HSCT alogênico para linfoma extranodal pediátrico de células NK/T transformado de infecção crônica ativa pelo vírus Epstein–Barr: um relato de caso

Resumo

A Allo-HSCT alcançou remissão completa e quimerismo total do doador em uma criança com ENKTL transformado pelo CAEBV. Nenhuma reativação do EBV, GVHD ou complicações ocorreram durante o acompanhamento de 1 ano. A preparação microecológica adjuvante ajudou a reduzir os riscos relacionados ao transplante.

Resumo

Este estudo teve como objetivo explorar as características clínicas, critérios diagnósticos, regimes terapêuticos e características prognósticas do linfoma natural extranodal pediátrico de células T (ENKTL) transformado a partir da infecção crônica ativa pelo vírus Epstein-Barr (CAEBV), para fornecer referências baseadas em evidências para diagnóstico clínico padronizado e tratamento dessas doenças refratárias. Um paciente pediátrico com ENKTL transformado em CAEBV, internado no Hospital Nanshan Afiliado à Universidade de Shenzhen, foi inscrito retrospectivamente neste estudo, recebendo transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (allo-HSCT). O paciente alcançou remissão completa após múltiplos ciclos de quimioterapia pré-operatória. Preparações probióticas triplas contendo Bifidobacterium, Bacillus licheniformis e Lactobacillus foram administradas durante a fase de pré-condicionamento e o período pós-transplante. A remissão completa persistente foi alcançada após o transplante com quimerismo completo do doador de 100%. O acompanhamento de longo prazo, com mais de 1 ano após o transplante, não mostrou recidiva da doença, reativação do EBV, complicações infecciosas graves ou complicações agudas e crônicas relacionadas ao transplante. Este estudo de caso confirmou que a allo-HSCT é segura e eficaz para o tratamento do ENKTL transformado em CAEBV pediátrico, com um prognóstico de longo prazo significativamente superior em comparação apenas com a quimioterapia. A aplicação peritransplante adjuvante de preparações microecológicas pode reduzir os riscos de infecção do trato respiratório e doença enxerto contra hospedeiro em crianças. Considerando que este é um estudo de caso único com duração limitada de acompanhamento, existem certas limitações na generalização clínica das conclusões.

Introdução

O vírus Epstein-Barr (EBV) é um herpesvírus de DNA de dupla fita com alta taxa de infecção, afetando mais de 90% da população global. Após a infecção por EBV, o vírus pode permanecer latente no hospedeiro ou entrar em uma fase lítica. O EBV pode levar a uma ampla gama de doenças, variando em gravidade, desde mononucleose infecciosa leve até condições mais graves, como infecção ativa crônica por EBV (CAEBV), malignidades relacionadas ao EBV, distúrbios linfoproliferativos e doenças^{autoimunes 1,2}. CAEBV é um distúrbio linfoproliferativo causado por infecção por EBV em células T ou células natural killer (NK), caracterizado tanto por características inflamatórias sistêmicas quanto neoplásicas. Essa condição afeta predominantemente crianças e adolescentes, com adultos geralmente apresentando um prognóstico pior. Manifestações clínicas incluem febre recorrente, linfadenopatia, hepatosplenomegalia, hepatite associada ao EBV, disfunção hepática e^{trombocitopenia 3,4}. Ao contrário de algumas infecções virais, o CAEBV não é autolimitador; sem tratamento, pode evoluir para linfostiocitose hemofagocítica (HLH), leucemia, linfoma e falência múltipla de órgãos, tornando-se tanto agressiva quanto fatal. Em 2016, a Organização Mundial da Saúde classificou o CAEBV como uma doença linfoproliferativa de células T ou NK associada ao^{EBV 5}.

O linfoma extranodal de células NK/T (ENKTL) é outro maligno extranodal associado ao EBV, originado principalmente de células NK e, menos comumente, de células T. É caracterizado por necrose tumoral local, destruição vascular, fenótipo citotóxico e infecção por EBV. O ENKTL ocorre mais comumente na cavidade nasal, enquanto lesões extranasais (como na pele, tecido subcutâneo e envolvimento múltiplo de órgãos) tendem a ser altamente malignas e invasivas, com progressão rápida, prognóstico ruim e alta taxa de^{recidiva 6}. A taxa geral de sobrevivência em 5 anos para ENKTL com lesões extranasais é de aproximadamente 34%, e o tempo mediano de sobrevivência para pacientes com envolvimento extracutâneo é de apenas 4^{meses 6}. O ENKTL normalmente apresenta baixa resposta à quimioterapia baseada em antraciclina, e devido à alta taxa de recaída após a quimioterapia, o allo-HSCT continua sendo a única opção curativa para pacientes com ENKTL ^6,7 avançado ou recaída/refratário.

O CAEBV transformado em ENKTL é um cenário clínico extremamente raro, com um prognóstico pior do que qualquer uma das doenças, pois combina o dano inflamatório persistente do CAEBV com as características tumorigênicas agressivas do ENKTL. Atualmente, não existe um protocolo padronizado de tratamento para essa condição. As opções terapêuticas existentes incluem quimioterapia, terapia direcionada e allo-HSCT. A quimioterapia sozinha frequentemente não alcança controle de longo prazo devido à resistência das células ENKTL aos medicamentos e à infecção persistente por EBV no^{CAEBV 8,9}. Terapias direcionadas como inibidores HDAC (cedamida), inibidores da via JAK/STAT (ruxolitinibe) e anticorpos monoclonais PD-1 demonstraram certa eficácia em ensaios clínicos de pequena escala, mas seus efeitos terapêuticos de longo prazo e segurança exigem verificação^{adicional 10,11}. Em contraste, o allo-HSCT pode alcançar a cura radical de tumores e infecção por EBV por meio da reconstituição imunológica, tornando-se a opção de tratamento mais eficaz para pacientes^{elegíveis 5,7}. No entanto, infecções pós-transplante e GVHD continuam sendo desafios significativos que afetam o^{prognóstico 5,12}.

Pesquisas e consenso de especialistas na China sugerem que intervenções microecológicas podem reduzir infecções do trato respiratório em pacientes tumorais, e o transplante de microbiota fecal é recomendado como terapia de segunda linha para a DHG gastrointestinal aguda após allo-HSCT^12,13. O pré-tratamento antes da allo-HSCT (incluindo quimioterapia em alta dose) pode prejudicar o equilíbrio microecológico intestinal do paciente, danificar o epitélio intestinal e comprometer a barreira intestinal. O uso de antibióticos de amplo espectro altera ainda mais a flora intestinal, aumentando o risco de infecções e de^GVHD 14,15,16. Preparações microecológicas (probióticos) podem regular o equilíbrio da flora intestinal, fortalecer as barreiras imunes mucosas e inibir a ativação das células T doadoras, reduzindo assim os riscos de infecção e de^GVHD 12,13,14.

Apresentação do caso:

Apresentamos o caso de uma paciente de 15 anos com ENKTL transformada de CAEBV que passou por allo-HSCT combinada com preparações microecológicas triplas adjuvantes. Este relatório de caso detalha o diagnóstico clínico, o processo de tratamento e os resultados de acompanhamento, com o objetivo de fornecer referências clínicas práticas para o manejo de casos raros semelhantes.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Nanshan Afiliado da Universidade de Shenzhen (nº: ky-2026-0570701; Data: 9 de maio de 2026). O consentimento informado por escrito foi assinado e obtido dos responsáveis legais do paciente para a publicação deste relatório de caso e dos dados clínicos relacionados. Todos os procedimentos seguiram a Declaração de Helsinque. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

Critérios de inclusão e exclusão
Os pacientes incluídos no presente estudo tinham ≤18 anos e possuíam diagnóstico definitivo de linfoma natural assassino extranodal extranodal positivo para EBER-positivo (ENKTL) e foi diagnosticado patologicamente confirmado, complicado por infecção crônica ativa pelo vírus Epstein–Barr (CAEBV), de acordo com os critérios diagnósticos padrão. Todos os pacientes inscritos não apresentavam contraindicações para quimioterapia ou transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (allo-HSCT) e possuíam um doador disponível 10/10 compatível com antígenos leucócitos humanos (HLA), com consentimento escrito e informado voluntário obtido de seus responsáveis legais para participação no estudo e acompanhamento a longo prazo. As pacientes foram excluídas se apresentassem tumores malignos concomitantes ou doenças autoimunes graves, apresentassem hipersensibilidade documentada a quaisquer agentes quimioterápidos ou preparações microecológicas usadas no protocolo de tratamento, estivessem grávidas ou lactantes, ou não pudessem completar o acompanhamento agendado devido a restrições geográficas ou outros fatores inevitáveis.

1. Métodos diagnósticos

1. Coleta de sintomas clínicos
   1. Os principais sintomas do paciente (febre, dor de garganta, tosse, dor no peito, etc.), o momento de início, duração e mudanças durante o tratamento foram registrados.
2. Exames laboratoriais
   1. Exames de sangue rotineiros: Foi realizado exame de esfregologia periférica para detectar contagem de glóbulos brancos, razão de linfócitos, contagem de plaquetas, etc., utilizando um analisador hematológico.
   2. Detecção de EBV-DNA: O número de cópias de EBV-DNA em plasma e células sanguíneas foi detectado por PCR em tempo real; se o EBV-DNA das células sanguíneas fosse positivo, era realizada a separação de linfócitos para identificar o subconjunto de células infectadas.
   3. Indicadores imunológicos: Nível do receptor solúvel CD25 e atividade das células NK foram detectados usando citometria de fluxo.
   4. Exames bioquímicos: função hepática, renal, função da coagulação, etc., foram detectados usando um analisador bioquímico automático.
3. Estudos de imagem
   1. Foram realizadas tomografias de PET-CT para avaliar a extensão do envolvimento da lesão, a resposta ao tratamento e a recidiva durante o acompanhamento.
4. Exames patológicos e imunohistoquímicos
   1. Foi realizada uma biópsia da massa do couro cabeludo, foram preparadas cções patológicas, e foram realizadas colorações por hematoxilina-eosina e imunohistoquímicas (detecção de CK, CD3, CD5, CD10, CD4, CD8, CD2, CD7, CD43, CD20, CD56, Granzyme B, TIA-1, Ki-67, CD79a, CD34, CD117, TdT, EBER, etc.) para confirmar o tipo patológico e o status de infecção por EBV.
5. Exame da medula óssea
   1. Foram realizados esfregaços da medula óssea, exame patológico e citometria de fluxo para avaliar se a medula óssea estava envolvida.

2. Procedimento de tratamento

1. Regimes de quimioterapia
   1. Regime de VDLP: Vincristina 2 mg foi administrada nos dias 1, 8, 15 e 22; O lipossomo de doxorrubicina 20 mg foi administrado nos dias 1, 8, 15 e 22; Pegaspargase foi administrada nos dias 2 e 16; Prednisona 80 mg foi administrada nos dias 1 a 21.
   2. Regime de MEAD: Lipossomo de mitoxantrona 30 mg foi administrado no dia 1; Etoposídeo 100 mg foi administrado nos dias 2–4 e 15–16; Dexametasona 10 mg foi administrada nos dias 2–4 e 15–16; A citarabina 100 mg foi administrada nos dias 2 a 5.
   3. Regime de Gemox + pegaspargase: Gemcitabina 1,5 g foi administrada nos dias 1 e 8; pegaspargase 3750 UI foi administrada no segundo dia; Oxaliplatina 150 mg foi administrada no primeiro dia.
   4. Regime HLH04 (curto prazo): Etoposídeo 100 mg foi administrado nos dias 1–2; A dexametasona 10 mg foi administrada nos dias 1 a 7.
   5. Quimioterapia de consolidação: Gemcitabina 1,5 g foi administrada no dia 1; Oxaliplatina 150 mg foi administrada no primeiro dia; pegaspargase 3750 UI foi administrada no segundo dia; VP-16 (etopóside) 100 mg foi administrado nos dias 1–2; Dexametasona 10 mg foi administrada nos dias 1 a 7; Foi realizada injeção intratecal de citarabina e metotrexato por punção lombar para evitar o envolvimento do sistema nervoso central.
2. Mobilização e coleta de células-tronco
   1. A doadora (irmã de 25 anos da paciente, compatível com HLA 10/10, tipo sanguíneo A+, EBV-seronegativo: EBV-VCA-IgG(−), IgM(−), EA-IgG(−), NA-IgG(−); EBV-DNA indetectável) foi injetada subcutaneamente com fator estimulante de colônias de granulócitos 5 μg/kg duas vezes ao dia por 4 dias para mobilizar células-tronco.
   2. Na manhã do^5º dia, 200 mL de suspensão de células-tronco periféricas do sangue foram coletados usando um separador de células sanguíneas; três sacos de 10 mL de células-tronco foram reservados para reserva.

3. Preparação pré-transplante

1. Uma semana antes da terapia de condicionamento, o paciente começou a tomar levofloxacina oral para eliminar as bactérias intestinais.
2. NOTA: A levofloxacina é indicada para adultos com 18 anos ou mais; O paciente tinha mais de 16 anos antes do transplante, com altura e peso atendendo aos padrões adultos, classificados na categoria de malignidade hematológica adulta; O tutor foi totalmente informado sobre os riscos potenciais e assinou um formulário de consentimento informado.
3. Foram realizadas avaliações pré-transplante, incluindo testes de função dos órgãos, triagens de infecções e avaliações de aptidão física.
4. Após um banho medicado, o paciente foi transferido para uma ala de fluxo laminar Classe 100 para isolamento asséptico rigoroso.

4. Regime de condicionamento para transplante

1. Foi adotado um protocolo BUCY aprimorado com lipossomo de mitoxantrona: lipossomo de mitoxantrona 40 mg administrado no dia 8; Busulfano 3,2 mg/kg foi administrado nos dias -7, -6 e -5 (a concentração de busulfano no sangue foi monitorada e a faixa terapêutica mantida em 600–900 ng/mL); Ciclofosfamida 50 mg/kg foi administrada nos dias 4 e 3; Globulina antitimícitoa 1,5 mg/kg foi administrada nos dias -5, -4 e -3.

5. Infusão de células-tronco

1. Um total de 170 mL de suspensão de células-tronco hematopoiéticas doadas (contagem de CD34+: 2,94 × 10⁶/kg, contagem de células nucleadas: 5,7 × 10⁸/kg) foi transfundido para o paciente com uma taxa de infusão de 5–10 mL/min.

6. Cuidados de suporte pós-transplante e profilaxia

1. Profilaxia anti-infecção: Fluconazol foi administrado para profilaxia fúngica, valaciclovir para prevenção viral e trimetoprima-sulfametoxazol para pneumonia por Pneumocystis jirovecci; O composto clorexidina era usado como enxaguante bucal, e colírios de levofloxacina eram usados para profilaxia local.
2. Proteção dos órgãos: Antieméticos, hidratação e alcalinização foram administrados durante a quimioterapia para proteger a função hepática e renal; Valproato de sódio e fenitoína foram administrados junto com busulfano para prevenir toxicidade do sistema nervoso central.
3. Profilaxia da GVD: Ciclosporina combinada com metotrexato de curto prazo foi utilizada.
4. Promoção da recuperação hematopoiética: Fator estimulante de colônias de granulócitos e trombopoietina foram administrados após o transplante.
5. Administração da preparação microecológica: Um regime triplo de probióticos de Bifidobacterium, Bacillus licheniformis e Lactobacillus foi administrado antes da terapia de condicionamento e continuou durante o período pós-transplante, 3 vezes ao dia, 1 sachê cada vez.

7. Monitoramento e acompanhamento pós-transplante

1. Monitoramento da reconstituição hematopoética: Exames de sangue rotineiros foram realizados diariamente até o enfratimento de neutrófilos e plaquetas (contagem de neutrófilos ≥0,5 × 10⁹/L por 3 dias consecutivos, contagem de plaquetas ≥20 × 10⁹/L sem suporte de transfusão).
2. Monitoramento de quimerismo: A impressão digital de DNA baseada em PCR foi usada para detectar a taxa de quimerismo em 1, 2, 3, 6 e 12 meses após o transplante.
3. Monitoramento de EBV-DNA: Números de cópias de EBV-DNA em plasma e células sanguíneas foram detectados mensalmente; se o EBV-DNA das células sanguíneas fosse positivo, era realizada a separação de linfócitos para identificar o subconjunto de células infectadas.
4. Acompanhamento por imagem: Foram realizadas tomografias PET-CT aos 3 e 12 meses após o transplante para avaliar a resposta ao tratamento.
5. Monitoramento de complicações: A ocorrência de GVHD aguda e crônica, infecções e outros eventos adversos foi registrada.

Resultados

Informações gerais

A paciente, uma mulher de 15 anos, apresentou febre de origem desconhecida em outubro de 2022. Os episódios de febre ocorriam principalmente à noite, com temperatura máxima de 38,3 °C, acompanhados de dor de garganta, calafrios e fadiga. Exames de sangue iniciais revelaram uma leve diminuição na contagem de glóbulos brancos, níveis normais de proteína C-reativa, linfócitos elevados e um nível de EBV-DNA de 1,50 × 10^{cópias de 3} mL, levando ao diagnóstico de mononucleose infecciosa. Após receber tratamento sintomático e de apoio, os sintomas melhoraram. No entanto, três meses depois, ela apresentou febre recorrente, com temperaturas atingindo o pico de 38,5 °C, além de tosse seca e o aparecimento de uma massa de 1 cm × 1 cm nas regiões frontal e temporal esquerda, além de múltiplos linfonodos cervicais bilaterais aumentados. Testes repetidos de EBV-DNA mostraram um nível de 1,99 × 10^{cópias de 3} mL, e um exame sanguíneo periférico revelou 38% de linfócitos, consistente com diagnóstico de CAEBV (atendendo aos critérios diagnósticos: sintomas infecciosos persistentes por mais de 6 meses, elevação sustentada do EBV-DNA). Apesar do tratamento com ganciclovir, antipiréticos e substituição de líquidos, seus sintomas persistiram. Em fevereiro de 2023, o paciente apresentava febre alta persistente, com temperaturas consistentemente acima de 40°C, além de dor no peito do lado direito e aperto no peito. A tomografia por emissão de pósitrons — tomografia computadorizada (PET-CT) revelou espessamento do tecido mole subcutâneo com aumento da atividade metabólica nas regiões frontal, temporal e parietal esquerda. Além disso, foram observados espessamentos difusos da pleura direita com aumento da atividade metabólica, múltiplos linfonodos hipermetabólicos e aumentados até os diafragmas bilaterais, e focos hipermetabólicos no arco costal direito e no osso púbico esquerdo, sugerindo alta probabilidade de envolvimento multissistémico por um tumor linfohematopoiético maligno (Figura 1A).

Uma biópsia da massa do couro cabeludo revelou patologia compatível com ENKTL. A maior parte do tecido da biópsia apresentou alterações necróticas, incluindo necrose do tecido muscular estriado. Células atípicas com núcleos grandes e de mancha escura foram observadas infiltrando-se nas áreas ao redor dos vasos sanguíneos residuais, com abundante detrito nuclear ao fundo. Os achados da imunohistoquímica foram os seguintes: CK (-), CD3 (+), CD5 (-), CD10 (-), CD4 (-), CD8 (+), CD2 (+), CD7 (-), CD43 (+), CD20 (-), CD56 (+), Granzyme B (+), TIA-1 (+), Ki-67 (alto índice de proliferação, ~90%), CD79a (-), CD34 (-), CD117 (-), TdT (-) e EBER (+) (Figura 2). A patologia molecular confirmou a positividade do RNA codificado pelo vírus Epstein-Barr. Os achados de esfregaços de medula óssea, patologia e citometria de fluxo foram pouco notáveis. O paciente teve linfadenopatia no estágio inicial, mas nenhuma biópsia linfonodal foi realizada, tornando impossível determinar o momento inicial de início do ENKTL. Diagnóstico final: ENKTL transformado a partir do CAEBV.

Ciclo de quimioterapia

A paciente iniciou a quimioterapia com o regime VDLP em 8 de março de 2023, que incluiu vincristina (2 mg nos dias 1, 8, 15 e 22), lipossomo de doxorrubicina (20 mg nos dias 1, 8, 15 e 22), pegaspargase (nos dias 2 e 16) e prednisona (80 mg nos dias 1 a 21). Simultaneamente, tratamentos sintomáticos e de suporte foram aprimorados. Após a quimioterapia, o paciente desenvolveu neutropenia com febre e função de coagulação anormal. Essas complicações foram tratadas com terapia anti-infecciosa usando cefoperazona-sulbactam, meropenem e caspofungina. Transfusões de produtos sanguíneos, incluindo crioprecipitado, plasma e plaquetas, também foram aplicadas. Após o primeiro ciclo de quimioterapia, houve uma leve redução dos linfonodos do paciente, mas a febre reapareceu intermitentemente. O paciente atendeu a 6 dos 8 critérios diagnósticos para HLH conforme as diretrizes HLH-2004: (1) febre persistente; (2) CD25 solúvel elevado (4213 U/mL); (3) diminuição da atividade das células NK (13,8%); (4) ferritina sérica 742,5 ng/mL (normal: 13–150 ng/mL); (5) esplenomegalia; (6) hemofagocitose em esfregaço de medula óssea, atendendo aos critérios diagnósticos^{de HLH 17}. Em 7 de abril de 2023, o regime de quimioterapia foi alterado para MEAD (motivo: O regime MEAD contém agentes antitumorais e anti-inflamatórios mais potentes, como lipossomo de mitoxantrona e etopóside, que são mais adequados para linfomas complicados por HLH), incluindo liposomo de mitoxantrona (30 mg no dia 1), etopósido (100 mg nos dias 2–4 e 15–16), dexametasona (10 mg nos dias 2–4 e 15–16), e citarabina (100 mg nos dias 2–5). Em 10 de abril de 2023, a febre do paciente melhorou (máximo 37,5 °C), indicando uma resposta inicial. A febre reapareceu em 17 de abril de 2023, complicada pela infecção. Inibidores de checkpoint imunológico foram adicionados em 26 de abril de 2023, após o que a febre desapareceu completamente. Em 4 de maio de 2023, o paciente recebeu o regime de quimioterapia Gemox combinado com pegaspargase (motivo: O regime Gemox é um regime de quimioterapia de primeira linha para ENKTL, e a adição de pegaspargase pode aumentar ainda mais a eficácia antitumoral para consolidar a RC). Isso incluiu gemcitabina (1,5 g nos dias 1 e 8), pegaspargase (3750 UI no segundo dia) e oxaliplatina (150 mg no primeiro dia). Além disso, foi implementado um regime de curto prazo com HLH04 (etopósido 100 mg nos dias 1–2 e dexametasona, 10 mg nos dias 1–7) para tratar a HLH. Durante a fase subsequente de supressão da medula óssea, o paciente desenvolveu uma infecção abdominal, que foi gradualmente controlada com tratamento, incluindo tigeciclina, cefoperazona-sulbactam e caspofungina para terapia antifúngica. Uma repetição da tomografia PET-CT em 27 de maio de 2023 mostrou resolução completa das lesões, e o paciente foi avaliado como tendo alcançado remissão completa (Figura 1B). Em 5 de junho de 2023, a quimioterapia de consolidação foi iniciada novamente com gemcitabina (1,5 g no primeiro dia), oxaliplatina (150 mg no primeiro dia), pegaspargase (3750 UI no segundo dia), VP-16 (etopósia, 100 mg nos dias 1–2) e dexametasona (10 mg nos dias 1–7). Injeções intratecais de citarabina e metotrexato também foram aplicadas por punção lombar para prevenir o envolvimento do sistema nervoso central pelo linfoma. Com um doador totalmente compatível com HLA identificado, o paciente prosseguiu para a cirurgia allo-HSCT.

Coleta e teste de implantação de células-tronco

O paciente tinha um doador irmão totalmente pareado, com compatibilidade HLA de 10/10. A doadora era a irmã do paciente, de 25 anos, ambas compartilhando o tipo sanguíneo A+. Para mobilizar células-tronco, o doador foi injetado subcutâneamente com fator estimulante de colônias de granulócitos a 5 μg/kg duas vezes ao dia por quatro dias. Na manhã do^5º dia, 200 mL de suspensão de células-tronco do sangue periférico foram coletados usando um separador de células sanguíneas. No dia do transplante, 170 mL da suspensão coletada foram transfundidos de volta ao paciente. As células infundidas incluíam uma contagem de CD34+ de 2,94 × 10⁶/kg e uma contagem de células nucleadas de 5,7 × 10⁸/kg. Além disso, três sacos de células-tronco foram reservados, cada um contendo 10 mL, com contagem de CD34+ de 0,17 × 10⁶/kg e contagem de células nucleadas de 0,34 × 10⁸/kg. Após o transplante, foi realizada infusão de linfócitos com doador como medida preventiva contra recidiva. O status de transplante do paciente será monitorado em 1, 2, 3, 6 e 12 meses após o transplante. Como o doador e o receptor são do mesmo sexo, a impressão digital de DNA via tecnologia PCR será usada para monitorar o quimerismo. O período de acompanhamento continuará até setembro de 2024, permitindo a análise da reconstituição hematopoiética, a ocorrência de GVHD aguda e crônica ou outras complicações, bem como o acompanhamento dos resultados de imagens, níveis de EBV-DNA e a taxa de quimerismo.

Processo de transplante e resultados

O paciente completou a preparação pré-transplante e recebeu o regime de condicionamento BUCY aprimorado com lipossomo de mitoxantrona (justificativa para a adição do lipossomo mitoxantrona: possui forte atividade antitumoral, pode potencializar a eliminação de células tumorais residuais e células infectadas por EBV, e se sinergiza com busulfano e ciclofosfamida para melhorar a eficácia do transplante; administrado no dia -8, com intervalo de 8 dias antes da infusão de células-tronco, permitindo tempo suficiente para o metabolismo dos medicamentos (meia-vida de aproximadamente 40 horas) sem afetar o enxerto de células-tronco doadoras). Em 7 de julho de 2023, a infusão de células-tronco foi concluída com sucesso, seguida por cuidados de suporte como anti-infecção, profilaxia para GVHD e promoção da recuperação hematopoiética. No^{quarto dia após} o transplante, o paciente apresentou dor abdominal, febre e neutropenia, o que foi complicado por uma infecção abdominal. Após o tratamento com meropenema e tigeciclina para infecção bacteriana e caspofungina para terapia antifúngica, os sintomas da paciente melhoraram e sua temperatura corporal normalizou-se. O enxerto de neutrófilos e plaquetas ocorreu no 12º dia pós-transplante e, um mês depois, a contagem sanguínea total dela se normalizou. A biópsia da medula óssea mostrou proliferação ativa de células nucleadas, e a impressão digital de DNA revelou uma taxa de enfrate de células doadoras de 100%. O paciente foi monitorado por mais de 1 ano após o transplante, e não foram observadas complicações como GVHD aguda ou crônica, nem infecções. O acompanhamento está em andamento até setembro de 2024. Exames de PET-CT realizados aos 3 e 12 meses após o transplante mostraram que o paciente permaneceu em remissão completa. O EBV-DNA no plasma foi indetectável após o transplante, e ocasionalmente baixos níveis de EBV-DNA em células sanguíneas foram considerados normais (Figura 3). A impressão digital de DNA em 1 mês e 6 meses após o transplante confirmou 100% de enxerto de doador, demonstrando hematopoiese total do doador (Figura 4). A análise do subconjunto de linfócitos mostrou que as células CD3+CD8+ e as células CD56+ infectadas por EBV eram indetectáveis após o transplante (Figura 4).

Figura 1: Resultados da imagem PET-CT durante o tratamento e acompanhamento. (A) Quimioterapia pré-indução (PET-CT) imagem mostrando o envolvimento do linfoma nos tecidos moles subcutâneos da região frontotemporal-parietal esquerda, pleura direita e linfonodos abaixo dos diafragmas bilaterais com aumento da atividade metabólica. (B) Imagem pós-indução da quimioterapia PET-CT mostrando resolução completa de todas as lesões, consistente com remissão completa. (C,D) Imagens de acompanhamento PET-CT obtidas aos 3 meses (C) e 12 meses (D) após o transplante, demonstrando remissão completa e sustentada. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Achados patológicos e imunohistoquímicos da massa do couro cabeludo. O tecido da biópsia mostrou alterações necróticas; células hipercromáticas atípicas infiltraram-se ao redor dos vasos sanguíneos residuais com abundante detrito nuclear ao fundo. Imunohistoquímica: CK(-), CD3(+), CD5(-), CD10(-), CD4(-), CD8(+), CD2(+), CD7(-), CD43(+), CD20(-), CD56(+), Granzima B(+), TIA-1(+), Ki-67 (índice de proliferação ~90%), CD79a(-), CD34(-), CD117(-), TdT(-), EBER(+), consistente com linfoma extranodal NK/T associado ao EBV. Barras de escala: 100 μm. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Monitoramento dinâmico dos níveis de DNA do vírus Epstein–Barr. (A) Níveis plasmáticos do vírus Epstein–Barr (EBV)-DNA ao longo do tempo. O EBV-DNA plasmático permaneceu indetectável em todos os momentos pós-transplante, indicando a ausência de reativação do EBV. (B) Níveis celulares de EBV-DNA ao longo do tempo. Ocasionalmente, DNA celular de baixo nível de EBV foi detectado após o transplante, sem aparente significância clínica. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Análise de quimerismo pós-transplante e detecção de subconjuntos de linfócitos infectados pelo vírus Epstein–Barr. (A) Perfil de impressão digital de DNA pré-transplante do receptor. (B) Análise de impressão digital de DNA 1 mês após o transplante, demonstrando quimerismo de doador 100% e hematopoiese completa derivada do doador. (C) Análise pré-transplante de subconjunto de linfócitos mostrando infecção pelo vírus Epstein–Barr (EBV) em células CD3+CD8+ e CD56+. (D) Análise pós-transplante do subconjunto de linfócitos que não mostra células detectáveis infectadas por EBV CD3+CD8+ ou CD56+, indicando a eliminação completa da infecção por EBV. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Discussão

O CAEBV transformado em ENKTL é uma entidade clínica extremamente rara e agressiva, com um prognóstico pior do que qualquer uma das doenças, pois envolve tanto a linfoproliferação persistente impulsionada pelo EBV quanto a transformação^{maligna 7,17,18}. O diagnóstico precoce e a intervenção oportuna são cruciais para melhorar os resultados dos pacientes. Neste caso, o paciente inicialmente apresentou sintomas semelhantes a mononucleose infecciosa, progrediu para CAEBV e, eventualmente, desenvolveu ENKTL com envolvimento multissistêmico. O diagnóstico foi confirmado por meio de manifestações clínicas, detecção de EBV-DNA, exames patológicos e imunohistoquímicos (a positividade do EBER é um marcador chave para tumores associados ao EBV^)18,19. Uma limitação desse caso é a ausência de uma biópsia precoce do linfonodo, que impediu a determinação do momento exato da transformação ENKTL; portanto, para pacientes com CAEBV com linfadenopatia ou lesões de massa, recomenda-se uma biópsia oportuna para evitar diagnóstico perdido ou tratamento atrasado.

Os princípios do tratamento para o CAEBV focam principalmente no controle da inflamação, quimioterapia antitumoral e imunoterapia. Avanços recentes introduziram novas opções terapêuticas. O inibidor do HDAC cedamida, por exemplo, pode eliminar as células T infectadas com EBV. Embora a imunoquimioterapia e terapias direcionadas possam oferecer algum benefício, pesquisas laboratoriais e clínicas mais extensas são necessárias para refinar as estratégias de tratamento e melhorar os resultados para pacientes com CAEBV. Para aqueles que atendem aos critérios para transplante, a allo-HSCT continua sendo a opção de tratamento mais eficaz. O tratamento normalmente começa controlando a resposta inflamatória por meio de imunossupressão, seguida de quimioterapia para eliminar linfócitos infectados com EBV. Por fim, a allo-HSCT é realizada para restaurar o sistema imunológico e, em última instância, alcançar a cura. É essencial realizar a allo-HSCT o quanto antes assim que o CAEBV entra no estágio inativo após a imunossupressão e quimioterapia, para maximizar a sobrevivência.

Após o diagnóstico de CAEBV transformado em ENKTL, o paciente alcançou remissão rápida e completa após receber quatro ciclos de um regime multimedicamentoso, incluindo etopóside, doxorubicina lipossômica, lipossomo mitoxantrônico, pegaspargase, inibidores de checkpoint imunológico, cedamida e hormônios. Assim que todos os sintomas e sinais desapareceram, a allo-HSCT foi realizada prontamente. A eficácia do tratamento foi monitorada por meio de quantificação EBV-DNA e tomografias PET/CT. Uma queda gradual nos níveis de EBV-DNA durante o processo de transplante indicou um bom controle da doença. Como as células B de memória infectadas por EBV podem persistir no corpo, as medições de EBV-DNA em células sanguíneas podem ser propensas a imprecisões. Portanto, recomenda-se avaliar os níveis plasmáticos de EBV-DNA. Clinicamente, muitos laboratórios monitoram simultaneamente o plasma e o DNA EBV-células sanguíneas. Se a doença primária permanecer em remissão, o EBV-DNA plasmático deve continuar testando negativo. Quando o DNA EBV-das das células sanguíneas permanece positivo, é necessária uma análise adicional por triagem de linfócitos para identificar qual subconjunto de linfócitos está infectado. Se células NK ou T pré-transplantadas estiverem infectadas, a possibilidade de recorrência da doença deve ser considerada. Por outro lado, se as células B estiverem infectadas, é necessário monitoramento rigoroso das alterações no número de cópias de EBV-DNA para evitar o desenvolvimento de distúrbios linfoproliferativos pós-transplante. Isso sugere que o monitoramento simultâneo do DNA EBV-plasma e das células sanguíneas, combinado com a seleção de linfócitos para EBV-DNA positivo em células sanguíneas, pode evitar diagnósticos errados ou diagnósticos errados.

Além disso, complicações relacionadas à allo-HSCT impactam significativamente o prognóstico e a sobrevivência de pacientes com CAEBV e ENKTL. O papel de bactérias específicas na regulação da VVHD apresenta uma importante via para exploração. O pré-tratamento antes do allo-HSCT, que frequentemente inclui quimioterapia e radioterapia em altas doses, pode prejudicar o equilíbrio microecológico intestinal do paciente, levando a danos ao epitélio intestinal e comprometendo a barreira intestinal. O uso de antibióticos de amplo espectro para profilaxia e terapia durante a alo-HSCT pode alterar ainda mais a flora intestinal do paciente, aumentando assim o risco de infecções. Deve-se notar que a administração de probióticos de curto prazo não aumenta o risco de infecção, já que a descontaminação intestinal pré-transplante com levofloxacina e o isolamento asséptico rigoroso em uma ala de fluxo laminar podem reduzir a invasão bacteriana patogênica, enquanto probióticos podem colonizar rapidamente os intestinos para formar uma barreira^protetora 20,21,22 . Para melhorar a flora intestinal após a allo-HSCT, estratégias como ajustar os regimes antibióticos, administrar probióticos e prebióticos, realizar transplantes de microbiota fecal e usar outras preparações que melhoram o microbioma podem melhorar significativamente o prognóstico 14,15,16. Existem diferenças nos regimes de tratamento entre pacientes com ENKTL com histórico de CAEBV e ENKTL primário: (1) Controle reforçado da infecção por EBV (profilaxia antiviral de longo prazo pós-transplante) para prevenir a recorrência da doença induzida pela reativação do EBV; (2) Vigilância contra HLH (monitoramento próximo da atividade solúvel de CD25 e células NK), pois pacientes com CAEBV são propensos a HLH secundária; (3) Prevenção aprimorada de infecções (profilaxia prolongada com antibióticos e descontaminação intestinal intensificada) devido à disfunção imunológica pré-existente em pacientes com CAEBV.

Este caso também apresenta limitações: é um relato de caso único com amostra pequena e duração de acompanhamento de apenas 1 ano; O prognóstico de longo prazo e a generalização do regime de tratamento exigem verificação em estudos multicêntricos e com amostras grandes. Direções futuras de pesquisa incluem: (1) Explorar o mecanismo de ação de preparações microecológicas na prevenção de infecções pós-transplante e GVHD; (2) Desenvolver regimes de condicionamento mais personalizados e terapias direcionadas para ENKTL transformados do CAEBV; (3) Estabelecer protocolos padronizados de diagnóstico e tratamento para essa doença rara por meio de colaboração multicêntrica.

Em conclusão, o allo-HSCT é uma opção curativa eficaz para pacientes pediátricos com ENKTL transformado do CAEBV. A realização oportuna da RC por meio de quimioterapia de múltiplos ciclos, seguida por allo-HSCT com um doador totalmente pareado, e preparações microecológicas adjuvantes para prevenir complicações pode melhorar significativamente os resultados dos pacientes. Este caso oferece experiência clínica valiosa para diagnosticar e tratar casos raros semelhantes.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Anthracycline Liposome	CSPC Ouyi Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20113320	Doxorrubicina Cloridrato Lipossoma Injeção, 20mg/10mL, usado para tumores sólidos e neoplasias hematológicas
Anticoagulante (Heparina Sódica)	Changzhou Qianhong Biochemical Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H32022088	Heparina não fracionada, injeção 10000 USP unidades/mL, usada para terapia anticoagulante
Separador de Células Sanguíneas	Terumo BCT, EUA	Modelo: COBE Spectra	Sistema de separação de células sanguíneas, usado para separação de plaquetas e coleta de células-tronco
Carbapenem (Meropenem)	Jiangsu Ruishi Biotechnology Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20243624	Antibiótico de amplo espectro, pó liofilizado para injeção 1g/frasco, usado para infecções bacterianas graves
Cefalosporina (Ceftriaxona)	Shenzhen Lijian Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20058024	Cefalosporina de terceira geração, pó liofilizado para injeção 1g/frasco, usado para infecções bacterianas
Sulfa Composto (Sulfametoxazol-Trimetoprima)	Teiyi Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H44023640	Antibiótico composto, 800mg/160mg/comprimido, usado para infecções bacterianas e protozoárias
Citarabina	Pfizer Pharmaceuticals Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20205028	Antimetabólico, pó liofilizado para injeção 100mg/frasco, usado para leucemia mieloide aguda e linfoma
Dexametasona	Henan Runhong Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H41020330	Glucocorticóide, 4mg/comprimido, anti-inflamatório e imunossupressor na quimioterapia
Sonda EBER	Dako (Agilent), Dinamarca	Y5200	Sonda de hibridização in situ, marcada com biotina, usada para detecção de pequenos RNAs codificados por EBV
Anticorpo Fenotípico Relacionado a EBV (EBNA-1)	Abcam, Reino Unido	ab40794	Anticorpo policlonal, coelho anti-EBNA-1, usado para detecção de infecção por EBV
Etoposídeo	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20143143	Inibidor de topoisomerase II, injeção 100mg/5mL, usado para linfoma e tumores sólidos
Citômetro de Fluxo	BD Biosciences, EUA	Modelo: FACSCanto II	Citômetro de fluxo de seis cores, usado para análise fenotípica celular e imunofenotipagem
Gemcitabina	Jiangsu Hausen Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20030104	Antimetabólico, pó liofilizado para injeção 200mg/frasco, usado para câncer de pâncreas e neoplasias hematológicas
Analisador de Hematologia	Sysmex, Japão	Modelo: XN-9000	Analisador automático de hematologia, diferencial de 5 partes, usado para análise de hemograma completo
Fator de Crescimento Hematopoiético (G-CSF)	Kexing Biopharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos S20103004	Fator de estimulação de colônias de granulócitos, injeção 300mcg/mL, usado para prevenção de neutropenia
Imunossupressor (Ciclosporina)	Livzon Group Pharmaceutical Factory	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H10950335	Inibidor de calcineurina, 100mg/cápsula, usado para imunossupressão pós-transplante
Levofloxacino	Changchun Haiyue Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20203307	Fluoroquinolona, 750mg/comprimido, usado para infecções respiratórias e do trato urinário
Anticorpo Fenotípico Relacionado a Linfoma (CD20)	Dako (Agilent), Dinamarca	M0755	Anticorpo monoclonal, camundongo anti-humano CD20, usado para detecção de linfoma de células B
Antiviral Nucleosídeo (Aciclovir)	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20056584	Fármaco antiviral, 800mg/comprimido, usado para infecções por herpes simples e vírus varicela-zoster
Microscópio Óptico	Olympus, Japão	Modelo: BX53	Microscópio de campo brilhante, ampliação 40-1000x, usado para observação de lâminas patológicas
Oxaliplatin	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20213312	Fármaco à base de platina, pó liofilizado para injeção 50mg/frasco, usado para câncer colorretal e linfoma
Máquina de Coloração de Lâminas Patológicas	Leica Biosystems, Alemanha	Modelo: Bond-Max	Sistema automático de coloração para imunohistoquímica/hibridização in situ, usado para processamento de lâminas patológicas
Pegaspargase	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20090015	Asparaginase pegilada, 3750 UI/frasco, usado para leucemia linfoblástica aguda
Scanner PET-CT	Siemens Healthineers, Alemanha	Modelo: Biograph mCT	PET-CT de 128 fatias, usado para imagem funcional e anatômica de tumores
Prednison	Xinxiang Changle Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H41020214	Glucocorticóide, 5mg/comprimido, usado em regimes de quimioterapia e tratamento anti-inflamatório
Instrumento de PCR Quantitativo em Tempo Real	Thermo Fisher Scientific, EUA	Modelo: Applied Biosystems 7500	Sistema de PCR quantitativo em tempo real, placa de 96 poços, usado para detecção de ácidos nucleicos
Tigeciclina	Zhengda Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Número de Aprovação Nacional de Medicamentos H20133044	Antibiótico glicilciclina, pó liofilizado para injeção 50mg/frasco, usado para infecções bacterianas multirresistentes
Preparação Tópica (Unguento de Mupirocina)	Sino-US Tianjin SmithKline Pharmaceutical