Este estudo avalia os desfechos terapêuticos entre a discectomia endoscópica biportal unilateral (UBE) e a discectomia transforaminal endoscópica percutânea (PETD) para hérnia de disco lombar calcificada de nível único.
Artigo de investigação
Este estudo avalia os desfechos terapêuticos entre a discectomia endoscópica biportal unilateral (UBE) e a discectomia transforaminal endoscópica percutânea (PETD) para hérnia de disco lombar calcificada de nível único.
A hérnia de disco lombar calcificado (CLDH) apresenta desafios cirúrgicos únicos devido à sua textura dura e à frequente adesão às estruturas neurais. Este estudo compara a eficácia e segurança da discectomia endoscópica biportal unilateral (UBE) e da discectomia transforaminal endoscópica percutânea (PETD) no tratamento da CLDH em nível único. Uma análise foi realizada em 107 pacientes, sendo 45 submetidos à UBE e 62 com TEPs. Ambas as técnicas melhoraram significativamente as pontuações da escala analógica visual pós-operatória (VAS) e do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI). A PETD demonstrou vantagens em tempo de cirurgia, perda de sangue, comprimento da incisão e internação hospitalar, mas exigiu mais fluoroscopia intraoperatória. A UBE esteve associada a escores mais altos de VAS para dor lombar pós-operatório e uma incidência maior de lesões durais (2 casos), enquanto a PETD resultou em um caso de sintomas transitórios da raiz nervosa.
Embora ambos os métodos descomprimam efetivamente os elementos neurais, o PETD oferece menos invasividade e recuperação mais rápida, particularmente benéfico para calcificações centrais contínuas, embora exija instrumentos especializados e maior exposição à radiação. A UBE oferece um campo operatório mais amplo e instrumentação familiar, mas envolve mais dissecação de tecidos. Os achados apoiam o uso de qualquer uma das técnicas para CLDH, com a seleção influenciada pelas características da lesão, expertise cirúrgica e disponibilidade de recursos. Esforços futuros devem focar na padronização do treinamento e das indicações para ampliar o acesso a essas opções minimamente invasivas, especialmente em ambientes onde a cirurgia aberta tradicional ainda é prevalente.
A hérnia calcificada do disco lombar (CLDH) é uma doença degenerativa da hérnia do disco lombar causada pela precipitação ou conversão de substâncias no corpo em carbonato de cálcio ou outros complexos insolúveis de sal de cálcio. Frequentemente ocorre em pacientes com tratamento conservador de longo prazo para hérnia de disco lombar, mas a causa específica da formação não é clara. O disco protuberante calcificado pode ocupar o espaço do canal espinhal e da recessão lateral, resultando ou agravando dores lombares e sintomas neurológicos das extremidades inferiores. Devido à textura dura da calcificação e à baixa elasticidade, frequentemente produz sintomas neurológicos persistentes após comprimir a raiz nervosa, o que geralmente requer tratamento cirúrgico.
No passado, considerava-se difícil lidar com a CLDH sob endoscópio e removê-la completamente, então a cirurgia aberta era frequentemente usada para removê-la completamente sob visãodireta 3. No entanto, a tradicional fusão intersomológica lombar posterior não só causa grande lesão muscular e sangramento, mas também afeta a estabilidade e a amplitude de movimento da coluna. Com o desenvolvimento da tecnologia e das ferramentas de endoscopia da coluna, a CLDH deixou de ser um tabu relativo na cirurgia minimamenteinvasiva 4,5.
Discectomia transforaminal endoscópica percutânea (PETD) é a discectomia percutânea direta do tecido herniado do disco intervertebral através do forame intervertebral sob endoscópio uniaxial para completar a descompressão nervosa. Com a aplicação da broca endoscópica, ela também é gradualmente utilizada no CLDH 6,7,8. No entanto, a curva de aprendizado da PETD é íngreme e o espaço cirúrgico é estreito, o que pode levar a lesão na raiz nervosa e lesão dural, o que é desafiador para ocirurgião 7.
A discectomia endoscópica biportal unilateral (UBE) tem sido especialmente popular recentemente na Ásia devido ao seu acesso conveniente a instrumentos e à operaçãosimples 9. Ele mostra um bom efeito curativo nos aspectos da hérnia de disco lombar, estenose espinhal lombar, entre outros. No entanto, há alguns relatos sobre a aplicação da discectomia UBE no tratamento da CLDH, e poucos estudos compararam a diferença da CLDH entre PETD e discectomiaUBE 12, então este estudo comparou a eficácia e segurança da discectomia PETD e da UBE no tratamento da CLDH de nível único.
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Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei (K-2024-014-1). A coleta de dados de todos os pacientes foi informada com antecedência, e o consentimento informado foi obtido de todos os sujeitos.
População estudada
Pacientes com CLDH de nível único foram incluídos com base nos seguintes critérios: 1) diagnóstico confirmado por tomografia do disco intervertebral lombar; 2) apresentação de sintomas típicos, incluindo dor lombar com dor radicular nos membros inferiores, dormência ou fraqueza muscular; 3) falha em melhorar após no mínimo 3 meses de terapia conservadora regular. Os critérios de exclusão foram definidos como: 1) duração de acompanhamento inferior a 12 meses; 2) dados de acompanhamento incompletos; 3) histórico de cirurgia prévia na coluna lombar; 4) presença de instabilidade segmentar; 5) diagnóstico de tumor na coluna, infecção ou fratura. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados por dois cirurgiões seniores.
Dados clínicos e avaliação de eficácia
Os prontuários médicos foram revisados para coletar dados demográficos e perioperatórios, incluindo idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), segmento operatório, tempo da operação, duração da internação hospitalar, perda de sangue estimada, comprimento da incisão e frequência de fluoroscopia intraoperatória. Imagens pré-operatórias (raio-X, tomografia, ressonância magnética) e radiografias pós-operatórias foram revisadas. Com base na tomografia computorizada pré-operatória de disco, os pacientes foram classificados em três subtipos morfológicos de CLDH: tipo solitário (calcificação < 3 mm), tipo semilunar (calcificação 3-10 mm) e tipo contínuo (calcificação > 10 mm)4. A eficácia clínica foi avaliada usando a escala análoga visual (VAS) para dor lombar e nas pernas e o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI). Esses escores, juntamente com registros de complicações, foram coletados pré-operatórios e em 1 dia, 3 meses, 6 meses e 12 meses pós-operatórios. Os critérios modificados de MacNab no último acompanhamento foram comparados entre os dois grupos.
Discectomia Endoscópica Biportal Unilateral
Anestesia e posicionamento do paciente
Foi administrada anestesia geral com intubação endotraqueal. Após a indução bem-sucedida da anestesia, o paciente foi colocado em posição prona. Almofadas macias foram colocadas sob o peito e as colunas ilíacas bilaterais para garantir que o abdômen estivesse livre, reduzindo a pressão intraabdominal e o sangramento venoso epidural durante a cirurgia. A mesa de cirurgia foi ajustada para flexionar levemente a coluna lombar, ajudando a abrir o espaço interlaminar.
Localização pré-operatória e marcação
A lâmina na lateral da abordagem foi localizada com uma agulha de Kirschner (Figura 1A). Agulhas de seringa foram usadas para simular as posições do canal de trabalho e do canal de observação, e as direções dos canais foram observadas por fluoroscopia de raios X (Figura 1B,C). Duas incisões longitudinais, de aproximadamente 1,5 cm cada, foram marcadas aproximadamente 1,5 a 2,0 cm lateralmente à linha média (no lado sintomático) no nível do espaço do disco alvo.
Estabelecimento de portais operacionais
A pele e a fáscia superficial foram incisas sequencialmente com um bisturi nº 11. O tecido subcutâneo e a fáscia toracolumbar foram dissecados de forma contundente usando pinças hemostáticas. Uma série de dilatadores musculares foi usada para separar de forma romba os músculos paraespinais ao longo da direção do espaço interlaminar até que a borda inferior da lâmina e a margem medial da articulação facetária ficassem expostas. A cânula de trabalho foi inserida e sua posição foi fixada.
Procedimento endoscópico
Um artroscópio de 30° ou 0° era introduzido através da cânula portal de visualização. A irrigação salina contínua foi mantida para visualização clara e hemostase. Uma sonda de radiofrequência foi introduzida pelo canal de trabalho para limpar o tecido mole sobre a lâmina e o ligamento flavo, expondo o campo cirúrgico. Uma broca de alta velocidade, ou rongeurs de Kerrison, foi usada para realizar uma laminectomia parcial e facetectomia parcial medial do segmento responsável pela descompressão. O ligamento flavo espessado foi removido usando punch ou rongeurs de Kerrison para expor o saco tecal e a raiz nervosa que atravessa. A raiz nervosa foi cuidadosamente identificada e protegida, e foi suavemente retraída medialmente usando um retrator nervoso. O material do disco calcificado herniado foi explorado e exposto (Figura 1D). O ligamento longitudinal posterior e o anel fibroso foram incisos circunferencialmente. Pinças de disco, rongeurs da hipófise ou curettes eram usadas para remover o núcleo pulposo calcificado em pedaços. Para calcificações grandes ou severamente aderentes, uma microbroca era usada para decompô-las antes da remoção. O lado ventral, ombro e axila da raiz nervosa foram cuidadosamente explorados para garantir que não haja fragmentos residuais causando compressão e que a raiz nervosa estivesse bem relaxada e pulsante. A hemostáse foi realizada minuciosamente usando a sonda de radiofrequência.
Fechamento de ferida
O endoscópio e os instrumentos foram retirados. Um dreno de pressão negativa era colocado através do canal de trabalho. A fáscia profunda foi suturada com sutura absorvível, e a incisão cutânea foi fechada com sutura e coberta com um curativo estéril.
Discectomia transforaminal endoscópica percutânea
Anestesia e posicionamento do paciente
Anestesia local de infiltração (1% de lidocaína) suplementada com sedação e analgesia foi tipicamente utilizada. O paciente foi colocado em posição decúbito debruto ou lateral (lado sintomático para cima). Na posição lateral, os quadris e joelhos eram flexionados, e um travesseiro era colocado sob a cintura para aumentar o volume foraminal.
Perfuração e localização
A projeção superficial do espaço intervertebral alvo foi marcada sob fluoroscopia de AP e braço C lateral. O ponto de entrada da pele foi calculado com base no princípio do "triângulo de segurança de Yeung", tipicamente de 8 a 14 cm lateral à linha média e em um ângulo de 15-30° em relação ao plano sagital. Após anestesia local, foi inserida uma agulha de punção de 18 G. Na fluoroscopia lateral, a ponta da agulha ficava finalmente localizada no terço posterior do espaço do disco-alvo; na fluoroscopia de AP, estava na linha pedicular média.
Foraminoplastia e colocação da cânula
Uma vez que a agulha estava corretamente posicionada, um fio-guia era inserido e a agulha era retirada. Uma série de tubos dilatadores era girada sequencialmente sobre o fio-guia. Se o paciente apresentasse um forame estreito ou uma calcificação grande, era necessária a foraminoplastia. Uma cânula protetora de diâmetro menor foi colocada próxima ao forame. Usando uma tráfina, broca ou pinças endoscópicas através da cânula protetora, parte da parte ventral do processo articular superior foi removida para aumentar o forame de tamanho. Após a foraminoplastia, a última cânula funcional foi colocada (Figura 2A,B).
Descompressão endoscópica
Um sistema de endoscópio foi introduzido através da cânula de trabalho (Figura 2C). O anel fibroso foi inciso com um bisturi. Calcificações duras foram quebradas usando uma broca endoscópica. O núcleo pulposo herniado foi gradualmente removido usando pinças de disco, rongeurs da hipófise ou curettes. O passo chave foi a descompressão adequada da raiz nervosa. O ângulo do endoscópio foi ajustado para explorar cuidadosamente o ombro, axila e lado ventral da raiz nervosa, garantindo que todo o material compressivo fosse removido e o nervo completamente liberado (Figura 2D). A hemostásia foi alcançada por radiofrequência.
Conclusão da cirurgia
O endoscópio foi retirado lentamente, verificando qualquer sangramento ativo. A incisão geralmente exigia apenas uma única sutura ou era coberta diretamente com uma bandagem adesiva estéril.
Pós-operatório
Após a cirurgia, os pacientes receberam manitol e dexametasona para aliviar o neuroedema. O movimento terrestre foi incentivado no primeiro dia após a operação no grupo PETD, e no segundo dia após a remoção do tubo de drenagem no grupo UBE.
Análise de dados
As análises estatísticas foram realizadas usando o software SPSS (versão 26.0). Dados contínuos foram comparados entre os dois grupos usando testes t independentes ou testes Mann-Whitney U. Os dados categóricos são apresentados como números (percentagens) e foram comparados usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. As pontuações VAS e ODI foram comparadas entre os dois grupos usando análise de variância por medidas repetidas (ANOVA). Todas as comparações par a par foram ajustadas usando o método Sidak. Os critérios modificados de MacNab foram comparados usando o teste Mann-Whitney U. Um valor P bilateral < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
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Além de três casos de perda para acompanhamento, um total de 107 pacientes foram inscritos no estudo, incluindo 45 pacientes com UBE e 62 pacientes com TEP. A Tabela 1 mostra que não há diferença significativa nas informações gerais entre os dois grupos, incluindo sexo, idade, IMC, segmento cirúrgico, tipo de calcificação, e assim por diante (P > 0,05). A Tabela 2 mostra que a quantidade de perda de sangue intraoperatória, o tempo da operação, a duração da internação hospitalar e o co...
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Em nosso estudo, os desfechos da qualidade de vida dos pacientes mostraram que tanto os grupos UBE quanto PETD apresentaram uma diminuição significativa nos escores de ODI e VAS após a operação, o que poderia melhorar os sintomas dos pacientes com CLDH. Comparado ao grupo UBE, o grupo PETD mostrou menos sangramento, menor tempo de operação, incisão menor e internação hospitalar mais curta, mas foram necessários mais tempos de fluoroscopia durante a operação. Não foi observada instabilida...
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Os autores não têm conflitos de interesse a revelar.
Os autores não têm agradecimentos.
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Polidioxanona 4-0 ou 5-0 | Shandong Weigao Group Medical Polymer Co., Ltd. | 9270504 | Seus pontos de PDS são tipicamente usados para aproximação e ligadura de tecidos moles. |
| Moedor elétrico | Guizhou Zirui Technology Co., Ltd. | 04-14-08 | O moagem remove o osso da lâmina e expõe o tecido ligamento flavo |
| Endoscópio | UninTech | UNTV-076.30.171 | WL 171 mm/OD 7,6 mm/30°/ WChD 4,7 mm/2 x CI 1,5 mm |
| Pinças Kerrison Rongeur | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 38049 | Usado para morder ossos mortos ou reparar tocos ósseos. |
| Tubo de expansão dos canais de cirurgia da coluna minimamente invasivo | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 04-17-13 | Usado para expandir o campo de visão cirúrgico. |
| Íon de desmantelamento nervoso | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 04-18-01 | Usado para remover ou separar tecido da raiz nervosa |
| Íon de desmantelamento periósteal | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 04-18-01 | Usado para descascar ou separar o periósteo e o tecido mole presos à superfície óssea. |
| Lâmina cirúrgica de plasma (eletrodo RF/eletrodo de ablação) & nbsp; | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 1798824 | Usado para ablacionar tecidos moles, como músculo e fáscia, ou para coagular a superfície do músculo e do tecido nervoso |
| Coagulador de radiofrequência | Kai Zhuo | RFS-4000KD | Nenhum |
| Cirurgia da coluna usando ganchos nervosos | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 38078 | Usado em cirurgia ortopédica para expor o campo de visão cirúrgico, ou para descamar, esticar ou ocluir raízes nervosas durante cirurgias ortopédicas. |
| Estatísticas SPSS para Windows | IBM Corp | Versão 26.0 | Nenhum |
| Cânula T-head | UninTech | UNT-II-167989T | 7,9 mm e tempos; OD 8,9 mm e tempos; L168 mm |
| Trephine | UninTech | UNT-III-177888 | 7,8 mm e tempos; OD 8,8mm e tempos; L 171 mm |
| Cânula U-head | UninTech | UNT-II-159010U | 9,0 mm e tempos; OD 10,2 mm e multiplicadas; L151 mm |
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