Artigo de método

Abordagem cirúrgica para a obtenção completa de allogenxerto facial de tecidos moles para alotransplante compósitos vascularizados

DOI:

10.3791/69607

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30 de dezembro de 2025

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1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, Nice, France and Université Côte d'Azur, CNRS, LP2M, 2Hansjörg Wyss Department of Plastic Surgery, New York University Langone Health

Neste artigo

Resumo

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Este protocolo detalha a técnica cirúrgica usada para colher e preparar um aloenxerto facial integral para transplante em pacientes com desfigurações faciais graves, com foco principal na obtenção de tecidos moles com colheita óssea limitada restrita à estrutura nasal.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

O alotransplante composto vascularizado facial completo (ACV) oferece uma opção reconstrutiva para pacientes com desfiguração facial grave que não podem ser tratados com métodos convencionais. Este artigo detalha um protocolo cirúrgico para a obtenção por doador de um aloenxôio facial completo, com foco em tecidos moles com colheita óssea limitada restrita à estrutura nasal, e enfatiza marcos anatômicos chave e considerações técnicas para uma colheita segura e eficiente. O procedimento envolve a dissecação de todo o tecido mole facial enquanto preserva a artéria carótida externa, as veias jugulares internas e o subsequente tiro-linguofacial, além dos ramos dos nervos faciais e maxilares para maximizar o comprimento dos pedículos para futuras neurorrafias. O protocolo descreve a exposição sistemática dos pedículos vasculares em sua origem no pescoço, elevação subperiostal do couro cabeludo, identificação e divisão dos nervos supraorbitários e infraorbitais, e preparação do nervo facial em sua raiz para alcançar o comprimento ideal. Estratégias para minimizar o tempo de isquemia e garantir a integridade do aloenxerto são destacadas. Este artigo oferece um guia visual abrangente para a fase de obtenção de um aloenxerto facial de tecido mole completo e visa padronizar a técnica para aplicação em pesquisa e treinamento cirúrgico em alotransplante composto vascularizado avançado.

Introdução

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Defeitos craniofaciais graves não fatais afetam profundamente as interações sociais dos pacientes e a percepção de sua própria autoimagem, frequentemente levando a um sofrimento psicológico significativo. Além da aparência, a anatomia facial intacta é crucial para funções essenciais, incluindo respiração, mastigação, deglutição, fala e comunicação não verbal 1,2.

O alotransplante facial surgiu como uma opção transformadora de reconstrução para pacientes com deformidades faciais graves resultantes de anomalias congênitas, traumas ou ressecções oncoológicas. Apesar dos avanços na cirurgia reconstrutiva convencional, a restauração tanto da função quanto da estética continua sendo especialmente difícil para defeitos localizadoscentralmente 3,4.

Desde o primeiro transplante parcial de rosto na França em 2005, as técnicas continuaram aevoluir 6,7, culminando mais recentemente em 2023 com a conquista histórica de um transplante combinado de olho inteiro e rosto por Ceradini et al.8. O planejamento cirúrgico moderno e as inovações tecnológicas melhoraram a reprodutibilidade e previsibilidade dos resultados, permitindo melhores resultados funcionais e estéticos 4,9. No entanto, a terapia imunossupressora ao longo da vida apresenta riscos de complicações infecciosas, metabólicas e neoplásicas, o que levanta desafios éticos e médicossubstanciais 10,11.

As estratégias de aquisição evoluíram de transplantes parciais na parte inferior da face12 para aloenxérvios de facecompleta 8, 13, 14. A obtenção facial completa é indicada quando a perda extensa de tecido envolve múltiplas unidades estéticas e funcionais, como pálpebras, nariz, lábios, bochechas, e quando a restauração das funções vitais (respiração, fala, masticação, deglutição) requer uma reconstrução tridimensional de toda a estrutura facial 6,15.

A vascularização facial é principalmente proporcionada pelo sistema artério carótido externo, com a artéria facial servindo como vaso principal e a artéria temporal superficial como uma importante fontesuplementar 16,17. A drenagem venosa ocorre principalmente pela veia facial para as veias jugularesinternas 18. A preservação das estruturas neurais é igualmente crítica: a função motora é restaurada por meio da coaptação do nervo facial, enquanto a inervação sensorial19 do rosto depende da dissecação cuidadosa do nervo trigêmeo, ramos: V1, V2 e V320.

Aqui, apresentamos um protocolo passo a passo para a coleta de um allogásto composto vascularizado de todo o rosto, incluindo testa, pálpebras, bochechas, nariz e lábios de um doador cadavérico. A colheita incorpora apenas estruturas ósseas limitadas, restritas à estrutura nasal, que é incluída principalmente para fins pedagógicos para facilitar a reprodutibilidade do treinamento e minimizar a complexidade procedural em demonstrações cadavéricas.

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Protocolo

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O Laboratório de Anatomia da Faculdade de Medicina de Nice, França, generosamente forneceu os espécimes e materiais usados neste estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética da França (aprovação do IRB nº IRB00014528_2025_36) e conduzida de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.

1. Posicionamento e preparação das vias aéreas

  1. Coloque o doador em deitado na mesa de cirurgia.
  2. Realize uma traqueotomia para proteger as vias aéreas.
    NOTA: Sempre que possível, realize a aquisição sob condições cardíacas batentes para minimizar o tempo isquêmico. O aloenxerto facial deve ser coletado antes da coleta de outros órgãos sólidos para manter a qualidade do tecido sem comprometer os resultados subsequentes do enxerto. Aplique um molde moldado no rosto do doador (impressão da máscara facial) antes de iniciar a aquisição.
  3. Delinee as incisões planejadas, usando uma caneta cirúrgica: incisão coronal; Incisão pré-trágica; Incisão cervical lateral; Incisão transversal no nível do osso hióide.
  4. Infiltrar com anestesia local (lidocaína + epinefrina 2%)
    NOTA: Comece no couro cabeludo e siga para baixo ao longo da área pré-auricular. Estenda a infiltração até um ponto aproximadamente 5 cm abaixo do ângulo mandibular, depois continue anteriormente pela região cervical para se unir ao lado contralateral acima do local da traqueotomia.

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Figura 1: Marcas cutâneas pré-operatórias das incisões planejadas. (A) Vista anterior mostrando uma incisão transversal no nível do osso hióide. (B) Vista lateral mostrando a incisão coronal lateral, a incisão pré-auricular e a incisão cervical lateral ao longo do contorno do músculo esternocleidomastoideo. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

2. Dissecção cervical

  1. Faça uma incisão cervical que se estenda da borda superior da clavícula até o lóbulo da orelha, usando uma lâmina de bisturi nº 10 ou 15.
  2. Eleve o retalho cervical na superfície subpórtismica usando uma eletrocauterização monopolar de ponta fina ajustada para aproximadamente 20-30 °C e 80 W em modo coagulação e pinças teciduais Adson.
  3. Dissecar a região do pescoço para identificar o músculo esternocleidomastoide usando tesouras de estrabismo.
  4. Realize uma dissecação circunferencial da veia jugular externa, que é ligada e dividida usando tesouras de estrabismo.
  5. Retraia o músculo esternocleidomastoide lateralmente usando um retrator de Farabeuf para acessar os pedículos vasculares. Libere esse músculo lateralmente para expor os vasos.
  6. Dissecar cuidadosamente usando tesouras de estrabismo para expor a veia jugular interna e o subsequente tronco tirolinguofacial, além de identificar e preservar a veia facial. Controle sangramentos leves com coagulação de baixa intensidade, utilizando uma eletrocauterização monopolar padrão ajustada para 10-20 W em modo coagulação, ou um dispositivo bipolar ajustado para 10-20 W para manter a hemostásia precisa.
    NOTA: Utilize coagulação de baixa intensidade e mantenha visualização constante da bifurcação da carótida para evitar lesão térmica nos nervos vagos e hipoglossos.
  7. Dissecar cuidadosamente usando tesouras de estrabismo para expor a artéria carótida comum e revelar a bifurcação carotídea.
  8. Dissecar a artéria carótida externa usando tesouras de estrabismo cranialmente para revelar todos os ramos: liga e divide a tireoide superior, as artérias faríngea, occipital ascendente e lingual. Preserve o ramo facial.
  9. Identifique a parte posterior do ventre do músculo digástrico e do músculo estilohióide.
  10. Transecte ambos os músculos próximos às inserções para aumentar a exposição cirúrgica usando uma eletrocauterização monopolar de ponta fina ajustada a aproximadamente 30 °C no modo de coagulação.
  11. Localize o nervo hipoglosso e o seccione usando uma eletrocauterização monopolar de ponta fina ajustada a aproximadamente 20-30 °C em modo de coagulação proximalmente para obter o máximo comprimento possível para o enxerto nervoso potencial.
  12. Identifique, ligue e divida a glândula submandibular, ducto e vasos. Exclua a glândula submandibular do aloenxás.
    NOTA: A glândula submandibular é excluída para minimizar complicações salivares pós-operatórias, como sialocele ou infecção, que são mais frequentes quando a glândula ou seu ducto está incluído no enxerto. Essa escolha é consistente com a prática clínica em transplante facial, onde a exclusão das glândulas salivares, especialmente a glândula submandibular, reduz o volume e melhora a definição docontorno 21.
  13. Repita os passos da dissecção cervical acima do lado oposto.

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Figura 2: Dissecção cervical e exposição da estrutura do pescoço em sua origem. (1) Artéria carótida comum, (2) Artéria carótida externa, (3) Artéria occipital, (4) Artéria auricular posterior, (5) Artéria facial, (6) Artéria lingual, (7) Artéria tireoide superior, (8) Veia jugular interna, (9) Veia facial, (10) Nervo vago, (11) Ansa cervical, (12) Nervo hipoglosso. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

3. Dissecação do nervo facial

  1. Realize a incisão pretragal usando uma lâmina de bisturi nº 10 ou 15 para dissecar um retalho de pele pré-auricular usando tesouras de estrabismo no plano do sistema musculoaponeurótico subsuperficial.
  2. Transecte o canal auditivo externo usando uma eletrocauterização monopolar de ponta fina ajustada a aproximadamente 30 °C em modo coagulação para expor o nervo facial em sua origem (retroauricular)
    NOTA: A transecção do canal auditivo externo é comumente usada em protocolos cadavéricos ou experimentais, pois proporciona uma exposição mais rápida e direta. Uma dissecação retroauricular do tronco principal do nervo facial, utilizando uma abordagem do tipo parotidectomia, também pode ser realizada preservando o canal auditivo externo. No transplante clínico de rosto, essa última abordagem é sistematicamente preferida para preservar a integridade do canal auditivo e das estruturas externas da orelha. Evite tração excessiva no tronco do nervo facial para evitar avulsão ou transeção no forame estilomastoideo.
  3. Dissecar com tesouras de estrabismo e ligar a artéria maxilar com monofilamento absorvível (se não ter sido feito anteriormente).
  4. Liberte todos os tecidos moles anteriores em bloco – incluindo os vasos temporais superficiais, usando tesoura de estrabismo.
    NOTA: Para fins clínicos, a exclusão das glândulas parótidas e salivares remanescentes deve ser considerada para minimizar a formação dosialocele 6. Isso envolve uma parotidectomia superficial com dissecção do nervo facial. No contexto do treinamento cadavérico, pode ser mais rápido incluir a glândula parótida no enxerto para evitar possíveis lesões no nervo facial e dissecação demorada.
  5. Isole o nervo facial com um laço de vaso e disseque-o para obter o máximo de comprimento usando tesouras de estrabismo.
  6. Repita a mesma dissecação no lado contralateral.

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Figura 3: Dissecção do nervo facial. (1) Nervo facial, (2) Artéria carótida externa, (3) Artéria temporal superficial. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

4. Abordagem coronal para dissecção do couro cabeludo e manejo periorbital

  1. Faça uma incisão coronal usando uma lâmina de bisturi nº 10 ou 15 e eleve o retalho do couro cabeludo em um plano subperiósteo, posterior a anterior, até que o nervo supraorbital seja encontrado usando uma eletrocauterização monopolar de ponta fina ajustada a aproximadamente 30 °C em modo de coagulação.
    NOTA: O músculo temporal está excluído do aloenxávio.
  2. Liga e divide o conteúdo neurovascular supraorbitário e supratrocleare o mais próximo possível do forame ósseo, usando sutura monofilamental absorvível e tesouras de estrabismo.
  3. Localize o músculo Levantador Palpebrae Superior (LPS) com globo in situ e coloque um ponto de marcação (Ethilon).
    NOTA: Neste estágio, a hidrodissecação pode ser usada para facilitar a dissecação e reduzir traumas em estruturas adjacentes.
  4. Prossiga com a dissecação periorbital usando tesouras de estrabismo no plano subperiósteo para preservar o orbicular oculo dentro do enxerto, dividindo horizontalmente a pálpebra superior.
  5. Realize incisões transconjuntivais circunferenciais usando uma lâmina de bisturi nº 10 ou 15 para preservar ao máximo as placas tarsais superior e inferior, o septo orbitário, o elevador das palpebras superiores e o músculo de Müller.
  6. Isole o canto lateral e eleve-o com um pequeno segmento do bordo orbitário lateral usando um osteótomo, garantindo suporte cantal adequado dentro do enxerto.
  7. Retire a pálpebra inferior preservando a conjuntiva. Dissecar o fórnix inferior usando tesouras de estrabismo, logo dentro da borda orbital, permitindo a preservação do septo orbitar, da gordura e dos retratores da pálpebra inferior.
  8. Identifique e transecto o nervo infraorbitário próximo ao seu forame usando uma eletrocautéria monopolar de ponta fina ajustada a aproximadamente 30 °C em modo de coagulação, garantindo o máximo comprimento do nervo para futuras neurorrafias.

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Figura 4: Dissecação coronal. (1) Nervo supraorbital, (2) Nervo supratroclear. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

5. Elevação do retalho facial e extensão em direção ao meio do rosto

  1. Corte o nervo facial usando tesouras de estrabismo em sua saída do forame estilomastoideo, raspando o músculo masseteiro para expor a superfície mandibular
  2. Eleve o retalho para frente sobre o masseter e identifique a almofada de gordura bucal em sua borda anterior, usando uma eletrocauteria monopolar de ponta fina ajustada a aproximadamente 30 °C em modo de coagulação. Continue a dissecação anterior ao longo da almofada de gordura bucal ( deixada in situ) até alcançar e coletar totalmente a mucosa bucal.
  3. Estenda a dissecação até a órbita e o zigoma.

6. Osteotomias do rosto médio

  1. Realize uma dissecação subperiosteal lateral ao nariz usando tesoura de estrabismo, preservando as fixações do tendão cantal medial.
  2. Realize uma osteotomia nasal lateral baixa a baixa usando uma serra recíproca e um osteótomo curvo, estendendo-se até o palato duro.
    NOTA: Controle a orientação do instrumento para evitar lesão no nervo infraorbital.
  3. Estenda a osteotomia lateralmente para incluir o contraforte zigomático e siga os pontos zigomaticofrontal e esfenozigomático da maxila e do zigoma.
  4. Divida o septo nasal longitudinalmente usando tesouras de estrabismo. Colhe o nariz junto com a pele, cartilagem (alar, triangular e a maior parte do septo), ossos nasais e mucosa.
    NOTA: Para treinamento avançado ou aplicações de pesquisa, a colheita pode ser estendida para incluir componentes ósseos como a maxila ou o zigôme, utilizando guias de corte específicos para doadores. Nesses casos, a artéria facial permanece como o pedículo vascular primário, com possível contribuição das artérias infraorbitária e transversal facial, dependendo da extensão da envolvimento ósseo.

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Figura 5: Dissecção do meio do rosto. (1) Nervo infraorbitário. Para fins de demonstração, o nervo infraorbitário foi preservado e não dividido antes da colheita nasal. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

7. Dissecação intraoral e liberação do retalho

  1. Faça uma incisão intraoral circunferencial usando uma lâmina de bisturi nº 10 ou 15, ao longo da junção mucosa gingiivobucal.
  2. Prossiga incisando tanto a mucosa gengival superior (maxilar) quanto inferior (mandibular) usando o bisturi, seguindo exatamente os arcos dentários.
  3. Incire a mucosa gengival ao longo da linha mandibular.
  4. Identifique e divida o nervo mental próximo ao seu forame mental, preservando o máximo de comprimento possível para possíveis neurorrafias, usando tesouras de estrabismo.
  5. Corte a mucosa na gengiva, na parte dentária da maxila e mandíbula.
  6. Divida o nervo mental próximo ao forame usando tesouras de estrabismo.
  7. Mobilize os planos moles cervicais medialmente e direcione-os em direção à cavidade oral usando uma eletrocautéria monopolar de ponta fina ajustada a aproximadamente 30 °C em modo coagulação, dissece no plano acima dos músculos esternohióide e omohióide superior, com ou sem inclusão da veia jugular anterior.
  8. Eleve o enxerto em bloco, libertando o aloenxerto de todas as fixações de tecidos moles usando a eletrocauterização monopolar, além dos pediculos vasculares bilaterais.
  9. Ligue as veias jugulares internas e externas e as artérias carótidas usando monofilamento absorvível o mais distal possível.
  10. Desprenda completamente o rosto.

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Figura 6: Aspecto final do enxerto colhido. O nervo facial é marcado com um ponto azul em cada lado do enxerto. (A) Visão interna, lado dos tecidos moles. Seta branca: septo orbitário. Flecha preta: mucosa gengival superior. Arqueiro verde: mucosa gengival inferior. (B) Vista externa, superfície epidérmica. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

8. Embalagem do enxerto

  1. Anule as artérias carótidas externas com cânulas vasculares fixadas por laços de seda.
    NOTA: Confirme a hemostasia antes da perfusão e manuseie as cânulas com cuidado para evitar rasgos na parede dos vasos.
  2. Conecte um conjunto de irrigação cistoscólica à torneira e lave com a solução de preservação de transplante institucional até que seja observado efluente venoso claro.
    NOTA: Para perfusão e armazenamento de enxertos, soluções de preservação como a University of Wisconsin (UW) a 4 °C ou Histidina-Triptofano-Ketoglutarato (HTK) suplementado com 5.000 unidades de heparina não fracionada podem ser utilizadas.
  3. Desconecte o Kit de Irrigação de Cistos e feche a torneira de registro.
  4. Embrulhe o enxerto em toalhas estéreis umedecidas com soro, coloque-o em um saco estéril lacrado e rotule. Encerre em um segundo saco estéril vazio, depois um terceiro saco estéril contendo água gelada, de acordo com as estratégias padrão de preservação de transplante sólido de órgãos. De acordo com o transplante de órgão sólido, o tempo recomendado para isquemia fria e alvo para enxertos de ACV é idealmente mantido entre 4 e 6 horas para otimizar a viabilidade tecidual.
    NOTA: Após a aquisição, são adotadas medidas reconstrutivas para garantir uma apresentação respeitosa do doador. Esses casos normalmente incluem reaproximação das bordas da pele, colocação de uma máscara acrílica ou protetor facial protético, e restauração do contorno facial geral para preservar a dignidade durante o manejo subsequente dos doadores. A restauração da integridade facial do doador é uma obrigação tanto ética quanto legal. Uma máscara de resina ou impressão 3D pode ser fabricada a partir de um molde de alginato em aproximadamente 30 minutos para recriar as características faciais do doador. Esse procedimento garante uma apresentação digna para as cerimônias fúnebres e deve ser realizado sistematicamente como parte de cada aquisição de aloenxerto facial.

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Resultados

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O rosto doador dissecado neste estudo era um homem medindo 1,72 m de altura com morfologia corporal desnutrida. Durante a dissecção do enxerto, as dimensões dos vasos e nervos foram medidas bilateralmente nos níveis usuais de transeção usando um calibre, e os valores médios foram calculados.

Os diâmetros médios dos vasos e nervos do doador foram comparados com as médias relatadas na literatura cadavérica e cirúrgica. A artéria facial colhida mediu 1,5 mm na bo...

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Discussão

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

O alotransplante facial tornou-se um marco na cirurgia reconstrutiva, oferecendo uma solução única para pacientes com defeitos faciais irrecuperáveis4. Nosso enxerto bípedicular colhido incluiu a pele, as pálpebras e o nariz, além dos nervos faciais, supraorbitais, infraorbitais e mentais. Ambas as artérias carótidas externas devem ser isoladas em suas origens. Em termos de estruturas neurais, os principais ramos do nervo trigêmeo (supraorbital, infraorbi...

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Divulgações

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Os autores não têm divulgação.

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Os autores desejam expressar sua sincera gratidão às pessoas que generosamente doaram seus corpos à ciência, possibilitando assim a pesquisa anatômica.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
11,5" Aplicador de clipe de vaso para sutura Surgiclip II Medium PremiumCovidien
Sutura de seda 2-0  
Pinças AdsonMPM106-2112A
Perfuração de bioimpedânciaStryker5400-50Furadeira de alta velocidade com realimentação de bioimpedância para dissecação do canal óptico e da base do crânio
Pinças de coagulação bipolarOlsen20-1320I
Solução Custodiol HTK para perfusão de membrosEssential Pharmaceuticals Inc.Uso off-label
Kit de Irrigação Cisto/Bexiga  Baxter Healthcare Corp.
Bisturi Descartável #15Sklar
Ponta romba da cânula de vaso DLP de 3 mmMedtronic Inc
Dilatadores de PinçasWPI15910
Torneira de acesso intravenoso
Micro tesourasWPI504492
Diatermia MonopolarValleylab
Serra oscilanteStryker5400-31Serra oscilante padrão para osteotomias craniofaciais (também chamada Synthes/DePuy)
Solução salina 0,9%GenDepotS0600-101
Tesouras de estrabismoSurtex102-4109
Caneta de marcação cirúrgicaSaúde cardinal212PR
Suturas Ethilon 4.0Ethicon1667G
Suturas Ethilon 4.0 e 9.0Ethicon1667G
Seringa 10 mlAgilent9301-6474
Três sacos plásticos estéreis para compras e três abraçadeiras estéreis
Pinça de tecidoMPM106-0511
Solução da Universidade de Wisconsin (UW) para preservação de órgãosPonte para a VidaUso off-label
Anel de embarcaçõesDeroyal30-711

Referências

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