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Artigo de método

Canaloplastia ab externo sozinha ou combinada com facoemulsificação para glaucoma primário avançado de ângulo aberto

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DOI:

10.3791/70017

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27 de março de 2026

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1Department of Ophthalmology, Dalian Third People's Hospital Affiliated to Dalian University of Technology

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

Este protocolo avalia e compara a eficácia clínica, segurança e desfechos relatados pelo paciente da canaloplastia ab externo realizada isoladamente ou em combinação com facoemulsificação em olhos com glaucoma primário avançado de ângulo aberto, fornecendo uma abordagem padronizada para avaliar o controle de pressão intraocular a longo prazo, preservação estrutural e melhora da qualidade de vida.

Resumo

O glaucoma primário avançado de ângulo aberto (POAG) requer estratégias cirúrgicas que alcancem uma redução eficaz da pressão intraocular (PIO) enquanto preservam a estrutura e a função do nervo óptico. Este estudo tem como objetivo comparar o desempenho clínico a longo prazo da canaloplastia ab externo (CA) isolada versus a CA combinada com facoemulsificação (CA + faco) em pacientes com POAG avançada. Neste estudo comparativo retrospectivo, 140 pacientes com POAG avançada foram designados para CA (n = 70) ou AC + phaco (n = 70). Ao longo de 24 meses de acompanhamento, ambos os procedimentos reduziram significativamente a PIO e o uso de medicamentos. No entanto, a AC + phaco alcançou maior redução média da PIO (45,5% vs. 36,1%; p < 0,001), maior espessura da camada de fibras nervosas retinianas (62,55 ± 6,03 μm vs. 60,82 ± 6,51 μm; p = 0,047), maior área da borda neurorretiniana (0,91 ± 0,12 mm² vs. 0,85 ± 0,12 mm²; p = 0,009) e melhora na estabilidade do campo visual. As medidas de qualidade de vida favoreceram CA + phaco, com melhora na função visual relatada pelo paciente e menos limitações relacionadas à visão. Esses achados demonstram que tanto AC quanto AC + phaco são opções cirúrgicas seguras e eficazes para POAG avançado. A CA + phaco pode ser escolhida preferencialmente em pacientes com catarata coexistente ou em casos que exigem controle aprimorado da PIO a longo prazo e preservação estrutural, sem aumento do risco cirúrgico.

Introdução

O glaucoma primário de ângulo aberto (POAG) é uma neuropatia óptica progressiva e a segunda principal causa de cegueira irreversível no mundo1. É caracterizada pela degeneração das células ganglionares da retina e das fibras do nervo óptico, resultando em perda progressiva do campo visual e, eventualmente, deficiência visual. Devido ao seu início insidioso e ao curso inicial em grande parte assintomático, a GAOP geralmente é diagnosticada apenas após ocorrerem danos estruturais e funcionais substanciais. Com o aumento da expectativa de vida global, urbanização e envelhecimento populacional, o peso do POAG continua a aumentar, especialmente em regiões de baixa e média renda, onde o acesso a triagem precoce e cuidados sustentados permanecelimitado 2. Além da deficiência visual, a POAG impõe importantes encargos socioeconômicos e de qualidade de vida, destacando a necessidade de estratégias cirúrgicas que consigam controle duradouro da pressão intraocular (PIO) enquanto preservam a estrutura do nervo óptico e a visão funcional.

Cirurgias convencionais de glaucoma, incluindo trabeculectomia e implantação de dispositivo de drenagem para glaucoma, há muito tempo são consideradas as opções cirúrgicas padrão para olhos com PIO descontrolada. Embora eficazes na redução da pressão, esses procedimentos estão associados a complicações bem conhecidas, como hipotonia, vazamento de bleb, infecção e morbidade de longo prazo relacionada àbleb. A dependência da filtração subconjuntival também exige um manejo pós-operatório intensivo e pode comprometer a integridade da superfície ocular ao longo do tempo. Para superar essas limitações, foram desenvolvidos procedimentos baseados em canal de Schlemm e cirurgias minimamente invasivas de glaucoma para restaurar a saída fisiológica do humor aquoso enquanto minimizam a ruptura dostecidos 4. Essas abordagens preservam a integridade conjuntival, reduzem as taxas de complicações e permitem uma recuperação visual mais rápida, tornando-se cada vez mais relevantes em todo o espectro de gravidadedo glaucoma 5,6.

A canaloplastia ab externo (CA) é um procedimento independente de bleb, baseado em canal, projetado para aumentar a saída trabecular por meio da dilatação circunferencial do canal de Schlemm sob um retalho escleralestanque 7,8,9. Ao evitar a filtração subconjuntival, essa técnica reduz complicações relacionadas à bleb, simplifica o cuidado pós-operatório e preserva as opções cirúrgicasfuturas 10,11,12,13. Essas funcionalidades apoiaram seu uso principalmente em POAGs iniciais e moderados; no entanto, sua aplicação em doenças avançadas continua sendo uma área de investigaçãoativa 14. Importante, o CA mantém a via nativa de saída aquosa, oferecendo uma alternativa fisiológica à cirurgia de filtragem em pacientes selecionados adequadamente.

Combinar CA com facoemulsificação (CA + faco) oferece benefícios adicionais potenciais, especialmente em pacientes idosos com catarata coexistente. A extração de catarata sozinha é conhecida por reduzir moderadamente a PIO ao alargar o ângulo da câmara anterior e melhorar a dinâmica do fluxoaquoso 15,16,17. Quando combinada com a CA, a facoemulsificação pode melhorar a facilidade de saída enquanto restaura simultaneamente a acuidade visual, melhorando assim tanto a visão funcional quanto a qualidade devida 18,19,20,21,22. Essa abordagem combinada pode ser especialmente vantajosa em pacientes com opacidade visual significativa do cristalino, glaucoma avançado e necessidade de redução contínua da PIO com risco pós-operatório mínimo.

Apesar dessas vantagens, persistem preocupações quanto à segurança e eficácia da combinação da cirurgia de catarata com procedimentos baseados em canal de Schlemm em olhos com danos avançados ao nervo óptico, dado o potencial estresse inflamatório e hemodinâmico associado àfacoemulsificação 23,24. No entanto, evidências emergentes de estudos longitudinais, análises de coorte combinadas e registros multicêntricos sugerem que a AC combinada com facoemulsificação pode proporcionar uma preservação superior da espessura da camada de fibras nervosas retinianas, área da borda neurorretiniana e estabilidade do campo visual em comparação com a canaloplastiaisolada 25,26,27,28,29 . Estudos adicionais demonstraram melhora nos resultados relatados pelos pacientes, redução da dependência de medicamentos anti-glaucoma e controle duradouro da PIO que se estendeu além de doisanos 30,31. Esses achados ressaltam a importância de integrar métricas estruturais, funcionais e centradas no paciente ao avaliar opções cirúrgicas para POAGavançada 32,33,34,35,36,37.

Ambos os procedimentos podem ser menos adequados em pacientes com glaucoma de fechamento angular, siquíias anteriores periféricas extensas ou glaucomas secundários como glaucoma neovascular ou uveítico ativo, onde a resistência do escoamento trabecular não é o principal mecanismo de elevação da pressão. Olhos que exigem PIO de alvo muito baixo, especialmente na faixa de 10 graus baixos ou de um dígito devido à doença de rápida progressão, podem ser melhor tratados com cirurgia de filtragem ou dispositivos de drenagem. Cirurgias conjuntivais ou esclerais prévias, anatomia distorcida do canal de Schlemm ou comorbidades oculares que limitam a avaliação estrutural e funcional confiável também podem reduzir a viabilidade ou interpretabilidade dos resultados com essa abordagem.

O objetivo geral do método atual é fornecer uma abordagem cirúrgica reprodutível para avaliar a eficácia, segurança e impacto funcional a longo prazo da CA realizada isoladamente ou em combinação com a facoemulsificação em POAG avançado.

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Protocolo

Todos os procedimentos descritos neste protocolo foram revisados e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana Institucional do Third People's Hospital da Universidade de Tecnologia de Dalian (Aprovação nº 2025-176-001). O estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes antes do alastramento.

1. Recrutamento e triagem de pacientes

NOTA: Os pacientes foram recrutados consecutivamente e simultaneamente na clínica ambulatorial de glaucoma do Third People's Hospital da Universidade de Tecnologia de Dalian entre janeiro de 2020 e dezembro de 2022.

  1. Confirme a elegibilidade usando os seguintes critérios de inclusão:
    1. Certifique-se de que a idade do paciente esteja entre 50 e 80 anos.
    2. Confirme o diagnóstico de glaucoma primário avançado de ângulo aberto (POAG) definido por desvio médio do campo visual (DM) ≤−12 dB, razão copa-disco ≥0,8 e afinamento significativo da camada de fibras nervosas retinianas (RNFL) na tomografia de coerência óptica (OCT).
    3. Verifique a PIO não controlada (≥21 mmHg) apesar da máxima tolerância à terapia médica anti-glaucoma.
    4. Confirme a capacidade do paciente de fornecer consentimento informado por escrito e cumpra as consultas de acompanhamento pós-operatórias agendadas.
  2. Exclua pacientes com histórico de cirurgia de filtragem do glaucoma ou ciclodestrutiva, glaucomas secundários, infecção ou inflamação ocular ativa, doença sistêmica avançada, opacidade corneana visualmente significativa ou patologia retiniana, ou olhos pseudofáquicos/afáquicos no início do tratamento.
  3. Faça triagem de todos os pacientes elegíveis durante o mesmo período de inscrição para minimizar o viés temporal relacionado à experiência cirúrgica ou ao aprimoramento do procedimento.

2. Alocação de grupos

  1. Após excluir indivíduos que não atendem aos requisitos de elegibilidade ou recusam participar, inscreva pacientes elegíveis com glaucoma primário avançado de ângulo aberto.
  2. Aloque-as em números comparáveis a AC isolado ou AC + faco com base na indicação clínica e no estado da lente (Figura 1).

Figura 1
Figura 1: Diagrama de registro de pacientes e fluxo de alocação de grupos. Diagrama de fluxo ilustrando triagem de pacientes, avaliação de elegibilidade, exclusões e alocação final ao grupo AC ou ao grupo AC + phaco. Abreviações: AC = canaloplastia ab externo; CA + faco = canaloplastia ab externo combinada com facoemulsificação; POAG = glaucoma primário de ângulo aberto. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

3. Avaliação pré-operatória

  1. Meça a Melhor Acuidade Visual Corrigida (BCVA) usando um gráfico de Snellen sob iluminação padronizada.
  2. Grave o IOP usando a manometria de aplanação Goldmann. Faça três leituras consecutivas e calcule a média.
  3. Realize gonioscopia para avaliar o ângulo da câmara anterior.
  4. Realizar biomicroscopia com lâmpada de fenda para examinar as estruturas dos segmentos anteriores.
  5. Use OCT em domínio espectral para medir a espessura do RNFL e a área da borda neurorretiniana.
  6. Capture fotografias do fundo de fundo do disco óptico para documentação de base.
  7. Realizar perimetria automatizada (protocolo SITA-Standard 24-2) para avaliar campos visuais.

4. Intervenção cirúrgica

  1. Condições cirúrgicas gerais
    1. Realize todos os procedimentos cirúrgicos pelo mesmo cirurgião experiente de glaucoma durante todo o período do estudo para minimizar a variabilidade entre operadores.
    2. Realize todos os procedimentos sob anestesia local utilizando a técnica oftálmica estéril padrão.
    3. Posicione o paciente em deitado em deitado e prepare e coloque o campo operatório da maneira usual.
  2. Canaloplastia abdominal externa sozinha (grupo AC)
    1. Crie uma peritomia conjuntival baseada em fórnix no quadrante superior.
    2. Dissecar a cápsula de Tenon para expor a esclera nua e alcançar uma hemostásia meticulosa.
    3. Forme um retalho escleral superficial medindo aproximadamente 4 × 4 mm, seguido por um retalho escleral profundo para expor e desfazer o canal de Schlemm.
      NOTA: A identificação e exposição precisas do canal de Schlemm são críticas, pois profundidade incorreta do flap ou identificação errada do canal são a fonte mais frequente de falha técnica.
    4. Identifique as duas óstias do canal de Schlemm e confirme a localização correta.
    5. Introduza um microcateter flexível no canal de Schlemm e avance-o circunferencialmente por 360°.
      NOTA: Confirme a passagem completa da circunferência antes de prosseguir. Reconhecer a canulação incompleta do canal por resistência ao avanço do cateter ou falha em visualizar a ponta do cateter, e reavaliar a localização do canal caso isso ocorra.
    6. Injetar material viscoelástico de forma incremental durante a retirada do cateter para alcançar uma dilatação uniforme do canal.
      NOTA: Identificar viscodilação inadequada por redução mínima da PIO precoce pós-operatória.
    7. Coloque um ponto Prolene 10-0 dentro do canal de Schlemm e aplique uma tensão moderada e distribuída uniformemente para obter a distensão circunferencial do canal.
      NOTA: Evite sub- ou excesso de distensão. Reconheça a sobretensão causada por picos precoces de PIO pós-operatório ou desconforto do paciente.
    8. Reposicione o retalho escleral superficial e prenda-o com pontos de nylon 10-0 interrompidos.
    9. Feche a cápsula de Tenon e a conjuntiva com suturas de nylon 10-0 interrompidas para evitar vazamento da ferida e hipotonia pós-operatória.
      NOTA: Hifema leve e flutuações transitórias da PIO no período pós-operatório inicial são comuns e tipicamente autolimitantes, refletindo a restauração do fluxo fisiológico, e não falha cirúrgica.
  3. Canaloplastia Ab externo combinada com facoemulsificação (grupo AC + faco)
    1. Realize a facoemulsificação corneana transparente padrão usando a técnica de dividir para conquistar.
    2. Remova a lente cristalina e implante uma lente intraocular acrílica dobrável na bolsa capsular. Hidrate as incisões corneanas e confirme o fechamento estanque da ferida.
    3. Prossiga com o AC conforme descrito para o grupo AC.
  4. Crie uma peritomia conjuntival superior, forme retalhos esclerais superficiais e profundos, identifique o canal de Schlemm e realize microcateterização circunferencial com injeção viscoelástica incremental.
  5. Insira e tensione um ponto Prolene 10-0 para obter uma distensão uniforme do canal. Reposicione e fixe o retalho escleral e feche a conjuntiva com suturas de nylon 10-0 interrompidas.

5. Avaliação pós-operatória e acompanhamento

  1. 5.1. Realizar avaliações de acompanhamento em 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses, 12 meses e 24 meses.
  2. Em cada consulta, repita BCVA, medição de PIO, exame com lâmpada de fenda e gonioscopia.
  3. Realize imagens OCT e fotografias do fundo do fundo anualmente.
  4. Avalie os campos visuais aos 6, 12 e 24 meses.
  5. Documente as complicações pós-operatórias, dividindo-se em precoces (<30 dias) ou tardias (>30 dias). Inclua hifema, picos de PIO, câmara anterior rasa, infecção e necessidade de reintervenção.
  6. Registre a carga medicatória contando agentes anti-glaucoma tópicos usados em cada acompanhamento.

6. Avaliação da qualidade de vida

  1. Administrar o Questionário de Função Visual do Instituto Nacional de Olhos-25 (NEI VFQ-25) para avaliar a qualidade de vida relacionada à visão.
    NOTA: O NEI VFQ-25 avalia o estado funcional relacionado à visão em múltiplos domínios, incluindo visão geral, atividades próximas e distantes, funcionamento social, saúde mental e limitações de funções.
  2. Administrar EuroQol-5D (EQ-5D) para avaliar a qualidade de vida geral relacionada à saúde.
    NOTA: O EQ-5D avalia a qualidade geral de vida relacionada à saúde em cinco dimensões: mobilidade, autocuidado, atividades habituais, dor/desconforto e ansiedade/depressão.
  3. Administrar Qualidade de Vida do Glaucoma-15 (GQL-15) para medir a deficiência específica do glaucoma.
    NOTA: O GQL-15 mede especificamente a deficiência relacionada ao glaucoma, focando em dificuldades com visão central e periférica, adaptação ao escuro, encandeamento e mobilidade externa.
  4. Realize todos os questionários no idioma preferido do paciente com pessoal treinado.

7. Medidas de resultado

  1. Registrar resultados das primárias:
    1. Redução da PIO a cada acompanhamento em relação ao ponto de partida.
    2. Estabilidade da espessura do RNFL e área da borda neurorretiniana no OCT.
      NOTA: A mudança na espessura da camada da fibra nervosa retiniana (RNFL) é analisada como a diferença em relação à linha de base (ΔRNFL) a cada ponto de acompanhamento para refletir a preservação estrutural longitudinal.
    3. Pontuações de qualidade de vida do NEI VFQ-25, EQ-5D e GQL-15.
    4. Sucesso completo, definido como PIO ≤18 mmHg sem medicação
    5. Sucesso qualificado, definido como PIO ≤18 mmHg com medicamentos
  2. Resultados recordes na secundária:
    1. Mudança nos índices de campo visual.
    2. Redução da carga de medicação.
    3. Frequência e gravidade das complicações.

8. Análise estatística

  1. Insira todos os dados no software SPSS (versão 26.0; IBM Corp., Armonk, NY, EUA) para análise estatística.
  2. Avalie a normalidade das variáveis contínuas usando o teste de Shapiro-Wilk. Apresente dados normalmente distribuídos como média ± desvio padrão (SD) e dados não normalmente distribuídos como mediana (intervalo interquartil).
  3. Realize comparações entre grupos usando o teste t de amostras independentes para variáveis contínuas normalmente distribuídas e o teste Mann-Whitney U para variáveis normalmente distribuídas. Use ANOVA de medidas repetidas para avaliar as mudanças longitudinais dentro do grupo ao longo dos pontos de tempo de acompanhamento.
  4. Analise variáveis categóricas usando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado.
  5. Considere um valor p ≤ 0,05 como estatisticamente significativo para todas as análises.
  6. Realizar a análise de sobrevivência de Kaplan-Meier para avaliar o sucesso cirúrgico a longo prazo de acordo com limiares de controle do PIO pré-definidos, com diferenças de grupo avaliadas por meio do teste log-rank.

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Resultados

Um total de 200 pacientes foram avaliados quanto à elegibilidade. Após excluir pacientes que não atenderam aos critérios de inclusão ou recusaram participar, 140 pacientes com POAG avançada foram incluídos e distribuídos em dois grupos: CA (n = 70) e AC + phaco (n = 70) (Figura 1).

As características clínicas de base foram comparáveis entre o grupo AC e o grupo AC + phaco (Tabela 1). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas ...

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Discussão

A eficácia das estratégias baseadas em canais de Schlemm em desacelerar a progressão da POAG é demonstrada pelo padrão consistente de redução da PIO observado em ambos os grupos. No entanto, análises estatísticas mostraram que o grupo AC + phaco alcançou efeitos superiores de redução de pressão em todos os momentos pós-operatórios. Esses resultados são apoiados por Zhang eWang 38 e Seethe et al.39, que relataram redução significativamente m...

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Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Agradecimentos

Os autores reconhecem o apoio ao Projeto do Fundo de Início de Pesquisa Científica do Hospital Terceiro Popular de Dalian (2023ky006) e ao Projeto do Programa de Pesquisa em Ciências Médicas do Município de Dalian (2111007). Os autores também agradecem à equipe clínica e de enfermagem do Serviço de Glaucoma pela ajuda no cuidado dos pacientes e na coleta de dados.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Equipamento
Perímetro automatizado (HFA 24-2 SITA-Standard)Carl Zeiss MeditecZEISS-HFA3-860Índices do campo visual: MD, PSD aos 6, 12, 24 meses.
Microcateter de canaloplastiaNova Eye Medical (iTrack)NOVA-ITRACK-250360 e graus; Schlemm' cateterização do canal s para viscodilação.
Câmera do fundo de fundo / Sistema de imagemZEISS (VISUCAM)ZEISS-VISC-524Documentação do disco óptico e do polo posterior.
Tonômetro de aplanação GoldmannHaag-Streit AGHS-GAT-870Medição padrão de IOP; média de três leituras consecutivas.
Lente de gonioscopia (4 espelhos)Volk OpticalVOLK-G4Avaliação do ângulo pré/pós-operatório.
Microscópio operador oftalmológicoZEISS (série OPMI Lumera)ZEISS-LUMERA-TVisualização microcirúrgica.
Sistema de facoemulsificaçãoAlcon (CENTURIÃO)ALC-CENT-PHACOTécnica de dividir para conquistar; usado apenas no grupo PCP+Phaco.
Biomicroscópio de lâmpada de fendaTopconTOP-SLD701Exame do segmento anterior e monitoramento pós-operatório.
OCT no domínio espectral (RNFL/GCC)Engenharia de Heidelberg (SPECTRALIS)HE-SDOCT-SPCEspessura do RNFL peripapilar e aquisição da área da borda neurorretiniana.
Consumível
Solução salina balanceada (BSS)AlconALC-BSS-500Irrigação durante cirurgia do segmento anterior.
LIO dobrável da câmara posteriorAlcon (QI AcrySof)ALC-SN60WFPotência da LIO individualizada; implantação de lentes acrílicas.
Suturas microcirúrgicas, Nylon 10-0EthiconETH-NYL-10-0Fechamento escleral escleral estanque.
Dispositivo viscorúrgico oftalmológico (OVD), 1,0% de hialuronato de sódioJohnson & Johnson Vision (Healon)JJ-HEALON-10Mantém a câmara anterior; suporte de viscodilação.
Cânula de viscodilação (27G)Nova Eye MedicalNOVA-VD-27GEntrega controlada de viscoelasticidade em Schlemm' canal S.
Droga
Moxifloxacina 0,5% solução oftalmológicaAlcon (Vigamox)ALC-VIG-05Antibiótico tópico pós-operatório.
Suspensão oftalmológica de acetato de prednisolona 1%Allergan (Pred Forte)AGN-PF-1Desmame pós-operatório tópico de corticoide.
Timolol 0,5% / Brimonidina 0,2% / Dorzolamida 2% / Latanoprost 0,005%Vários (Genérico/Marca)CONJUNTO DE RESGATE GLCAgentes que reduzem o IOP conforme necessário conforme protocolo.
Software/Instrumento
Instrumento EQ-5D (Licença)Fundação de Pesquisa EuroQolEQ-5D-LICQualidade de vida relacionada à saúde em geral.
Questionário GQL-15 (Permissão)Proprietário/Editor de InstrumentosGQL-15-PERMÍndice de deficiência específico para glaucoma.
Questionário NEI VFQ-25 (Licença/Permissão)Instituto Nacional do OftalmismoNEI-VFQ25-LICAvaliação da qualidade de vida relacionada à visão.
Estatísticas SPSS v26IBMIBM-SPSS-26Análise estatística: t-testes, ANOVA, medidas repetidas, Kaplan e ndash; Meier.

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