Dissecção endoscópica dos linfonodos axilares sem lipoaspiração em um único porto na cirurgia do câncer de mama

Resumo

Este estudo descreve um procedimento cirúrgico padronizado para dissecção endoscópica dos linfonodos axilares de um único porto sem lipoaspiração no câncer de mama. Indicada para pacientes com metástase gânglio confirmada por biópsia ou linfonodos sentinela positivos, a técnica enfatiza a preservação de estruturas críticas, particularmente o nervo intercostobraquial, para reduzir a morbidade pós-operatória e otimizar a recuperação funcional.

Resumo

O câncer de mama é o tumor maligno mais comum entre as mulheres no mundo todo. Para pacientes com alta carga dos linfonodos axilares, a dissecção dos linfonodos axilares (ALND) continua sendo um componente essencial do manejo cirúrgico; no entanto, suas complicações associadas podem afetar negativamente a qualidade de vida a longo prazo. Com os avanços na tecnologia endoscópica, a ALND evoluiu progressivamente para abordagens minimamente invasivas e anatomicamente precisas. Este estudo descreve sistematicamente as etapas cirúrgicas e as principais considerações técnicas da ALND endoscópica de porta única realizada sem lipoaspiração.

As indicações incluíram pacientes com câncer de mama com metástase linfática axilar, confirmada patologicamente no pré-operatório, ou linfonodos sentinela positivos identificados intraoperatórios. Um total de 15 pacientes foram inscritos. O número médio de linfonodos recolhidos foi de 16,8 por paciente. A perda média de sangue intraoperatório foi de 8,46 mL, e o volume total médio de drenagem pós-operatório foi de 241 mL. Nenhuma complicação grave intraoperatória ou pós-operatória foi observada durante o período do estudo. Este estudo apresenta um protocolo cirúrgico padronizado destinado a apoiar a implementação clínica reprodutível da ALND endoscópica de porta única.

Introdução

Desde os anos 2000, a incidência de câncer de mama feminino aumentou gradualmente em aproximadamente 0,6% ao ano. Atualmente, ele é o segundo câncer mais comum no mundo e é uma das principais causas de mortes relacionadas ao câncer entre as mulheres, representando um desafio significativo para a saúde das mulheres^{no mundo 1,2}. O manejo dos linfonodos axilares desempenha um papel fundamental no diagnóstico e tratamento do câncer de mama. Em 1757, estudiosos franceses propuseram pela primeira vez que os linfonodos axilares são um componente indispensável na cirurgia do câncer de mama. Posteriormente, William Halsted estabeleceu o princípio de que a cirurgia do câncer de mama deveria incluir a remoção da mama junto com os linfonodos regionais e introduziu a mastectomia radical, um procedimento que envolve resseção em bloco dos linfonodos^{axilares 3}.

No entanto, com o acúmulo de experiência clínica e avanços contínuos nas técnicas cirúrgicas, a viabilidade de procedimentos mais precisos e minimamente invasivos tem sido gradualmente reconhecida por meio de explorações de longo prazo. Na década de 1990, ensaios fundamentais sobre biópsia de linfonodo sentinela (SLNB), como os ensaios INT 09/98 e IBCSG 10-93⁴, demonstraram que a ALND não proporcionou benefício de sobrevivência em pacientes com câncer de mama clinicamente negativo para linfonodos. Consequentemente, o conceito de SLNB foi estabelecido, remodelando fundamentalmente o manejo cirúrgico da região^{axilar 5}. Ainda assim, a ALND continua sendo um procedimento terapêutico crucial para pacientes com alta carga tumoral axilar. As indicações padrão atuais para ALND incluem:(1) Doença clínica em estágio cT1-2 com ≥3 linfonodos sentinela positivos; (2) Doença clínica cT3-4 com metástase linfonodária confirmada por biópsia pré-operatória com agulha ou seção congelada intraoperatória; (3) Doença clínica N1 antes da terapia neoadjuvante, com metástase do linfonodo sentinela diagnosticada intraoperatória; (4) Doença clínica N2-3 antes da terapia^{neoadjuvante 6,7}. Além disso, o status dos linfonodos axilares desempenha um papel fundamental no estadiamento do câncer de mama, avaliação prognóstica e orientação das decisões terapêuticas adjuvantes.

Embora a ALND seja indispensável no manejo do câncer de mama, suas complicações associadas inevitavelmente afetam a qualidade de vida das pacientes, incluindo linfedema, seroma e função e sensibilidade dos braços prejudicadas. Nesse contexto, reduzir a incidência de complicações relacionadas à ALND tornou-se um foco clínico chave, e o aprimoramento das técnicas cirúrgicas representou um avanço crítico.

Nas últimas décadas, a cirurgia assistida por endoscópio tornou-se comum em diversas disciplinas cirúrgicas. A aplicação da endoscopia para dissecção dos linfonodos axilares (ALND) no câncer de mama remonta à década de 1990. Devido à abundância de gordura axilar, que pode obscurecer o campo cirúrgico, a ALND endoscópica precoce frequentemente envolvia lipoaspiração para dissolução de gordura e aspiração antes da dissecação do gânglio^{linfático 8}, visando melhorar a visualização e o espaço de trabalho. No entanto, o processo de lipoaspiração traz riscos como lesão vascular ou nervosa e dissecção incompleta dos linfonodos. A técnica deste estudo difere das técnicas anteriores de ALND endoscópica de porta única em dois aspectos principais: Primeiro, ela omite a etapa de lipoaspiração comumente usada na ALND endoscópica precoce (para remoção da gordura axilar), evitando assim lesões vasculares e nervosas relacionadas à lipoaspiração, bem como a incompleta eliminação dos linfonodos; Segundo, baseia-se na visualização endoscópica direta de marcos anatômicos nativos (em vez de exposição assistida por lipoaspiração), garantindo dissecação precisa e reduzindo significativamente a variabilidade procedimental em comparação com a ALND de porta única anterior.

Com os avanços tecnológicos e a busca por dissecações mais precisas e preservação funcional, estudos clínicos subsequentes exploraram abordagens alternativas. Foi demonstrado que estruturas anatômicas chave — vasos, nervos e linfonodos — podem ser identificadas com precisão sem a etapa da lipoaspiração, alcançando resultados cirúrgicos^{satisfatórios 9}. Numerosos estudos confirmaram a viabilidade e a segurança oncológica da cirurgia mamária assistida por endoscopia 10,11,12. Além disso, a abordagem endoscópica minimiza traumas nos nervos e vasos sanguíneos, levando a menores complicações, menor dor pós-operatória, melhor mobilidade das articulações do ombro e menor duração de^{drenagem 13}. Consequentemente, a NAL assistida por endoscopia possui valor clínico significativo. No entanto, sua adoção ampla foi limitada por uma curva de aprendizado mais íngreme em comparação com a cirurgia tradicional e pelos desafios técnicos de manipular instrumentos em um espaço^{confinado 14}.

Este artigo utiliza vídeo e um relato de caso para demonstrar sistematicamente todo o procedimento de ALND endoscópica sem lipoaspiração de porta única para câncer de mama. Nosso objetivo é contribuir para a padronização dessa técnica, potencialmente encurtando a curva de aprendizado e permitindo que mais pacientes se beneficiem. Relatamos um caso representativo deste estudo: uma paciente do sexo feminino de 45 anos. A biópsia pré-operatória com agulha do núcleo confirmou carcinoma invasivo da mama esquerda, e a biópsia do linfonodo axilar revelou envolvimento metastático. Imagens pré-operatórias não mostraram invasão dos linfonodos intermusculares entre os músculos peitorais maiores e menores. Intraoperatóriamente, foram recolhidos 15 linfonodos axilares, dos quais 5 deram positivo para metástase. O tubo de drenagem pós-operatório foi mantido por 8 dias, e a duração total da internação hospitalar foi de 11 dias.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Revisão de Ética do Sexto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen (Aprovação nº 2024ZSLYEC-253). Fotografias e vídeos foram usados com o consentimento formal por escrito do paciente. O vídeo que acompanha é destinado apenas a fins educacionais. Os equipamentos utilizados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparação do paciente

1. Seleção de pacientes
   1. Inclua pacientes com câncer de mama patologicamente confirmado e linfonodos sentinela positivos pré-operatório ou intraoperatório.
   2. Confirme que o paciente tem bom desempenho e é capaz de tolerar anestesia geral e cirurgia.
   3. Obtenha consentimento informado para a dissecção endoscópica do linfonodo axilar de um único porto (porto único).
   4. Exclua pacientes com linfonodos axilares fixos ou emaranhados que sugiram adesão a nervos ou vasos principais, metástase distante e histórico anterior de cirurgia axilar.
2. Anestesia e posicionamento cirúrgico
   1. Induzir anestesia geral e realizar intubação endotraqueal.
   2. Posicione o paciente em deitado com o lado afetado próximo à borda da mesa de cirurgia.
   3. Desinfete o campo cirúrgico com solução de povidona-iodo e cubra o membro afetado com lençóis estéreis.

2. Procedimentos cirúrgicos

1. Injeção de suspensão de nanopartículas de carbono para mapeamento de linfonodos
   1. Prepare uma suspensão de nanopartículas de carbono diluída 1:1 com soro fisiológico normal até um volume total de 1 mL.
   2. Puxe a suspensão para uma seringa de 1 mL. Injete 0,3 mL do traçador em três locais dentro do parênquima do quadrante externo superior da mama.
   3. Massageie a área da injeção por 5 minutos. Espere 5 minutos antes de continuar.
2. Construção de cavidades de ar
   1. Faça uma incisão longitudinal de 3 a 5 cm na parede torácica lateral. Dissecar o tecido subcutâneo por aproximadamente 3 cm.
   2. Insira um protetor de ferida pela incisão.
   3. Coloque um trocar multicanal de porta única através do protetor de feridas.
   4. Conecte a porta de 12 mm a um insuflador de pressão constante.
   5. Estabeleça a insufflação de CO₂ em 8 mmHg com vazão de gás de 40 L/min.
   6. Insira uma pinça laparoscópica de agarre pela porta esquerda de 5 mm.
   7. Insira um gancho de eletrocoagulação pela porta direita de 5 mm.
   8. Insira uma câmera endoscópica de 10 mm a 30° pela porta inferior de 10 mm.
   9. Flexione o antebraço até 90° e fixe-o acima da cabeça com uma gramposa curva (Figura 1).
3. Limites anatômicos das axilas
   1. Defina as paredes da axila da seguinte forma: 1) parede anterior: peitoral maior, peitoral menor, subclávio e fáscia clavipectoral; 2) Muro posterior: latíssimo dorsal, requindo maior, subescapular e escápula; 3) Parede medial: serrado anterior, costelas e músculos intercostais; 4) Parede lateral: coracobraquial, cabeças longas e curtas do bíceps braquial, e tuberosidade humeral; 5) Ápice: meio da clavícula, borda lateral da primeira costela e borda superior da escápula; 6) Piso: pele, fáscia superficial e fáscia axilar (incluindo a fáscia cribriforme; 7) O assoalho axilar consiste em camadas superficial e profunda, estendendo-se lateralmente para dentro da fáscia braquial, medialmente para a fáscia clavipectoral, anterior para a fáscia torácica e posteriormente para a fáscia do grande dorso.

3. Dissecção do linfonodo axilar

1. Dissecação do piso e da parede posterior
   NOTA: A dissecção dos linfonodos axilares foi realizada em sequência passo a passo neste estudo: paredes inferior e posterior → parede axilar lateral → parede axilar anterior → parede axilar medial. (Figura 2).
   1. Incenda a fáscia cribiforme usando um gancho eletrocoagulante (modo de coagulação: 40 W; modo de corte: 25 W).
   2. Dissecar ao longo do plano avascular entre a fáscia criforme e a fáscia serra anterior para expor o músculo peitoral menor.
   3. Continue a dissecação lateralmente ao longo da superfície do músculo peitoral menor, com dissecação cuidadosa da parede axilar posterior.
   4. Identificar e preservar o nervo intercostobráquial (ICBN) mais baixo (Figura 3A) e os vasos torácicos laterais.
   5. Prossiga com a dissecação do lateral para o medial em relação ao ICBN para garantir visualização contínua e proteção neural completa.
2. Dissecação da parede axilar lateral
   1. Utilizando a borda medial do músculo dorsal latissimo como ponto de partida, dissece medialmente ao longo do lado lateral do nervo intercostobráquial (ICBN) em direção à artéria toracodorsal. Continue a dissecação em direção superior até que a veia axilar fique exposta (Figura 2D).
   2. Mobilize os linfonodos e o tecido fibrogordo ao redor dessa região (triângulo lateral) em bloco, depois ressece-os como uma única amostra para completar a dissecação do triângulo lateral.
   3. Se o ICBN obstruir o campo cirúrgico ou estiver em risco de compressão ou tração durante a dissecação, utilize uma técnica de suspensão nervosa para proteção. Primeiro, confirme o curso do ICBN; Depois, passe suavemente uma tira de silicone macia sob o nervo.
   4. Fixe ambas as extremidades da tira de silicone usando um clipe Hem-o-Lock com um ponto de sutura preso. Realize a perfuração percutânea acima da projeção superficial do ICBN usando um passa-sutura, e conecte a sutura ao passador de sutura.
   5. Levantar e estabilizar suavemente o ICBN afastando-se do campo cirúrgico principal com tração controlada e mínima; monitore cuidadosamente a força de tração durante todo o procedimento para evitar tensão excessiva, compressão ou lesão no nervo, garantindo que a integridade do ICBN seja preservada (Figura 3B).
3. Dissecação da parede axilar anterior
   1. A parede axilar anterior está situada anterior à veia axilar; dissecar ao longo da parede lateral da veia axilar, de lateral para medial, usando um gancho eletrocirúrgico (Figura 2C).
   2. Durante a dissecação, coagule cuidadosamente os ramos da veia axilar: coagule suavemente com o gancho eletrocirúrgico, evitando cauterização excessiva que possa danificar o tronco da veia axilar.
4. Dissecação da parede axilar medial
   1. Usando o tronco principal dos vasos toracoodorsais como referência lateral, dissece ao longo do plano entre a fáscia anterior serrilhada e o tecido adiposo axilar (Figura 2E).
   2. Continue a dissecação em direção ao ápice axilar (ângulo venoso axilar, formado pela junção da veia axilar com a veia subclávia, bem como pela confluência dos vasos toracodorsais), avançando em direção ao tronco principal dos vasos toracosorsais.
   3. Determinando a fronteira medial do Nível II sem expor a borda medial do músculo peitoral menor
      1. Mesmo sem dissecar completamente a borda medial do músculo peitoral menor, identifique com precisão a fronteira medial dos linfonodos de Nível II usando dois marcos anatômicos constantes: a veia axilar como borda superior e a parede torácica (fáscia serrada anterior) como borda medial. Dissecar de lateral para medial ao longo da borda inferior da veia axilar.
      2. Após entrar no espaço do retro-peito menor, remova todo o tecido linfático e fibrogordo entre a veia axilar e a parede torácica completamente.
      3. Após a mobilização completa dos linfonodos e do tecido fibrogordo ao redor nesta região (triângulo medial e Nível II), ressecar a amostra em bloco para completar a dissecação do triângulo medial e dos linfonodos Nível II.
5. Coleta de amostras, processamento patológico e adequação oncológica
   1. Remover a amostra dissecada intacta e em bloco diretamente pela incisão, sem bolsa de coleta endoscópica.
   2. Fixe imediatamente a amostra intacta em formalina tampão neutra 10% e envie para exame patológico padrão, incluindo coleta de linfonodos, avaliação histopatológica e avaliação metastática.
   3. Realize a dissecção dos linfonodos axilares utilizando resseção em bloco dos linfonodos dos Níveis I e II com tecido fibroadiposo ao redor, de acordo com os princípios oncológicos.
   4. Identifique um único linfonodo isolado no ângulo venoso axilar. Para garantir a dissecação completa e evitar retenção tumoral, remova seletivamente esse único nódulo como excisão complementar após a resseção en bloco.
6. Irrigação e fechamento
   1. Irrige a cavidade cirúrgica com 2.000 mL de água destilada estéril e morna.
   2. Coloque um tubo de drenagem na axila e conecte-o a um dispositivo de sucção de pressão negativa.
   3. Feche o tecido subcutâneo e a pele em camadas (Figura 4).

4. Considerações técnicas intraoperatórias

1. Identifique e preserve o nervo intercosto-obraquial em todas as etapas da dissecação.
   NOTA: Evite tração ou compressão do nervo ao passar instrumentos por ele.
2. Use uma técnica de suspensão nervosa quando necessário para alcançar proteção neural adequada e expandir o espaço de trabalho.
3. Selar preventivamente os vasos sanguíneos usando eletrocoagulação ou tesouras ultrassônicas para manter o campo cirúrgico limpo.

5. Manejo pós-operatório

1. Cuidados rotineiros e manejo de drenos
   1. Aplique um curativo compressivo na axila.
   2. Monitore o volume diário e a cor da drenagem.
   3. Remova o ralo quando o volume diário de drenagem permanecer abaixo de 20 mL por 3 dias consecutivos.
   4. Inicie o uso de uma manga de compressão no primeiro dia pós-operatório para promover a drenagem linfática.
2. Protocolo de mobilização pós-operatório
   1. Dias 1-3: Restringa rigorosamente o sequestro e a elevação do ombro afetado. Permita exercícios suaves, sem apoiar peso, da mão, punho e cotovelo (ou seja, cerrar o punho, extensão dos dedos, flexão e extensão do punho, flexão e extensão do cotovelo) abaixo do nível do ombro.
   2. Dia 4 até a remoção do dreno: Na ausência de sangramento, hematoma ou drenagem excessiva (>50 mL/dia), inicie exercícios passivos ou assistidos do pêndulo do ombro, limitados a uma faixa de 30°. Abdução ativa e flexão para frente são proibidas.
   3. Após a remoção do dreno (dias pós-operatórios 8-10): Realize flexão assistida do ombro para frente e abdução usando a mão contralateral, limitada a 60°. Continue exercícios de pêndulo com amplitude aumentada. Evite treino de resistência, levantamento pesado e elevação dos ombros acima de 90°.
   4. Uma semana após a remoção do dreno: Introduza gradualmente exercícios ativos de amplitude de movimento (ou seja, escalada em parede) com base na recuperação do paciente, conforme tolerado sem dor.

Resultados

De outubro de 2023 a julho de 2024, um total de 15 pacientes foram inscritos neste estudo. A idade média dos pacientes era de 51,2 anos, e o IMC médio era de 23,5 kg/m². A duração média da ALND foi de 51,06 min (intervalo: 36-62 min), e a perda média de sangue intraoperatório foi de 8,46 mL (intervalo: 3-16 mL). O volume médio de drenagem pós-operatória foi de 241 mL (variedade: 37-790 mL). O tempo médio de residência do dreno foi de 8,13 dias (intervalo: 4-14 dias). A média de internaçã...

Discussão

Este vídeo oferece uma demonstração detalhada de todo o procedimento para a dissecção dos linfonodos axilares assistida por endoscopia de porta única. Os principais pontos técnicos dessa abordagem incluem a identificação precisa dos limites anatômicos e a preservação padronizada do nervo intercostobraquial (ICBN). O plano de dissecação é guiado por marcos anatômicos, incluindo a borda medial do músculo dorsal lato, a borda lateral do músculo serrilhado anterior, a veia axilar, os vasos t...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
1 mL de seringa (0,45 e vezes 16RLB)	WEGO	20163141593
Sutura de seda 2-0	SUYAO	201520211225
5 mm 35 cm 30° endoscópio rígido	Karl Stoz	26046BA
Injeção por suspensão de nanopartículas de carbono	LUMMY	H20041829
Tubo de drenagem	CHANGJIANG	H20041829
Gancho Eletrocirúrgico	TNKJ	20222010212
Hem-o-Lock	Weidu	WD-JZ 2S
Pinças de agarramento laparoscópico	YOUSHI	P20200108013
Porta única	SURGAID	5012151092
passador de sutura	YOUSHI	P20210227004