Linfografia de Fluorescência Intraoperatória de Rotina Usando Verde de Endocianina Durante Esofagectomia: Um Estudo de Viabilidade

Resumo

Este manuscrito descreve a linfografia de fluorescência intraoperatória usando verde de endocianina durante a esofagectomia para visualizar o ducto torácico (colaterais).

Resumo

Para câncer de esôfago ressecável, os principais centros oncológicos recomendam a esofagectomia transtorácica com linfadenectomia mediastinal em bloco , que inclui ressecção do ducto torácico. No entanto, a resseção do ducto torácico pode aumentar o risco de vazamento do quilo pós-operatório devido a lesões no ducto principal, colaterais ou ramos laterais. A linfografia de fluorescência intraoperatória em tempo real usando verde de endocianina (ICG) surgiu como uma técnica promissora para aprimorar a visualização do ducto torácico, ramos laterais e colaterais durante a esofagectomia. Este estudo tem como objetivo investigar a viabilidade da linfografia de fluorescência rotineira com ICG durante a esofagectomia para câncer, para visualizar com precisão o ducto torácico e seus colaterais.

Para a linfografia por fluorescência, 2 mL de solução ICG (2,5 mg ICG/mL) são administrados bilateralmente nos linfonodos inguinais, antes da fase torácica da esofagotomia, ou na raiz mesentérica do intestino delgado pouco antes do fechamento abdominal. Uma câmera de infravermelho próximo (NIR) é usada para avaliar a linfografia de fluorescência. Na visualização de fluorescência, o ducto torácico é cortado distalmente no nível do arco da veia azigos e cortado proximalmente 4-5 cm acima do nível do diafragma, sendo transectado em bloco com a amostra da esofagectomia. Um corte adicional ou ligadura de sutura é realizado em caso de vazamento de quilo no ducto principal ou em quaisquer ductos colaterais remanescentes/ramos laterais.

A linfografia por fluorescência foi realizada em 20 pacientes submetidos a esofagectomia para câncer de esôfago. O ducto torácico foi visualizado com sucesso em 18 pacientes (90%). Em 67% dos pacientes em que foi realizada uma linfografia de fluorescência bem-sucedida, isso levou a uma mudança no manejo, por exemplo, a colocação de clipes extras. A linfografia por fluorescência com ICG ajuda a visualizar o ducto torácico e seus colaterais e a identificar vazamento de quilo durante a cirurgia, o que frequentemente resulta em mudanças no manejo da cirurgia. É necessário um desenvolvimento adicional do estudo para refinar a técnica e confirmar sua aplicação na prevenção do vazamento pós-operatório do quile.

Introdução

O tratamento curativo para câncer de esôfago ressecável geralmente inclui quimioterapia ou quimiorradioterapia neoadjuvante, seguida pela esofagectomia¹. Uma estratégia de tratamento neoadjuvante frequentemente aplicada consiste em cinco ciclos de carboplatina e paclitaxel com radioterapia simultânea (41,4 Gy em 23 frações), seguidos por esofagectomia após um intervalo de 6 a 10 semanas. Uma esofagogamectomia transtorácica radical em nosso centro envolve rotineiramente uma resseção em bloco do ducto torácico para uma linfadenectomia mediastinal adequada, justificada pela localização anatômica do ducto entre a veia azigos e a aorta torácica descendente, que foi demonstrado abrigar tanto linfonodos quanto metástases linfânicas ^2,3,4.

A função do ducto torácico inclui transportar linfa dos lados esquerdo e direito do corpo abaixo do diafragma de volta para a circulação, através da junção da veia subclávia esquerda e da jugular interna, da veia subclávia ou da veia jugular^{interna 5,6}. Uma das funções do sistema linfático é transportar o quilo (líquido linfático contendo quilomicrôns do trato gastrointestinal, que transporta proteínas, glóbulos brancos (principalmente linfócitos), vitaminas lipossolúveis, glicose e produtos digestivos) do trato digestivo para o sistema circulatório.

Existe grande variação entre os pacientes na anatomia do ducto torácico. A frequência das variantes fisiológicas e a presença de vários ramos laterais e colaterais tornam o ducto propenso a lesões inadvertidas durante a cirurgia, possivelmente levando a vazamento do quilo no^{pós-operatório.} O ducto torácico é vulnerável a traumas durante a esofagectomia em geral, e a resseção do ducto torácico historicamente tem sido associada a um risco maior de vazamento do^{quilo pós-operatório 8}. O vazamento de quilo é uma complicação frequente após a esofagectomia, com incidências na literatura variando amplamente de 2% a 21%, devido ao uso de diferentes definições, bem como à grande variedade de técnicas cirúrgicas e extensão da linfadenectomia 9,10,11,12. A ocorrência de vazamento do quilo está associada a restrições alimentares desagradáveis, drenagem torácica prolongada, reintervenções e internação hospitalar^{prolongada 11,12}. Recentemente, também foi encontrado que o vazamento de quilos está associado à diminuição da sobrevivência geral, presumivelmente como resultado de hiponatremia, hiperproteinemia, nutrição comprometida e diminuição da função^{imunológica 13}.

Para alcançar a máxima segurança oncológica com linfadenectomia mediastinal adequada e prevenir lesões inadvertidas que levem a vazamento de quilo pós-operatório, é vital vigilância suficiente durante a resseção do ducto torácico e seus ramos colaterais. A detecção intraoperatória do vazamento de quilo pode ser desafiadora, pois pacientes que passam por esofagectomia ficam privados, levando a baixo fluxo do quilo e a um diâmetro menor do ducto torácico. Portanto, o vazamento de quilo geralmente é detectado no segundo ou terceiro dia pós-operatório, quando a alimentação enteral é intensificada. O verde de indocianina (ICG) é um corante não tóxico que se liga fortemente às proteínas transportadas pelo sistema linfático e pode ser tornado visível com luz infravermelha próxima. Isso proporciona aprimoramento em tempo real dos ductos, com controle da anatomia guiado por fluorescência e detecção intraoperatória de qualquer lesão, que pode ser gerenciada diretamente. O reconhecimento melhorado do ducto torácico, ramos laterais e colaterais intraoperatórios, bem como a detecção de possível vazamento de quílio por linfografia de fluorescência intraoperatória em tempo real usando ICG, podem resultar em taxas reduzidas de vazamento de quílio^{pós-operatório 14}.

A identificação do ducto torácico com ICG já foi considerada viável, eficaz e não demorada durante reoperações para vazamento de quilo após cirurgia toracoscópica pulmonar e esofágica, durante linfodenectomia cervical para câncer de tireoide ou melanoma, e durante esofagomia minimamente invasiva sem resseção rotineira do ducto torácico para carcinoma de células^escamosas 15,16,17,18 . Ainda não se sabe se seu uso rotineiro durante a esofagectomia com resseção padrão do ducto torácico é bem-sucedido. Portanto, neste estudo piloto, o objetivo principal é investigar a viabilidade de uma linfografia fluorescente intraoperatória rotineira durante a esofagectomia com a resseção rotineira do ducto torácico para visualizar o ducto torácico, seus colaterais e variações anatômicas. Segundo, será investigado se essa visualização leva a uma mudança no manejo operatório (por exemplo, clipping adicional como tratamento subsequente para vazamento intraoperatório). O objetivo final é reduzir a incidência de vazamento de quilo pós-operatório após a esofagectomia e suas implicações clínicas (drenagem torácica prolongada, hospitalização prolongada, necessidade de intervenções adicionais, restrições alimentares e redução da sobrevivência geral).

Protocolo

Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito para o uso de seus dados clínicos, de acordo com o Comitê de Ética em Pesquisa Humana em Pesquisa Médica institucional. O protocolo é totalmente elaborado no contexto da esofagectomia minimamente invasiva total. A sequência dos passos do protocolo depende do procedimento: Ivor Lewis (esofagectomia em dois estágios; primeira fase abdominal, seguida da fase torácica) versus esofagectomia de McKeown (esofagectomia em três estágios; primeira fase torácica, seguida da fase abdominal e fase cervical). Principalmente, o protocolo é escrito no contexto da esofagectomia de Ivor Lewis; na NOTA seguinte passo 11, a sequência e os passos adicionais para a esofagectomia de McKeown são descritos. Na esofagectomia de Ivor Lewis, a ICG é administrada no final da fase abdominal, na base do mesentério do intestino delgado, ou é guiada por ultrassom bilateralmente nos linfonodos inguinais antes do início da fase torácica. Na esofagectomia de McKeown, a ICG é administrada por ultrassom guiada bilateralmente nos linfonodos inguinais no início da cirurgia.

1. Pacientes

1. Para ser elegível a este estudo, certifique-se de que o paciente atenda a todos os seguintes critérios de inclusão: idade de 18 anos ou mais; realização de uma esofagectomia Ivor Lewis ou McKeown totalmente minimamente invasiva ou assistida por robô; para carcinoma ressecável (cT1-4a, N0-3, M0) esofágico ou da junção gastroesofágica.
2. Defina os seguintes critérios de exclusão: alergia a ICG, iodeto ou iodeto de sódio; hipertireoidismo ou tumor benigno da tireoide; exame de tireoide usando iodeto radioativo <1 semana; Histórico prévio de linfadenectomia inguinal.

2. Protocolo de anestesia

1. Antes da cirurgia, coloque o paciente sob anestesia geral e regional usando epidural torácica (passos 2.1.1-2.1.5) ou cateter paravertebral (passos 2.1.6-2.1.10).
   1. Realize a colocação de cateter epidural em nível intervertebral entre T5 e T8 utilizando a técnica de perda de resistência.
   2. Na primeira hora após a indução, administre 5-10 mL de bupivacaína com bolus epidural a 0,25%.
   3. Em seguida, inicie analgesia epidural contínua com bupivacaína 0,125% e sufentanil 0,5 μg/mL e ajuste a dose até o conforto do paciente.
   4. Forneça medicação para fuga de acordo com o protocolo institucional local.
   5. Remova o cateter epidural no terceiro dia pós-operatório.
   6. Localize o espaço paravertebral em ambos os lados do canal espinhal e coloque o cateter no espaço subpleural direito, no nível de T4-5, sob visão toracoscópica direta, com uma agulha Tuohy de 18-19 G.
   7. Administrar um bolo de 20 mL de bupivacaína 0,125% no início da toracoscopia.
   8. Continuar com analgesia paravertebral com bupivacaína 0,125% 8-12 mL/h dependendo do peso, e ajustar para o conforto do paciente.
   9. Fornecer analgesia intravenosa controlada adicionalmente pelo paciente, de acordo com o protocolo local do centro.
   10. Remova o cateter paravertebral no terceiro dia pós-operatório.
2. Intube o paciente com um tubo endobrônquico de duplo lúmen (Ivor Lewis) ou um tubo de lúmen único (Ivor Lewis) ou sem bloqueador brônquico (McKeown).

3. Protocolo de antibióticos

1. Administrar antibióticos profiláticos 1 hora antes do início da cirurgia (1.000 mg de cefazolina e 500 mg de metronidazol intravenoso; repetir após 6 horas após a cirurgia).

4. Fase abdominal da esofagectomia

1. Posicione o paciente na posição supina. Desinfete e expõe estéril.
2. Insira um trocar de 12 mm e a câmera supraumbilicalmente.
3. Crie pneumoperitônio com pressão máxima de 10-12 mmHg de CO₂.
4. Insira um trocar de 10 mm e dois de 5 mm e um retrator de fígado laparoscópico Nathanson.
5. Abra o ligamento hepatogástrico. Mobilize a junção esofagástrica durante o hiato, incluindo as estações dos linfonodos paracárdicos esquerdo e direito.
6. Realizar linfadenectomia pelo ligamento hepatogástrico, ao longo do ligamento hepatoduodenal, artéria hepática comum, artéria esplênica, artéria gástrica esquerda e ao redor do tronco celíaco, com ligadura da veia coronária e artéria gástrica esquerda.
7. Mobilize a curvatura maior e preserve a artéria e veia gastroepiploica direita.
8. Ligue a artéria e veia gastroepiploicas esquerdas e transecte as artérias gástricas curtas. Esqueletice a curvatura menor no nível do ânmulo e preserve a artéria gástrica direita.
9. Crie um conduto gástrico grampeando longitudinalmente do ânculo em direção ao fundo do olho, para criar um tubo gástrico de 3-4 cm de largura. Costura as linhas dos grampos com pontos 3-0 trançados absorvíveis e interrompidos.
10. Crie uma jejunostomia alimentar 20 cm distal a Treitz. Fixe a jejunostomia na parede abdominal com um ponto em bolsa usando suturas 3-0 trançadas absorvíveis e na pele com suturas trançadas não absorvíveis. Coloque dois pontos antirrotação.
11. Teste a sonda gástrica para revelar que não há vazamento e boa permeabilidade.
    NOTA: No caso de esofagectomia de Ivor Lewis com administração da raiz mesentérica, o protocolo é mantido com as seções 5 e 6; A seção 7 é pulada. No caso da esofagectomia de Ivor Lewis com administração de ICG no gânglio linfático inguinal, a seção 5 é omitida e o protocolo é mantido com as seções 6 e 7.

5. Administração mesentérica de ICG

1. Dissolva 25 mg de ICG em 10 mL de água estéril, obtendo uma solução de 2,5 mg de ICG por mL.
2. Injete 2 mL (5 mg) na raiz mesentérica no nível do local planejado da jejunostomia.

6. Fim da fase abdominal

1. Remova os trocars e o retrator de fígado sob visualização direta.
2. No caso da esofagectomia de Ivor Lewis, feridas próximas: fáscia com suturas 0 entrançadas absorvíveis e pele com suturas 4-0 monofilamentosas sinteticamente absorvíveis intracutâneas.

7. Administração inguinal do ICG

1. Dissolva 25 mg de ICG em 10 mL de água estéril, obtendo uma solução de 2,5 mg de ICG/mL. Divida isso em duas seringas de 2 mL, obtendo duas seringas de 2 mL contendo 5 mg de ICG cada.
2. Use o ultrassom como guia para localizar bilateralmente um linfonodo inguinal superficial. Administrar um bolus de 2 mL de solução ICG (2,5 mg ICG/mL, 5 mg no total) percutaneamente em um linfonodo inguinal direito e em um linfonodo superficial inguinal esquerdo sob orientação por ultrassom.

8. Fase torácica da esofagectomia

1. Vire o paciente para a posição deitada. Desinfete e expõe estéril.
2. Introdução aberta no nível da linha axilar posterior, ou seja, na ponta da escápula, com um trocar de 12 mm e câmera. Crie um pneumotórax do lado direito com pressão máxima de_CO2 de 6-8 mmHg.
3. Insira dois trocars de 12 mm e um trocar de 5 mm ao longo da escápula e outro distalmente (espaço intercostal 8 ou 9).
4. Dissecar o ligamento pulmonar direito. Expor o pericárdio, da veia pulmonar direita até a veia pulmonar esquerda.
5. Analise a pausa. Realize a dissecção do gânglio linfático subcarinal.
6. Isole e liga o arco da veia azygos usando um grampeador vascular.
7. Realize uma dissecção do linfonodo paratraqueal inferior nos lados esquerdo e direito e na janela aortopulmonar.

9. Resseção do ducto torácico

1. Use a câmera de infravermelho próximo (NIR) para avaliar a linfografia de fluorescência. Avalie o realce fluorescente do ducto torácico através da pleura.
2. Abra a pleura mediastinar ao longo da veia azygos. Isolar o ducto torácico circunferencialmente distalmente, no nível do arco da veia azygos.
3. Na visualização de fluorescência, faça dois clipes no canal torácico no nível do arco da veia azygos (Ivor Lewis) ou no nível da entrada torácica (McKeown) com dois clipes metálicos. Transecte o ducto torácico entre os clipes.
4. Sob a visualização de fluorescência, dissecar o ducto torácico em bloco com a amostra de esofagectomia, do tecido entre a veia azigos e a aorta torácica descendente em direção proximalmente, até alguns centímetros acima do nível do diafragma.
5. Na visualização de fluorescência, corte o ducto torácico 4-5 cm acima do nível do diafragma com um clipe metálico. Transecte o ducto torácico entre os clipes.
   NOTA: O ducto torácico agora está dissecado em bloco com a amostra de esofagectomia, e a aorta descendente está completamente exposta.
6. Tanto 10 quanto 30 minutos após concluir a resseção do duto torácico, inspecione a área de operação em busca de vazamento de quílul. Se for identificado vazamento de quil, corte também os dutos/vasos colaterais com vazamento.

10. Anastomose

1. Puxe o tubo gástrico para o peito.
2. Transecte o esôfago no nível do arco da veia ázigos. Luxe a amostra na ferida.
3. Disseca completamente a amostra do conduto gástrico com o grampeador linear.
4. Insira a bigorna (25 ou 29 mm) no coto esofágico com uma sutura de cordão de bolsa. Meça o comprimento do conduto gástrico.
5. Insira o grampeador no conduto gástrico e perfure a parede do conduto gástrico com a ponta do grampeador. Alinhe as peças do grampeador e feche o grampeador. Acione o grampeador e verifique os donuts. Feche o conduto gástrico com o grampeador linear.
6. Marque o estécime. Leve o espécime ao patologista.
7. Sobrecosture as travessas do grampeador com sutura trançada reabsorvente interrompida 3-0.
8. Fixe a ponta do conduto gástrico abaixo do retalho pleural. Realize uma omentoplastia.

11. Fim da toracoscopia

1. Ao final da toracoscopia, coloque um único dreno torácico de silicone 27 French na cavidade pleural direita para drenagem do_CO2 restante e um tubo Jackson-Pratt para drenagem pós-operatória do líquido.
2. Remova os trocars sob visualização direta.
3. Feridas próximas: fáscia com suturas 0 trançadas absorvíveis e pele com suturas monofilamentos sintéticas absorvíveis intracutâneas 4-0.
   NOTA: No caso da esofagectomia de McKeown, após a seção 3, o protocolo é continuado com as seções 7, 8 e 9. Durante a fase torácica, é realizada uma linfadenectomia adicional nas estações linfânicas paratraqueais superiores. A partir de então, o protocolo é mantido com as seções 11, 4 e 6. Após a fase abdominal, o protocolo é continuado com a seção 12, que só se aplica à esofagotomia de McKeown, a incisão cervical para anastomose. As seções 5 e 10 do protocolo Ivor Lewis não se aplicam à esofagectomia de McKeown.

12. Incisão cervical para anastomose (no caso de esofagotomia de McKeown)

1. Realize incisão cervical esquerda. Mobilize o esôfago cervical, considerando a localização dos nervos laríngeos recorrentes em ambos os lados.
2. Divida o esôfago. Realize uma pequena laparotomia. Insira protetor de ferida. Luxe a amostra na ferida.
3. Disseca completamente a amostra do conduto gástrico com o grampeador linear. Marque o estécime. Leve o espécime ao patologista.
4. Suturar as travessias da linha de grampo com suturas PDS 3-0 interrompidas.
5. Leve o conduto gástrico para a região cervical pré-vertebral. Crie anastomose usando três grampeadores (técnica de Colard modificada). Coloque uma sonda nasogástrica no conduto gástrico.
6. Feridas cervicais próximas: platisma musculoso com suturas 3-0 trançadas absorvíveis e pele com suturas 4-0 monofilamentos sintéticas absorvíveis intracutâneas.
7. Crie uma jejunostomia alimentar 20 cm distal a Treitz. Fixe a jejunostomia na parede abdominal com um ponto em bolsa usando pontos 3-0 trançados absorvíveis e na pele com pontos trançados não reabsorvíveis.
8. Coloque dois pontos antirrotação.
9. Teste a sonda gástrica para revelar que não há vazamento e boa permeabilidade.
10. Feridas abdominais fechadas: fáscia com pontos 0 entrançados absorvíveis e pele com suturas 4-0 sintéticas e absorvíveis intracutâneas.

13. Cuidados pós-operatórios e monitoramento

1. Destube o paciente na sala de cirurgia.
2. Após a operação, transporte o paciente para a PACU (Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos) para uma noite de monitoramento.
3. Na URSB, faça um raio-X de tórax para verificar pneumotórax. Mantenha o dreno torácico com -10 cmH₂O de sucção até depois do raio-X. Se não houver vazamento de ar ou pneumotórax, coloque o dreno torácico no bloqueio_H2O.
4. Remova o dreno torácico no primeiro dia pós-operatório se não houver vazamento de ar e pneumotórax.
5. Remova o dreno JP da ala se a produção tiver um aspecto claro e for inferior a 200 mL/24 h.

Resultados

Em nossa instituição, a linfografia por fluorescência ICG é o padrão de cuidado clínico durante a esofagectomia para câncer de esôfago, com base em evidências publicadas e prática estabelecida em centros internacionais de especialistas. Rotineiramente, todos os pacientes passam por esofagectomia com linfografia de fluorescência intraoperatória e resseção do ducto torácico, de acordo com esse protocolo. No momento da redação, uma linfografia por fluorescência foi realizada em 20 pacientes...

Discussão

Etapas críticas no protocolo e modificações e resolução de problemas da técnica

Uma das etapas mais críticas do protocolo inclui a injeção bem-sucedida de ICG. Nos primeiros 10 pacientes, o ducto torácico não foi visualizado em 20%. Após discussões com cirurgiões experientes em conferências internacionais e à luz da literatura disponível, foi introduzida a administração de ICG via injeção mesentérica^. Em vez de uma inje...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Específico para linfografia de fluorescência ICG
Ultrassom Arietta V70	Hitachi		Dispositivo de ultrassom com sonda linear
Console do Cirurgião da Vinci	Cirurgia Intuitiva	SS999	Usado para controlar o robô cirúrgico
Carrinho da Vinci Vision	Cirurgia Intuitiva	VS999	O carrinho de visão abriga tecnologias avançadas de visão e energia e fornece comunicações entre os componentes do sistema da Vinci
da Vinci Xi	Cirurgia Intuitiva	K131861	O robô cirúrgico: 'carrinho do paciente'
Endoscópio da Vinci Xi com Câmera, 8 mm, 30 e 30 graus;	Cirurgia Intuitiva	470027	A câmera do robô da Vinci
Sistema de câmera de fluorescência (Stryker PINPOINT, plataforma 1688 AIM 4K), óptica a 30 graus com cortina de câmera de vídeo ou Spy-PHI com pano	Stryker
Seringa Freka Connect ENFit/ProNeo 60 mL	Freka	3044683	Administrar creme enteral
Grampos grandes com fechadura de ponta			Para cortar o ducto torácico
Pó de corante verde Indocyanina 25 mg flacon	Diagnóstico Verde	PICG0025NL	Pó verde de Indocianina
Agulhas lombares Spinocan 20G x 3 1/2" 0,9 x 88 mm (2x)	BBraun	4509900-01	Perfurar os linfonodos inguinais
Clipes de metal		ER320	Para cortar o ducto torácico
Nutridrink compacto 50 ml	Nutricia	62173	Creme enteral para estimular o fluxo do quílo
Agulha Pajunk SonoPlex 22G x 50 mm (2x)	Pajunk	001185-74	Perfurar os gânglios inguinais
Agulha vermelha de puxar			Para criar a solução ICG
Água estéril para injeção 10 mL	Fresenius Kabi		Para dissolver o pó de ICG
Seringa 10 mL	BD	300912	Para criar a solução ICG
Seringas 3 mL (2x)	BD	309658	Administrar a solução ICG
Suprimentos de esofagectomia em geral
1000 mg de cefazolina e nbsp;
Gazes estéreis 10 x 10
Agulha Ruohy Gauche 18-19
1x Ethibond 2/0 (corrigir jejunostomia)
1x PDS 2/0 SH (fáscia)
1x Vicryl 0 MH (fáscia)
1x Vicryl 0 UR-6 (fáscia)
1x Vicryl 0 UR-6 (fáscia)
1x vicryl 3/0 SH (jejunostomia)
1x vicryl 3/0 SH (subcutis)
1x vicryl 3/0 SH-1 14 cm
1x V-loc 23 cm (anastomose)
2x Monocryl 4/0 (skin)
2x Monocryl 4-0 (skin)
2x vicryl 2/0 SH (drenagem fixação 27)
Trocar 3 x 5 mm
500 mg de metronidazol
5 x trocar 12mm
Gancho de endometriosis azul
Bupivacaína 0,125%
Bupivacaína 0,25%
Câmera
Dreno do Ch27
Esmagar Hechtingen Ethibond 0 EN-3
Diatermia
Tesoura de laparoscopia descartável
Tubo endobrônquico de duplo lúmen
Olho endometriose óptica HD
Endoloop
Endostitch
Cateter epidural
Sistema de gastroscopia
Torre de gastroscopia
Cateter de alimentação por jejunostomia
Mini retrator de fígado laparoscópico
Ligaclip 10 mm
Ponta romba ligassurada
Colchão de microesferas
Cateter paravertebral
Grampeador Circular Motorizado de 25 e 29 mm
Grampeador motorizado Echelon Flex de 60 mm
Recarga 60mm Echelon Branco/Azul/Verde
Sistema de sucção e evacuação de fumaça
Sufentanil 0,5 mcg/mL
Agulha de Verres
Videotower