Artigo de método

Cirurgia de precisão e técnicas minimamente invasivas para o tratamento de cálculos biliares complexos intimamente associados à veia hepática média

DOI:

10.3791/69831

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5 de maio de 2026

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1Division of Hepatobiliary and Pancreas Surgery, Department of General Surgery, Shenzhen People's Hospital (The Second Clinical Medical College, Jinan University; The First Affiliated Hospital, Southern University of Science and Technology)

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

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Este protocolo demonstra hepatectomia laparoscópica esquerda usando uma técnica de dissecação "combinação contundente e aguda", guiada por ultrassom intraoperatório, para tratar com segurança pedras biliares complexas envolvendo a veia hepática média, garantindo dissecção anatômica precisa, remoção completa de pedras e proteção vascular, minimizando sangramentos intraoperatórios e complicações pós-operatórias.

Resumo

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A hepatectomia é amplamente utilizada para cálculos hepatobiliares complexos, mas quando ductos biliares doentes envolvem vasos adjacentes, métodos tradicionais, que dependem de dissecação extensa ou dispositivos energéticos, frequentemente falham em garantir tanto a resseção completa quanto a proteção vascular, aumentando os riscos de sangramento, vazamento biliar e disfunção hepática. Este protocolo introduz uma técnica de "combinação contundente e afiada" guiada por proteção vascular, integrando imagens pré-operatórias e ultrassom intraoperatório. Em uma hemi-hepatectomia laparoscópica esquerda para cálculos complexos, exames pré-operatórios mapearam a distribuição das pedras e o curso da veia hepática média (MHV); o ultrassom intraoperatório localiza o tronco e os ramos do MHV em tempo real. A dissecação aguda da camada externa do ducto biliar fibroso é realizada com bisturi ultrasssom, o tecido denso aderente ao MHV é descascado de forma direta, e a eletrocoagulação de baixa potência minimiza a lesão térmica. Após expor o tronco MHV, separe o fígado ao longo de seu plano de bainha, corte pequenos galhos com clipes biológicos e preserve o tronco principal. As etapas incluem identificação do MHV guiada por ultrassom, primeira dissecção da porta hepática, oclusão seletiva do fluxo hepático esquerdo, divisão parênquima ao longo da linha isquêmica, alternância de coagulação contundente e precisa para aderências livres, remoção completa do hemilista esquerdo e da árvore do ducto biliar doente, e verificação da eliminação de cálculos colecocoscópicos. Os resultados deste caso incluem que o tempo operatório foi de 180 minutos, perda de sangue de 50 mL, ausência de vazamento biliar e função hepática normalizada no primeiro dia pós-operatório. Essa abordagem alcança controle anatômico preciso, cumprindo objetivos duplos de resseção biliar completa e preservação vascular. Oferece uma solução padronizada, minimamente invasiva e segura para o manejo laparoscópico de cálculos hepatobiliares complexos com envolvimento vascular, com forte potencial para adoção clínica.

Introdução

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Pedras hepatobiliares complexas são uma causa frequente de colangite recorrente, obstrução biliar e atrofia hepática progressiva, frequentemente exigindo hepatectomia quando as abordagens de litotomia colecoscópica sãoinadequadas 1. No entanto, quando ductos biliares doentes estão intimamente associados a grandes estruturas vasculares, como o VHM, técnicas cirúrgicas convencionais que dependem de dissecação de tecido em grande escala ou resseção insuficiente aumentam o risco de lesão vascular, hemorragia massiva, vazamento biliar e disfunção hepáticapós-operatória 2. A lesão ao tronco do MHV ou seus afluentes foi relatada como piorando significativamente os desfechos perioperatórios, ressaltando a importância da proteção vascular durante procedimentoshepatobiliares 3. Enquanto isso, a adoção da hepatectomia laparoscópica revolucionou a cirurgia hepatobiliar, demonstrando redução da perda de sangue, menor internação hospitalar e resultados comparáveis a longo prazo em comparação com cirurgia aberta, desde que a dissecação anatômica precisa possa seralcançada 4.

Para enfrentar esses desafios, foram propostas melhorias técnicas que integrem a preservação vascular com abordagens minimamenteinvasivas 5. O ultrassom intraoperatório tornou-se um complemento indispensável para a navegação vascular em tempo real, permitindo a identificação precisa do VHM e de seus ramos para guiar uma resseçãosegura 6. Com base nesses avanços, esse protocolo desenvolve um método de "combinação contundente e cortante" como parte de uma estratégia de proteção vascular para alcançar hepatectomia laparoscópica segura para cálculos biliares complexos envolvendo o VHM. Essa técnica combina dissecação ultrassônica aguda da parede do ducto biliar fibrótico com uma separação cuidadosa e obtusa das aderências da bainha MHV, complementada por eletrocoagulação de baixa potência para hemostasia. Ao manter a dissecação ao longo de planos anatômicos precisos, esse método facilita a remoção completa dos ductos biliares doentes, ao mesmo tempo em que protege a integridade vascular, minimizando assim o sangramento intraoperatório, reduzindo complicações pós-operatórias e preservando a função hepática. Aqui, descrevemos o protocolo e os resultados representativos dessa abordagem, que fornece uma solução reprodutível e padronizada para cirurgias biliares complexas na era da cirurgia hepatobiliar de precisão e minimamente invasiva.

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Protocolo

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O protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Popular de Shenzhen. A pesquisa foi realizada em conformidade com as diretrizes institucionais do comitê de ética em pesquisa humana do Hospital Popular de Shenzhen. Foi obtido consentimento informado do paciente para participar do estudo. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Avaliação pré-operatória e confirmação da indicação cirúrgica

  1. Utilize imagens de corte transversal (TC, RM) para localizar com precisão o tumor, determinar seu tamanho e avaliar características como dilatação do ducto biliar ou invasão vascular.
  2. Avalie especificamente a proximidade do tumor e o possível envolvimento das principais veias hepáticas (por exemplo, MHV) e pediculos porta, pois isso determina o planejamento cirúrgico.
  3. Avalie o estado geral de saúde do paciente, incluindo idade, desempenho (escórrea PS) e histórico de doença hepática subjacente (por exemplo, hepatite B/C, cirrose).
  4. Avaliar quantitativamente a reserva funcional do fígado (por exemplo, classificação de Child-Pugh, bilirrubina sérica, ICG-R15 (Detectar a taxa de retenção de indocanina verde no sangue 15 minutos após a injeção intravenosa de ICG (0,5mg/kg), pelo detector de ICG na asa nasal).

2. Avaliação quantitativa do volume hepático e avaliação da ressecabilidade

  1. Realize análise volumétrica baseada em imagens pré-operatórias para calcular SLV, Volume Fígado Total Real, FLR, FLR/SLV ou SRLVR.
    NOTA: De acordo com o consenso de especialistas, um procedimento é geralmente considerado seguro quando o ICG-R15 está em <10% e o SRLVR em ≥40%. Se o SRLVR for insuficiente (por exemplo, <40%), estratégias como a ligadura da veia porta (PVL) ou a Associação de Partição do Fígado e Ligadura da Veia Porta para Hepatectomia Estadiada (ALPPS) devem ser consideradas para induzir a hipertrofia da RL antes da resseção maior.

3. Configuração cirúrgica

  1. Coloque o paciente na posição supina.
  2. Administrar anestesia geral de acordo com os protocolos padrão institucionalmente aprovados. Mantenha a pressão venosa central entre 0 e 5cmH 2O.
  3. Estabeleça pneumoperitônio usando a técnica aberta. Coloque um trocar de câmera de 10 mm ao lado do umbílico. Ajuste a pressão de insufflação do pneumoperitônio em 12 mmHg. Realize uma exploração completa da cavidade abdominal.
  4. Coloque os quatro trocars restantes, incluindo trocars de trabalho de 5 mm ou 12 mm, nos quadrantes superiores esquerdos para o cirurgião principal e nos quadrantes superiores direitos para o cirurgião assistente (Figura 1).

4. Colecistectomia

  1. Expõe o triângulo de Calot. Dissecar o ducto cístico e a artéria cística. Liga duas vezes as extremidades proximais. Transecte os vasos e o duto.
  2. Dissecar a vesícula biliar do leito do fígado. Obtenha hemostasia na superfície do leito hepático com eletrocauterização (nível de potência: 35 W).

5. Mobilização hepática e preparação para controle de hemorragias

  1. Dissecar o ligamento, incluindo o ligamento redondo, o ligamento falciforme e o ligamento coronário parcial esquerdo.
  2. Identifique a raiz do MHV, a veia hepática direita (RHV) e a veia hepática esquerda (LHV). Marque a linha de Cantlie usando um gancho eletrocoagulante como a divisão imaginária do fígado, estendendo-se da veia hepática média até o meio da vesícula.
  3. Realize um ultrassom intraoperatório (IOUS) para confirmar o CMH e a localização do ducto biliar (modo B, 5,0 MHz). Identifique a raiz do MHV como o marco do MHV, junto com o qual, localize o limite do ducto biliar com ecos mistos. Aplique água para expulsar o ar e garantir a condução das ondas sonoras.
  4. Implante um cateter uretral descartável 12# no primeiro portal hepático para a manobra do Pringle. Realize uma oclusão de entrada por 15 minutos e repita após liberar por 5 minutos.
  5. Dissecar e dividir o LPV e as artérias do fígado esquerdo. Confirme a linha de demarcação isquêmica.

6. Transecção do parênquima hepático

  1. Divida o parênquima ao longo da linha de demarcação isquêmica, usando um bisturi ultrassom (Nível de potência: MAX) e depois clampe, ligadura ou coagulação bipolar (Nível de potência: 50 W).
  2. O método da "combinação contundente e afiada":
  3. Separe bruscamente a camada externa do ducto biliar inflamado com o bisturi ultrassônico (Nível de potência: MIN) (Figura 2).
  4. Separe de forma romba o tecido denso aderido ao MHV ao longo do plano da bainha com o bisturi ultrassônico ou uma irrigação por sucção laparoscópica (Figura 2).
    NOTA: Este método é usado para separar tecido denso causado por fibrose devido à inflamação crônica, e não por invasão tumoral.
  5. Dissecar afluentes do MHV, incluindo V4b, V4a e V8. Em caso de lesão nos afluentes, aplique imediatamente com um curativo hemostático absorvível e isole o CO2 adicionando água para evitar que gases entrem na veia hepática e causem embolia gasosa. Expor completamente o MHV (Figura 3).
  6. Use um grampeador de corte linear endoscópico e um cartucho de grampeador vascular para dividir a veia porta esquerda (grampo branco: cartucho de agrafador pedículo hepático) e a veia hepática esquerda (grampo azul: cartucho de grampeador vascular).
  7. Complete a transecção dividindo o ducto biliar hepático esquerdo e a veia conjuntiva ao redor com um bisturi ultrassônico.

7. Coledocolitotomia

  1. Coloque um trocar de 12 mm para uma porta subxifoide.
  2. Remova as pedras intra/extra-hepáticas do ducto biliar com uma cesta de coleta por meio de coledoscopia da extremidade hepática esquerda até a eliminação completa da pedra.
  3. Feche a extremidade esquerda do ducto biliar com suturas cirúrgicas sintéticas absorvíveis de PDS.

8. Manejo pós-resseção

  1. Coloque um tubo em T (22 Fr) no Ducto Biliar Comum (CBD) a partir do porto subxifoide para drenagem externa.
  2. Inspeção final: confirmação da anatomia pós-ressecção, hemostasia na superfície da seção e detecção de vazamento biliar com teste de gaze branca (Figura 4).
  3. Coloque um tubo de drenagem ao lado da superfície da seção e outro no forame de Winslow para drenar sangue ou bílis. Fixe-as na pele para evitar que ela se solte.
  4. Retire a amostra usando uma bolsa endoscópica de recolha pela porta da câmera ampliada.
  5. Feche as incisões abdominais.

9. Gestão de acompanhamento

  1. Acompanhamento de curto prazo
    1. Faça teste de bilirrubina diariamente em fluido de drenagem ou colangiografia por tubo T/MRCP para excluir vazamentos de bile oculta. Remova o tubo de drenagem até que o fluido de drenagem sem bile esteja abaixo de 10 mL.
    2. Realize o monitoramento dinâmico da função hepática semanalmente.
    3. Após 3 dias de dieta líquida, siga uma dieta semi-líquida por uma semana e depois faça a transição para uma dieta com baixo teor de gordura.
    4. Realize imagens radiológicas e angiografia por sonda T para verificar pedras residuais. Remova o tubo em T 1,5 meses depois.
  2. Acompanhamento a longo prazo
    1. Trate com Ácido Ursodesoxicólico e adote uma dieta pobre em gordura para evitar recorrências.
    2. Teste de função hepática e imagens radiológicas aos 6, 12 e 24 meses para documentar pedras residuais ou novas estenoses.

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Resultados

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Este trabalho relata e valida o protocolo cirúrgico proposto e demonstra sua eficiência clínica. Neste caso, uma mulher de 59 anos com longa história de hepatite B e função hepática, com Hild-Pugh Classe A, PS score 0, Tbil sérico está normal. A tomografia mostrou pedras nos ductos biliares hepáticos esquerdo e direito com atrofia hepática esquerda, estenose do ducto hepático esquerdo e pedras extra-hepáticas no ducto biliar, intimamente associadas ao VHM. A taxa de retenção do ICG em 15...

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Discussão

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O manejo de cálculos biliares complexos intimamente associados ao MHV apresenta desafios técnicos únicos. Abordagens tradicionais frequentemente dependem de dissecação parênquima extensa ou resseção insuficiente, o que aumenta os riscos de hemorragia intraoperatória, vazamento biliar e lesãovascular 2. Esse protocolo enfatiza uma estratégia de dissecação de "combinação contundente e afiada" guiada por ultrassom intraoperatório, permitindo a identificação precisa d...

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Divulgações

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Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Agradecimentos

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Somos gratos aos nossos colegas durante o período perioperatório. A Figura 1, a Figura 2 e a Figura 3 foram criadas com biorender.com.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Curativo hemostático absorvívelEthicon2082Cirúrgico  Hemostase
Coagulação bipolar.YOUSHI101.017A.3Hemostase eletrocirúrgica
Coledoscópio   CHF-P60CHF-P60Exploração do ducto biliar/extração de pedras
Aplicador de Clipe de Disparo Contínuo e Clipes de GrampeioJohnson & JohnsonLT200Ligação de vasos
Bandeja descartável para cateter uretralSTAR20162141618Manobra de Pringle
Tubo de drenagemBAINUS MEDICALSY-Fr22-CDrenagem do líquido abdominal
ENDOPATH XCEL TrocarsJohnson & Johnson2CB12LT/2CB5LTAcesso laparoscópico ao porto
Cartuchos de grampeador de corte linear endoscópicoEthiconGST60WCartucho grampeador vascular
Cartuchos de grampeador de corte linear endoscópicoEthiconGCFLGBCartucho de grampeador pedicular hepático
Bolsa de coleta endoscópicaHUANKANG20162220561Recuperação de espéramos
Verde de Indocianina para InjeçãoYi ChuangH20055881Imagem de fluorescência intraoperatória
Ultrassom intraoperatório    HITACHIALOKA-UST5418Localização vaso/tumor
Irrigação por sucção laparoscópicaKANGJI101.149Evacuação de fluido/dissecação contundente
Clipe de LigaduraWedu MedicaLWD-JZ 3SLigação de vasos
Suturas cirúrgicas sintéticas absorvíveis PDSJohnson & JohnsonW9109HFechamento do ducto biliar
O dissector múltiplo operacional de Peng, PMODSHUYOU CIRÚRGICO SY-IIIA (N) -1Dissecção tecidual/hemostasia
Cortador Linear Endocscópico Articulado Powered PlusEthiconPSEE60AGrampeador laparoscópico
Suturas não absorvíveis de Prolene polipropilenoJohnson & JohnsonW8761/W8710/W8706Fechamento de embarcações
Cesta de recuperaçãoCook Medical NTSE-045065-UDHExtração de pedras do ducto biliar
Tubo TPONTE DOURADA22FrDrenagem do ducto biliar
Bisturi ultrassônicoJohnson & Johnson Medical DevicesHAR36Dissecção tecidual/hemostasia
VideoendoscópioSTORZ26605BAVisualização laparoscópica

Referências

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
  2. Radulova-Mauersberger, O., Weitz, J., Riediger, C. Vascular surgery in liver resection. Langenbecks Arch Surg. 406 (7), 2217-2248 (2021).
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