Relatamos um único caso de necrose pancreática infectada após falha na drenagem percutânea. Foi realizada uma necrorectomia combinada laparoscópica e coledoscópica, após a qual o paciente recebeu alta com sucesso e melhora nos achados de imagem.
Relato de caso
Relatamos um único caso de necrose pancreática infectada após falha na drenagem percutânea. Foi realizada uma necrorectomia combinada laparoscópica e coledoscópica, após a qual o paciente recebeu alta com sucesso e melhora nos achados de imagem.
A necrose pancreática infectada frequentemente exige intervenção quando o manejo inicial falha. Apresentamos o caso de uma mulher de 63 anos com pancreatite aguda necrosante grave, complicada por extensas coleções infectadas multiloculadas que persistiram apesar do drenagem percutânea prolongada por cateter e da terapia antibiótica. Imagens demonstraram necrose envolvendo tanto a cabeça quanto a cauda do pâncreas, uma distribuição que limitou a eficácia de abordagens retroperitoneais unilaterais ou puramente endoscópicas. Dada a falha da drenagem e a complexa extensão anatômica da doença, foi realizada uma necrosectomia combinada laparoscópica e coledoscópica para alcançar o desbridamento abrangente em um único procedimento.
A laparoscopia proporcionou acesso panorâmico ao saco menor e ao retroperitônio, possibilitando adhesiolise e entrada controlada nas cavidades necróticas, enquanto o coledocoscópio flexível facilitou a irrigação direcionada e a remoção de detritos em regiões profundas e anatomicamente complexas, especialmente na cabeça do pâncreas. Drenos de irrigação de duplo lúmen foram instalados para apoiar a lavagem pós-operatória e o manejo de cavidades. O procedimento foi realizado sem conversão para cirurgia aberta, com tempo operatório de 7 h e 11 min e perda de sangue estimada de 800 mL.
Após a operação, a paciente se recuperou com normalização dos marcadores inflamatórios e recebeu alta no dia 50 pós-operatório. As imagens de acompanhamento demonstraram resolução marcante das coleções necróticas, e nenhuma intervenção invasiva adicional foi necessária. Este caso ilustra que uma abordagem combinada laparoscópica e coledocoscópica pode representar uma opção minimamente invasiva viável para necrose pancreática complexa e refratária à drenagem.
A pancreatite aguda grave (SAP) continua representando um desafio significativo na prática clínica, com necrose pancreática infectada (NPI) representando uma complicação crítica e frequentemente letal. O paradigma de manejo evoluiu da cirurgia aberta precoce para uma abordagem minimamente invasiva de step-up, que prioriza a intervenção tardia e começa com a drenagem percutânea (DP) como procedimentode primeira linha 1,2,3,4. Essa estratégia tem sido amplamente adotada por seu sucesso em reduzir a morbidade e mortalidade procedimentais associadas à necrosectomiatradicional 5.
No entanto, surge um dilema clínico significativo quando a DP falha, especialmente em casos de necrose extensa e multiloculada que abrange múltiplos compartimentos anatômicos. Nesses cenários, o próximo passo lógico no algoritmo de aumento é o desbridamento cirúrgico. Embora o desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo (VARD) e as técnicas transluminais endoscópicas sejam opçõesestabelecidas 6. Ambos são limitados por seu acesso anatômico: o VARD por sua abordagem retroperitoneal unilateral e a endoscopia por sua rota transluminal. O acesso unilateral no VARD frequentemente resulta em um campo visual restrito e um corredor de trabalho estreito, o que pode dificultar o desbridamento completo da necrose que se estende além de um único compartimento. Por outro lado, a natureza transluminal das técnicas endoscópicas limita seu alcance a coleções imediatamente adjacentes ao lúmen gastrointestinal e pode não fornecer força suficiente para evacuar detritos sólidos de múltiplos locais. Em contraste, a natureza transluminal das técnicas endoscópicas limita seu alcance a coleções imediatamente adjacentes ao lúmen gastrointestinal e pode não fornecer força suficiente para evacuar detritos sólidos.
Este relato de caso apresenta o manejo de um paciente com exatamente esse cenário complexo: IPN extenso, multiloculado, refratário à drenagem percutânea. Neste caso específico, a necrose envolveu tanto a cabeça do pâncreas quanto a região da cauda, uma distribuição que desafiou o acesso ótimo com um VARD independente (limitado à cabeça) ou uma abordagem puramenteendoscópica 7. Portanto, foi empregada uma necrorectomia combinada laparoscópica e coledoscópica. Embora tanto a laparoscopia quanto a coledocoscopia tenham sido descritas individualmente para necrosectomiapancreática 8,9,10, os relatos sobre seu uso sinérgico / combinado são escassos. O objetivo de apresentar este caso é detalhar a aplicação e os resultados perioperatórios imediatos dessa abordagem combinada em um contexto anatômico específico onde as opções padrão de step-up foram consideradas subótimas, ilustrando assim uma possível via cirúrgica alternativa para apresentações complexas semelhantes.
Apresentação do Caso:
Histórico clínico e manejo inicial
Uma mulher de 63 anos foi internada no hospital devido a um histórico de uma semana de dor epigástrica e vômito, sem um fator precipitante óbvio. O histórico médico anterior foi significativo para doença arterial coronariana, para a qual ela havia passado por intervenção coronária percutânea (PCI) em nosso hospital 4 anos antes. Seus medicamentos de longo prazo incluíam aspirina (interrompida uma semana antes da internação devido a sintomas gastrointestinais), fenofibrato e metoprolol succinato. Na admissão, o exame físico revelou taquipnea, ausência de febre, proteção do músculo epigástrico e sensibilidade abdominal generalizada leve sem rebote. Investigações laboratoriais demonstraram uma elevação significativa das enzimas pancreáticas (amilase 27547 IU/L, lipase 9832,0 UI/L), leucocitose (17,37×10⁹/L) e marcadores inflamatórios significativamente elevados (proteína C-reativa 184,48 mg/L, procalcitonina >1,0 ng/mL). Tomografia computorizada abdominal (TC) com contraste revelou aumento pancreático difuso com densidade heterogênea, acompanhado de extensa exudação peripancreática e retroperitoneal e coletas de líquidos, achados compatíveis com pancreatite aguda necrosante (Figura 1). Imagens de acompanhamento após intervenção cirúrgica são mostradas na Figura 2.
Após a internação, o paciente foi tratado como gravemente grave. O tratamento incluiu jejum, ressuscitação agressiva de líquidos, descompressão gastrointestinal, omeprazol, octreotida, ulinastatina e terapia antibiótica empírica com imipenema-cilastatina de sódio. A primeira drenagem percutânea guiada por ultrassom (PCD) do líquido abdominal foi realizada no dia seguinte. Após o procedimento, o paciente desenvolveu insuficiência respiratória aguda com frequência respiratória de 35 respirações/minuto e saturação de oxigênio diminuindo para 86,5% (com 40% de FiO₂), sugestivo de síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA). Posteriormente, foi transferida para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para intubação endotraqueal e suporte ventilatório. Após aproximadamente duas semanas de manejo abrangente na UTI, com controle inicial da infecção (retorno à normotermia) e melhora na função respiratória (saturação de oxigênio 96,3% em 37% FiO₂), ela foi transferida de volta para a ala geral.
Diagnóstico, Avaliação e Plano
Diagnóstico de necrose pancreática infectada e falha da drenagem percutânea
Após o retorno à ala geral, a terapia anti-infecciosa (desescalada para piperacilina-tazobactam) e o cuidado de suporte foram continuados. No mês seguinte, apesar de múltiplos procedimentos de PCD guiados por ultrassom, as imagens de acompanhamento mostraram coleções persistentes peripancreáticas, encapsuladas e necróticas. As culturas de fluido de drenagem foram repetidamente negativas, e o paciente apresentou sintomas recorrentes de infecção. Aproximadamente um mês após a internação, a cultura de líquido marrom e turvo obtida durante um desses procedimentos de drenagem finalmente resultou em Burkholderia cepacia, confirmando o diagnóstico de necrose pancreática infectada (IPN). O regime antibiótico foi posteriormente ajustado para cefoperazona-sulbactam sódico com base em testes de suscetibilidade a antimicrobianos.
A persistência dos sintomas sistêmicos e os achados de imagem de tecido necrótico sólido multiloculado, apesar da PCD prolongada e multi-local, indicaram que a drenagem sozinha era insuficiente. Esse dilema clínico exigiu a progressão para a próxima etapa da abordagem gradual: necrosectomia cirúrgica.
Intervenção cirúrgica: necrosectomia combinada laparoscópica e coledocoscópica
Após quase 2 meses de infecção persistente, o paciente passou pelo procedimento definitivo em 7 de março de 2025. A justificativa para a escolha de uma abordagem combinada foi a necessidade tanto de acesso panorâmico (laparoscopia) quanto de desbridamento intraluminal preciso (coledocoscopia) para tratar necrose extensa e multiloculada envolvendo tanto a cabeça quanto a cauda do pâncreas.
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Anestesia e suporte intraoperatório
A anestesia foi induzida aproximadamente 20 minutos antes da incisão cutânea com midazolam (2 mg), atropina (0,5 mg), sufentanil (15 μg), etomidato (12 mg) e rocurônio (40 mg). Foi mantido com sevoflurano (1,5-2,5 de MAC) e infusão controlada de propofol (1.500 mg) e remifentanil (3 mg). O manejo intraoperatório sustentado incluiu bloqueio neuromuscular com rocurônio adicional (cumulativo ~90 mg), suporte hemodinâmico com infusão de noradrenalina (total de 2 mg) e uma dose única de esmolol (5 mg), terapia complementar com ulinastatina (300.000 unidades) e terapia abrangente de fluidos/componentes.
Procedimento cirúrgico
Acesso e Desbridamento Inicial: Após o estabelecimento dos portos laparoscópicos, foi realizada extensa adhesiolise (Figura 3A). O ligamento gastrocólico foi dividido ao longo do trajeto de drenagem anterior para entrar no saco menor (Figura 3B). O trajeto foi inciso para expor o cateter de drenagem residente (Figura 3C), que guiava a dissecação em direção à cabeça do pâncreas para o desbridamento inicial (Figura 3D).
Desbridamento coledoscópico (Nota técnica: Não foi capturado vídeo intraoperatório dedicado; o seguinte é baseado no registro cirúrgico): Um endoscópio flexível foi usado como coledocoscópio. Ele foi avançado para a cavidade da cabeça pancreática (Figura 4A), revelando um espaço irregular com detritos cinzados e semi-sólidos. Sob visão direta, irrigação salina direcionada e perturbação mecânica foram usadas para mobilizar tecido necrótico. Os detritos eram aspirados ou recolhidos sob orientação laparoscópica. O objetivo final foi a identificação visual do tecido viável. Uma tentativa de explorar a cauda do pâncreas (Figura 4B) foi limitada por restrições anatômicas. Um protocolo para o manejo de hemorragias significativas (>100 mL) com irrigação com epinefrina e soro fisiológico estava em vigor.
Etapas Conclusivas: Drenos de irrigação de duplo lúmen foram colocados nas regiões da cabeça e cauda do pâncreas (Figuras 5A,B). Um clipe vascular foi aplicado no jejuno 20 cm distal do ligamento de Treitz (Figura 6) para marcar o local de uma subsequente alimentação com cateter agulhada com jejunostomia por meio de uma mini-laparotomia separada.
O procedimento foi concluído em 7 horas e 11 minutos, com uma perda de sangue estimada de 800 mL, sem conversão para cirurgia aberta.
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Curso pós-operatório e desfecho
O paciente foi transferido para a UTI após a cirurgia. Ela permaneceu hemodinamicamente estável, sem sangramento pós-operatório significativo ou fístula pancreática (amilase de drenagem normal). A amilase sérica no primeiro dia pós-operatório foi de 33,4 UI/L, e os marcadores inflamatórios normalizados em 48 horas.
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A abordagem minimamente invasiva de step-up, incluindo procedimentos como desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo (VARD) e necrosectomia endoscópica, é o padrão estabelecido para o manejo da necrose pancreática (IPN) infectada6,10. Técnicas laparoscópicas e coledoscópicas também foram descritas individualmente para necrosectomia, com sucessorelatado 8,9. No enta...
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Os autores não têm conflitos de interesse ou relações financeiras relevantes para este artigo a serem divulgadas.
Os autores agradecem com gratidão o trabalho dedicado da equipe multidisciplinar envolvida no manejo desse paciente, incluindo os departamentos de anestesiologia, doenças infecciosas e terapia intensiva. Agradecemos sinceramente aos Drs. Zhang Yunyi pelo cuidado meticuloso no manejo dos pacientes.
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Dreno de irrigação de duplo lúmen | Não especificado | Usado para lavagem pós-operatória e manejo de cáries | |
| Endoscópio flexível (usado como coledocoscópio) | Zhuhai Pusen | PC515 | Avançado para a cavidade pancreática da cabeça para desbridamento direcionado |
| Portos/trocars laparoscópicos | Não especificado | Usado para acesso abdominal | |
| Tubo de jejunostomia agulha-cateter | Não especificado | Usado para nutrição enteral pós-operatória | |
| Bisturi ultrassônico | Não especificado | Usado para adesiólise e divisão do ligamento gastrocólico | |
| Clipe vascular | Não especificado | Usado para marcar jejuno para alimentação de jejunostomia |
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