Duração da Estadia Pós-Operatória após Fusão Intersomática Lombar Transforaminal Minimamente Invasiva: Análise de Preditores Perioperatórios

Resumo

Este protocolo descreve um método retrospectivo de centro único para quantificar o tempo de internação pós-operatório após fusão intersogênica lombar transforaminal minimamente invasiva e testar se variáveis perioperatórias em nível de paciente preveem independentemente a estadia pós-operatória prolongada, utilizando um cutoff clinicamente fundamentado, regressão logística multivariável, validação bootstrap e análises de sensibilidade pré-especificadas.

Resumo

A duração da estadia é uma métrica fundamental de qualidade e custo após a fusão intersomática lombar minimamente invasiva transforaminal (MIS-TLIF). Os parâmetros publicados variam amplamente entre sistemas de saúde, e em ambientes de encaminhamento terciário a estadia total hospitalar é confundida pelo tempo de avaliação pré-operatória. Ainda não está claro se fatores perioperatórios em nível de paciente preveem independentemente a extensão da estadia pós-operatória neste procedimento. Essa análise retrospectiva de coorte incluiu 101 pacientes consecutivos que passaram por MIS-TLIF em um único centro terciário da coluna entre janeiro de 2019 e outubro de 2024. Para isolar a recuperação cirúrgica do tempo de avaliação pré-operatória, o desfecho principal foi o tempo de internação pós-operatório, medido do dia da cirurgia até o dia da alta. A duração prolongada da internação pós-operatória foi pré-especificada como ≥ 7 dias (coorte percentil 75). Os preditores candidatos — idade, índice de massa corporal (IMC), proteína C reativa pré-operatória, número de níveis fundidos, tempo cirúrgico, perda de sangue estimada, escores de dor pré-operatórios, Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) e complicações perioperatórias — foram triados por regressão logística univariada e inseridos em um modelo multivariável, validado por reamostragem bootstrap de 1000 iterações. Análises de sensibilidade pré-especificadas usaram cortes de ≥ 6 dias e ≥ 5 dias.

A duração mediana da internação pós-operatória foi de 4 dias (intervalo interquartil 3–6), consistente com os parâmetros internacionais. Dezoito pacientes (17,8%) atenderam à definição primária de estadia prolongada. O IMC mostrou uma associação marginal inversa no limiar primário (razão de probabilidades ajustada (OR) 0,83, p = 0,039), mas esse sinal não persistiu nem em ≥ cortes de 6 dias (p = 0,12) nem ≥ de 5 dias (p = 0,11), indicando que não é robusto. Nenhum fator perioperatório em nível de paciente foi associado de forma robusta e independente à estadia pós-operatória prolongada. Uma vez isolada a recuperação cirúrgica do tempo de avaliação pré-operatória, os fatores que impulsionaram a estadia pós-operatória prolongada pareceram estar fora das variáveis tradicionalmente direcionadas ao nível do paciente, apoiando uma mudança de foco para fatores em nível sistêmico, como vias padronizadas de alta e protocolos aprimorados de recuperação.

Introdução

A doença degenerativa da coluna lombar é uma das principais causas de incapacidade globalmente, afetando mais de 266 milhões de pessoas no mundo e impondo um ônus socioeconômico^substancial. Quando o manejo conservador não proporciona alívio adequado dos sintomas, a fusão intersomática lombar permanece como a intervenção cirúrgica padrão ouro para alcançar estabilidade biomecânica, restaurar a altura do disco e descomprimir os elementos^{neurais 2,3,4}.

O MIS-TLTIF, descrito pela primeira vez por Foley et al. em^2003-5, emergiu como a técnica de fusão minimamente invasiva predominante. Ao utilizar retratores tubulares e abordagens de divisão muscular, o MIS-TLIF reduz significativamente o trauma tecidular iatrogênico, mantendo taxas de fusão comparáveis às dos procedimentos^{abertos 6,7}. Múltiplas revisões sistemáticas e meta-análises ^8,9,10 demonstraram desfechos perioperatórios superiores, incluindo redução da perda de sangue (150–300 mL vs 400–800 mL), hospitalizações mais curtas (3–5 vs 5–7 dias) e taxas de infecção mais baixas (1–2% vs 3–5%) em comparação com a TLIF aberta tradicional.

A recente evolução da fusão lombar endoscópica completa representa a fronteira da cirurgia ultra-minimamente invasiva da coluna^. Essa técnica, que emprega um canal de trabalho uniportal de 6,9–10 mm de diâmetro sob irrigação salina contínua, permite a descompressão neural completa e a fusão intersomática através de um único portal. Os primeiros usuários relataram desfechos notáveis, com perda média de sangue abaixo de 100 mL, caminhada em 6–12 horas e alta hospitalar em 24–72 horas^{e 12} horas. No entanto, a curva de aprendizado íngreme (estimada em 30–50 casos) e as demandas técnicas limitaram sua adoção^{ampla 13}.

Apesar desses avanços tecnológicos, existe considerável variabilidade nas trajetórias de recuperação pós-operatória e na duração da internação hospitalar (LOS⁾¹⁴. A hospitalização prolongada não só aumenta os custos de saúde em aproximadamente US$ 2.000–3.000 por dia adicional, mas também eleva o risco de complicações nosocomiais, incluindo infecções associadas à saúde (risco 1% maior por dia), tromboembolismo venoso e^{descondicionamento 15}. Além disso, a LOS prolongada correlaciona-se com diminuição dos escores de satisfação dos pacientes e retorno atrasado^{ao trabalho 16,17}.

Este estudo teve como objetivo (1) identificar preditores independentes de internação hospitalar prolongada após MIS-TLIF e fusão lombar endoscópica completa, (2) desenvolver e validar um modelo preditivo para estratificação de risco, e (3) fornecer recomendações baseadas em evidências para estratégias de otimização perioperatória.

Até o momento, esta é a primeira análise de centro único do MIS-TLIF em um contexto de encaminhamento terciário chinês para (i) pré-especificar a LOS pós-operatório estendido usando um limiar clinicamente fundamentado em vez de uma divisão coorte-mediana, (ii) avaliar a robustez dos preditores identificados por meio de análises de sensibilidade pré-especificadas em limiares alternativos, e (iii) isolar explicitamente a recuperação pós-operatória do tempo de avaliação pré-operatória, permitindo assim a comparação direta com os marcos internacionais publicados. Essa estrutura metodológica gera um achado negativo clinicamente importante que não teria surgido sob análises convencionais de limiar único: em um programa cujo LOS pós-operatório já está próximo dos parâmetros internacionais, variáveis perioperatórias rotineiras em nível de paciente não preveem de forma robusta e independente a estadia pós-operatória prolongada. Ao redirecionar a atenção da otimização no nível do paciente para fatores em nível de sistema, como vias de alta padronizadas e protocolos ERAS, o presente estudo contribui com uma perspectiva cautelosa e remodeladora de hipóteses para a literatura sobre a previsão do tempo de internação após fusão lombar minimamente invasiva.

Protocolo

Este estudo foi revisado e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Popular do Distrito de Hechuan, Chongqing, China (número de aprovação IRB: CQZR-2025008). Todos os procedimentos de estudo foram realizados de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e as regulamentações locais de ética em pesquisa aplicáveis na instituição. Dado o desenho retrospectivo do estudo e o uso exclusivo de dados clínicos e radiográficos desidentificados extraídos do prontuário eletrônico da instituição, a exigência de consentimento individual informado foi formalmente dispensada pelo Conselho de Revisão Institucional.

Desenho do estudo e seleção de pacientes

Este estudo de coorte retrospectivo incluiu 101 pacientes consecutivos que passaram por MIS-TLIF entre janeiro de 2019 e outubro de 2024 no Hospital Popular do Distrito de Hechuan, Chongqing, China. Outros 10 pacientes que passaram por fusão intersomóloga lombar endoscópica completa (Endo-LIF) no mesmo período foram analisados apenas como subgrupo descritivo exploratório, porque a contagem de eventos nesse subgrupo foi insuficiente para apoiar estatísticas inferenciais.

Os critérios de inclusão foram: idade de 18 a 80 anos; doença lombar degenerativa confirmada por ressonância magnética ou tomografia computorizada (estenose espinhal, espondilolistese, grau de Meyerding I–II, ou doença degenerativa do disco); falha do tratamento conservador estruturado conforme definido abaixo; e registros médicos completos com mínimo seis meses de acompanhamento radiográfico. Os critérios de exclusão foram cirurgia prévia no nível índice, trauma agudo, infecção ativa, malignidade, osteoporose grave (escore T abaixo de -3,0) e conversão intraoperatória para cirurgia aberta.

O tratamento conservador fracassado foi definido como sintomas lombares ou radiculares persistentes e incapacitantes que duram pelo menos seis semanas consecutivas, apesar de um programa estruturado não operatório (terapia farmacológica oral, fisioterapia supervisionada ou reabilitação, modificação de atividade e — quando documentado — terapias não farmacológicas auxiliares), atendendo a pelo menos um dos seguintes critérios: dor persistente ou agravada (escala analógica visual, EVA ≥ 5/10 para dor nas costas ou nas pernas), DI persistente ou em agravamento compatível com incapacidade moderada a grave (tipicamente ≥ 40%), déficit neurológico progressivo, comprometimento funcional incompatível com atividades diárias ou ocupacionais, ou intolerância relatada pelo paciente a manejo conservador adicional. A injeção epidural guiada por imagem ou transforaminal de corticosteroides não era rotineiramente oferecida na instituição e, portanto, não fazia parte da via conservadora nessa coorte. Critérios completos e detalhados são fornecidos no Material Suplementar 1.

Técnicas cirúrgicas

Uma visão geral do fluxo de trabalho procedural é fornecida na Figura 1, que ilustra os oito passos sequenciais do procedimento juntamente com os seis checkpoints de fluoroscopia pré-especificados.

Materiais e equipamentos

O equipamento a seguir foi utilizado uniformemente em todos os casos da coorte. As especificações são listadas por fase procedimental na ordem em que cada item é encontrado durante a operação, e o leitor é encaminhado para a subseção correspondente do Protocolo para os parâmetros operacionais e regras de decisão que regem o uso de cada item. Detalhes completos do fabricante, informações do catálogo e descrições genéricas de todos os produtos comerciais usados neste protocolo são fornecidos na Tabela de Materiais ao final do manuscrito.
Mesa de operações e equipamentos de posicionamento. Todos os procedimentos eram realizados em uma mesa cirúrgica radiolúcida equipada com uma estrutura Wilson. O aquecimento do paciente durante o procedimento foi fornecido por um sistema padrão de aquecimento por ar forçado, e dispositivos de compressão sequencial para profilaxia do tromboembolismo venoso foram aplicados bilateralmente antes da indução da anestesia.

Fluoroscopia intraoperatória. A imagem intraoperatória foi realizada usando uma unidade móvel de fluoroscopia C-arm operando em modo de fluoroscopia pulsada durante todo o procedimento. O tempo acumulado de fluoroscopia foi registrado pelo sistema C-arm e teve uma média de aproximadamente 30 s por caso em toda a coorte do estudo. Os seis pontos de verificação pré-especificados em fluoroscopia aplicados em cada procedimento são descritos na subseção de Imagem Intraoperatória.

Sistema de retrator tubular para MIS-TLIF. A exposição minimamente invasiva foi alcançada usando um sistema de retrator tubular comercialmente disponível, composto por dilatadores musculares seriados e um canal final de trabalho de 22–24 milímetros de diâmetro. O retrator era fixado ao trilho da mesa de operação usando o braço articulado fornecido pelo fabricante.

Sistema endoscópico para fusão intersomática lombar transforaminal completa. Os procedimentos endoscópicos no subgrupo exploratório foram realizados usando um endoscópio lombar rígido de canal de trabalho, combinado com uma câmera comercial de alta definição e uma plataforma de fonte de luz. A irrigação contínua por soro fisiológico foi administrada por meio de uma bomba de irrigação dedicada, conforme descrito na subseção de técnica cirúrgica endoscópica, em uma pressão alvo no canal de trabalho dentro da faixa recomendada pelo fabricante de 30–45 milímetros de mercúrio.

Furadeira cirúrgica de alta velocidade. Facetectomia e descompressão óssea foram realizadas usando uma broca cirúrgica comercial de alta velocidade. As rebarbas de diamante e fósforo eram selecionadas pelo cirurgião cirúrgico de acordo com o trabalho ósseo específico exigido em cada etapa.

Sistema de gaiola interstocada. A fusão intersomável foi realizada usando um sistema comercial de gaiola intersomável de polietercetona (PEEK), disponível na instituição em alturas de 8–14 milímetros e larguras de 22–30 milímetros. A gaiola específica selecionada para cada paciente seguiu o algoritmo de decisão em quatro etapas descrito na subseção de seleção da gaiola e preparação do enxerto, e não foi determinada pela faixa de tamanho povoada. Para pacientes osteoporóticos e casos de revisão, uma gaiola de titânio impressa tridimensionalmente foi usada de acordo com o mesmo algoritmo de decisão.

Sistema de parafuso e haste pedículo. A fixação posterior foi realizada usando um sistema comercial de parafuso e haste pedicular percutânea, com diâmetros de parafuso na instituição na faixa de 6,0–7,5 milímetros. O diâmetro e o comprimento do parafuso para cada nível foram selecionados pelo cirurgião cirurgião com base na morfologia pedicular intraoperatória, avaliada na verdadeira anteroposterior (AP) e fluoroscopia lateral, e nas imagens pré-operatórias de tomografia computorizada do paciente.

Agentes hemostáticos e de apoio. A eletrocauterização bipolar foi usada para coagulação de tecidos moles e sangramento venoso epidural. Agentes hemostáticos tópicos disponíveis na área cirúrgica incluíam matriz de gelatina fluida e celulose regenerada oxidada, aplicada conforme descrito na subseção de Solução de Problemas. O selante de fibrina estava disponível para uso no manejo de durotomias incidentais. A preparação antisséptica da pele foi realizada com uma solução de 10% de povidona-iodo.

Posicionamento e preparação do paciente. Após a indução da anestesia geral, o paciente foi posicionado de bruços sobre uma mesa cirúrgica radiolúcida equipada com uma estrutura Wilson (detalhes completos do produto fornecidos na Tabela de Materiais). A estrutura Wilson foi ajustada para produzir flexão lombar moderada, a fim de abrir o espaço interlaminar posterior e facilitar o acesso ao espaço do disco-alvo, evitando cifoses excessivas que seriam restauradas durante a inserção na gaiola. O abdômen foi mantido livre de compressão para minimizar a pressão intraabdominal, reduzir o ingurgitamento venoso epidural e limitar a perda de sangue intraoperatória. A cabeça era apoiada em posição neutra sobre um apoio de cabeça acolchoado e deitado, com a coluna cervical em alinhamento neutro e sem rotação, e os olhos eram verificados para garantir que nenhuma pressão direta fosse aplicada nos globos. Os braços eram posicionados com ambos os ombros abduzidos a no máximo 90°, e os cotovelos flexíveis a aproximadamente 90°, com os antebraços apoiados em braços acolchoados; A hiperabdução do ombro além de 90° foi deliberadamente evitada para evitar lesões de tração do plexo braquial. Os pontos de pressão eram acolchoados com almofadas de gel ou espuma, com atenção especial aos joelhos, cristas ilíacas anteriores, peito, cotovelos e antebraços. Os joelhos eram flexionados aproximadamente 30° com um travesseiro sustentando os tornozelos para reduzir a estase venosa dos membros inferiores. Um dispositivo de compressão sequencial foi aplicado nas extremidades inferiores para profilaxia do tromboembolismo venoso antes da indução da anestesia. A normotermia intraoperatória foi mantida usando um cobertor de aquecimento de ar forçado aplicado na superfície corporal não cirúrgica. Após a conclusão do posicionamento, o alinhamento geral da coluna foi verificado visualmente, e uma imagem preliminar de fluoroscopia lateral foi obtida para confirmar que o segmento lombar alvo estava claramente visualizado no plano lateral antes da preparação e drapeamento da pele. A pele foi preparada com solução de clorexidina–álcool ou povidona–iodo de acordo com o protocolo antisséptico institucional, e o campo cirúrgico foi coberto usando uma técnica estéril padrão.

Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral por cirurgiões de coluna certificados pelo conselho, com mais de cinco anos de experiência pós-fellowship, utilizando técnicas minimamente invasivas.

Todos os 101 procedimentos MIS-TLIF e os 10 procedimentos endoscópicos completos foram realizados por cirurgiões de coluna certificados por um único conselho, atendendo aos requisitos de treinamento descritos no Material Suplementar 1. Qualificações completas para operadores, rota de treinamento recomendada para novos operadores e princípios gerais de ensino são fornecidos no Material Suplementar 1.

O MIS-TLIF foi realizado usando uma abordagem padrão de retrator tubular com dilatadores sequenciais, criando um corredor de divisão muscular de 22–24 mm (Figura 2A). Após facetectomia usando remoção rápida de rebarba e ligamento flavo com rongeurs de Kerrison, a descompressão neural completa e discectomia foram realizadas sob visualização tubular ou endoscópica direta (Figura 2B), seguidas de preparação da placa terminal com rongeurs e curetas hipofisárias. a construção foi concluída com fixação bilateral percutânea de parafuso e haste de pedículo verificada em fluoroscopia de AP (Figura 2C), e uma gaiola intersotacional preenchida com osso autólogo local morselizado foi então inserida e sua posição confirmada em fluoroscopia lateral intraoperatória (Figura 2D).

Endo-LIF foi realizada por meio de uma abordagem transforaminal uniportal, com o paciente posicionado de bruços sobre um quadro Wilson. Após a colocação percutânea do fio-guia, uma cânula de trabalho de 7,5–8,5 mm foi avançada para a junção faceta–transversal do processo. Por meio de endoscópio com irrigação contínua por soro, foraminoplastia progressiva, discectomia e preparação da placa terminal foram realizadas utilizando instrumentos endoscópicos especializados. A irrigação salina contínua era fornecida por meio de uma bomba dedicada para irrigação. A bomba operava dentro da faixa de pressão recomendada pelo fabricante de 30–45 mmHg, com uma configuração típica de aproximadamente 35 mm Hg. A taxa de entrada foi ajustada intraoperatório pela enfermeira auxiliar para manter a clareza visual do campo cirúrgico, evitando deliberadamente a elevação sustentada da pressão que poderia comprometer a drenagem venosa epidural ou promover a extravasação de fluidos para o espaço epidural ou retroperitoneal. Uma solução salina estéril isotônica padronizada, aquecida à temperatura corporal, foi utilizada em todo o processo. Uma gaiola específica para endoscópicos foi inserida pelo canal de trabalho, seguida pela fixação percutânea com haste de parafuso. Todos os procedimentos endoscópicos foram realizados por um único cirurgião com treinamento de fellowship em cirurgia endoscópica da coluna para minimizar a variabilidade entre operações.

Endpoints procedurais

Para garantir uma interpretação consistente de cada etapa crítica entre operadores, os seguintes endpoints procedimentais foram pré-especificados e aplicados uniformemente a todos os casos dessa coorte. Esses pontos finais definem o ponto em que cada etapa foi considerada concluída e formaram a base para todas as decisões intraoperatórias sobre a progressão para a próxima etapa.

Discectomia completa. Uma discectomia foi considerada completa quando todas as quatro seguintes condições foram realizadas: (i) remoção do núcleo pulposo e fragmentos anulares móveis do espaço do disco alvo sob visualização tubular ou endoscópica; (ii) visualização direta do anel contralateral e do ligamento longitudinal posterior através do canal de trabalho, confirmando a ausência de material residual do disco protuberante na linha média; (iii) passagem livre de uma sonda romba ou cureta angulada ao longo de toda a largura do espaço do disco, do ipsilateral ao pedículo contralateral, sem obstrução por material residual do disco; e (iv) ausência de fragmentos residuais de disco mole em uma inspeção final usando curetas anguladas e rongeurs hipofisários.

Preparação adequada da placa final. A preparação da placa terminal foi considerada adequada quando todas as três seguintes condições foram alcançadas: (i) remoção da placa terminal cartilaginosa usando curettes e barbeadores seriados até que o osso subcondral ficasse exposto sobre a área planejada da gaiola; (ii) o aparecimento de sangramento pontuado do osso subcondral, confirmando o acesso vascular ao leito de fusão; e (iii) preservação da placa óssea cortical como suporte estrutural para a gaiola, verificada pelo feedback tátil da cureta encontrando osso firme, em vez de cedência cancellosa. O princípio orientador dessa etapa era a remoção da cartilagem enquanto preservava a placa terminal cortical, a fim de minimizar o risco de subsidência subsequente da gaiola.

Descompressão neural adequada. A descompressão neural foi considerada adequada quando (i) a raiz nervosa que atravessava estava livremente móvel medialmente usando um gancho nervoso rombo, (ii) a raiz nervosa que saiu na zona foraminal foi visualizada ou palpada sem compressão residual, e (iii) a pulsação do saco tecal foi restaurada e visível sob visualização tubular ou endoscópica direta.

Posicionamento adequado da gaiola. A gaiola intersomóctica foi considerada adequadamente posicionada quando (i) a margem anterior da gaiola ficava na ou logo atrás do córtex vertebral anterior na fluoroscopia lateral, (ii) a gaiola cruzava a linha média na fluoroscopia AP, e (iii) não havia saliência da gaiola na margem vertebral posterior que pudesse afetar o saco tecal ou a raiz nervosa que atravessa.

Seleção da gaiola e preparação do enxerto

A seleção da gaiola intercorporal seguiu um algoritmo de decisão pré-especificado em quatro etapas, aplicado uniformemente a todos os casos da coorte. O algoritmo foi projetado para garantir reprodutibilidade entre operadores e separar critérios pré-especificados do julgamento intraoperatório em cada etapa.

Passo 1 — Material. Uma gaiola de polietercetona era usada como material padrão para todos os casos primários MIS-TLIF. Uma gaiola de titânio impressa tridimensionalmente foi usada em duas situações específicas: (i) pacientes com osteoporose, e (ii) casos de revisão no nível índice. A osteoporose foi definida a priori como um escore T de −2,5 ou menos na absorção pré-operatória de raios X de energia dupla, quando disponível. Em pacientes em que absorptiometria de raios X de energia dupla pré-operatória não havia sido realizada, o diagnóstico de osteoporose foi feito com base em critérios clínicos e radiográficos, incluindo (a) afinamento cortical do corpo vertebral, perda de densidade trabecular ou fratura vertebral prévia de baixa energia na tomografia computadorizada pré-operatória, e (b) o julgamento do cirurgião cirúrgico no momento do planejamento cirúrgico. Fora dessas duas indicações, foi usada polietercetona.

Passo 2 — Área (largura × comprimento). Após discectomia completa e preparação adequada da placa terminal, conforme definido nos endpoints procedurais de Secção, o espaço do disco foi testado usando calibradores de gaiola sequenciais de área progressivamente maior. Foi selecionada a maior área que pudesse ser totalmente encaixada no espaço do disco preparado sem gerar resistência excessiva à inserção, lesão da placa terminal iatrogênica ou fratura do bordo cortical. Os testes prosseguiam de forma gradual, do menor tamanho para cima, e eram encerrados quando um ajuste justo era alcançado ou quando o próximo calibrador não podia ser acomodado sem força de impactação excessiva.

Passo 3 — Altura. A altura da gaiola foi selecionada para restaurar a altura foraminal ao segmento adjacente de movimento não afetado, conforme avaliado por inserção intraoperatória combinada com confirmação fluoroscópica lateral. Espaçadores de ensaio de altura incrementalmente maior foram inseridos até que as dimensões foraminais na fluoroscopia lateral aproximassem as do segmento de referência. A gaiola final tinha a mesma altura do teste aceito. A superdistração, definida como altura foraminal fluoroscópica que excede o segmento de referência ou exige força de impacto excessiva, foi explicitamente evitada devido ao risco associado de irritação da raiz nervosa iatrogênica e subsidência da gaiola.

Passo 4 — Forma e orientação. Uma gaiola intersocapa curva (tipo banana) era usada em todos os casos. A gaiola foi inserida unilateralmente pelo corredor de trabalho sob visualização tubular direta e girada transversalmente para cobrir a linha média do espaço do disco, maximizando assim o suporte da coluna anterior em toda a largura do corpo vertebral, exigindo apenas uma abordagem de um só lado.

Preparação e embalagem do enxerto. A gaiola intersomática foi recheada com osso autólogo local morselizado, extraído da laminectomia e facetectomia, removido durante as etapas de exposição e descompressão. O osso foi morselizado manualmente usando um rongeur e um funil de enxerto, e foi colocado na gaiola imediatamente antes da inserção. Não foi utilizado aloenxecto, substituto ósseo sintético ou proteína morfogenética óssea.

Temporização aproximada do procedimento

Para fornecer uma orientação para operadores que estão aprendendo essa técnica, as seguintes durações típicas de fase são fornecidas para um MIS-TLIF simples de nível único realizado por um operador experiente. Esses valores representam o tempo esperado para cada fase em um caso eficiente de nível único e são destinados a ser uma referência de aprendizado, e não apenas um relatório de dados intraoperatórios com carimbo de tempo.

Na atual coorte retrospectiva, o tempo total operatório observado em todos os casos foi maior do que a faixa típica de referência de nível único acima, refletindo a mistura de casos de nível único e dois níveis e a variação real esperada associada à anatomia do paciente, complexidade do caso e tomada de decisão intraoperatória. O tempo operacional total médio em toda a coorte MIS-TLIF (n = 101) foi de 153,6 min ± 41,9 min (mediana 145 min, intervalo 80–340 min). Quando estratificado pelo número de níveis fundidos, o tempo médio operatório foi de 148,0 ± 37,1 min para procedimentos de nível único (n = 90) e 199,1 min ± 52,5 min para procedimentos de dois níveis (n = 11), refletindo o incremento de aproximadamente 50 min tipicamente adicionado por um segundo nível operatório.

Solução de problemas e manejo de desafios intraoperatórios

A reprodução bem-sucedida dessa técnica requer preparação para um pequeno número de desafios intraoperatórios recorrentes. As seguintes resoluções foram aplicadas consistentemente no programa e são fornecidas aqui como referência prática para operadores que aprendem a técnica. Quando um evento correspondente ocorreu na coorte atual, o desfecho em nível de caso também é relatado.

Protocolos de manejo para sete desafios intraoperatórios recorrentes encontrados durante a reprodução dessa técnica — durotomia incidental, ruptura do pedículo durante a colocação percutânea do parafuso, corredor de trabalho inadequado, violação da placa terminal durante o teste ou inserção na gaiola, sangramento venoso epidural intraoperatório, irritação da raiz nervosa e complicações da ferida pós-operatória — são detalhados no Material Suplementar 1. Quando um evento correspondente ocorreu na coorte atual, o desfecho em nível de caso também é relatado.
No geral, as três complicações registradas na coorte atual (uma durotomia incidental, uma fraqueza motora L5 transitória e uma infecção superficial da ferida) corresponderam a uma taxa geral de complicações de 3,0%, e todas as três foram resolvidas sem sequelas a longo prazo.
Operadores iniciantes na técnica devem antecipar que os primeiros casos podem exceder a faixa de referência acima enquanto a proficiência está sendo estabelecida, e devem priorizar a adesão aos endpoints procedimentais pré-especificados definidos na subseção de Fluxo de Trabalho Procedimental em vez da adesão a qualquer meta de tempo específica. As durações das fases não foram individualmente marcadas no prontuário eletrônico para cada caso dessa coorte; As estimativas fase por fase acima representam o consenso dos cirurgiões operacionais do programa.

Imagem intraoperatória

A imagem fluoroscópica intraoperatória seguiu uma sequência pré-especificada de seis checkpoints aplicados uniformemente em todos os casos da coorte. Todas as imagens foram obtidas usando fluoroscopia pulsada para otimizar a qualidade da imagem, minimizando a exposição acumulada à radiação. O tempo acumulado de fluoroscopia era rotineiramente registrado pelo sistema C-arm ao final de cada procedimento, e teve uma média de aproximadamente 30 s por caso em toda a coorte do estudo. Detalhes completos do produto para a unidade móvel de fluoroscopia C-arm estão disponíveis na Tabela de Materiais.

Considerações de segurança e precauções intraoperatórias

A replicação segura desse protocolo depende da adesão a um pequeno número de considerações centrais de segurança que se aplicam ao fluxo de trabalho completo da operação. Esses são distribuídos entre as subseções anteriores do Protocolo de modo que cada ponto de segurança seja apresentado na etapa procedural à qual se aplica, e são consolidados aqui como um resumo de referência para operadores que aprendem a técnica.

Definição do resultado

Desfecho primário — linha de visão pós-operatória. O desfecho primário deste estudo foi a linha de visão pós-operatória, medida em dias inteiros desde o dia da cirurgia até o dia da alta hospitalar. O tempo de internação pós-operatório, em vez do tempo total (admissão para alta), foi escolhido como desfecho principal por três razões. Primeiro, no contexto de encaminhamento terciário chinês, a duração total da internação é fortemente influenciada pelo tempo de avaliação pré-operatória — incluindo imagens, consulta multidisciplinar e otimização pré-operatória — que não é função da recuperação cirúrgica e, portanto, não pode ser modificada por qualquer intervenção intraoperatória ou pós-operatório precoce. Segundo, o tempo de internação pós-operatório é a métrica mais diretamente comparável aos parâmetros internacionais publicados para MIS-TLIF, que normalmente reportam valores de 2 a 5 dias medidos a partir do dia da cirurgia. Terceiro, isolar o intervalo pós-operatório reduz a distorção de um pequeno número de casos atípicos cujo tempo total de internação foi prolongado por fatores não cirúrgicos.

Definição primária de estadia prolongada. a LOS pós-operatório prolongada foi pré-especificada como uma estadia pós-operatória de 7 dias ou mais. Esse limiar foi selecionado a priori com base em três fundamentos convergentes: (i) corresponde ao 75º percentil da distribuição observada do tempo de internação pós-operatório na coorte do estudo, (ii) representa um limiar clinicamente significativo de uma semana, comumente usado no relatório de qualidade da cirurgia de coluna, e (iii) é consistente com os cortes de permanência prolongada citados na literatura internacional sobre fusão lombar minimamente invasiva. Pacientes com LOS pós-operatório de 7 dias ou mais foram classificados como tendo LOS pós-operatório estendido; Todos os outros pacientes foram classificados como não estendidos.
Definições de sensibilidade. Para avaliar a robustez da análise primária à escolha do limiar, dois cortes alternativos pré-especificados foram usados nas análises de sensibilidade: um LOS pós-operatório de 6 dias ou mais, e 5 dias ou mais, correspondente ao limite superior da faixa internacional de referência publicada. Os preditores identificados na análise primária foram reavaliados sob cada definição alternativa, e a concordância entre limiares foi usada como indicador de robustez.

Coleta de dados

Os dados a seguir foram coletados para todos os pacientes a partir do prontuário eletrônico institucional e dos registros de acompanhamento ambulatorial mantidos prospectivamente, utilizando um cronograma pré-especificado de coleta de dados aplicado uniformemente em toda a coorte.

Demografia e antropometria. Idade, sexo, altura, peso e IMC foram registrados no momento da admissão. O índice de massa corporal (IMC) foi categorizado usando pontos de corte específicos^{asiáticos 20}: abaixo do peso abaixo de 18,5, normal 18,5–22,9, sobrepeso 23,0–27,4 e obesidade 27,5 kg/^{m 2} ou mais.

Pontuações de dor do VAS. A dor nas costas e na perna foram avaliadas em uma escala analógica visual de 0 a 10 nos seguintes períodos pré-especificados: na consulta ambulatorial da clínica de coluna em que a cirurgia foi indicada (dentro de duas semanas antes da admissão), no primeiro dia pós-operatório, no terceiro dia pós-operatório, no dia da alta hospitalar e na consulta ambulatorial de acompanhamento de seis semanas. A avaliação ambulatorial pré-operatória foi usada como pontuação pré-operatória inicial para análise.

ODI²¹. O ODI foi aplicado na consulta ambulatorial da clínica de comedia, quando a cirurgia foi indicada (dentro de duas semanas antes da admissão, usada como pontuação pré-operatória), e novamente nas consultas ambulatoriais de acompanhamento de seis semanas, três meses e seis meses.

CRP. A concentração sérica de proteína C reativa (PCR) foi medida por um imunoensaio turbidimétrico comercial de alta sensibilidade (faixa institucional normal abaixo de 10 mg/L) em dois momentos: na manhã do dia da cirurgia, usado como valor pré-operatório inicial, e no terceiro dia pós-operatório, usado como valor pós-operatório.

Variáveis operativas. O tempo operatório foi registrado em mínimo, desde a incisão da pele até o fechamento da ferida. A perda de sangue intraoperatório estimada foi registrada em mililitros pela enfermeira circulante, utilizando uma avaliação combinada do volume do recipiente de sucção e das esponjas pesadas. Ambas as variáveis foram extraídas do prontuário cirúrgico.

LOS (resultado primário). a LOS pós-operatório foi medida em dias inteiros desde o dia da cirurgia até o dia da alta hospitalar, usando a contagem do dia zero, na qual o dia da cirurgia foi contado como dia zero. Um paciente com alta no dia calendário seguinte à cirurgia era, portanto, registrado como tendo uma estadia pós-operatória de um dia.

Complicações perioperatórias.

Qualquer complicação ocorrendo durante a internação hospitalar índice ou durante o período de vigilância pós-operatória da ferida foi identificada por revisão do prontuário. As complicações foram classificadas de acordo com o sistema de classificação Clavien–^{Dindo 22}. A atribuição de notas para cada caso foi realizada por meio de revisão do prontuário com base nas anotações operacionais originais, registros de enfermagem e documentação de acompanhamento. O tipo e o manejo de cada complicação individual observados na coorte atual são descritos na subseção Troubleshooting do Protocolo e nos Resultados.

Fusão radiográfica. A fusão radiográfica foi avaliada na primeira consulta ambulatorial programada de acompanhamento, após seis meses pós-operatórios. Fusão foi definida como a presença de ponte trabecular contínua através do espaço intersomológico do disco na tomografia computorizada, ou como menos de 3 mm de translação em radiografias lombares dinâmicas de flexão-extensão. A fusão foi avaliada pelo cirurgião cirúrgico e confirmada por um revisor independente sempre que possível.

Seguimento da adesão. Todas as consultas de acompanhamento foram realizadas presencialmente na clínica ambulatorial institucional de coluna. A consulta de seis semanas contou com a grande maioria dos pacientes; Aproximadamente 85% participaram da visita de seis meses. Pacientes que faltaram a uma consulta agendada foram classificados como perdidos para o acompanhamento naquele momento, com os dados de desfecho tratados como ausentes sob a abordagem de caso completo descrita na subseção de Análise Estatística.

Análise estatística

Variáveis contínuas são reportadas como média ± desvio padrão ou mediana com intervalo interquartil, conforme apropriado à distribuição, e variáveis categóricas como contagens e percentagens. Comparações entre grupos utilizaram o teste t de Student ou o teste U de Mann–Whitney para variáveis contínuas, e o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas, conforme apropriado.

Os preditores candidatos — idade, sexo, IMC, PCR pré-operatória, número de níveis de fusão, tempo operatório, perda de sangue estimada, escores pré-operatórios de dor nas costas/pernas, ODI pré-operatório e complicações perioperatórias — foram triados por regressão logística univariada. Variáveis que atingem p < 0,10, juntamente com idade e IMC como covariáveis essenciais, foram inseridas em um modelo de regressão logística multivariável para LOS pós-operatório estendido, respeitando a regra de aproximadamente dez eventos por variável.

A estabilidade dos coeficientes do modelo foi avaliada por reamostragem bootstrap não paramétrica de 1000 iterações, com ICs de 95% para ORs ajustados calculados a partir dos percentis 2,5 e 97,5 da distribuição bootstrap. Análises de sensibilidade pré-especificadas foram realizadas nos dois limiares alternativos de estadia prolongada definidos na subseção de Definição de Desfecho. Os testes foram bilaterais, com p < 0,05 considerados significativos.

Foi utilizada análise completa de casos; as taxas de ausência foram inferiores a 3% para o desfecho primário e preditores (aproximadamente 15% para fusão/ODI de seis meses devido a acompanhamento incompleto). O teste de Little não rejeitou a ausência completa aleatória para as variáveis primárias (χ² = 8,4, p = 0,59); nenhuma imputação foi realizada.

Resultados

Os resultados são apresentados em ordem que espelha a estrutura do Protocolo, começando pelas características da coorte e dados de base, seguidos pelo LOS pós-operatório, preditores do LOS pós-operatório estendido, análises de sensibilidade pré-especificadas, a coorte endoscópica exploratória e um resumo dos achados.

Características da coorte e dados de linha de base

O fluxo de pacientes por meio de elegibilidade, alocação e análise é resumido na Figura 3. Um total de 101 pacientes consecutivos que passaram por MIS-TLIF em um único centro terciário de coluna entre janeiro de 2019 e outubro de 2024 foram incluídos na coorte primária, e outros 10 pacientes que passaram por Endo-LIF no mesmo período foram analisados apenas como subgrupo descritivo exploratório. A idade média era de 60,0 anos ± 9,0 anos, e 48 pacientes (47,5%) eram homens. O IMC médio estava dentro da faixa de sobrepeso segundo os critérios de classificação chineses, e a distribuição entre categorias de baixo peso, normal, sobrepeso e obesidade está resumida na Tabela 1. As pontuações pré-operatórias de incapacidade e dor refletiram doença degenerativa lombar sintomática adequada para indicação cirúrgica, e características cirúrgicas (fusão de nível único versus dois, tempo operatório, perda de sangue estimada) são relatadas na Tabela 1.

A fusão radiográfica na primeira consulta de acompanhamento, após seis meses pós-operatórios, foi realizada em todos os pacientes com imagens disponíveis naquele momento (representando aproximadamente 85% da coorte devido à presença incompleta do acompanhamento). Essa taxa de fusão de 100% entre os pacientes avaliados deve ser interpretada com cautela, dado o desenho retrospectivo, a proporção substancial de pacientes sem exame de imagem de seis meses e o potencial de viés de avaliação na revisão radiográfica não cega.

Três complicações perioperatórias (3,0% da coorte) foram registradas durante o período do estudo e classificadas usando o sistema Clavien–Dindo. A primeira foi uma durotomia incidental identificada durante a remoção do ligamento flavo, gerenciada por reparo primário de sutura sob visualização tubular reforçada com selante de fibrina, sem vazamento pós-operatório de líquido cefalorraquidiano; isso foi classificado como Grau I de Clavien–Dindo com base no fato de que o reparo foi realizado na operação índice e não exigiu intervenção farmacológica além do cuidado perioperatório rotineiro, embora alguns classificadores possam considerar a aplicação do selante de fibrina uma intervenção de Grau II. O segundo foi um caso de fraqueza motora transitória L5, classificada 4 de 5 no exame imediatamente pós-operatório, tratada de forma conservadora com fisioterapia e totalmente resolvida na consulta de acompanhamento de seis semanas; este foi classificado como Clavien–Dindo Grau I. A terceira foi uma infecção superficial da ferida que apresentou no dia 12 pós-operatório, controlada com sucesso com antibióticos orais e cuidados locais da ferida sem retorno à sala de cirurgia; este foi classificado como Grau II de Clavien–Dindo com base no fato de exigir tratamento farmacológico. Não ocorreram complicações de Clavien–Dindo Grau III, IV ou V na coorte atual, e todas as três complicações foram resolvidas sem sequelas de longo prazo. Protocolos detalhados de manejo para esses e outros potenciais desafios intraoperatórios são descritos na subseção Solução de Problemas do Protocolo.

Considerações centrais de segurança, abrangendo posicionamento do paciente, radiação, controle neurológico, vascular e controle de infecção, são integradas em todo o Protocolo em cada etapa do procedimento e são resumidas juntas, com a conversão para limiar aberto, no Material Suplementar 1.
A perda de sangue intraoperatória é minimizada por meio de uma combinação de hemostasia bipolar meticulosa a cada etapa, descompressão abdominal a partir do posicionamento do quadro Wilson e manejo gradual do sangramento venoso epidural descrito na subseção de Solução de Problemas. A perda de sangue intraoperatório estimada é registrada para cada caso, e a perda pós-operatória é monitorada diariamente por meio da medição serial de hemoglobina e da drenagem da ferida até que ambas se estabilizem. Não há limiar formal de volume aplicado para reavaliação intraoperatória; Em vez disso, uma taxa sustentada ou crescente de sangramento que não pode ser controlada por medidas hemostáticas rotineiras leva à reavaliação imediata do posicionamento do paciente, da técnica de hemostasia e do corredor cirúrgico, independentemente do volume absoluto de perda de sangue.

LOS pós-operatório

A linha de visão mediana pós-operatória, medida do dia da cirurgia até o dia da alta, foi de 4 dias (intervalo interquartil de 3–6 dias; intervalo de 2–13 dias). Esse valor é consistente com os parâmetros internacionais publicados de 2 a 5 dias para o MIS-TLIF. Segundo a definição primária pré-especificada de LOS pós-operatório estendido (≥ 7 dias, correspondente ao percentil 75 da coorte), 18 de 101 pacientes (17,8%) foram classificados como tendo LOS pós-operatório estendido e 83 (82,2%) como não estendidos.

Preditores da LOS pós-operatório estendida

As características de base dos pacientes com e sem LOS pós-operatório estendido são comparadas na Tabela 1. Pacientes classificados com LOS pós-operatório estendido apresentaram IMC significativamente menor do que aqueles com estadia não prolongada (p = 0,039), enquanto idade, sexo, PCR pré-operatória, escores VAS de dor nas costas e pernas pré-operatórios, ODI pré-operatório, número de níveis de fusão, tempo operatório, perda de sangue intraoperatório estimada e taxa de complicações perioperatórias não diferiram significativamente entre os grupos.

Os resultados da regressão logística univariada e multivariável são apresentados na Tabela 2. Na análise univariada, o IMC foi o único candidato preditor associado à LOS pós-operatório estendido no limiar pré-especificado de p < 0,10 (OR 0,83 por kg/^{m 2}, IC 95% 0,70–0,99, p = 0,039). Nenhuma outra variável candidata — incluindo idade, sexo, PCR pré-operatória, número de níveis de fusão, tempo de cirurgia, perda de sangue intraoperatório estimada, escores de dor pré-operatória, incapacidade pré-operatória ou complicações perioperatórias — atingiu esse limiar.

No modelo de regressão logística multivariável ajustado por idade, o IMC manteve significância marginal (OR ajustado 0,83 por kg/^{m 2}, IC 95% 0,70–0,99, p = 0,039). A reamostragem bootstrap não paramétrica com 1000 iterações resultou em um intervalo de confiança de 95% para a razão de odds ajustada do índice de massa corporal de 0,68–0,99, indicando que a estimativa pontual foi estável entre as reamostras, mas o limite inferior do intervalo de confiança se aproximava do nulo. A idade não esteve associada à LOS pós-operatório estendida no modelo multivariável (razão de chances ajustada 1,00, intervalo de confiança 95% 0,94–1,06, p = 0,94). A direção da associação com o índice de massa corporal foi inversa — ou seja, um índice de massa corporal mais alto estava associado a menores chances de estadia pós-operatória prolongada — o que é oposto à direção esperada se o índice de massa corporal atuasse como fator de risco direto para recuperação cirúrgica prolongada.

Os ORs ajustados e ICs de 95% da regressão logística multivariável, juntamente com as estimativas correspondentes das análises de sensibilidade pré-especificadas, são apresentados graficamente na Figura 4.

Análises de sensibilidade

Análises de sensibilidade pré-especificadas em dois limiares alternativos para LOS pós-operatório estendido são resumidas na Tabela Suplementar 1. Com um corte de ≥ 6 dias (28 eventos), o IMC não estava mais significativamente associado à estadia pós-operatória prolongada (OR ajustado 0,89, IC 95% 0,77–1,03, p = 0,12). Com um corte de ≥ 5 dias (32 eventos), a associação também não foi significativa (razão de chances ajustada 0,89, intervalo de confiança 95% 0,78–1,02, p = 0,11). A não persistência da associação do índice de massa corporal entre limiares pré-especificados alternativos indica que o sinal marginal observado no corte primário não é robusto à escolha do limiar e não deve ser interpretado como uma associação independente estável.

Coorte endoscópica exploratória

Uma coorte exploratória de 10 pacientes que passaram por fusão intersomática lombar transforaminal endoscópica durante o mesmo período do estudo é resumida descritivamente na Tabela 3. Como a contagem de eventos nessa coorte (3 eventos) é insuficiente para sustentar estatísticas inferenciais, nenhum teste de hipótese ou modelos de regressão foram realizados nesse subgrupo. Esses dados são apresentados apenas para geração de hipóteses e devem ser interpretados de acordo.

Resumo das conclusões

Em resumo, a linha de visão pós-operatória nessa coorte MIS-TLIF de centro único foi curta e comparável aos parâmetros internacionais. O IMC mostrou uma associação marginal inversa com a LOS pós-operatório estendida no limiar primário, mas não manteve essa associação em análises de sensibilidade pré-especificadas. Nenhum outro fator perioperatório em nível de paciente esteve associado independentemente ao período pós-operatório estendido.

DISPONIBILIDADE DE DADOS:

O conjunto de dados individualizado desidentificado que apoia os achados deste estudo, juntamente com o código de análise usado para gerar os resultados relatados, foi depositado no repositório Zenodo e está disponível publicamente em https://doi.org/10.5281/zenodo.19656395. O arquivo depositado inclui a tabela de dados anonimizada em nível de paciente (idade em anos, sexo, IMC, PCR pré-operatória, número de níveis fundidos, tempo operatório, perda de sangue estimada, dor pré-operatória e escores ODI, complicações perioperatórias por grau Clavien–Dindo e LOS pós-operatório), um dicionário de dados e os scripts R e SPSS usados para regressão logística univariada e multivariável, validação bootstrap, e análises de sensibilidade pré-especificadas. Todas as variáveis diretamente identificáveis (nome, número do prontuário médico, datas exatas de internação e cirurgia) foram removidas de acordo com a aprovação concedida pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Popular do Distrito de Hechuan (CQZR-2025008). Quando qualquer parte dos dados brutos não pode ser liberada devido ao risco residual de reidentificação, essas variáveis foram excluídas do arquivo público e registradas no repositório README.

Figura 1: Fluxo de trabalho procedural para fusão intersomática lombar minimamente invasiva. Os oito passos sequenciais do procedimento são mostrados de cima a baixo, codificados por cores por fase: preparação (passos 1 e 2), abordagem cirúrgica (passo 3), descompressão neural e discectomia (passos 4 e 5), fusão intercorporal e fixação por parafuso pedicular (passos 6 e 7), e fechamento da ferida e avaliação pós-operatória (passo 8). Marcadores circulares amarelos (C1–C6) indicam os seis pontos de verificação intraoperatórios pré-especificados para fluoroscopia, todos realizados por fluoroscopia pulsada, com uma média cumulativa de aproximadamente 30 s por caso na coorte atual. Os principais endpoints procedurais — para discectomia completa, preparação da placa terminal, descompressão neural e posicionamento da gaiola — são resumidos dentro de suas respectivas caixas de passos. A seleção da gaiola segue um algoritmo de decisão em quatro etapas (material, pegada, altura, formato) detalhado na etapa 6. Abreviações: AP, anteroposterior; SCD, dispositivo de compressão sequencial; PEEK, polietercetona. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Imagens representativas intraoperatórias e fluoroscópicas de um caso de fusão intersomática lombar minimamente invasiva de nível único na coorte atual. (A) Acoplamento do retrator tubular. Canais tubulares de trabalho pareados (22–24 mm) são ancorados ao trilho da mesa de operação e o braço C móvel é posicionado para fluoroscopia lateral (Checkpoint C2 na Figura 1). (B) Visão endoscópica durante a descompressão neural. A raiz nervosa atravessadora fica exposta após a remoção do ligamento flavo; Os hambúrgueres de algodão controlam o sangramento venoso epidural (Checkpoint C3–C4 na Figura 1). (C) Fluoroscopia anteroposterior final (Checkpoint C6). São mostrados quatro parafusos pediculares percutâneos com hastes bilaterais; As trajetórias dos parafusos estão contidas nas margens do pedicular e paralelas às placas superiores das extremidades. (D) Fluoroscopia lateral final (Checkpoint C6). A gaiola intersomática está posicionada centralmente dentro dos dois terços anteriores do espaço do disco, restaurando a altura do disco, com parafusos e hastes pediculares bilaterais formando uma estrutura estável. Juntos, os painéis A–D ilustram os quatro pontos finais procedurais pré-especificados usados neste protocolo (acoplamento tubular, descompressão neural, posicionamento de gaiolas e instrumentação). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Seleção e alocação de coortes. O diagrama de fluxo resume a elegibilidade, inclusão e alocação do paciente para a coorte primária de fusão intersomática lombar minimamente invasiva e para o subgrupo endoscópico exploratório. A coorte primária (n = 101) compreendia 90 casos de nível único e 11 de dois níveis e foi analisada por regressão logística univariada e multivariável com validação bootstrap e duas análises de sensibilidade pré-especificadas em limiares alternativos de duração estendida. O subgrupo endoscópico exploratório (n = 10, 3 eventos) foi analisado apenas de forma descritiva e é apresentado para geração de hipóteses; nenhuma estatística inferencial foi realizada nesse subgrupo. Os critérios de exclusão estão listados no painel de rodapé. Não houve exclusões entre elegibilidade e alocação; Todos os 111 pacientes elegíveis foram submetidos à cirurgia e foram retidos para análise. LOS, duração da estadia. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Gráfico florestal dos resultados da regressão logística multivariável para duração prolongada da estadia pós-operatória. Razões de probabilidades ajustadas e intervalos de confiança de 95% são mostrados para os dois preditores mantidos no modelo multivariável (índice de massa corporal, vermelho; idade, azul). Para cada preditor, os resultados são apresentados para a análise primária (corte pré-especificado para a duração pós-operatória ≥7 dias) e para ambas as análises de sensibilidade pré-especificadas (cortes de ≥6 dias e ≥5 dias). As estimativas de análise primária são apresentadas como quadrados maiores e mais escuros, e as estimativas de análise de sensibilidade como quadrados menores e claros. A linha vertical tracejada representa o valor nulo da razão de odds ajustada = 1,0. O índice de massa corporal mostrou uma associação inversa marginalmente significativa com o tempo prolongado de estadia pós-operatória no limiar primário (razão de chances ajustada 0,833, intervalo de confiança de 95% 0,701–0,991, p = 0,039), mas essa associação não persistiu em nenhum dos limiares de sensibilidade (p = 0,116 em ≥6 dias; p = 0,105 em ≥5 dias), indicando que o achado não é robusto à escolha do limiar. A idade não esteve associada a um período prolongado de internação pós-operatório em nenhum limiar. aOR, razão de chances ajustada; IC, intervalo de confiança; eLOS, duração estendida da estadia. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Característica	Todos (n=101)	Não-eLOS (n=83)	eLOS ≥7 dias (n=18)	valor-p
DEMOGRAFIA
Idade, anos, média ± SD	60,0 ± 9,0	60,0 ± 9,2	60,1 ± 8,4	0.956
Sexo masculino, n (%)	48 (47.5)	40 (48.2)	8 (44.4)	0.977
Altura, cm, média ± SD	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	0.879
Peso de kg, média ± SD	60,6 ± 8,5	61,4 ± 8,5	56,8 ± 7,9	0.036
Índice de massa corporal, kg/m², média ± SD	24,8 ± 3,2	25,2 ± 3,2	23,4 ± 3,1	0.039
Baixo peso (<18,5), n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
Normal (18,5–23,9), n (%)	32 (31.7)	25 (30.1)	7 (38.9)	0.656
Acima do peso (24–27,9), n (%)	50 (49.5)	41 (49.4)	9 (50.0)	1.000
Obeso (≥28), n (%)	16 (15.8)	15 (18.1)	1 (5.6)	0.292
STATUS CLÍNICO PRÉ-OPERATÓRIO
PCR pré-operatória, mg/L, mediana (IQR)	1.7 (1.0–6.5)	1.4 (1.0–6.5)	6.5 (1.1–6.5)	0.106
Dor nas costas do VAS pré-operatório, média ± SD	5,9 ± 0,4	5,9 ± 0,4	5,8 ± 0,5	0.753
Dor na perna do VAS pré-operatório, média ± SD	5,0 ± 0,7	4,9 ± 0,7	5.1 ± 0.6	0.411
ODI pré-operatório, média ± SD	59,1 ± 3,3	59,0 ± 3,4	59,2 ± 2,8	0.797
CARACTERÍSTICAS CIRÚRGICAS
Fusão de nível único, n (%)	90 (89.1)	74 (89.2)	16 (88.9)	1.000
Fusão em dois níveis, n (%)	11 (10.9)	9 (10.8)	2 (11.1)	1.000
Tempo operacional, mínimo, médio ± SD	153,6 ± 41,9	151,6 ± 36,9	162,8 ± 60,5	0.458
Perda estimada de sangue, mL, mediana (IQR)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (100.0–387.5)	0.519
RESULTADOS PÓS-OPERATÓRIOS
LOS pós-operatório, dias, mediana (IQR)	4.0 (3.0–6.0)	3.0 (3.0–4.0)	9.0 (7.2–10.0)	—
Qualquer complicação, n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
Fusão alcançada, n (%)	101 (100.0)	83 (100.0)	18 (100.0)	1.000

Tabela 1: Características basais e variáveis perioperatórias comparando pacientes com e sem tempo prolongado de internação pós-operatório na coorte MIS-TLIF (n = 101). A duração prolongada da internação pós-operatória foi pré-especificada como ≥ 7 dias (coorte percentil 75). Os dados são apresentados como média ± desvio padrão para variáveis contínuas e n (%) para variáveis categóricas. Os valores p foram calculados usando o teste t de Student ou o teste U de Mann–Whitney para variáveis contínuas, e o teste exato de Fisher ou o teste qui-quadrado para variáveis categóricas, conforme apropriado. Valores em negrito indicam significância estatística (p < 0,05). IMC, índice de massa corporal; CRP, proteína C-reativa; eLOS, duração estendida da estadia; ODI, Índice de Deficiência Oswestry; VAS, escala analógica visual.

Variável		Sala de Cirurgia Univariada (IC 95%)		Univariado p	AOR multivariável (IC 95%)	P multivariável	Bootstrap IC 95%
Idade (por ano)		1.002 (0.946–1.060)		0.958	—	—	—
Sexo masculino		0.860 (0.309–2.396)		0.773	—	—	—
Índice de massa corporal (por kg/m²)		0.834 (0.701–0.991)		0.039	—	—	—
PCR pré-operatório (por mg/L)		1.003 (0.969–1.039)		0.858	—	—	—
Fusão em dois níveis (vs um único)		1.028 (0.202–5.218)		0.974	—	—	—
Tempo operatório (por minuto)		1.006 (0.995–1.018)		0.307	—	—	—
Perda estimada de sangue (por mL)		1.000 (0.997–1.004)		0.820	—	—	—
Dor nas costas do VAS pré-operatório (por ponto)		0.826 (0.261–2.617)		0.745	—	—	—
Dor na perna do EVA pré-operatório (por ponto)		1.308 (0.635–2.691)		0.466	—	—	—
ODI pré-operatório (por ponto)		1.019 (0.871–1.192)		0.816	—	—	—
Qualquer complicação perioperatória		2.382 (0.204–27.794)		0.489	—	—	—
MODELO MULTIVARIÁVEL (primário, eLOS ≥7 dias)
Índice de massa corporal (por kg/m²)		—		—	0.833 (0.701–0.991)	0.039	0.678–0.991
Idade (por ano)		—		—	0.998 (0.942–1.058)	0.942	0.935–1.056

Tabela 2: Análises de regressão logística univariada e multivariável que identificam preditores do tempo prolongado de internação pós-operatória (≥ 7 dias) na coorte MIS-TLIF (n = 101). Os valores representam odds ratios (OR) e odds ratios ajustados (aOR) com intervalos de confiança (IC) de 95% e p-values dos testes de Wald. O modelo multivariável foi ajustado para idade (covariada clinicamente essencial) e inseriu variáveis que chegaram a p < 0,10 na análise univariada, de acordo com a regra de aproximadamente 10 eventos por variável dado 18 eventos de permanência prolongada. Intervalos de confiança de 95% do bootstrap foram derivados de 1000 iterações de reamostragem não paramétrica. Valores em negrito indicam significância estatística (p < 0,05). IMC, índice de massa corporal; IC, intervalo de confiança; CRP, proteína C-reativa; ODI, Índice de Deficiência Oswestry; OR, razão de chances; VAS, escala analógica visual.

Característica	Todos os Pacientes (n=10)	Não-eLOS (n=7, 70%)	eLOS (n=3, 30%)
ATENÇÃO: Tamanho reduzido da amostra (n=10, 3 eventos) impede a inferência estatística formal. N≥80 mínimo recomendado.
DEMOGRAFIA
Idade (anos)	59,2 ± 7,1	58,6 ± 7,8	60,7 ± 6,2
Sexo masculino, n (%)	6 (60.0)	4 (57.1)	2 (66.7)
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Altura (cm)	165,3 ± 8,4	164,8 ± 9,2	166,7 ± 7,1
Peso (kg)	74,8 ± 13,2	73,2 ± 14,6	78,7 ± 9,8
Índice de Massa Corporal (kg/m²)	27,3 ± 3,9	26,8 ± 4,2	28,6 ± 3,1
Comparação com o MIS-TLIF: IMC +4,0 kg/m² maior (p=0,02)
STATUS CLÍNICO PRÉ-OPERATÓRIO
Dor nas costas no VAS (0-10)	6.9 ± 1.3	6.7 ± 1.4	7.3 ± 1.2
Dor na Perna no VAS (0-10)	7.4 ± 1.5	7.3 ± 1.6	7,7 ± 1,5
Placar em ODI (0-100)	59,8 ± 11,4	58,2 ± 12,1	63,7 ± 9,6
VARIÁVEIS CIRÚRGICAS
Horário de admissão para a cirurgia (dias)	4.8 ± 2.3	4.4 ± 2.1	5.7 ± 2.9
Tempo operatório (minutos)	235,0 ± 78,4	227.1 ± 82.3	257,3 ± 72,1
Perda estimada de sangue (mL)	130,0 ± 78,9	118,6 ± 72,4	160.0 ± 98.6
Cirurgia multinível, n (%)	3 (30.0)	2 (28.6)	1 (33.3)
Comparação com MIS-TLIF: Tempo operatório +76,4 min a mais (p<0,001)
Comparação com MIS-TLIF: Perda de sangue -113,8 mL a menos (p=0,005)
RESULTADOS PÓS-OPERATÓRIOS
PCR pós-operatória Dia 3 (mg/L)	38,2 ± 15,6	36,8 ± 16,8	41,7 ± 13,2
Complicações, n (%)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Fusão radiográfica a 6 meses, n (%)	10 (100)	7 (100)	3 (100)
CURSO HOSPITALAR
Duração da estadia (dias)	14.2 ± 4.1	12,6 ± 3,2	18,7 ± 2,5
Custos totais do hospital (CNY)	31898 ± 5842	29153 ± 4212	39426 ± 4008
Custos totais do hospital (USD)†	4430 ± 811	4049 ± 585	5476 ± 557
Comparação com o MIS-TLIF: taxa de eLOS 30% vs 75,2% (p=0,003)
Comparação com MIS-TLIF: LOS médio -2,4 dias mais curto (p=0,18)

Tabela 3: Características descritivas da coorte exploratória de fusão intersomática lombar transforaminal (n = 10). Os dados são apresentados como média ± desvio padrão para variáveis contínuas e n (%) para variáveis categóricas. Nenhuma estatística inferencial foi realizada porque a contagem de eventos (3 eventos) é insuficiente para suportar regressão multivariável. Esses dados são apresentados para fins descritivos e para fundamentar os cálculos do tamanho da amostra para futuros estudos comparativos adequadamente fundamentados. IMC, índice de massa corporal; CRP, proteína C-reativa; ODI, Índice de Deficiência Oswestry; VAS, escala analógica visual.

Tabela Suplementar 1: Análises de sensibilidade pré-especificadas em limiares alternativos para o tempo prolongado de internação pós-operatório na coorte MIS-TLIF. A regressão logística multivariável foi repetida em dois limiares alternativos pré-especificados: ≥ 6 dias (28 eventos) e ≥ 5 dias (32 eventos). O modelo manteve os mesmos preditores da análise primária. A não persistência da associação do índice de massa corporal entre limiares alternativos indica que o sinal observado no corte primário não é robusto à escolha do limiar. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Material Suplementar 1: Qualificações completas para operadores, rota de treinamento recomendada para novos operadores e princípios gerais de ensino. Critérios completos detalhados, todos os 101 procedimentos MIS-TLIF e os 10 procedimentos endoscópicos completos foram realizados por cirurgiões de coluna certificados por um único conselho, atendendo aos requisitos de treinamento. Protocolos de manejo para sete desafios intraoperatórios recorrentes encontrados durante a reprodução dessa técnica. Considerações centrais de segurança, abrangendo posicionamento do paciente, radiação, controle neurológico, vascular e controle de infecção, são integradas em todo o Protocolo em cada etapa do procedimento. Análises de sensibilidade pré-especificadas em dois limiares alternativos para LOS pós-operatório estendido Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Nesta coorte retrospectiva de 101 pacientes consecutivos que passaram por MIS-TLIF, a linha de visão pós-operatória mediana foi de 4 dias, valor consistente com os parâmetros internacionais publicados de 2–5 dias para este^{procedimento e 23}. Sob um limiar pré-especificado e clinicamente fundamentado de 7 dias ou mais, 17,8% dos pacientes foram classificados como tendo LOS pós-operatório estendido. Na regressão logística univariada e multivariável, o IMC foi o único candidato preditor que atingiu o limiar de triagem, mostrando uma associação marginal inversa com a permanência pós-operatória prolongada no corte primário. No entanto, essa associação não persistiu em análises de sensibilidade pré-especificadas em limiares alternativos de 6 dias ou mais e 5 dias ou mais. O achado principal e mais defensável do presente estudo é, portanto, nulo: nenhum fator perioperatório em nível de paciente foi associado de forma robusta e independente à LOS pós-operatório estendido após o MIS-TLIF nesta coorte.

A associação inversa marginal entre IMC e LOS pós-operatório estendido observada no limiar primário merece discussão explícita, justamente porque é contraintuitiva e porque achados semelhantes e não robustos são frequentemente superinterpretados na literatura de centro único. Três considerações argumentam contra uma interpretação causal ou clinicamente acionável. Primeiro, a direção da associação — índice de massa corporal mais alto associado a menores chances de estadia prolongada — é oposta à direção esperada caso a adiposição atuasse como um impedimento direto para a recuperação cirúrgica, e não é apoiada pela literatura mais ampla sobre cirurgia^{da coluna 24}. Segundo, a associação não persistiu além dos limiares alternativos pré-especificados, e o limite inferior do IC bootstrap se aproximava do nulo. Terceiro, a confusão residual causada por variáveis de composição corporal e fragilidade não medidas, incluindo sarcopenia e outros índices validados que o presente conjunto de dados não capturou²⁵, não pode ser excluída em uma coorte desse tamanho com 18 eventos de permanência prolongada. O sinal de IMC, portanto, é melhor interpretado como um artefato estatístico da seleção limiar e do tamanho da amostra, em vez de evidência de um efeito protetor, e não deve ser usado para orientar a tomada de decisões clínicas.

A comparação direta do LOS total dos hospitais entre os sistemas de saúde é complicada por diferenças substanciais nos caminhos de avaliação pré-operatória, estruturas de reembolso e práticas de alta. Nos centros terciários chineses de encaminhamento, a estadia total no hospital rotineiramente incorpora vários dias de imagens pré-operatórias, consulta multidisciplinar e otimização, que não são contabilizados para a duração da internação em muitos sistemas ocidentais, onde a internação normalmente ocorre no dia da cirurgia ou pouco antes. Quando o tempo de internação é medido do dia da cirurgia até o dia da alta, como foi feito no presente estudo, a mediana de 4 dias nessa coorte está alinhada com os parâmetros relatados para MIS-TLIF na série^{publicada 22,23}. Essa observação apoia a visão de que o perfil de recuperação cirúrgica do MIS-TLIF neste centro é comparável ao relatado internacionalmente, e que relatos anteriores de LOS prolongado em coortes chinesas podem refletir processos pré-operatórios e não pós-operatórios.

A aplicação clínica desses achados é principalmente cautelosa. Em um programa MIS-TLIF monocentral e bem funcionante, variáveis perioperatórias rotineiras em nível de paciente — idade, sexo, IMC, marcadores inflamatórios pré-operatórios, gravidade dos sintomas, número de níveis fundidos, tempo operatório e perda de sangue intraoperatório — não identificaram pacientes com risco materialmente aumentado de permanência pós-operatória. Esforços de otimização voltados exclusivamente para essas variáveis podem, portanto, gerar retornos limitados em ambientes onde a LOS pós-operatório já está próxima dos parâmetros internacionais. Abordagens alternativas que merecem consideração em trabalhos futuros incluem (i) fatores em nível sistêmico, como vias padronizadas de pré-operatório e alta^26,27; (ii) protocolos ERAS, que agrupam múltiplas pequenas intervenções perioperatórias em vez de depender de uma otimização individual em nível de paciente e demonstraram reduções na LOS em populações com cirurgia de coluna sem aumento de complicações ou readmissões^28,29; e (iii) fusão intersoplana endoscópica transforaminal lombar como alternativa técnica, que o subgrupo exploratório descritivo atual não tinha capacidade suficiente para avaliar e para a qual são necessários estudos comparativos com potência adequada.

Este estudo apresenta várias limitações importantes. Primeiro, trata-se de uma análise retrospectiva de centro único, e os resultados podem não se generalizar para centros com diferentes populações de pacientes, volumes cirúrgicos ou vias perioperatórias. Segundo, a contagem de eventos para o resultado primário (18 eventos de estadia prolongada) restringiu o modelo multivariável a um pequeno número de preditores e ao poder estatístico limitado para detectar associações modestas; O resultado nulo não deve ser interpretado como forte evidência de ausência de efeito para qualquer variável individual. Terceiro, o desfecho primário captura apenas o intervalo pós-operatório e não leva em conta fatores sociais, administrativos ou de disponibilidade de camas que possam influenciar o dia real da alta, e esses fatores não medidos representam uma fonte plausível de confusão residual. Quarto, o IMC foi analisado como uma variável contínua e por categorias padrão de classificação chinesa; Parametrizações alternativas — incluindo avaliações validadas de fragilidade e sarcopenia, análise de composição corporal e marcadores nutricionais séricos — não estavam disponíveis e podem conter informações prognósticas não capturadas apenas pelo^{IMC 25}. Quinto, a coorte endoscópica exploratória foi pequena (n = 10, 3 eventos) e foi analisada apenas de forma descritiva; Não é possível tirar conclusões inferenciais sobre técnicas endoscópicas versus não endoscópicas a partir dos dados atuais. Sexto, a frequência de acompanhamento na visita de seis meses foi de aproximadamente 85%, e as variáveis de resultado coletadas nesse momento — incluindo a avaliação radiográfica de fusão e o ODI de seis meses — estavam, portanto, sujeitas a viés de atrito. Pacientes perdidos para o acompanhamento aos seis meses podem diferir sistematicamente daqueles que participaram do acompanhamento de maneiras que podem afetar a interpretação das variáveis de desfecho tardio. Sétimo, a densidade mineral óssea foi avaliada por absorptiometria de raios X de energia dupla em apenas um subconjunto da coorte, e o status de osteoporose nos demais pacientes foi determinado por critérios clínicos e radiográficos no momento do planejamento cirúrgico. A avaliação não uniforme da densidade óssea pode ter introduzido pequena variabilidade na seleção do material da gaiola, embora o resultado primário deste estudo tenha sido a LOS pós-operatória, e não qualquer desfecho relacionado à gaiola.

Três linhas de trabalho futuro são sugeridas por esses achados. Primeiramente, são necessários estudos prospectivos multicêntricos com potência adequada para identificar se alguma variável perioperatória em nível de paciente carrega uma associação independente reprodutível com a LOS pós-operatório estendida após MIS-TLIF; Coortes de centro único desse tamanho dificilmente resolverão a questão. Segundo, intervenções em nível de sistema — incluindo critérios padronizados de alta e protocolos ERAS — devem ser avaliadas prospectivamente no centro de estudo para determinar se elas encurtam a LOS pós-operatório em um contexto onde a mediana atual já está próxima dos parâmetros internacionais^{de 28,29}. Terceiro, são necessárias comparações front-to-head adequadamente potenciadas do MIS-TLIF endoscópico e não endoscópico, com correspondência pré-especificada em idade, sexo e número de níveis de fusão, conforme sugerido no comentário do revisor e, idealmente, empregando métodos de escórrea de propensão ou inferência^{causal relacionados 29}, para determinar se as técnicas endoscópicas oferecem vantagens significativas na recuperação pós-operatória.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema de eletrocauterização bipolar	Suzhou Aikeshuo Technology Co., Ltd.	ACS400	Unidade comercial de eletrocauterização bipolar usada para coagulação de tecidos moles e controle de sangramento venoso epidural. Qualquer unidade cirúrgica padrão para bipolaridade pode ser substituída.
Unidade de fluoroscopia C-arm	Sinowell	HMC-160D 9000	Unidade comercial móvel de fluoroscopia C-arm operava em modo de fluoroscopia pulsada. Usado para todas as imagens fluoroscópicas intraoperatórias e os seis pontos de verificação pré-especificados para fluoroscopia. Qualquer unidade de fluoroscopia móvel comercial equivalente de braço C pode ser substituída.
Clorexidina– Preparação antisséptica para a pele com álcool	Shanghai Likang Desinfection High-Tech Co., Ltd.	31004301	Solução comercial antisséptica para preparação da pele usada conforme protocolo institucional de antisséptico antes da drapeada. Qualquer clorexidina/traço comercial equivalente; Pode ser substituído por solução antisséptica alcoólica.
Câmera endoscópica e plataforma de fonte de luz	Corporação Stryker	TS88	Câmera endoscópica comercial de alta definição e plataforma de fonte de luz usada com o endoscópio lombar de canal de trabalho rígido para o subgrupo endoscópico exploratório. Qualquer plataforma comercial equivalente de imagem endoscópica pode ser substituída.
Selante de fibrina	Hualan Bio-Engineering Co., Ltd.	20020084	Agente hemostático tópico comercial disponível no campo cirúrgico para o manejo da durotomia incidental. Qualquer selante comercial de fibrina equivalente pode ser substituído.
Agente hemostático da matriz de gelatina fluida	Johnson & Johnson, SURGIFLO	MS0010, SF2995, SF2994, SF2991	Agente hemostático tópico comercial usado para controle intraoperatório do sangramento venoso epidural. Qualquer agente hemostático comercial equivalente da matriz de gelatina fluida pode ser substituído.
Sistema de aquecimento de pacientes por ar forçado	Keewell Tecnologia Médica	KPW4000	Sistema comercial de aquecimento por ar forçado aplicado à superfície corporal não cirúrgica para manter a normotermia intraoperatória. Qualquer sistema comercial equivalente de aquecimento por ar forçado pode ser substituído.
Imunoensaio turbidimétrico de PCR de alta sensibilidade	Roche Diagnostics	Roche Cobas 6000	Imunoensaio turbidimétrico comercial de alta sensibilidade usado para quantificação da proteína C reativa sérica nos dias 3 pré-operatórios e pós-operatórios (faixa normal institucional abaixo de 10 mg/L). Qualquer ensaio comercial validado de CRP de alta sensibilidade pode ser substituído.
Broca cirúrgica de alta velocidade	Xishantech	Dispositivos Alimentados para Cirurgia Ortopédica (Espinal)	Furadeira cirúrgica comercial de alta velocidade usada com rebarbas de diamante e fósforo para facetectomia e descompressão óssea. Qualquer broca cirúrgica comercial de alta velocidade equivalente pode ser substituída.
Kerrison rongeurs	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	112981600	Os rongeurs cirúrgicos padrão de Kerrison são usados para remoção do ligamento flavo durante a descompressão neural. Qualquer conjunto comercial equivalente de Kerrison rongeur pode ser substituído.
Agente hemostático oxidado regenerado da celulose	Ethicon (Johnson & Johnson)	1952, 1953, W1911, W1912, W1913T, 3013SP, 3123SPEA	Agente hemostático tópico comercial usado para controle intraoperatório do sangramento venoso epidural. Qualquer agente hemostático comercial oxidado e regenerado de celulose pode ser substituído.
Sistema de parafuso e haste pedicular (6.0– 7,5 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	4,5*25,4,5*30,4,5*35,5,5,30,5,5,0*35, 5,0*40,5,5*30,5,5,5,6,0*35, 6,*40,6,0*45,6,0*50,6,5*35,6,5,5,5,40, 6,5*55,6,5*50,7,0*35,7,0*40, 7,0*45,7,0*50	Sistema comercial de parafuso e haste pedicular percutâneo usado para fixação posterior; diâmetros de parafuso na faixa de 6,0 e ndash; 7,5 mm. Qualquer sistema comercial equivalente de parafuso e haste pedicular percutânea pode ser substituído.
Sistema de gaiola interstocável PEEK (alturas 8 e ndash; 14 mm; larguras 22&nDash; 30 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	060001-060021	Sistema comercial de gaiola intersomática de polietercetona (PEEK) usado para fusão intersomática em casos primários MIS-TLIF; Disponível nas Heights 8 e ndash; 14 mm e larguras 22– 30 mm. Qualquer sistema comercial equivalente de gaiola intercorporal PEEK pode ser substituído.
Rongeurs e curetas da hipófise	Double Medical Technology Co., Ltd.	S1210.20Ti– S1210.50Ti; S1212.20Ti– S1212.50Ti	Os rongeurs e curetas cirúrgicas padrão da hipófise são usados para discectomia e preparação da placa terminal. Qualquer conjunto cirúrgico comercial equivalente pode ser substituído.
Povidone– Preparação da pele com 10% antisséptico com iodo	Shanghai Likang Desinfection High-Tech Co., Ltd.	URL do produto: https://www.lkgk.net/pages/157	Solução comercial antisséptica para preparação da pele usada conforme protocolo institucional de antisséptico antes da drapeada. Qualquer povidone comercial equivalente, pois não traz; A solução de iodo 10% pode ser substituída.
R (software estatístico), versão 4.5.1	Fundação R para Computação Estatística	RRID:SCR_001905	Ambiente estatístico de código aberto usado para regressão logística univariada e multivariável e para reamostragem bootstrap não paramétrica (1000 iterações). Qualquer software estatístico equivalente que suporte regressão logística e reamostragem pode ser substituído.
Dispositivo de compressão sequencial para profilaxia VTE	Daesung Industrial Co., Ltd.	DSM-600S	Dispositivo comercial de compressão sequencial aplicado bilateralmente nas extremidades inferiores antes da indução da anestesia para profilaxia do tromboembolismo venoso. Qualquer dispositivo comercial de compressão sequencial equivalente pode ser substituído.
SPSS (software estatístico), versão 27	IBM Corp.	RRID:SCR_002865	Software estatístico comercial usado para estatística descritiva e regressão logística univariada / multivariável. Qualquer software estatístico comercial ou de código aberto equivalente pode ser substituído.
Gaiola intersompática de titânio impressa tridimensionalmente	Hunan Huaxiang Medical Technology Co., Ltd.	LV-I	Jaula intersomática comercial de titânio impressa em 3D usada em pacientes osteoporóticos e casos de revisão, de acordo com o algoritmo de seleção de gaiola pré-especificado. Qualquer gaiola intersombólica comercial de titânio impresso em 3D pode ser substituída.
Sistema de retrator tubular (canal de trabalho 22 e ndash; 24 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	112980600	Sistema comercial minimamente invasivo de retrator tubular com dilatadores musculares seriados e um 22– canal final de trabalho de 24 mm, ancorado ao trilho da mesa de operação por um braço articulado fornecido pelo fabricante. Qualquer sistema comercial equivalente de retrator tubular minimamente invasivo pode ser substituído.
Endoscópio lombar uniportal (canal de trabalho rígido)	Endoscopia Espinhal de Stryker	1588 AIM	Endoscópio lombar comercial rígido em canal de trabalho usado para o subgrupo exploratório de fusão intersomática lombar transforaminal completa, sob irrigação salina contínua a pressão-alvo no canal de trabalho de 30– 45 mmHg. Qualquer endoscópio lombar comercial rígido de canal de trabalho equivalente pode ser substituído.
Quadro Wilson, fixação de mesa cirúrgica radiolúcida	Mizuho OSI	Modelo 5319G	Estrutura comercial radiolúcida de posicionamento lombar instalada na mesa de operação para posicionamento deitado; ajustado para produzir flexão lombar moderada para a abordagem transforaminal minimamente invasiva. Qualquer estrutura comercial equivalente de posicionamento lombar radiolúdico pode ser substituída.