Um Protocolo em Vídeo de um Ensaio Clínico Clínico Clínico Randomizado - Eletroquimioterapia de Metástases Cutâneas com Bleomicina em Dose Reduzida (Ensaio BLESS)

Summary

Este protocolo apresenta o protocolo para um ensaio clínico duplo-cego e randomizado que investiga se a eletroquimioterapia (ECT) com meia dose de bleomicina não é inferior ao regime padrão para controle tumoral. O protocolo integra avaliação padronizada da resposta, análises farmacocinéticas e resultados relatados pelo paciente para apoiar a otimização da dose na prática clínica.

Abstract

Metástases cutâneas em pacientes com câncer incurável representam um problema significativo, pois frequentemente causam dor, desconforto e sofrimento emocional que afetam o dia a dia. Encontrar opções de tratamento que sejam eficazes e suaves é essencial. A ECT oferece uma dessas possibilidades. Aqui, pulsos elétricos curtos e de alta voltagem são aplicados diretamente ao tumor, abrindo brevemente as células tumorais, permitindo que a quimioterapia entre de forma mais eficaz e destrua as células cancerígenas. Tradicionalmente, os pacientes recebem 15.000 UI/m² de bleomicina por via intravenosa, mas evidências emergentes sugerem que uma dose menor pode ser igualmente eficaz, causando menos efeitos colaterais. Este protocolo descreve um ensaio clínico em andamento, duplo-cego, randomizado, que testa se a TEC com metade da dose padrão de bleomicina não é inferior ao regime convencional para controle tumoral em pacientes com metástases cutâneas. O artigo descreve procedimentos de randomização e cegueira, avaliação pré-tratamento, preparação e administração de bleomicina, colocação de eletrodos, administração de pulsos e avaliação de resposta utilizando os critérios modificados do Critério de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (mRECIST). Além da resposta clínica aos três meses, o protocolo inclui coleta de sangue farmacocinética e entrevistas qualitativas com os pacientes para permitir uma avaliação abrangente do impacto do tratamento. Características basais do tumor dos primeiros 15 pacientes inscritos e um exemplo de como o mRECIST é aplicado são apresentados. São discutidas etapas críticas para garantir rigor metodológico, incluindo medições padronizadas de tumores, posicionamento consistente dos eletrodos e manejo pré-definido de tumores confluentes ou mal demarcados. Ao delinear visualmente o fluxo de trabalho procedural e as principais considerações metodológicas, este artigo fornece uma estrutura reprodutível para otimização de doses na ECT. Apoia a implementação futura de esquemas de dose reduzida na prática clínica de oncologia.

Introduction

Metástases cutâneas representam uma manifestação clínica angustiante de malignidade avançada, mais comumente observada em pacientes com câncer de mama, melanoma maligno e câncer de pulmão, embora possam surgir de uma ampla gama de tumores^primários. Entre 0,7% e 9% dos pacientes dentro desses grupos diagnósticos desenvolvem metástases cutâneas, uma condição geralmente associada a prognóstico ruim e carga substancial da^{doença 1}. Esses pacientes frequentemente são fortemente pré-tratados e clinicamente frágeis, tornando as opções terapêuticas limitadas. Além de refletir doenças avançadas, metástases cutâneas prejudicam significativamente a qualidade de vida devido à dor, odor, ulcerações e sofrimento psicológico devido à sua natureza visível e^{progressiva 2,3}.

Portanto, modalidades de tratamento locais desempenham um papel importante no controle dos sintomas e no manejo local da doença. Além da cirurgia e radioterapia, a TEC se tornou uma opção local estabelecida de tratamento para metástases cutâneas e subcutâneas. A ECT combina a administração de quimioterapia – mais comumente bleomicina – com a administração de pulsos elétricos curtos de alta tensão que aumentam transitoriamente a permeabilidade da membrana celular, aumentando assim a absorção intracelular de fármacos e a^{citotoxicidade 4}. Na literatura mais ampla, a TEC é cada vez mais reconhecida como um componente valioso do cuidado multidisciplinar do câncer, com diretrizes europeias recomendando-a como opção de tratamento para metástases cutâneas de várias^{origens 5,6}. Dada sua natureza localizada, altas taxas de resposta⁷ e benefícios na qualidade de vida, a TEC pode ser particularmente adequada para pacientes com opções de tratamento limitadas e tumores recorrentes.

Este protocolo que avalia bleomicina em doses reduzidas é particularmente relevante para pacientes com múltiplas metástases cutâneas que requerem controle local eficaz, mas podem ser vulneráveis à toxicidade sistêmica devido a tratamentos anteriores, comorbidades ou estado avançado da doença. Nesses pacientes, otimizar o equilíbrio entre eficácia e segurança é fundamental. Questões sobre a dosagem ideal de medicamentos — como se as doses de bleomicina podem ser reduzidas sem comprometer a eficácia — continuam sendo uma área importante de pesquisa em^{andamento, já} que reduzir a exposição sistêmica pode melhorar ainda mais a segurança de pacientes vulneráveis.

Este protocolo descreve um ensaio clínico randomizado e duplo-cego que investiga se meia dose de bleomicina não é inferior à dose padrão para o tratamento de metástases cutâneas usando TEC. O desenho do estudo é mostrado na Figura 1. Além disso, o protocolo detalha como a farmacocinética da bleomicina em tumores, pele normal e amostras de sangue dos pacientes será avaliada, bem como como entrevistas qualitativas serão conduzidas para explorar as experiências dos pacientes vivendo com metástases cutâneas e submetendo tratamento com ECT. O protocolo visa incluir aproximadamente 110 tumores de cerca de 55 pacientes com câncer não curável e já foi descrito^{detalhadamente anteriormente 12}. Os resultados do estudo BLESS são apresentados na Tabela Suplementar 1.

Figura 1: Desenho do estudo do ensaio BLESS. Esta figura descreve o desenho do ensaio BLESS, um estudo clínico randomizado. Cerca de 55 pacientes paliativos, representando aproximadamente 110 tumores, serão inscritos. Após a estratificação pelo tamanho do tumor, os pacientes são alocados aleatoriamente para receber a dose completa de bleomicina ou meia dose. A principal medida de desfecho é a resposta tumoral três meses após o tratamento. Dezesseis pacientes também participarão de entrevistas qualitativas realizadas antes e aproximadamente três meses após a terapia. No dia do tratamento, amostras de sangue e tecido são coletadas para análise farmacocinética; como publicado anteriormente por Tolstrup et al. (2025)¹². Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Protocol

O estudo recebeu aprovação tanto da Agência Dinamarquesa de Medicamentos quanto do Comitê Regional de Ética em Pesquisa em Saúde (CTIS nº 2024-513360-25-00). É conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e os princípios de Boas Práticas Clínicas (GCP) e é supervisionado pela Unidade GCP em Copenhague. Os participantes elegíveis são pacientes que, de outra forma, se qualificariam para a ECT, garantindo assim que a participação no estudo não introduza riscos adicionais relacionados ao tratamento. O consentimento informado por escrito é obrigatório, e todos os participantes estão protegidos pelo Esquema Dinamarquês de Compensação ao Paciente. Os pacientes que participarem deste vídeo serão cuidadosamente informados e assinarão consentimento informado por escrito.

1. Randomização e cegueira

1. Gerar a sequência de alocação independentemente da equipe do estudo antes do início do recrutamento dos pacientes.
2. Use um serviço de randomização baseado na web.
3. Realize randomização em blocos com tamanho de bloco de dez dentro de cada grupo de estratificação: um com o maior tumor dos pacientes ≤ 3 cm, e outro com o maior tumor dos pacientes > 3 cm.
4. Armazene um conjunto de envelopes de randomização na farmácia do hospital, onde a bleomicina é produzida.
   NOTA: Isso permite que o pessoal da farmácia não cegado prepare o medicamento de estudo de acordo com o código de randomização.
5. Armazene um segundo conjunto de envelopes de randomização lacrados em um local seguro com acesso controlado. Permita acesso a esses envelopes apenas em caso de desblindamento emergencial.

2. Inclusão dos participantes e avaliação pré-tratamento

1. Rastreie os pacientes de acordo com os critérios^{pré-especificados de inclusão e exclusão 12}. Critérios detalhados de inclusão e exclusão são apresentados na Tabela Suplementar 2.
2. Obtenha consentimento informado.
3. Confirme a elegibilidade antes de atribuir um número de randomização.
4. Meça todas as metástases cutâneas visíveis no ponto de partida.
5. Estratificar os pacientes em dois grupos de acordo com a maior metástase cutânea (≤ 3 cm ou > 3 cm).
6. Atribua a cada paciente um número de randomização pré-gerado correspondente tanto ao grupo de estratificação quanto à alocação de tratamento (bleomicina em dose completa ou meia).
7. Registre no máximo sete metástases por paciente para avaliação de resposta (registro basal).
   NOTA: Se um paciente tiver mais de sete metástases, trate todas as metástases; no entanto, faça acompanhamento de até sete metástases para avaliação da resposta.
8. Atribua a cada metástase registrada um número de identificação único e meça-o em três dimensões usando medições baseadas em regras. Realize documentação fotográfica.
   1. Comprimento: Meça o maior diâmetro da metástase usando uma régua alinhada com o eixo mais longo. Inclua o dispositivo de medição na fotografia.
   2. Largura: Meça o diâmetro mais largo perpendicular ao eixo mais longo. Documente com uma fotografia incluindo o dispositivo de medição.
   3. Altura: Meça a elevação da superfície da pele ao redor até o ponto mais alto da metástase.
9. Registre todas as medições em um formulário de estudo.

3. Tratamento com eletroquimioterapia

1. A preparação da bleomicina deve ser feita na farmácia do hospital.
   1. Reconstitua o pó de bleomicina com água estéril para injeção para obter uma solução padrão de 3.000 IU/mL, conforme as instruções do fabricante.
   2. Dilua a solução original com 0,9% de cloreto de sódio para obter um volume final de infusão de 100 mL.
      NOTA: Mantenha um volume total de infusão de 100 mL para todos os pacientes, independentemente de a dose completa ou metade da bleomicina estar preparada.
   3. Certifique-se de que a bolsa de infusão esteja rotulada apenas com o ID do paciente para evitar o ofuscamento.
      ATENÇÃO: A bleomicina é um agente quimioterapêutico citotóxico. Manuseie com equipamentos de proteção individual apropriados e prepare-se em um armário certificado de segurança biológica, seguindo as diretrizes institucionais de manuseio de medicamentos citotóxicos. Descarte materiais contaminados como resíduos^{citotóxicos 13}.
2. Indução da anestesia
   1. Induza anestesia geral de acordo com os padrões institucionais. NOTA: Anestesia local pode ser usada se clinicamente indicada.
   2. Se a área de tratamento envolver a cabeça e o pescoço, utilize um tubo em espiral quando apropriado.
   3. Inicie a infusão de bleomicina quando a fração de oxigênio inspirado (FiO₂) estiver abaixo de 30% e a saturação de oxigênio for clinicamente aceitável.
      NOTA: Foi relatada uma associação entre exposição ao oxigênio e toxicidade pulmonar induzida pela bleomicina; portanto, recomenda-se um FiO₂ baixo¹⁴.
3. Infusão de bleomicina
   1. Administre bleomicina por via intravenosa durante 4–5 minutos. Registre o horário exato do início e conclusão da infusão.
   2. Espere 8 minutos após a conclusão da infusão antes de iniciar a eletroporação.
4. Eletroporação
   1. Selecione eletrodos de agulha (lineares ou hexagonais) de acordo com o tamanho do tumor. Use eletrodos hexagonais para tumores > 3 cm e eletrodos lineares para tumores ≤ que 3^{cm 4}.
   2. Conecte o eletrodo da agulha ao gerador de pulsos externo.
   3. Aplique pulsos elétricos ao tumor usando o gerador de pulsos externo (Figura 2).
      NOTA: O gerador de pulsos externo deve fornecer oito pulsos de onda quadrada de 0,1 ms com intensidade de campo de 1 kV/cm e frequência de 1 kHz.
   4. Reposicione o eletrodo conforme necessário para garantir cobertura completa do tumor e uma margem de segurança de 1 cm.
   5. Repita a aplicação do pulso para cada tumor que necessite de tratamento.
      ATENÇÃO: Siga todas as diretrizes de segurança do gerador de pulsos externo para manuseio e entrega de impulsos elétricos.
   6. Registre o tempo do tratamento, a duração do pulso e a corrente entregue para cada tumor tratado.

Figura 2: Procedimento eletroquimiográfico intraoperatório para tumor no couro cabeludo. A imagem mostra uma sessão de tratamento realizada no centro cirúrgico, com o paciente sob anestesia geral. O tumor está localizado no couro cabeludo. Após a preparação estéril e o drapeamento do campo cirúrgico, e a administração intravenosa de bleomicina, o médico responsável insere perpendicularmente um eletrodo hexagonal estéril no tecido tumoral. O eletrodo é conectado ao gerador de pulsos, e os pulsos elétricos são fornecidos de acordo com os parâmetros de tratamento pré-definidos descritos no protocolo. Para garantir cobertura completa do tumor, o eletrodo é reposicionado sequencialmente até que toda a área tumoral, incluindo uma margem de 10 mm, seja tratada. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

4. Coleta de amostras biológicas

1. Amostras de sangue
   1. Colete amostras venosas de sangue seis vezes durante o procedimento: antes da infusão de bleomicina e aos 5, 10, 20, 30 e 40 minutos após a infusão.
   2. Use um cateter intravenoso periférico separado para coleta de sangue.
   3. Colete amostras em tubos de heparina de lítio.
      ATENÇÃO: Isso é fundamental para a análise subsequente da concentração de bleomicina nas¹⁵ amostras.
   4. Proteja as amostras da luz direta e armazene em temperatura ambiente (20 °C) até a centrifugação.
      NOTA: Bleomicina é sensível à^{luz 15}.
   5. Registre o tempo exato de cada coleta.
   6. Após a coleta final, centrifuge amostra a 2.000 x g por 10 minutos a 20 °C. Transfira plasma para tubos de 2 mL e armazene a -80 °C até análise adicional.
2. Biópsias tumorais
   1. Colete biópsias de punção de 3 mm do tecido tumoral cinco vezes durante o procedimento: antes da infusão de bleomicina e aos 2, 4, 6 e 8 minutos após a infusão (Figura 3).
      NOTA: Obtenha todas as biópsias do mesmo tumor (≥10 mm de diâmetro) para maior consistência.
   2. Coloque amostras imediatamente no gelo e proteja-se da luz.
   3. Registre os tempos exatos de coleta.
   4. Armazene as biópsias em um freezer a -80 °C.
3. Biópsias cutâneas normais
   1. Colete biópsias de punção de 3 mm de pele normal localizada a 2–3 cm do tumor antes da infusão de bleomicina e 8 minutos após a infusão.
   2. Coloque todas as amostras no gelo e proteja da luz até encaminhar para o freezer.
   3. Armazene as biópsias em um freezer a -80 °C.

Figura 3: Configuração da sala de cirurgia. A imagem mostra o centro cirúrgico durante o procedimento. No primeiro plano, uma biópsia tumoral é realizada antes da eletroporação. Ao fundo, o eletroporador e sua tela de exibição são visíveis. Simultaneamente, o médico responsável pela eletroporação está se preparando para iniciar a eletroporação. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

5. Avaliação do desfecho primário

1. Avalie a resposta tumoral três meses após o tratamento.
2. Realize avaliação em nível tumoral usando medições baseadas em régua e documentação fotográfica, conforme descrito na seção 2.7.
   NOTA: Se a superfície tumoral estiver coberta por uma crosta ou crosta, inclua toda a área nas medições.
3. Avalie todos os tumores registrados no início da linha (até sete tumores por paciente).
4. Aplique o critério¹⁶ do mRECIST.
   1. Resposta completa (RC): desaparecimento total da lesão.
   2. Resposta parcial (PR): redução de pelo menos 30% no maior diâmetro.
   3. Doença progressiva (DP): um aumento de pelo menos 20% no maior diâmetro.
   4. Doença estável (DS): alterações que não atendem aos critérios para PR ou DP.

6. Entrevistas qualitativas

1. Na inclusão, pergunte aos pacientes se desejam participar de entrevistas qualitativas sobre suas experiências e expectativas em relação a metástases cutâneas e TEC. Se incluída, prossiga com o seguinte.
2. Realize uma entrevista semiestruturada antes do tratamento. Use um guia pré-estruturado de entrevistas semiestruturado.
   NOTA: As entrevistas podem ser realizadas por telefone, na casa do paciente ou no centro de tratamento e durarão aproximadamente 1 hora.
3. Realize a segunda entrevista conforme descrito acima, três meses após o tratamento.

7. Análise das amostras biológicas

1. Prepare e analise amostras biológicas para a concentração de bleomicina de acordo com protocolos previamente^{estabelecidos 12}˒¹⁵˒¹⁷.
2. Quantifique a bleomicina usando cromatografia líquida de ultra-alto desempenho (UHPLC) acoplada (Figura 4) com espectrometria de massa^{quadrupolar 15}.

Figura 4: Linha do tempo e fluxo de trabalho analítico para coleta de amostras biológicas e quantificação da bleomicina. A figura apresenta o cronograma para a coleta biológica da amostra durante o dia do tratamento. Amostras de plasma e tecidos serão analisadas usando Cromatografia Líquida de Ultra-Alto Desempenho (UHPLC) acoplada a espectrometria de massas. As concentrações medidas de bleomicina estarão correlacionadas com a fração de células tumorais, idade do paciente, área da superfície corporal e parâmetros da função renal; como publicado anteriormente por Tolstrup et al. (2025)¹². Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Results

Como este protocolo descreve um ensaio clínico randomizado e duplo-cego em andamento, atualmente não há resultados definitivos disponíveis sobre a resposta tumoral pela dose de bleomicina. Em vez disso, esta seção resume as observações preliminares dos primeiros 15 pacientes inscritos: 13 mulheres e 2 homens. Entre essas pacientes, duas foram diagnosticadas com melanoma maligno, três com câncer de pulmão e dez com câncer de mama. As características tumorais de base são apresentadas na Tabela 1. Um exemplo de medições tumorais e avaliação de resposta de acordo com os critérios do mRECIST é apresentado na Figura 5.

	N=52	%
Origem do tumor primário
Câncer de mama	38	73
Melanoma maligno	10	19
Câncer de pulmão	4	8
Tamanho dos tumores (comprimento)
< 10 mm	7	13
10 – 19 mm	22	42
20 – 29 mm	10	19
30 – 59 mm	8	15
60 – 99 mm	2	4
> 100 mm	3	6
Anteriormente irradiado
Sim/não	13/39	25
ECT anterior
Sim/não	5/47	10
Local do tumor
Cabeça/pescoço	4	8
Peito	22	42
Abdômen	9	17
Voltar	9	17
Manchas superiores	7	13
Inferiores mancando	1	2
Sangramento
Sim/não	13/39	25
Escorrendo
Sim/não	10/42	19

Tabela 1: Características tumorais dos primeiros 52 tumores incluídos no estudo BLESS. A tabela apresenta características tumorais importantes, incluindo origem primária do tumor, tamanho do tumor e status anterior de eletroporação. O número e a porcentagem correspondente de tumores em cada categoria são mostrados.

Figura 5: Avaliação representativa da resposta clínica usando critérios do mRECIT. (A) Apresentação clínica basal de uma mulher de 77 anos com câncer de mama e múltiplas metástases cutâneas localizadas na parede torácica anterior e no abdômen. A imagem mostra várias metástases cutâneas sob o peito direito. Dois tumores nessa área foram registrados no início da linha de partida para avaliação de resposta de acordo com os critérios do mRECIT. Medições do tumor 1: maior diâmetro 20 mm; diâmetro perpendicular 15 mm; espessura 2 mm.
Medições do tumor 2: maior diâmetro 20 mm; diâmetro perpendicular 14 mm; espessura 4 mm. (B) Aparência clínica no acompanhamento após o tratamento. Não há tumores mensuráveis detectáveis nas áreas previamente tratadas. Alterações cutâneas pós-tratamento, incluindo espessamento e hiperpigmentação, são visíveis dentro do campo tratado. De acordo com os critérios do mRECIT, o paciente obteve uma resposta completa para os tumores registrados. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Tabela Suplementar 1: Pontos finais do estudo BLESS. Visão geral dos desfechos clínicos e analíticos avaliados no ensaio BLESS, incluindo resultados da resposta ao tratamento e definições objetivas relacionadas. A tabela resume os métodos de avaliação, os pontos de tempo da avaliação e as medidas de desfecho usadas para determinar a resposta clínica e outros desfechos do estudo durante o acompanhamento; como publicado anteriormente por Tolstrup et al. (2025)¹². Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 2: Critérios de inclusão e exclusão do ensaio BLESS. Critérios de elegibilidade usados para seleção de pacientes no ensaio BLESS. A tabela descreve as condições exigidas para a participação no estudo, incluindo considerações demográficas, clínicas e de segurança, bem como fatores que levaram à exclusão do estudo; como publicado anteriormente por Tolstrup et al. (2025)¹². Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Discussion

Uma descrição detalhada do protocolo já foi publicada^{anteriormente em 12}. Este protocolo oferece uma visão visual e prática do ensaio clínico duplo-cego e randomizado, incluindo entrevistas qualitativas e uma descrição das análises farmacocinéticas. Ao ilustrar o fluxo de trabalho procedural e as etapas metodológicas críticas, o vídeo complementa o protocolo escrito e facilita a reprodutibilidade. O estudo oferece uma estrutura estruturada para avaliar tanto os mecanismos quanto a aplicação clínica da^{ECT 12}.

Várias etapas do protocolo são críticas para garantir a avaliação válida da TEC administrada com duas doses diferentes de bleomicina. Uma etapa fundamental é a medição padronizada do tumor no início da linha de partida e no acompanhamento de três meses, quando a resposta ao tratamento é avaliada. Os tumores nessa população heterogênea variam consideravelmente em tamanho, morfologia e localização anatômica, o que pode complicar a medição consistente. Tumores puramente demarcados requerem estratégias de avaliação baseadas em consenso pré-definidas. Por exemplo, quando múltiplos pequenos tumores se unem, a equipe do estudo concordou em medir a área confluente como um único tumor. Para garantir consistência e minimizar a variabilidade entre observadores, todos os casos ambíguos devem ser discutidos dentro da equipe do estudo. Além disso, apenas um número limitado de pesquisadores treinados realiza medições tumorais e, sempre que possível, o mesmo investigador realiza avaliações tanto de linha inicial quanto de acompanhamento para cada paciente.

Outro componente crítico do procedimento é a colocação dos eletrodos, incluindo a seleção do comprimento do eletrodo e o reposicionamento durante o tratamento. Neste protocolo, a colocação de eletrodos é realizada por cirurgiões plásticos treinados que receberam instruções padronizadas tanto no protocolo de estudo quanto nas técnicas de eletroporação antes da participação. Embora essa abordagem promova a consistência procedimental, algum grau de julgamento clínico individual permanece inevitável, especialmente em relação à profundidade e posicionamento da agulha. A reprodutibilidade poderia ser ainda mais fortalecida ao limitar o número de cirurgiões tratantes a um ou dois operadores dedicados.

Desvios de protocolo ocorrem mais comumente durante a coleta de sangue intra-procedimental para análises farmacocinéticas. Muitos dos pacientes incluídos são fortemente pré-tratados e podem apresentar acesso venoso comprometido devido a terapias sistêmicas prévias e comorbidades. Consequentemente, a coleta completa de sangue em todos os pontos de tempo pré-definidos nem sempre é viável. Essas variações são documentadas e consideradas nas análises farmacocinéticas.

Comparado aos protocolos^{existentes de ECT 4}, este protocolo oferece uma abordagem estruturada e holística para avaliar a ECT com bleomicina de dose reduzida. Além de medir a resposta tumoral, incorpora desfechos centrados no paciente e insights farmacocinéticos, fortalecendo assim a base de evidências para otimizar a TEC em oncologia clínica. Se o controle tumoral não inferior puder ser demonstrado, a redução da dose pode ampliar a janela terapêutica, especialmente para pacientes idosos ou multimórbidos, reduzindo o risco de toxicidade sem comprometer a eficácia do tratamento.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bandages			Para aplicar na área tratada se houver sangramento/transudação após o procedimento.
Bleomycin	Baxter
Centrifuge	Hettich	Universal 320R
Electrode, hexagonale	IGEA	IG0E050
Electode, linear	IGEA	IG0E080
External pulse generator	IGEA (Capri, Italy)	EPS02	Cliniporator, que entrega oito pulsos de onda quadrada de 0,1 msec em uma força de campo de 1 kV/cm e uma frequência de 1 kHz
Peripheral intravenous catheter			18-20 gauge
Pipette			4-8 ml
Photography device			Para documentação
Ruler			Para medir o tumor
Sterile surgical skin marker			Para desenhar no paciente para medir o tumor
Tubes, 2 ml			Para coleta de biópsias e plasma
Vacutainer, Li.hep., steril, 5ml			Para coleta de sangue
Sealed Envelope	Sealed Envelope Ltd. London, UK	https://www.sealedenvelope.com	Software de randomização - Serviço de randomização baseado na web usado para gerar a sequência de alocação