Viabilidade Preditiva da Colonoscopia Sem Sedação Usando um Modelo Nomograma

Summary

Este estudo identifica fatores de risco para colonoscopia incompleta e não sedada e desenvolve um modelo de nomograma (área sob a curva de características operacionais do receptor = 0,886) para orientar a tomada de decisão clínica para a seleção do paciente e otimização da intervenção.

Abstract

O câncer colorretal representa um fardo global, e a colonoscopia é uma ferramenta eficaz de triagem, com colonoscopia não sedada oferecendo vantagens distintas, mas enfrentando desafios de completação. Foi realizada uma análise retrospectiva de 745 pacientes que passaram por colonoscopia não sedada entre julho de 2021 e agosto de 2022, com participantes divididos em grupos de conclusão (n = 670) e incompleto (n = 75). A análise univariada revelou diferenças significativas em gênero, idade, histórico de constipação, grau de ansiedade, escores pós-operatórios da Visual Analogue Scale e experiência com examinadores entre os grupos. A regressão logística multivariada identificou constipação (razão de chances [OR] = 4,981, intervalo de confiança [IC]: 2,755–5,633), alta ansiedade (OR = 8,499, IC 95%: 4,987–10,212) e exame por um médico menos experiente (OR = 3,319, IC 95%: 2,673–4,732) como fatores de risco independentes. O modelo nomográfico construído demonstrou boa precisão preditiva (teste de Hosmer–Lemeshow: χ² = 4,561, p = 0,683) e capacidade discriminativa (área sob a curva característica operacional do receptor = 0,886, IC 95%: 0,749–0,970). Esse modelo permite que os clínicos identifiquem pacientes de alto risco antes da cirurgia, otimizem a seleção do plano de exame (por exemplo, recomendando sedação) ou implementem intervenções intensivas, melhorando assim a taxa de conclusão da colonoscopia sem sedação e aprimorando a experiência do paciente.

Introduction

Doenças colorretais são prevalentes entre distúrbios digestivos, com o câncer colorretal prestes a se tornar um fardo global substancial. Espera-se que a incidência aumente 60%, para mais de 2,2 milhões de novos casos, e resulte em mais de 1,1 milhão de mortes até 20301. A colonoscopia é reconhecida como um método eficaz para rastreamento do câncer colorretal, reduzindo substancialmente o risco^{de câncer 2,3}. Além disso, a colonoscopia aprimora o diagnóstico e o manejo da doença inflamatória intestinal ^4,5. A sedação permite que os pacientes passem pelo procedimento de forma calma e^{confortável 6}. No entanto, a colonoscopia sedativa apresenta certos desafios. Por exemplo, os medicamentos anestésicos frequentemente usados em colonoscopia indolor podem afetar substancialmente sinais vitais, incluindo hipotensão ou dessaturação de^oxigênio. Perfuração e sangramento constituem as complicações mais graves associadas a este^{procedimento 8,9}, e essas podem ser reduzidas por procedimentos não sedados. Além disso, há uma maior probabilidade de induzir isquemia do cólon quando a colonoscopia é realizada com sedação. Acredita-se que essa condição ocorra devido aos efeitos depressivos cardiovasculares dos medicamentos anestésicos, levando à diminuição do fluxo sanguíneo local no^intestino. No entanto, a colonoscopia não sedada apresenta seus próprios desafios em relação ao sucesso do procedimento. Estudos anteriores relataram taxas de conclusão para colonoscopia não sedada variando de 80% a 90%, o que significa que aproximadamente 10% a 20% dos pacientes não completam o exame devido à dor ou intolerância, em comparação com uma taxa significativamente menor de falha em procedimentos^{sedados 6,7}.

Comparado a uma colonoscopia indolor, o risco de perfuração intestinal é menor durante a colonoscopia sem sedação. O operador é alertado para não inserir o endoscópio às cegas devido à resposta do paciente à dor, reduzindo assim o risco de^{perfuração 11}. Não há diferença notável nos sintomas, como dor e distensão abdominal, após os dois tipos de^{exame 12}. No entanto, uma revisão da literatura relacionada que avaliou a adesão global à colonoscopia relatou resultados geralmente insatisfatórios, atribuindo isso a uma variedade de fatores¹³. A principal preocupação para pacientes que fazem colonoscopia sem sedação é a dor. Terminações nervosas viscerais são sensíveis a estímulos como puxão, inchaço e contrações fortes, que podem ser induzidas pelas ações da colonoscopia e pela injeção de grandes quantidades de^{gás 14}. Os pacientes optam pela colonoscopia sem sedação por vários motivos, incluindo 1) poder se comunicar com o médico durante o exame consciente, 2) poder trabalhar após o exame sem esperar o metabolismo dos sedativos, 3) não precisar de acompanhamento, 4) ausência de efeitos colaterais dos sedativos, 5) poder dirigir imediatamente após o exame, 6) poder alertar o médico sobre dor durante o exame para evitar complicações graves, 7) o curto prazo para a consulta e 8) a redução do ônus financeiro¹¹. Para aprimorar a experiência do paciente na colonoscopia, são necessárias melhorias nos tempos de espera, satisfação com a preparação e clareza das instruções pós-colonoscopia. Implementar intervenções para melhorar a experiência do paciente e a qualidade da colonoscopia é^{essencial 15}. Especificamente, identificar pacientes de alto risco antes do procedimento é clinicamente importante, pois permite uma estratificação proativa de risco. Em vez de tentar um procedimento sem sedação que provavelmente falhará devido à intolerância ou má preparação, os profissionais podem otimizar o plano de exame antecipadamente — por exemplo, recomendando sedação para pacientes com alta ansiedade ou prescrevendo protocolos prolongados de preparação intestinal para pessoas com constipação. Essa abordagem direcionada minimiza a probabilidade de interrupção no meio do procedimento, reduzindo assim a taxa de exames incompletos e a necessidade de procedimentos repetidos. É fundamental pesar as vantagens e desvantagens dos dois tipos de colonoscopias para selecionar o método mais adequado para as necessidades individuais do paciente.

A colonoscopia sem sedação é vital no rastreamento do câncer colorretal, apresentando uma alternativa valiosa aos procedimentos sedados tradicionais. Embora colonoscopias sedadas frequentemente acarretem riscos e potenciais complicações, realizar a colonoscopia sem sedação apresenta desafios e benefícios únicos. Esse método é particularmente relevante para pacientes que podem não tolerar bem a sedação ou que preferem evitar seus efeitos associados. Houve poucos estudos sobre o prognóstico da capacidade dos pacientes de tolerar colonoscopia sem sedação. Modelos preditivos para desfechos de colonoscopia sem sedação dependem de uma variedade de fatores demográficos e clínicos do paciente, bem como da experiência do endoscopista realizador, para aumentar o sucesso do procedimento e o conforto^{do paciente 16}. Ao aplicar esses insights, os profissionais de saúde podem selecionar melhor candidatos adequados para procedimentos sem sedação e melhorar os resultados gerais17. Modelos preditivos existentes para desfechos de colonoscopia não sedada focam principalmente em fatores demográficos e clínicos parciais, mas frequentemente negligenciam a complexa interação de estados psicológicos e a variabilidade^{procedimental 16}. O presente estudo vai além dessas limitações ao integrar três dimensões distintas — histórico clínico do paciente (constipação), estado psicológico (ansiedade) e proficiência do operador — em um único nomograma abrangente. Até onde sabemos, nenhum estudo atual havia sinergizado esses três fatores-chave para prever resultados de colonoscopia sem sedação, fornecendo assim uma ferramenta mais precisa e personalizada para a tomada de decisão clínica. Este modelo é mais adequado para pacientes ambulatoriais de 18 a 80 anos que passam por colonoscopia não sedada e não é adequado para pacientes com doenças graves subjacentes ou contraindicações para colonoscopia. Consequentemente, o objetivo principal deste estudo é criar um modelo preditivo para avaliar a adequação dos pacientes propostos para colonoscopia não sedada. Esse modelo visa oferecer aos clínicos uma ferramenta inicial para prever a tolerância dos pacientes ao procedimento, aumentando assim a taxa de conclusão do exame e aliviando as preocupações dos pacientes.

Protocol

Este protocolo segue as diretrizes aprovadas pelo Comitê de Ética do Hospital Dongzhimen, Universidade de Medicina Chinesa de Pequim (Ética nº 2023DZMEC-043-02). Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito antes da inscrição no estudo.

Seleção de pacientes

O estudo foi realizado entre 30 de julho de 2021 e 1º de agosto de 2022 e envolveu pacientes submetidos a colonoscopia não sedada na Universidade de Medicina Chinesa de Pequim. Os seguintes critérios de inclusão foram aplicados: pacientes tinham entre 18 e 80 anos; foi fornecido consentimento informado por escrito para participar; e uma ou mais das seguintes condições estavam presentes: sangramento gastrointestinal inferior inexplicado, diarreia crônica, massa abdominal, dor abdominal inferior/média, suspeita de tumor intestinal, suspeita de inflamação crônica intestinal ou obstrução intestinal inexplicada de baixo nível. Pacientes com as seguintes condições foram excluídos: doença inflamatória intestinal, câncer colorretal, histórico de cirurgia abdominal ou condições pós-operatórias do cólon, ileostomia, doença isquêmica do intestino, obstrução intestinal, pós-diverticulite, preparação intestinal insuficiente e condições subjacentes graves (por exemplo, hipertensão maligna, doença coronariana com uso prolongado de anticoagulantes, função cardiopulmonar deficiente). Os pacientes elegíveis foram divididos em grupos de conclusão e incompletude, com base se a colonoscopia atingiu a junção ileocecal ou a fossa apendical (documentada nos relatórios de exame) usando amostragem por conveniência.

Preparação para o exame

Os pacientes foram orientados a manter uma dieta leve por 3 dias antes do exame para reduzir resíduos intestinais. Primeiro, 4 L de solução em pó de eletrólitos de polietilenoglicol foram administrados para limpeza intestinal, com os pacientes tomando o laxante na noite anterior ao exame (com o volume total ingerido ao longo de 2-3 horas). Um intervalo de 4 a 6 horas foi mantido entre a conclusão da preparação intestinal e a colonoscopia para garantir a limpeza intestinal ideal. A adesão do paciente à dieta e ao regime laxante foi verificada por meio de consulta verbal no dia do exame.

Preparação de equipamentos e materiais

Um colonoscópio eletrônico (veja Tabela de Materiais para especificações) foi preparado. O dispositivo foi inicializado com configurações padrão: o modo padrão de imagem por luz branca (WLI) foi selecionado, e a bomba de insuflação de ar foi ajustada para uma vazão padrão (nível "Médio" ou "Alto", dependendo do seu dispositivo). Uma escala de autoavaliação de ansiedade, formulário de avaliação Visual Analogue Scale (VAS), escala de preparação intestinal de Ottawa e folha padronizada de coleta de dados. A disponibilidade de equipamentos de monitoramento (monitor de pressão arterial, oxímetro de pulso) e suprimentos de emergência (oxigênio, equipamentos de ressuscitação) na sala de exame foi verificada, e todas as ferramentas de medição (fita métrica, cronômetro) foram calibradas antes do uso.

Procedimento de exame

O paciente foi colocado na posição lateral esquerda sobre a mesa de exame, e seu conforto foi verificado antes do início do procedimento. O colonoscópio foi inserido pelo ânus sob visualização direta, avançando seguindo o formato fisiológico intestinal e ajustando a direção para evitar lesão na parede. O tempo necessário para alcançar a válvula ileocecal a partir da inserção do ânus foi registrado usando um cronômetro (começando na inserção, terminando na visualização da junção ileocecal ou da fossa apendicular). Se o paciente apresentasse desconforto severo (por exemplo, dor abdominal persistente, distensão severa, palpitação, náusea) durante o procedimento, a colonoscopia era imediatamente interrompida e o paciente era transferido para a ala para observação e tratamento sintomático, se necessário. Os exames foram conduzidos por um dos dois gastroenterologistas certificados com níveis distintos de experiência (veja a seção de classificação de endoscopistas ).

Classificação por endoscopistas

Os endoscopistas foram classificados de acordo com os critérios da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal e o sistema de classificação^{Kudo 18}. O endoscopista experiente (Médico 1) tinha ≥ 15 anos de experiência em colonoscopia, com > 7.500 procedimentos no total (média de 500/ano), era Gongteng Grau IV (nível especialista) e havia alcançado tempos de intubação cecal de < 10 minutos em > 90% dos casos rotineiros. O endoscopista menos experiente (Médico 2) tinha 8 anos de experiência com aproximadamente 3.200 procedimentos no total (média de 400 por ano) e era Gongteng Grau III (nível proficiente). O endoscopista que realizou cada exame foi documentado.

Coleta de dados

Dados demográficos e clínicos coletados pré-exame: sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), circunferência abdominal (medida com uma fita métrica padrão no nível umbilical), histórico de constipação (diagnosticada pelos critérios Rome IV: ≥ 2 de 6 sintomas característicos nos últimos 3 meses) e nível de ansiedade (avaliado via escala de autoavaliação de ansiedade com 20 perguntas: escore total < 50 = normal, 50–59 = ansiedade leve [Grau 1], 60–69 = ansiedade moderada [Grau 2], > 69 = ansiedade severa [Grau 3]^)19,20.

Dados intra-procedimentais coletados: tempo até a junção ileocecal e motivo do exame incompleto (se aplicável: dor, má preparação intestinal, estenose tumoral).

Dados coletados após o exame: qualidade da preparação intestinal (avaliada por endoscopistas imediatamente após o procedimento usando a escala de preparação intestinal de Ottawa, categorizada como excelente, boa, moderada ou ruim) e nível de dor (avaliado pelas enfermeiras em até 30 minutos após o procedimento usando o VA: linha horizontal de 10 cm, 0 = sem dor e 10 = dor intensa, com pacientes marcando seu nível de dor percebido⁾²¹. Todos os dados foram registrados em uma folha de coleta padronizada para garantir completude e precisão.

Análise estatística

Os dados coletados foram inseridos no software SPSS 26.0 (IBM, Armonk, NY, EUA) para análise. A normalidade dos dados foi testada usando o método²² de Kolmogorov–Smirnov. Os dados normalmente distribuídos foram expressos como média ± desvio padrão, e comparações entre grupos foram realizadas usando o teste t. Os dados de enumeração foram apresentados como casos ou porcentagens, e o teste qui-quadrado (χ²) foi aplicado para comparações de grupos. Foi realizada uma análise de regressão logística multivariada, com status de conclusão da colonoscopia como variável dependente (incompleto = 1, completo = 0) e variáveis com significância estatística na análise univariada como variáveis independentes (p < 0,05 considerado significativo). Um modelo nomograma foi desenvolvido usando o software R (versão 4.2.0) com o pacote rms, com valores de pontos atribuídos a cada fator de risco independente com base nos coeficientes de regressão. O nomograma foi validado por meio de reamostragem bootstrap (500 repetições), avaliando a precisão preditiva com o teste de desvio de Hosmer–Lemeshow (H–L) e a capacidade discriminativa com a área sob a curva (AUC) da curva característica operacional do receptor. As diretrizes de decisão clínica foram estabelecidas com base nos escores de risco total, categorizando os pacientes em grupos de baixo, moderado e alto risco, com recomendações correspondentes de intervenção.

Controle de qualidade

Todos os coletores de dados e endoscopistas foram treinados em procedimentos padronizados para coleta de dados, desempenho em exames e avaliação de escala, garantindo consistência. Auditorias regulares dos dados coletados foram realizadas para verificar a completude e precisão, com discrepâncias resolvidas imediatamente. A calibração das ferramentas de medição (fita métrica, cronômetro, equipamentos de monitoramento) era verificada antes do uso.

Results

Comparação dos dados clínicos entre os dois grupos

Um total de 745 pacientes passaram por colonoscopia não sedada, incluindo 220 pacientes com dor abdominal intermitente e 25 pacientes com histórico de ansiedade e uso de medicamentos ansiolíticos, conforme mostrado na Figura 1. Um total de 596 participantes recebeu uma colonoscopia inicial, e 149 participantes fizeram colonoscopia repetida, sendo que 65 receberam ...

Discussion

As principais razões para colonoscopia incompleta e não sedada incluem baixa tolerância aos pacientes ao desconforto ou dor e preparação intestinal relativamente pobre. O estudo indica que o histórico de constipação do paciente, a experiência do médico examinador e o nível de ansiedade do paciente desempenham todos um papel na viabilidade de realizar uma colonoscopia sem sedação. Dos 332 pacientes com constipação incluídos no estudo, 57 não conseguiram concluir o procedimento sem sedação...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Medidor de pressão arterial	Não especificado	Não especificado	Para o monitoramento dos sinais vitais do paciente
Folha de coleta de dados	Não especificado	Não especificado	Formulário padronizado para registro de dados de estudos
Colonoscópio eletrônico	Olympus (Japão)	CF H260AI	Usado para exame de colonoscopia não sedada
Escala de preparação intestinal de Ottawa	Não especificado	Não especificado	Usado para avaliação da qualidade da preparação intestinal
Equipamento de fornecimento de oxigênio	Não especificado	Não especificado	Suprimentos de emergência para sala de exame
Solução em pó de eletrólitos de polietilenoglicol	Não especificado	Não especificado	4-L para limpeza intestinal
Oxímetro de pulso	Não especificado	Não especificado	Para monitoramento de saturação de oxigênio do paciente
Software R	Fundação R para Computação Estatística	Versão 4.2.0	Para desenvolvimento de modelos nomogramas (pacote rms)
Equipamento de ressuscitação	Não especificado	Não especificado	Suprimentos de emergência para sala de exame
Escala de autoavaliação de ansiedade	Não especificado	Não especificado	Escala de 20 itens para avaliação da ansiedade
Software SPSS	IBM	Versão 26.0	Para análise estatística
Fita métrica padrão	Não especificado	Não especificado	Para medir a circunferência abdominal
Croômetro	Não especificado	Não especificado	Para registrar o tempo até a junção ileocecal
Formulário de avaliação da Escala Analógica Visual (VAS)	Não especificado	Não especificado	Escala de 10 cm para avaliação da dor