Ligadura sequencial da veia porta e hepatectomia assistida por robô após terapia de conversão para carcinoma hepatocelular inicialmente irressecável

Resumo

Este protocolo visa demonstrar uma estratégia de tratamento multimodal para carcinoma hepatocelular inicialmente irressecável, combinando a ligadura da veia porta com terapia de conversão direcionada e baseada no sistema imunológico, seguida de hepatectomia direita assistida por robô. O objetivo é possibilitar ressecção segura, otimizar o volume remanescente do fígado no futuro e alcançar resultados oncológicos favoráveis.

Resumo

O objetivo deste protocolo é apresentar uma abordagem multimodal abrangente para o tratamento do carcinoma hepatocelular (CCH), que inicialmente é considerado irressecável devido à falta de remanescência hepática futura ou à carga tumoral avançada. A estratégia integra a terapia de conversão oncológica com técnicas funcionais de regeneração hepática, seguidas por resseção robótica minimamente invasiva. Primeiro, a terapia direcionada, a imunoterapia e o tratamento vascular intervencionista são aplicados para controlar a progressão tumoral e aumentar a ressecabilidade. Posteriormente, é realizada laparoscópica laparoscópica a ligadura da veia porta direita para induzir hipertrofia do fígado contralateral, garantindo reserva funcional adequada. Após a reavaliação, pacientes que atendem aos critérios cirúrgicos passam por hepatectomia anatômica direita assistida por robô Da Vinci, utilizando uma abordagem anterior, que permite dissecação vascular precisa, redução da perda de sangue e melhoria da segurança cirúrgica. Este protocolo destaca a viabilidade e as vantagens de combinar terapia sistêmica, procedimentos intervencionistas e técnicas robóticas avançadas para ampliar a elegibilidade cirúrgica, otimizar resultados perioperatórios e alcançar controle oncológico favorável em pacientes com HCC complexo ou avançado.

Introdução

O carcinoma hepatocelular (CHC) é um dos tumores malignos que afeta gravemente a saúde dos cidadãos chineses. De acordo com os dados mais recentes do Centro Nacional de Câncer, a incidência de HCC ocupa o quarto lugar entre os cânceres recém-diagnosticados na China, enquanto sua mortalidade e taxa anual de mortalidade ocupam o segundo lugar. Aproximadamente 64% dos pacientes chineses com HCC já estão em estágios intermediários ou avançados no diagnóstico^{inicial 1}. Terapia de conversão refere-se a intervenções que permitem que pacientes com HCC, inicialmente não ressecável, se tornem elegíveis para resseção cirúrgica. Essas intervenções incluem principalmente a conversão funcional do remanescente hepático futuro (FLR) e a conversão oncológica². A conversão funcional de FLR visa aumentar rapidamente a FLR funcional em pacientes com FLR insuficiente, empregando métodos como associar partição hepática e ligadura da veia porta para hepatectomia em etapas (ALPPS⁾³ e embolização da veia porta (EVP⁾⁴. A conversão oncológica envolve terapias sistêmicas combinando segmentação e^{imunoterapia 5}, tratamentos intervencionistas^{transarteriais 2} e radioterapia⁶. Estudos anteriores confirmaram que a ligadura da veia porta pode induzir efetivamente a hipertrofia do lobo hepático esquerdo necessário e é usada para tratar metástases hepáticas e tumores^{primários 7}. A cirurgia assistida por robô é uma parte indispensável da cirurgia hepática moderna. Meta-análises mostram que a resseção hepática robótica (RLR) está associada a um prognóstico superior e desfechos perioperatórios em comparação com resseção hepática laparoscópica (LLR) em pacientes com CHC, e a RLR apresenta melhores resultados perioperatórios do que a resseção hepática aberta (RLR⁾⁸.

Esse protocolo apresenta um caso de HCC maciço tratado com imunoterapia combinada direcionada e conversão oncológica intervencionista vascular, seguido por laparoscopia da veia porta direita para conversão cirúrgica e, por fim, hepatectomia anatômica direita de abordagem anterior assistida por robô Da Vinci. O processo de hepatectomia pós-conversão para HCC é descrito.

Os critérios de inclusão são: Idade <65 anos, função hepática normal (Classe A de Child-Pugh, Taxa de Retenção de Indocyanina Verde em 15 min (ICG-R15) <20%), FLR insuficiente (fígado normal, Razão Padronizada de Volume Residual do Fígado (SRLVR) <30%; Doenças crônicas do fígado e comprometimento da função hepática acompanhantes, SRLVR <40%), bom estado geral, boa torelância cirúrgica. Os critérios de exclusão incluem: Criança-Pugh Classe C; ICG-R15 >20%; Metástase intra-hepática ou distante.

Protocolo

A pesquisa foi realizada em conformidade com as diretrizes institucionais do comitê de ética em pesquisa humana do Hospital Popular de Shenzhen. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Confirmação da indicação do tratamento

1. Identifique a lesão sólida que ocupa o espaço no lobo direito do fígado.
   NOTA: Neste caso, as características clínicas básicas incluem: homem de 61 anos; Principal reclamação: Achado incidental de massa hepática em exame de imagem abdominal há 1 semana; Histórico médico: infecção por HBV por 10 anos, mantida com terapia antiviral entécavir; IMC: 28,07kg/^{m 2}; PE: Nenhum sinal positivo.
   1. Realize uma tomografia para confirmar o diagnóstico e avaliar a ressecabilidade.
      NOTA: Para o presente estudo, o SLV é de 1267,2 mL, e o volume real do fígado é de 2450,58 mL. No caso da hepatectomia direita, a FLR é de 445,25 mL e a SRLVR é de 35,1%. O ICG-R15 é de 4,8% (Tabela 1). A operação ressecável atende aos critérios de valor de ICG-R15 <10% e SRLVR ≥40%, de acordo com o Consenso de Especialistas em Hepatectomia Precisa da Sociedade Chinesa de Hospitais de Pesquisa em Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática.
2. Tome decisões clínicas e inicie a Terapia de Conversão Oncológica com base na equipe multidisciplinar (MDT).
   NOTA: Neste caso, como o SRLVR não atingiu 40%, uma terapia de conversão foi aplicada antes da cirurgia radical. Combinou imunoterapia direcionada e conversão oncológica intervencionista vascular, seguida por laparoscopia de ligadura da veia porta direita para conversão cirúrgica e, por fim, foi realizada a hepatectomia anatômica direita assistida por robô na abordagem anterior.

2. Terapia de conversão oncologicamente

1. Aplicar a Terapia de Quimioembolização Transarterial Elutiva de Medicamentos (D-TACE) após o diagnóstico.
2. Três dias depois, aplique terapia direcionada (Lenvatinibe, 8 mg por dia por dia) e imunoterapia (Tislelizumabe, 300 mg, a cada 3 semanas).
3. Um mês depois, reavalie a eficácia da conversão.
   NOTA: Neste caso, o novo resultado mostrou que ICG-R15 é 5,5% e SRLVR é 0,376.

3. Operação de primeira etapa: Ligadura laparoscópica da veia porta direita (L-PVL)

1. Reavalie a ressecabilidade do tumor e a medição da RL antes da cirurgia (Tabela 1).
2. Suspenda a terapia direcionada por 1 semana e a imunoterapia 2 semanas antes da cirurgia.
3. Coloque o paciente na posição supina. Administre anestesia geral de acordo com protocolos padrão.
4. Insira trocares na margem umbilical inferior, região subxifoide e 2 cm abaixo da linha mesa-clavicular direita na margem costal e explore a cavidade abdominal.
5. Realize colecistectomia.
   1. Disseca o triângulo cístico, depois divide o ducto cístico e a artéria.
   2. Mobilize a vesícula biliar por dissecação antegrada.
6. Realize laparoscópica ligadura da veia porta direita (L-PVL).
   1. Dissecar o pedículo hepático direito (RHP) intrafascialmente.
   2. Isole a artéria hepática direita (RHA).
   3. Dissecar a veia porta direita (RPV). Aplique clipes vasculares para obstruir o RPV. Confirme a linha isquêmica entre o fígado esquerdo e o direito.
   4. Injetar solução de ICG (1:1000, 3 mL) por via intravenosa e confirmar fluorescência do fígado esquerdo após 5 minutos.
   5. Remova os clipes, ligue o RPV com clipes absorvíveis.
7. Extraia a vesícula biliar, remova os trocars e feche a incisão abdominal.

4. Operação de segunda etapa: Hepatectomia Direita Assistida por Robô (RARH)

1. Dez a quatorze dias depois, reavalie o SLRVR e o ICG-R15 (Figura 1A, Figura 2 e Tabela 1).
2. Posicione o paciente em posição supina e com as pernas abertas, com o flanco direito elevado em 45° e o braço direito suspenso.
3. Administre anestesia geral.
4. Coloque quatro portas robóticas na margem umbilical direita (2 cm), linha axilar anterior direita (5 cm abaixo da margem costal), borda do reto esquerdo (3 cm acima do nível do umbilgo) e linha axilar anterior esquerda (4 cm abaixo da margem costal), respectivamente. Coloque uma porta auxiliar na linha mesa-clavicular direita (3 cm acima do nível do umbigo) (Figura 3B).
5. Realize uma exploração completa da cavidade abdominal.
6. Realize a Hepatectomia Anatômica Anatômica Laparoscópica Assistida por Robô Da Vinci.
   1. Disseque novamente a artéria hepática direita e a veia porta e ligue-as para confirmar a linha isquêmica (Figura 4A).
   2. Mobilize o fígado. Divida o ligamento redondo, o ligamento falciforme e o ligamento coronário parcial. Separe a aderência causada pela primeira operação no hilo hepático. Dissecar as veias hepáticas curtas que drenam o fígado direito (Figura 4B).
   3. Realize Avaliação Intraoperatória por Ultrassom: Identifique limites tumorais, veias hepáticas e ramos da veia port.
   4. Injetar por via intravenosa a solução de ICG (1:1000, 3 mL) para reconfirmar a fluorescência do fígado esquerdo (Figura 1C).
   5. Transecte o parênquima do fígado.
      1. Inicie a divisão parênquima ao longo da linha isquêmica, depois prossiga ao longo do plano da veia hepática média (MHV). Expor e dividir os afluentes das veias hepáticas V5 e V8.
         NOTA: O parênquima foi ainda dissecado ao longo do MHV até a parte craniana do pedículo direito.
      2. Divida o lobo caudado anterior à veia cava inferior retro-hepática (VCI). Divida o braço direito com um grampeador, garantindo que não haja lesão no pedículo esquerdo.
      3. Divida o parênquima entre o MHV e a VCI em direção ao segundo hilo hepático. Isole a raiz do RHV e divida-a circunferencialmente com um grampeador após transecter o ligamento triangular direito.
   6. Extraia o fígado direito. Remova os braços robóticos e realize uma laparotomia na linha média.
      NOTA: O espécime foi extraído intacto por laparotomia .
   7. Confirme a hemostasia por laparoscopia e feche as incisões.
   8. Um mês pós-operatório, realizar novamente a terapia intervencionista transvascular e retomar a terapia combinada Immuno-Target por seis meses (Figura 2).

Resultados

No contexto da técnica descrita, os resultados representativos demonstram que a hepatectomia robótica, quando combinada com terapia de conversão e L-PVL, alcança tanto regeneração funcional do fígado quanto redução oncológica do estaging. Como mostrado na Tabela 1, os parâmetros volumétricos do fígado de base antes de qualquer intervenção incluíam um SRLVR de 35,1% e um volume hepático total (TLV) de 2450,58 mL. Após a terapia de conversão (D-TACE, terapia direcionada, imunoterapia), o ICG-R15 subiu leve...

Discussão

Um passo crítico nesse protocolo é a integração das estratégias oncológicas e funcionais de conversão antes da resseção cirúrgica. O momento e a sequência da terapia direcionada, imunoterapia e tratamento intervencionista são essenciais para reduzir o tumor enquanto mantém a função hepática⁹. Da mesma forma, a ligadura laparoscópica da veia porta desempenha um papel decisivo na estimulação da hipertrofia da FLR, e é necessária uma reavaliação precisa do volume hep...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Curativo hemostático absorvível	Ethicon	2082	Cirúrgico  Hemostase
Coagulação bipolar.	YOUSHI	101.017A.3	Hemostase eletrocirúrgica
Pinças Cadiere	INTUITIVO	470049	Pinças de Agarramento Não Destrutivas Descartáveis em Da Vinci Xi
Aplicador de Clipe de Disparo Contínuo e Clipes de Grampeio	Johnson & Johnson	LT200	Ligação de vasos
Bandeja descartável para cateter uretral	STAR	20162141618	Manobra de Pringle
Tubo de drenagem	BAINUS MEDICAL	SY-Fr22-C	Drenagem do líquido abdominal
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Acesso laparoscópico ao porto
Cartuchos de grampeador de corte linear endoscópico	Ethicon	GST60W	Cartucho grampeador vascular
Cartuchos de grampeador de corte linear endoscópico	Ethicon	GCFLGB	Cartucho de grampeador pedicular hepático
Bolsa de coleta endoscópica	HUANKANG	20162220561	Recuperação de espéramos
Pinças Bipolares Fenstratadas	INTUITIVO	471205	Coagulação bipolar descartável em Da Vinci Xi
Cisalhamentos curvados de ACE harmônicos	INTUITIVO	480275	Tesouras ultrassônicas descartáveis em Da Vinci Xi
Verde de Indocianina para Injeção	Yi Chuang	H20055881	Imagem de fluorescência intraoperatória
Ultrassom intraoperatório	HITACHI	ALOKA-UST5418	Localização vaso/tumor
Irrigação por sucção laparoscópica	KANGJI	101.149	Evacuação de fluido/dissecação contundente
Clipe de Ligadura	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Ligação de vasos
Suturas cirúrgicas sintéticas absorvíveis PDS	Johnson & Johnson	W9109H	Fechamento do ducto biliar
O dissector múltiplo operacional de Peng, PMOD	SHUYOU CIRÚRGICO	SY-IIIA (N)-1	Dissecção tecidual/hemostasia
Cortador Linear Endocscópico Articulado Powered Plus	Ethicon	PSEE60A	Grampeador laparoscópico
Suturas não absorvíveis de Prolene polipropileno	Johnson & Johnson	W8761/W8710/W8706	Fechamento de embarcações
Cesta de recuperação	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	Extração de pedras do ducto biliar
Sistema de Controle de Instrumentos Endoscópicos Cirúrgicos	INTUITIVO	Da Vinci Xi (SK3164)	Sistema de controle cirúrgico