Estratégia Intraoperatória sob Adesão Vascular Complexa para Resseção Radical Laparoscópica do Colangiocarcinoma Perihilar Tipo IIIb Bismuto-Corlette

Resumo

O protocolo apresenta um protocolo laparoscópico passo a passo para resseção radical do colangiocarcinoma perihilar tipo IIIb de Bismuto-Corlette. O procedimento integra PTCD pré-operatório, dissecação e reparo vascular complexo e reconstrução biliar para aplicação em centros hepatobiliares de alto volume.

Resumo

O colangiocarcinoma perihilar (PCC) é uma malignidade altamente desafiadora, frequentemente exigindo resseção hepática extensa para obter tratamento curativo. Este artigo apresenta um caso de Bismuto-Corlette tipo IIIb de pCCA em um paciente do sexo masculino de 53 anos que passou por uma hemi-hepatectomia laparoscópica esquerda com resseção do lobo caudado, linfadenectomia e hepaticojejunostomia em Roux en-Y. Foi realizada drenagem biliar percutânea trans-hepática pré-operatória (PTCD) para aliviar a icterícia obstrutiva e melhorar a função hepática. Intraoperatóriamente, verificou-se que o tumor era densamente aderente à artéria hepática (PHA) e à artéria hepática direita (RHA), o que exigiu uma dissecação vascular meticulosa. Uma lesão arterial intraoperatória foi reparada com sucesso usando suturas microcirúrgicas sob orientação laparoscópica. A linfadenectomia completa foi realizada nas estações 1, 3, 7, 8, 9, 12 e 13. O lobo caudado foi totalmente ressecado para garantir a radicalidade oncológica. O curso pós-operatório foi tranquilo, exceto por um vazamento de bile transitório que foi resolvido com manejo conservador. A patologia final confirmou resseção R0 sem metástase linfática. Este caso demonstra a viabilidade técnica e a segurança de abordagens laparoscópicas avançadas em PCCs complexos, enfatizando a importância do planejamento pré-operatório, controle vascular e colaboração multidisciplinar.

Introdução

O colangiocarcinoma perihilar (PCC) é o subtipo mais comum de câncer de ducto biliar extra-hepático, representando aproximadamente 50%-60% de todos os colangiocarcinomas. Ele se origina principalmente na confluência do ducto hepático comum com os ductos hepáticos esquerdo e^{direito 1}. Devido à sua localização anatômica única, adjacente à artéria hepática adequada, à veia porta e aos ductos hepáticos bilaterais, o tumor frequentemente invade estruturas vasculares e biliares, resultando em desafios cirúrgicos^{significativos.}

Atualmente, a resseção curativa continua sendo a única modalidade de tratamento associada à sobrevivência a longo prazo da PCC. Especificamente, a hemi-hepatectomia esquerda combinada com lobectomia caudata e linfadenectomia regional é considerada a abordagem cirúrgica padrão para pacientes com Bismuto-Corlette tipo IIIb de^{pCCA 3,4}. A necessidade da lobectomia caudária baseada nos princípios da resseção anatômica foi confirmada por vários estudos, demonstrando seu papel no aumento significativo das taxas de resseção R0 e na redução da recidiva^{local 5}. No entanto, a adesão densa ou o envolvimento do tumor ao redor da artéria hepática direita e da artéria hepática adequada aumenta significativamente o risco intraoperatório. O espaço cirúrgico limitado sob a laparoscopia desafia ainda mais a dissecação meticulosa e a preservação vascular, exigindo alta expertise técnica do^{cirurgião 6,7}.

Com o avanço das técnicas laparoscópicas, a resseção radical minimamente invasiva para colangiocarcinoma hilar tem sido gradualmente realizada por cirurgiões experientes. No entanto, devido aos altos riscos cirúrgicos e à curva de aprendizado íngreme, tais procedimentos são principalmente restritos a centros especializados de alto volume^. A literatura anterior tem focado principalmente na hemi-hepatectomia direita, com relativamente poucos relatos sobre hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica combinada com lobectomia caudata, especialmente em casos complicados por adesão ou adesão próxima às artérias hepática direita^{e direita.}

Este estudo apresenta um caso de hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica combinada com lobectomia caudata e linfadenectomia regional para colangiocarcinoma hilar tipo IIIb. Os principais desafios intraoperatórios incluíram a separação segura e eficaz das artérias hepáticas aderentes ao tumor, resseção biliar e dissecção hilar. O objetivo do procedimento era alcançar radicalidade oncológica enquanto minimizava sangramentos e complicações intraoperatórias. Este caso serve como uma valiosa referência técnica para o manejo laparoscópico do colangiocarcinoma hilar complexo.

APRESENTAÇÃO DO CASO:
O paciente era um trabalhador de 53 anos que morava em uma área rural com acesso moderado a cuidados de saúde. Ele se apresentou ao hospital em 14 de maio de 2024, com um histórico de 14 dias de icterícia progressiva envolvendo pele e esclera. O paciente relatou desconforto e fadiga persistentes na parte superior abdominal, acompanhados de descoloração amarela significativa da pele e da esclera. Ele também observou uma perda de peso não intencional de aproximadamente 5 kg nos últimos 3 meses. Não havia sintomas de febre, calafrios ou melena.

O paciente não tinha histórico prévio de doença hepática, hepatite viral (HBV ou VHC), cirrose ou doença hepática gordurosa. Não havia histórico familiar conhecido de câncer no fígado ou em outros casos. Ele negou histórico de fumo, consumo de álcool ou qualquer outra doença crônica subjacente, como diabetes ou hipertensão. Não havia histórico cirúrgico prévio.

Uma tomografia abdominal realizada em uma instalação externa antes da internação revelou uma lesão semelhante a massa no lobo hepático esquerdo, próximo ao hílio hepático. Suspeitou-se de colangiocarcinoma com base em imagem e apresentação clínica. O diagnóstico inicial foi colangiocarcinoma perihilar.

No exame físico, o paciente apareceu moderadamente nutrido, com marcante icterícia na pele e na esclera. Não houve edema nos membros inferiores. O abdômen estava macio, com sensibilidade leve na parte superior do abdômen, sem massas palpáveis. O fígado e o baço não estavam aumentados, e não havia sinais de ascite. O paciente não havia recebido nenhum tratamento antes da internação, e essa foi sua primeira visita ao nosso hospital.

Diagnóstico, Avaliação e Plano: A paciente foi internada devido à pele progressiva e icterícia escleral. Na admissão, o exame físico revelou icterícia marcada. Investigações laboratoriais mostraram elevação das enzimas hepáticas colestáticas e marcadores tumorais: CA19-9 foi de 116 U/mL, gama-glutamila transferase (GGT) de 183,00 U/L, fosfatase alcalina (ALP) de 391,00 U/L, bilirrubina total (TBIL) de 296,50 μmol/L e bilirrubina direta (DBIL) de 183,12 μmol/L. Outros marcadores tumorais, perfil de coagulação, função renal e níveis de transaminases estavam dentro dos limites normais. Após a internação, foram realizadas ressonâncias magnéticas hepáticas aprimoradas com contraste específico para hepatócitos (EOB-MRI) e colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP), que revelaram estenose significativa do ducto biliar hilar, compatível com colangiocarcinoma perihilar (também conhecido como tumor de Klatskin).

Diagnóstico preliminar: Colangiocarcinoma perihilar (tumor de Klatskin)

Estadiamento tumoral: De acordo com a 8ª edição do sistema de estadiamento¹⁰ do Comitê Conjunto Americano de Câncer (AJCC), o tumor foi estadiado como cT2NxM0, Classificação Bismuto-Corlette¹¹ Tipo IIIb (envolvendo o ducto hepático esquerdo, sem envolvimento do ducto hepático direito)

Gestão inicial: Após a admissão, o paciente recebeu cefoperazona intravenosa para prevenir infecção, agentes hepatoprotetores e cuidados de suporte, incluindo manejo de líquidos e eletrólitos. Para aliviar a obstrução biliar, o paciente passou por drenagem percutânea trans-hepática do colangial (PTCD).

Reavaliação após PTCD: A avaliação laboratorial pós-drenagem mostrou ALT 43,50 U/L, TBIL 151,76 μmol/L e DBIL 102,17 μmol/L, indicando função hepática suficiente para intervenção cirúrgica.

Procedimento cirúrgico planejado: Após avaliação abrangente da condição geral do paciente e dos achados de imagem, foi agendado o seguinte procedimento cirúrgico laparoscópico: hemi-hepatectomia laparoscópica esquerda, resseção do lobo caudado, linfadenectomia hilar, colecistectomia, hepaticojejunostomia.

Protocolo

Antes da cirurgia, o paciente forneceu consentimento informado por escrito. O procedimento cirúrgico foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) do Hospital Central Dongguan Bin-Hai-Wan.

1. Preparação pré-operatória

1. Avaliação por imagem
   1. EOB-MR: Foi realizada ressonância magnética (RM) com agente de contraste específico do fígado (gadoxetato desódio, Gd-EOB-DTPA) para avaliar a localização e extensão da lesão. O tumor apareceu como uma massa mal definida localizada no segmento medial do lobo hepático esquerdo, próximo ao hílio hepático, medindo aproximadamente 40 mm x 30 mm (Figura 1A).
   2. Na fase arterial, a lesão apresentou realce heterogêneo, com proximidade à artéria hepática direita, embora não tenha sido observado um envolvimento claro da artéria (Figura 1B). Na fase venosa portal, a lesão apresentou aumento progressivo. O ramo direito da veia porta foi claramente visualizado, enquanto o ramo esquerdo da veia porta foi mal definido (Figura 1C).
   3. MRCP: A colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) demonstrou uma estenose envolvendo o ducto hepático esquerdo e a confluência biliar. Houve dilatação intra-hepática do ducto biliar, mais pronunciada no lobo esquerdo. Não foram observados defeitos de preenchimento intradutal, embora o ducto hepático esquerdo tenha sido mal visualizado (Figura 2).
   4. CTA: Foi realizada uma angiografia por tomografia computorizada (CTA) do abdômen com contraste para avaliar a anatomia arterial hepática. Não foram observadas variações anatômicas vasculares. No entanto, a artéria hepática esquerda apareceu significativamente estreita (Figura 3A), e a artéria hepática direita estava próxima ao tumor sem evidência de envolvimento (Figura 3B).
2. Drenagem colangiográfica trans-hepática percutânea (PTCD)
   NOTA: Neste caso, o paciente apresentou icterícia obstrutiva progressiva, com nível total de bilirrubina (TBIL) de até 296,50 μmol/L. As imagens revelaram obstrução biliar próxima ao hílio hepático. O PTCD foi realizado pré-operatório com os seguintes objetivos: reduzir a bilirrubina sérica, diminuir a carga hepatocelular e melhorar a função hepática em preparação para a cirurgia; ao aliviar a pressão biliar e a estase, a PTCD reduz o risco de colangite pré-operatória e outras infecções relacionadas à bile; a colangiografia durante o procedimento ajuda a definir o nível e a extensão da obstrução, auxiliando na classificação (por exemplo, Bismuth-Corlette) e no planejamento cirúrgico; Estabelece drenagem biliar externa para melhorar os resultados cirúrgicos em operações complexas, como a resseção para colangiocarcinoma perihilar.
   1. O PTCD foi realizado por médicos experientes em ultrassom sob orientação em tempo real.
   2. Avalie o perfil de coagulação (INR, fisioterapia, contagem de plaquetas) e corrija quaisquer anormalidades. Avalie a dilatação biliar e selecione a rota de acesso adequada (ducto biliar segmentar anterior direito). Administre anestesia sedativa local ou consciente conforme necessário.
   3. A punção foi realizada subcostal no lado direito sob orientação de ultrassom, com o alvo de um ducto intra-hepático dilatado.
   4. Foi realizada a injeção de contraste para delimitar a anatomia biliar e confirmar o local da obstrução.
   5. Um cateter de drenagem de 10 Fr foi inserido sobre um fio-guia, permitindo drenagem externa parcial ou completa da bile.
   6. A drenagem contínua foi assegurada e a produção de bile (volume e cor) foi monitorada. Foi realizado acompanhamento da função hepática, marcadores inflamatórios e níveis de bilirrubina. A lavagem rotineira do cateter foi realizada para evitar obstrução ou infecção retrógrada.
   7. Drenagem excessiva ou rápida da bile pode levar a desequilíbrios eletrolíticos ou síndrome da baixa bil; O volume de drenagem deve ser cuidadosamente ajustado com base na redução da bilirrubina. Foi feito monitoramento de sinais de infecção e, se necessário, antibióticos. Para drenagem a longo prazo, garanta o cuidado adequado com cateter e substituição regular para evitar complicações.

2. Preparação da anestesia

1. Uma avaliação pré-operatória abrangente foi realizada pela equipe de anestesiologia. O paciente não apresentava disfunção cardiopulmonar, alergias ou anormalidades nas vias aéreas. Com base na condição do paciente e na complexidade cirúrgica esperada, planejou-se anestesia geral com intubação endotraqueal.
2. A equipe de anestesia foi alertada para possíveis desafios intraoperatórios, incluindo: tempo cirúrgico prolongado, sangramento intraoperatório devido à dissecção vascular e instabilidade hemodinâmica que exigiu suporte vasopressor
3. A anestesia foi induzida e mantida com agentes padrão. Sinais vitais, pressão arterial, pressão venosa central e produção de urina foram monitorados continuamente. Não ocorreram complicações relacionadas à anestesia durante o procedimento
4. Sob anestesia geral com intubação endotraqueal, o paciente foi colocado em posição supina com as pernas afastadas e a cabeça elevada 15° (posição de Trendelenburg invertida).

3. Posicionamento do trocar

1. Sob anestesia geral com intubação endotraqueal, após estabelecer um pneumoperitônio por meio de uma incisão periumbilical usando a técnica da agulha de Veress, a insuflação de dióxido de carbono foi mantida entre 12-15 mmHg.
2. Um trocar de 12 mm foi inserido no umbílico para o laparoscópio, proporcionando uma visão panorâmica da cavidade abdominal. Portos de trabalho adicionais foram colocados sob visualização laparoscópica direta para otimizar o acesso e a manobrabilidade dos instrumentos, geralmente da seguinte forma: porta principal de trabalho de 12 mm na linha meso-clavicular direita abaixo da margem costal, permitindo a colocação de instrumentos primários de dissecação e bisturi ultrassônico, porta de 5 ou 12 mm na linha mesoclavicular esquerda abaixo da margem costal para auxiliar na retração e exposição do lobo hepático esquerdo e do processo caudado, um ou dois portos acessórios de 5 mm na linha axilar anterior direita e no quadrante inferior direito para facilitar a mobilização hepática, controle vascular e linfadenectomia.
   NOTA: As portas são espaçadas adequadamente (tipicamente ≥ 8 cm de distância) para evitar interferências nos instrumentos e otimizar a ergonomia. A configuração do porto permite a exposição eficaz do hilo hepático, artérias hepáticas, ramos da veia porta e ductos biliares, facilitando a dissecação precisa durante a hemi-hepatectomia esquerda e a lobectomia caudada.

4. Procedimento cirúrgico

1. A inspeção do fígado não revelou nenhum tumor visível na superfície hepática.
2. O fígado foi mobilizado liberando o ligamento falciforme e o segundo hilo hepático, expondo totalmente o segundo hilo hepático. O ligamento coronário esquerdo e o ligamento triangular foram divididos.
3. O fígado foi suspenso e aderências separadas da fossa da vesícula biliar foram feitas.
4. Sob orientação ultrassonística, foi feita uma incisão no peritônio lateral duodenal até que a veia cava inferior fosse exposta.
5. Os linfonodos da estação 13 foram dissecados e aderências ao redor do hílio hepático foram liberadas.
6. O saco omental menor foi inciso, e a artéria gastroduodenal, a artéria hepática comum e a veia gástrica esquerda foram identificadas e incisas. A artéria hepática adequada não pôde ser dissecada devido à adesão ao tecido tumoral ao redor (Figura 4).
7. A veia gástrica direita foi ligada e dividida, depois o ligamento hepatogástrico foi inciso.
8. A artéria hepática comum foi isolada e suspensa. Os linfonodos das estações 8, 7 e 9 (que estão fundidos) foram dissecados.
9. O isolamento e suspensão da artéria gastroduodenal foi continuado. Foi realizada adesão tumoral à artéria hepática direita, e a artéria hepática adequada foi descoberta; Dissecação contundente não era viável. Tente uma dissecação cuidadosa e afiada com tesoura, que ainda pode ser difícil (Figura 5). A patologia intraoperatória congelada das aderências mostrou tecido inflamatório.
10. Após a colecistectomia, foi feita uma tentativa de separar a artéria hepática direita e a artéria hepática adequada do coto da artéria cística.
11. A dissecção aguda continuou junto com a ligadura dos vasos que irrigam o tumor; a dissecação continua difícil; Continue a dissecação combinada contundente e aguda das aderências arteriais.
12. Foi feita a dissecação dos linfonodos da estação 12. A dissecação contínua combinada contundente e aguda foi feita ao redor das aderências arteriais. Após a avaliação, a artéria hepática adequada e a artéria hepática direita foram liberadas (Figura 6).
13. Foi realizada uma divisão do ducto biliar comum distal, e a margem distal do ducto biliar foi enviada para patologia intraoperatória. O laudo de patologia foi negativo, e o coto do ducto biliar foi suturado.
14. Foi realizada a dissecção do tecido ao redor e dos linfonodos do ducto biliar comum.
15. Foi feita dissecação contínua da artéria hepática direita. Durante a dissecação, a artéria hepática direita rompeu e foi reparada com suturas vasculares 5-0 (Figura 7). Ultrassom intraoperatório confirmou bom fluxo sanguíneo, e a dissecação continuou até que a artéria hepática direita estivesse completamente livre.
16. Foi feita uma dissecação contínua combinada de aderências ao redor da artéria hepática adequada para expor e suspender a artéria hepática correta.
17. Após isolar a artéria hepática esquerda, ela foi ligada com seda 7-0 e clipes vasculares, e depois dividida com tesoura (Figura 8).
18. Foi realizada dissecação contínua dos gânglios linfáticos 3 e 1, e até agora, as estações 12, 13, 8, 7, 9, 3 e 1 foram eliminadas.
19. Foi realizada dissecação contínua da veia porta esquerda e foi encontrada invasão tumoral. A raiz da veia porta esquerda foi ligada com uma sutura de seda 7-0 (Figura 9).
20. Os ligamentos ao redor do lobo caudado foram mobilizados e foi realizada a ligadura/divisão correspondente às veias hepáticas curtas.
21. A linha isquêmica dos lobos hepáticos esquerdo e direito foi marcada com eletrocauterismo. Ultrassom intraoperatório confirmou a veia hepática média, a localização do tumor e a veia porta.
22. O primeiro hilo hepático foi clampeado. Usando um bisturi ultrasssom, o parênquima do fígado foi cortado ao longo da linha pré-marcada.
23. Foi feita a identificação da veia hepática média, e a ligadura e divisão da veia do segmento 4b foram realizadas (Figura 10).
24. Foi realizada a continuação da transseção do parênquima hepático ao longo do lado esquerdo da veia hepática média.
25. Os ductos hepáticos esquerdo e direito foram expostos, e foi constatado que o tumor envolvia a confluência biliar e o ducto hepático esquerdo. A transeção do ducto hepático direito, aproximadamente 0,5 cm da margem tumoral, foi realizada juntamente com a transeção do ducto biliar no lobo caudado (Figura 11).
26. A veia porta esquerda foi dividida, e a margem proximal do ducto hepático direito foi enviada para patologia congelada. O resultado foi negativo.
27. Foi realizada a transecção do parênquima do lobo do fígado caudado, seguida pela ligadura e divisão das veias hepáticas curtas correspondentes e das fixações ligamentosas (Figura 12).
28. A continuação da transecção do parênquima hepático ao longo do lado esquerdo da veia hepática média foi realizada até que a veia hepática esquerda fosse exposta.
29. O isolamento e divisão da veia hepática esquerda com um grampeador foi realizado. Foram realizadas uma hemi-hepatectomia completa à esquerda e uma lobectomia caudata, expondo totalmente a veia hepática média e a veia cava inferior (Figura 13).
30. A margem da veia porta esquerda foi encaminhada para patologia. O resultado foi negativo. Foi feita a sutura do defeito com suturas vasculares 5-0.
31. Usando uma pinça bulldog, as veias porta proximal e distal foram clampeadas. Suturas no local do defeito foram afrouxadas para permitir a drenagem do sangue e eliminar potenciais células tumorais da veia porta. Após o flushing, foi realizada a ligadura dos pontos e foi confirmado que não houve sangramento.
32. Foi realizada irrigação da superfície de secção hepática e da cavidade abdominal com soro salino morno, e a hemostasia foi realizada usando cauterização bipolar. Neste ponto, as estações linfânicas 12, 13, 8, 7, 9, 3 e 1 foram dissecadas, e a hemi-hepatectomia esquerda com lobectomia caudária foi concluída (Figuras 14A, B).
33. Após fazer uma incisão de 6 cm acima do umbílico, camada por camada através da parede abdominal, um protetor de ferida foi inserido e a amostra foi extraída. O espécime foi colocado em um saco de coleta.
34. O jejuno foi puxado pela incisão e transectado 15-20 cm distal ao ligamento de Treitz, trazendo o membro jejunal distal ao hilo hepático, garantindo que não houvesse tensão.
35. Foi realizada uma jejunojejunostomia lateral de 50 a 60 cm distal ao jejuno proximal, juntamente com uma hepaticojejunostomia em Y entre o membro jejunal e o ducto biliar para prevenir o refluxo biliar.
36. A incisão abdominal foi fechada com pontos em forma de oito interrompidos. Na laparoscopia, o jejuno foi aberto e foi feito o alinhamento do local da anastomose com o ducto biliar. Foi realizada anastomose contínua de múcosa a mucosa em camada única usando suturas absorvíveis com Vicryl 5-0.
37. Foi feita irrigação da cavidade abdominal com soro salino morno. Tubos de drenagem foram colocados próximos à superfície de transeção hepática e ao local da hepaticojejunostomia. O laparoscópio foi retirado e a liberação do pneumoperitônio foi realizada. As incisões do trocar foram fechadas.

5. Procedimentos pós-operatórios

1. Monitoramento imediato pós-operatório: O paciente foi transferido para a unidade de terapia intensiva cirúrgica (UTI) para monitoramento contínuo dos sinais vitais, produção urinar e estado neurológico. Parâmetros hemodinâmicos, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, pressão venosa central e saturação de oxigênio, foram observados de perto.
2. Função hepática e saída de drenagem: Testes de função hepática (ALT, AST, TBIL, DBIL, ALP, GGT) foram realizados diariamente durante os primeiros 5 dias pós-operatórios. Volume de drenagem, cor e caráter foram monitorados a cada 8 horas para detectar possível vazamento de bile ou hemorragia. O fluido de drenagem também foi testado para amilase sérica para excluir lesão pancreática.
3. Terapia antibiótica e hepatoprotetora: Antibióticos intravenosos de amplo espectro (por exemplo, cefoperazona-sulbactam) foram administrados por 5 a 7 dias pós-operatórios. Agentes hepatoprotetores como glutationa e glicirrizina foram usados por via intravenosa para facilitar a recuperação hepática.
4. Anticoagulação e profilaxia da trombose: A heparina de baixo peso molecular (LMWH) foi iniciada 24 horas após a cirurgia para prevenção da trombose venosa profunda (TVP). Meias de compressão também foram aplicadas como profilaxia adjunta.
5. Suporte nutricional: O paciente foi mantido sem per os (NPO) nos primeiros 1-2 dias pós-operatórios, recebendo nutrição parenteral total (TPN). Na ausência de vazamento biliar ou íleo, líquidos claros foram introduzidos no dia pós-operatório (POD) 3, avançando gradualmente para uma dieta suave.
6. Mobilização precoce: Exercícios de membros passivos foram incentivados no POD 1, sentar na cama no POD 2, e a ambulação assistida foi iniciada a partir do POD 3 para reduzir complicações pulmonares e risco de tromboembolismo.
7. Manejo do dreno: Os drenos foram removidos entre o POD 5 e o 7 se a saída fosse serosa, inferior a 50 mL a cada 24 horas, e não houvesse sinais de vazamento biliar ou infecção. Os níveis de amilase e bilirrubina no dreno foram reverificados antes da remoção.
8. Vazamento de Bile e Vigilância de Hemorragias: Em casos de drenagem biliar ou aumento da bilirrubina, foi realizada uma tomografia computadorizada com contraste (MRCP). Suspeita de hemorragia (por exemplo, queda de hemoglobina, hipotensão) levou a uma intervenção urgente por imagem e hematológica.
9. Critérios de alta: O paciente recebeu alta após estabilização dos sinais vitais, ingestão oral adequada, controle da dor por analgésicos orais, normalização dos exames de função hepática, ausência de drenagem ativa e caminhada independente.
10. Acompanhamento e vigilância: O acompanhamento ambulatorial foi agendado em 1, 3 e 6 meses pós-operatório, incluindo exame físico, exames de função hepática, monitoramento do CA19-9 e imagens abdominais (tomografia computadorizada ou MRCP). A terapia adjuvante foi considerada com base na patologia final e discussão multidisciplinar; no entanto, o paciente recusou o tratamento relacionado.

Resultados

A paciente passou com sucesso por hemi-hepatectomia laparoscópica esquerda com resseção do lobo caudado, linfadenectomia regional e hepaticojejunostomia em Roux-en-Y. O tempo total da operação foi de aproximadamente 480 minutos, com uma perda de sangue estimada de 300 mL. Não foi necessária transfusão de sangue, e o procedimento foi concluído sem conversão para cirurgia aberta.

Os desafios intraoperatórios incluíram aderências densas entre o tumor e a artéria ...

Discussão

A resseção radical continua sendo o único tratamento potencialmente curativo para o colangiocarcinoma perihilar (PCA), especialmente em tumores de Bismuto-Corlette tipo IIIb, onde hepatectomia esquerda estendida e lobectomia caudada são necessárias para alcançar uma margem^{R0 12,13}. Este caso destaca a viabilidade técnica e a segurança oncológica de realizar uma operação tão complexa por laparoscopia, mesmo na presença de aderênci...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sutura Absorvível (Vicryl)	3-0 / 4-0	Johnson & Johnson	V-348
Gás Anestésico (N2O + O2)	Óxido nitroso + Oxigênio	Airgas	N2O/O2
Medicamentos para Anestesia Geral	Diversos Medicamentos Anestésicos	Roche	Propofol
Corte de alta frequência	—	Ethicon	Harmonic ACE+
Sutura não absorvível (Prolene)	4-0	Ethicon	PROLENE 8698
Solução de Povidona Iodo	500 mL	Betadine	BP-500
Pinças cirúrgicas	Reto, travando	Instrumentos cirúrgicos	SIC-925
Tesoura Cirúrgica	Ponta Reta e Afiada	Esculapa	KLS Martin 5245
Cortinas Cirúrgicas Estéreis	40x40 cm	3M	Cortinados cirúrgicos
Clipes de titânio	Tamanho pequeno	Medtronic	GIA endometriose