Protocolo de Implantação do Corpo Vítreo Capsular Dobrável para Cirurgia Complexa de Vítreo-Retina

Resumo

O Corpo Vítreo Capsular Dobrável (FCVB) é um implante intraocular que envolve óleo de silicone dentro de uma cápsula flexível para reduzir complicações relacionadas ao óleo de silicone. Este protocolo descreve a implantação cirúrgica da FCVB por incisão escleral para o tratamento de descolamento complexo de retina e trauma ocular.

Resumo

O Corpo Vítreo Capsular Dobrável (FCVB) é um substituto vítreo implantável projetado para fornecer tamponamento interno em olhos com condições complexas do vítreo-retin. Este protocolo descreve um procedimento cirúrgico padronizado para implantação de FCVB por meio de uma incisão escleral, seguida de injeção de óleo de silicone. O protocolo descreve considerações pré-operatórias chave, incluindo seleção do paciente e dimensionamento do dispositivo, seguido por etapas intraoperatórias detalhadas, incluindo dobramento da cápsula, inserção na cavidade vítrea, injeção controlada de óleo de silicone, posicionamento do dispositivo e fixação escleral. Estratégias de manejo pós-operatório, incluindo posicionamento do paciente, regimes medicativos e avaliação de acompanhamento, também são descritas para apoiar a reprodutibilidade procedural.

Este protocolo é destinado a pacientes adultos de 18 a 65 anos, sem restrições relacionadas ao sexo. Os participantes elegíveis devem ter acuidade visual melhor-corrigida inferior a 0,05 no olho tratado, comprimento axial ocular variando de 16 a 28 mm e apresentar descolamento severo de retina que não pode ser gerenciado efetivamente com substitutos vítreos atualmente disponíveis. Estudos clínicos anteriores relataram que a implantação de FCVB pode reduzir complicações relacionadas ao óleo de silicone, como emulsificação e glaucoma secundário, ao isolar fisicamente o óleo de silicone dos tecidos intraoculares. Esses desfechos relatados fornecem a justificativa clínica para o uso do FCVB, mas não são gerados por esse protocolo em si. Ao apresentar um fluxo de trabalho cirúrgico passo a passo e destacar considerações técnicas críticas, esse protocolo serve como um guia instrutivo para cirurgiões vitrorretinianos que buscam realizar implantação de FCVB ou adaptar a técnica para seus próprios contextos cirúrgicos.

Introdução

O descolamento de retina continua sendo uma condição que ameaça a visão, especialmente em olhos com trauma ocular severo, múltiplas recidivas ou dependência prolongada do tamponamento intraocular. O óleo de silicone é amplamente utilizado como substituto vítreo em cirurgias complexas de vítreo-retina porque oferece suporte interno a longo prazo; No entanto, o contato direto entre óleo de silicone e tecidos intraoculares tem sido associado a complicações como emulsificação, dano endotelial corneano, glaucoma secundário, hipotonia e dependência prolongada de óleo^{de silicone 1}. Apesar de seu uso clínico amplo, nenhum substituto vítreo atualmente disponível atende totalmente aos requisitos para suporte anatômico de longo prazo, com complicações mínimas em casos complexos.

Internacionalmente, substitutos vítreos usados na prática clínica incluem óleo de silicone, gases expansivos e materiais emergentes em investigação, como hidrogéis. Com base em pesquisas existentes, os substitutos vítreos convencionais atuais têm suas indicações e limitações específicas. O óleo de silicone, como agente de tamponamento de longo prazo, apoia efetivamente a retina e mantém a pressão intraocular, especialmente em casos de descolamento complexo da retina. No entanto, sua retenção prolongada pode levar a complicações como emulsificação, glaucoma secundário, catarata e patologias ^corneanas. Gases em expansão (por exemplo, SF₆ e C₃F₈) fornecem tensão superficial eficaz para tamponamento de curto prazo e são comumente usados em retinopexia pneumática. No entanto, exigem que os pacientes mantenham posturas específicas, apresentam risco de elevação da pressão intraocular pós-operatória e são limitadas devido às restrições de transporte aéreo ^5,6,7. Hidrogéis emergentes (por exemplo, PVA e PAA) são projetados para imitar as propriedades funcionais reológicas e biológicas do vítreo natural, demonstrando boa biocompatibilidade e potencial como transportadores de administração^{de medicamentos 8,9,10}. No entanto, ainda é necessária uma otimização adicional em relação à estabilidade in vivo a longo prazo, controle preciso do comportamento de degradação e injeção por meio de agulhas de calibre^{pequeno 8,11}.

O Corpo Vítreo Capsular Dobrável (FCVB) é um dispositivo médico implantável Classe III desenvolvido como um substituto vítreo inovador, projetado para enfrentar limitações associadas aos substitutos vítreos^{convencionais 12}. O FCVB consiste em uma cápsula, tubo de drenagem, válvula de drenagem e circuito de fixação, fabricados como uma única unidade por meio de moldagem de polímero de silicone¹³ de grau médico em alta temperatura e alta pressão. Seu design é baseado em uma simulação computadorizada da cavidade vítrea, permitindo dimensionamento e implantação personalizados. O mecanismo central do FCVB está em seu inovador design de cápsula. Feita de polímero de silicone de grau médico e moldada com base em simulações computacionais da cavidade vítrea humana, a cápsula pode formar uma câmara fisicamente isolada após a implantação, encapsulando o material de preenchimento (como óleo de silicone) para evitar contato direto e danos aos tecidos intraoculares, como a retina e o corpo^{ciliar 12}. Essa mudança fundamental de design aborda questões causadas pelo contato direto dos tecidos no tradicional tamponamento de óleo de silicone, como emulsificação, toxicidade e inflamação crônica. Com base em estudos clínicos publicados, as implicações práticas desse projeto incluem: 1) Manutenção da estrutura ocular e da pressão intraocular: Ao suportar o espaço da câmara posterior, a cápsula auxilia na recuperação da função ciliar do corpo e ajuda a manter a pressão intraocular^{estável 12}; 2) Redução significativa de complicações a longo prazo: O isolamento físico reduz efetivamente os riscos associados à retenção prolongada de óleo de silicone, como emulsificação, glaucoma secundário e patologias^{corneanais 12}; 3) Oferecer uma nova opção para preservação ocular em casos graves: Particularmente adequado para descolamento pós-traumático severo de retina, casos com múltiplas falhas cirúrgicas e olhos dependentes de óleo de silicone onde substitutos convencionais vítreos são ineficazes, o FCVB oferece uma abordagem terapêutica inovadora para pacientes que, de outra forma, poderiam enfrentar phthisis bulbi ou^{enucleação 12}.

Introduzido pela primeira vez na prática clínica em 2012, o FCVB foi reconhecido como um dos quatro principais avanços em cirurgia global de descolamento de retina em 2013¹⁴ e foi listado entre as Dez Maiores Conquistas Oftalmológicas da China em 2015¹⁵. O dispositivo é particularmente valioso em olhos com trauma severo, descolamento recorrente, dependência de óleo de silicone e função ciliar^{comprometida 16}. As evidências publicadas sobre a implantação de FCVB incluem estudos experimentais iniciais, séries clínicas prospectivas de casos e revisões sistemáticas avaliando sua segurança e desempenho clínico em condições complexas de vítreorretina¹². Os desfechos mais frequentemente relatados incluem status de reinserção retiniana, taxas de emulsificação com óleo de silicone, glaucoma secundário, complicações corneanas, estabilidade da pressão intraocular e preservação globalista a longo prazo. Nesses estudos, a implantação de FCVB tem sido associada a taxas menores de emulsificação com óleo de silicone e melhora na estabilidade da pressão intraocular em comparação com o tamponamento convencional com óleo de silicone, especialmente em olhos com dependência de óleo de silicone ou disfunção corporal ciliar. Esses achados fornecem uma justificativa clínica crescente para o uso da FCVB em casos complexos selecionados, ao mesmo tempo em que ressaltam a necessidade de técnicas cirúrgicas^{padronizadas 12}.

Este artigo descreve um protocolo padronizado e passo a passo para a implantação de FCVB, incluindo planejamento pré-operatório, técnica cirúrgica intraoperatória e manejo pós-operatório, para fornecer um guia instrucional reprodutível para cirurgiões vítreo-retinianos.

Protocolo

Este protocolo descreve uma técnica cirúrgica padrão usando um dispositivo médico aprovado e não envolve intervenções experimentais. Portanto, não era necessária aprovação formal do comitê de ética institucional. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes ou de seus tutores legais antes da cirurgia, de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.

1. Preparação pré-operatória¹²

1. Selecione pacientes apropriados, incluindo aqueles com trauma ocular grave (por exemplo, lesão perfurante, ruptura coroide), descolamento recorrente de retina, olhos dependentes de óleo de silicone, endoftalmite ou hipotonia com opacidade corneana.
2. Exclua pacientes que atendam a qualquer uma das seguintes contraindicações: (1) Pacientes são alérgicos à borracha de silicone ou à diátese cicatricial; (2) Entoftalmia; (3) Uveíte; (4) A lente do olho tratado é transparente; (5) Pacientes apresentam retinopatia diabética proliferativa; (6) A acuidade visual corrigida do olho contralateral é ≤ 0,4; (7) O olho contralateral apresenta uma anamnese de uma cirurgia interna do olho; (8) Os pacientes possuem outras doenças oculares incontroláveis; (9) Os pacientes apresentam insuficiência renal e hepática grave e/ou algumas doenças sistêmicas graves (por exemplo, cardiovasculares, respiratórias, digestivas, neurológicas, endócrinas e genitourinárias); (10) Mulheres grávidas ou lactantes; (11) Os pacientes têm histórico de abuso de drogas ou alcoolismo.
3. Realizar imagens pré-operatórias: ultrassonografia B-scan e UBM para avaliar os segmentos anterior e posterior; sempre que possível, utilize OCT e reconstrução tridimensional por ressonância magnética da cavidade vítrea para determinar o modelo FCVB apropriado e o volume de óleo de silicone.
4. Prepare todos os materiais e instrumentos listados na Tabela de Materiais
5. Certifique-se de que a equipe cirúrgica esteja familiarizada com o manuseio do dispositivo, incluindo identificação da superfície da cápsula, orientação da válvula de drenagem e circuito de fixação.
6. Dobre um dispositivo de demonstração pelo menos uma vez antes da cirurgia para se familiarizar com o processo.
7. Administre antibióticos tópicos e agentes anti-inflamatórios por 3 dias antes da cirurgia. Meça o diâmetro da córnea e a pressão intraocular, e fotografe o segmento anterior.

2. Etapas ^{Intraoperatórias 12}

1. Realizar o procedimento sob anestesia geral ou anestesia retrobulbar de acordo com a condição do paciente e a prática institucional. Para anestesia geral, induza a anestesia usando agentes intravenosos como propofol (1,5–2,5 mg/kg) combinados com analgésicos opioides de ação curta (por exemplo, remifentanil ou fentanil), com ou sem agente bloqueador neuromuscular, conforme necessário para o manejo das vias aéreas. Mantenha a suplementação de oxigênio em aproximadamente 2 L/min.
2. Crie uma peritomia conjuntival nas posições das 10:30 e 4:30. Usando um ponto de polipropileno 9-0 com agulha longa, entre na esclera 5 mm atrás do limbo às 10:30 e saia 4 mm posteriores às 4:30.
3. Realize um teste de vazamento injetando solução salina balanceada na cápsula antes da implantação.
4. Evacue a cápsula para o vácuo sem inverter sua curvatura. Dobre a cápsula firmemente de cima para baixo e fixe o centro com uma sutura externa 5-0.
   ATENÇÃO: Evite contato entre instrumentos afiados e a cápsula para evitar microperfurações ou danos nas válvulas.
5. Crie uma incisão no túnel escleral (3,5–4,5 mm de largura, com base no tamanho do implante) 2 mm atrás do limbo, entre as posições das 9 e 12 horas.
6. Introduza o dispositivo pré-dobrado na cavidade vítrea usando pinças de plataforma de lente intraocular. Depois de inserir metade da cápsula, corte o ponto temporário e comece a injeção de óleo de silicone.
7. Conecte um sistema de injeção de óleo de silicone à válvula de drenagem e expulse o ar da tubulação. Insira a agulha verticalmente no centro da válvula de drenagem usando uma pressão suave e controlada para evitar rasgar a válvula. Inicie a injeção de óleo de silicone a uma taxa lenta e controlada (aproximadamente 0,05–0,1 mL/s) sob visualização contínua. Ajuste a pressão de injeção usando o modo de baixa pressão ou assistência manual do injetor para permitir a expansão gradual da cápsula.
   ATENÇÃO: Velocidade ou pressão excessivas de injeção podem causar danos nas válvulas ou expansão assimétrica da cápsula.
8. Use um repositor de íris para girar e posicionar suavemente o FCVB de modo que a superfície voltada para a lente fique orientada para frente e o tubo de drenagem fique no local de saída escleral predeterminado (tipicamente na posição 10:30). Confirme a orientação correta visualizando a expansão simétrica da cápsula e a ausência de dobramento ou torção.
9. Feche a incisão do túnel escleral com pontos de nylon 10-0. Restaure a câmara anterior com viscoelástico.
10. Fixe os pontos de fixação em um túnel escleral em formato de Z. Feche a conjuntiva e a cápsula de Tenon com 8-0 Sutura absorvível.
11. Administrar injeções subconjuntivais de tobramicina e dexametasona. Aplique antibiótico tópico e pomada com esteroides.
    ATENÇÃO: Aplique um curativo de pressão no olho operado para imobilizar o globo e evitar sangramentos pós-operatórios.

3. Manejo pós-operatório¹²

1. Posicione o paciente deitado na primeira semana e depois mantenha uma posição deitada ou lateral por até 3 meses. Evite a posição deitada.
2. Prescreva colírios tópicos de tobramicina-dexametasona 4 vezes ao dia durante 2 meses, reduzidos gradualmente conforme a resposta clínica.
3. Aplique pomada de atropina a 1% uma vez por dia por 2 semanas, depois troque para colírios tropicamidas compostos por 1 mês.
4. Em casos de inflamação grave, administre triamcinolona periocular acetonida (10 mg) semanalmente por até 3 semanas.
5. Se hipotonia, câmara anterior rasa ou formação de membrana exudativa for detectada entre 1 e 3 meses pós-operatório, material viscoelástico deve ser administrado tanto nas câmaras anterior quanto posterior, juntamente com 1 mg de triamcinolona acetonida (TA) na câmara anterior e 10 mg de TA por injeção periocular. Se essas condições voltarem a aparecer durante o acompanhamento subsequente, a mesma intervenção deve ser repetida, com no máximo dois tratamentos adicionais, para facilitar a recuperação gradual da função ciliar.
6. Gerencie complicações como hipotonia ou câmara anterior superficial com acetonida viscoelástica intracameral e triamcinolona (1 mg). Repita se necessário.
7. Agende consultas de acompanhamento em 1 semana, 2 semanas, 1 mês, 2 meses, 3 meses, 6 meses e anualmente depois. Em cada consulta, avalie acuidade visual, pressão intraocular, status retiniano e posição do dispositivo.
   NOTA: Este protocolo é destinado a cirurgiões vítreo-retinianos com treinamento formal em nível de fellowship ou experiência equivalente em cirurgia vitreorretiniana complexa. É fortemente recomendada experiência prévia com tamponamento com óleo de silicone e técnicas de fixação escleral antes de realizar a implantação de FCVB de forma independente.

4. Complicações pós-operatórias típicas e manejo

1. Hipotonia
   1. Gerencie a hipotonia pós-operatória (PIO < 6 mmHg) com viscoelástico intracameral (0,1–0,2 mL) para restaurar a profundidade da câmara. Se a imagem mostrar insuficiente óleo de silicone, realize uma injeção suplementar. Certifique-se de que o paciente esteja em posição deitado ou lateral e monitore o PIO digitalmente.
2. Câmara anterior rasa
   1. Uma câmara anterior rasa pode resultar do preenchimento ou da má posição da fivela capsular dobrável. Garanta o tamanho pré-operatório do dispositivo guiado em 3D, ajuste do óleo de silicone, injeção viscoelástica intracameral e reposicionamento do balão.
3. Opacificação corneal
   1. A opacificação corneana geralmente está relacionada ao estresse endotelial ou à chalowing da câmara anterior. Avalie a densidade das células endoteliais após 2 semanas após a cirurgia. Trate com viscoelástico para aprofundar a câmara e com terapia anti-inflamatória e midriática padrão.

Resultados

Para avaliar a relevância clínica do procedimento proposto, revisamos estudos publicados anteriormente que relatavam taxas de complicações pós-operatórias após implantação de FCVB e tamponamento convencional com óleo de silicone. Os dados são resumidos e comparados para destacar diferenças nos perfis de segurança entre as duas abordagens (Tabela 1).

Estudos publicados demonstram consistentemente que a dobragem e implantação precisas de FCVB (<...

Discussão

Neste manuscrito, imagens intraoperatórias e pós-operatórias demonstram checkpoints procedimentais indicando a execução correta do protocolo, como desdobramento completo da cápsula, orientação correta e estabilização anatômica. Em contraste, afirmações sobre segurança, taxas de complicações e resultados de longo prazo são derivadas de estudos previamente publicados e devem ser interpretadas como expectativas apoiadas pela literatura, em vez de resultados demonstrados por este protocolo.<...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Agente anestésico	Conforme protocolo institucional		Anestesia local ou geral Quantidade: 1
Solução salina balanceada (BSS) / solução fisiológica normal estéril	—		30ml Quantidade: 1
Calibre	—		Calibre cirúrgico oftalmo Quantidade: 1
Corpo Vítreo Capsular Dobrável (FCVB)	Biotecnologia Guangzhou Vesber		Tamanho determinado pré-operatório (AV-10P, AV-10PX, AV-12P, AV-13.5P, AV-15P e AV-17P) Quantidade: 2
Pinças de implantação de lente intraocular (LIO)	—		Ophthalmic Quantidade: 1
Repositor de íris	—		Tipo oftalmológico Quantidade: 1
Espéculo da pálpebra	—		Adulto oftalmologista Quantidade: 1
Luvas estéreis sem fiapos			Quantidade: 1
Pinças microcirúrgicas (não dentadas)	—		Ophthalmic Quantidade: 1
Pinças microcirúrgicas (dentadas)	—		Ophthalmic Quantidade: 1
Tesoura microcirúrgica (inclinada)	—		Ophthalmic Quantidade: 1
Agulha (25G) ou 25G para vitrectomia para trocar	—		25 bitola Quantidade: 1
Dispositivo viscocirúrgico oftalmológico (hialuronato de sódio)	Bausch + Lomb		1 mL Quantidade: 1
Gancho de posicionamento	—		Ophthalmic Quantidade: 1
Óleo de silicone	Bausch + Lomb		VRL600 Quantidade: 1
Óleo de silicone	Fluoron (Alemanha)		Siluron 5000 Quantidade: 1
Béquer estéril	—		30 mL Quantidade: 1
Compressas estéreis de gaze	—		Quantidade: 1
Seringa estéril	—		2 mL Quantidade: 1
Seringa estéril	—		10 mL Quantidade: 1
Sutura, absorvível (Vicryl)	Ethicon		7-0 Quantidade: 1
Sutura, não absorvível	—		10-0, Modelo 8065307901 Quantidade: 1
Sutura, não absorvível	—		5-0
Sutura, não absorvível (EUA)	—		10-0 Quantidade: 1