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Declaração de ética
Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais e nacionais de pesquisa e conforme a Declaração de Helsinque. Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Infantil Provincial de Hunan, sob o número de aprovação KYSQ2023-312, e realizado de acordo com a Declaração de Helsinque. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pais ou responsáveis legais dos participantes antes da inscrição. Todos os métodos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais para ética em pesquisa humana, e todos os dados foram anonimizados antes da análise.
Visão geral do estudo e design
Este protocolo descreve um estudo observacional longitudinal projetado para avaliar o desempenho auditivo e da fala em receptores pediátricos de IC durante o primeiro ano após a implantação. O estudo integra quatro escalas validadas de avaliação comportamental, incluindo a Escala de Integração Auditiva Significativa Bebê-Criança Pequena (IT-MAIS), Categorias de Desempenho Auditivo (CAP), Teste de Palavras Monossilábicas-Trochee-Polissilábicas (MESP) e Avaliação de Inteligibilidade da Fala (SIR), que têm sido amplamente utilizadas para avaliar o desenvolvimento auditivo e da fala em receptores pediátricos de implantecoclear 7,30,31,32. Cada participante passa por avaliação estruturada em seis pontos-chave de tempo: (1) linha inicial pré-operatória (dentro de 1 mês antes da implantação), (2) na ativação do IC ("ligação"), (3) 1 mês após a ativação, (4) 3 meses após a ativação, (5) 6 meses após a ativação e (6) 12 meses após a ativação. Em cada acompanhamento pós-implantação, testes auditivos e de fala padronizados são realizados por audiologistas e fonoaudiólogos certificados que não percebem o subtipo clínico de cada participante. A Figura 1 apresenta uma representação esquemática do fluxo de trabalho.
Recrutamento de participantes e elegibilidade
Critérios de inclusão
Crianças de 1 a 5 anos com perda auditiva sensorial bilateral severa a profunda que estavam agendadas para implantação coclear unilateral foram recrutadas. Todos os candidatos atenderam aos critérios nacionais para candidatura a IC pediátrico e demonstraram as seguintes características: 1) Nenhum distúrbio adicional do desenvolvimento, cognitivo ou motor além da perda auditiva. 2) Limiares auditivos bilaterais que diferem em <15 dB HL. 3) Morfologia cerebral normal na ressonância magnética ponderada T1 antes da cirurgia. 4) Verificou a inserção completa do eletrodo confirmada por exame de raio-X pós-operatório e teste de impedância. 5) Disposição dos pais para visitas de acompanhamento agendadas por um ano.
Critérios de exclusão
As crianças foram excluídas se tivessem: 1) cirurgia otológica prévia; 2) surdez progressiva ou sindrômica com comorbidades neurológicas; 3) deficiência visual ou motora severa que dificulta testes comportamentais; ou 4) perda no acompanhamento que ultrapasse duas visitas consecutivas. Um total de 64 participantes foi inscrito, incluindo 32 crianças com malformações do ouvido interno e 32 com anatomia coclear normal, correspondendo por idade e sexo.
Avaliação pré-operatória
Antes da implantação coclear, todos os participantes passaram por avaliações pré-operatórias abrangentes para estabelecer perfis auditivos e neuroanatômicos de base e confirmar a candidatura cirúrgica. O protocolo de avaliação consistia em exames auditológicos, eletrofisiológicos e de imagem, complementados por triagens do desenvolvimento e comportamentais.
Avaliação audiológica
A audiometria em tons puros (PTA) foi realizada usando um audiômetro clínico calibrado (por exemplo, Interacoustics AC40 ou equivalente) com fones de ouvido inseridos em uma cabine tratada com som, seguindo as normas ISO 8253-1. Limiares de condução aérea foram medidos em frequências de oitava de 250 Hz a 8.000 Hz. As respostas auditivas do tronco encefálico (ABR) foram registradas usando eletrodos superficiais colocados no vértice (Cz), mastoide ipsilateral e testa firme. Estímulos de clique foram apresentados a 90 dB nHL com uma taxa de repetição de 21,1/s, e as respostas foram médias superiores a 2.000 varreduras. Em crianças mais novas ou pouco cooperativas, a ABR e as respostas auditivas em estado estacionário (ASSR) foram obtidas sob sono natural ou sedação leve. A função do ouvido médio foi avaliada usando timpanometria para excluir patologia condutiva, e as emissões otoacústicas de produtos de distorção (DPOAE) foram registradas para verificar a disfunção das células ciliadas externas. A audiometria da fala foi realizada quando possível para avaliar os limiares de detecção e discriminação da fala. Todas as medições foram calibradas segundo padrões internacionais (ISO 389-1) e reportadas em decibéis nível auditivo (dB HL).
Testes eletrofisiológicos
Para avaliar a integridade das vias auditivas, respostas auditivas do tronco cerebral (eABR) eletricamente evocadas foram registradas pré-operatórias usando estimulação trans-timpânica do promontório. A intensidade da estimulação foi gradualmente aumentada em incrementos de 10 μA até que uma onda V clara fosse observada. Os parâmetros de gravação incluíam um filtro passa-banda de 100–3.000 Hz, tempo de análise de 15 ms e média de mais de 1.000 varreduras. O eABR confirmou a presença de um nervo coclear intacto e forneceu uma base fisiológica para o mapeamento de eletrodos.
Avaliação por imagem
Tomografia computadorizada óssea temporal (TC) de alta resolução e ressonância magnética (RM) foram realizadas para avaliar a anatomia coclear, identificar malformações do ouvido interno e avaliar a presença e o curso do nervo coclear antes da implantação. A imagem por tomografia computadorizada foi obtida usando um scanner de tomografia multidetector com espessura de corte de 0,5–0,6 mm e intervalo de reconstrução de 0,3 mm para fornecer visualização detalhada da cóclea, vestíbulo e canais semicirculares. As imagens foram reconstruídas em planos axiais e coronais usando um algoritmo ósseo de alta resolução. Exames de ressonância magnética foram realizados em um scanner 3.0-T usando bobinas de cabeça dedicadas. O protocolo de imagem incluiu sequências ponderadas em T1 e T2 com espessura de corte de 1 mm para visualizar o canal auditivo interno, o nervo coclear e as estruturas neurais ao redor. Além disso, foi realizada a imagem de tensor de difusão (DTI) com 32 direções de gradiente de difusão (b = 1.000 s/mm 2) para avaliar a integridade da via auditiva. A tractografia DTI foi reconstruída usando algoritmos de rastreamento de fibras para mapear conexões neurais do núcleo coclear até o córtex auditivo primário. Esses exames de imagem foram realizados para confirmar a integridade do nervo coclear e a elegibilidade cirúrgica, em vez de servir como variáveis de resultado. Todos os dados de imagem foram revisados de forma independente por dois neurorradiologistas experientes que estavam cegos para informações clínicas. As discrepâncias foram resolvidas por consenso para garantir a precisão diagnóstica e a classificação consistente da anatomia coclear.
Triagem do desenvolvimento e comportamental
As habilidades cognitivas e linguísticas de base foram avaliadas por meio de questionários de desenvolvimento adequados à idade e entrevistas com cuidadores. Relatos parentais sobre consciência ambiental dos sons, atenção e comportamentos de comunicação foram registrados para complementar os resultados objetivos dos testes. Crianças com atraso global do desenvolvimento ou transtornos neurocomportamentais foram excluídas para minimizar os efeitos de confusão.
Aconselhamento e preparação pré-operatórias
Antes da cirurgia, os pais receberam aconselhamento detalhado sobre o procedimento de implantação, possíveis benefícios e expectativas de reabilitação. Fonoaudiólogos e fonoaudiólogos ofereceram sessões de treinamento auditivo pré-operatório para facilitar a adaptação precoce após a ativação do dispositivo. Todos os dados coletados durante a avaliação pré-operatória foram registrados como referências de referência para o acompanhamento longitudinal.
Implantação coclear
Todas as implantações cocleares foram realizadas sob anestesia geral por cirurgiões otológicos experientes, seguindo um protocolo cirúrgico padronizado. Foi utilizada uma abordagem de recesso facial transmastoide para acessar a janela redonda ou local da coclearia, garantindo a inserção completa de eletrodos nos tímpanos da scala enquanto minimizava o trauma nas estruturas cocleares. Mastoidectomia foi realizada usando uma broca otológica de alta velocidade com uma rebarba diamantada (2–3 mm de diâmetro) sob irrigação contínua salina. A recessão facial foi aberta entre o nervo facial e o nervo corda do tímpano sob ampliação ao microscópio cirúrgico (10×–20×).
Procedimento cirúrgico
Após a preparação padrão da pele e o drapeamento, foi feita uma incisão retroauricular aproximadamente 2 cm após a aurícula. O córtex mastoide foi aberto e um recesso facial foi perfurado entre o tímpano da corda e o nervo facial sob orientação microscópica. O nicho da janela redonda foi cuidadosamente exposto para visualizar o ponto de entrada coclear. Dependendo da variação anatômica, a inserção de eletrodos era realizada através da membrana da janela redonda ou por meio de uma coclear limitada tornada anteroinferior à janela redonda. O conjunto de eletrodos foi avançado lentamente, aproximadamente 0,5–1 mm/s, utilizando microfórceps para minimizar o trauma intracoclear. A microscopia intraoperatória foi usada para confirmar a colocação correta, e o pacote receptor-estimulador foi fixado dentro de uma bolsa periosteal apertada na superfície do crânio para evitar a migração. A ferida foi fechada em camadas com pontos absorvíveis. Todos os pacientes receberam uma dose única de antibiótico intravenoso antes da cirurgia e continuaram a profilaxia por 48 horas após a operação.
Monitoramento intraoperatório
Para confirmar a funcionalidade dos eletrodos e a integridade das vias auditivas, foram realizadas respostas auditivas do tronco cerebral evocadas eletricamente (eABR) e telemetria de resposta neural (TRN) intraoperatórias. Os parâmetros de estimulação incluíram um pulso bifásico de 25 μs por fase com um intervalo de 8 μs entre fases. As respostas foram registradas usando eletrodos subdérmicos nas posições dos vértices e mastoides. Latências e amplitudes das ondas III e V foram usadas para verificar a ativação neural adequada. A telemetria de impedância também foi realizada para garantir que todos os canais de eletrodos estivessem dentro dos limites normais de operação (1–15 kΩ). Quaisquer respostas anormais foram investigadas imediatamente para excluir deslocamento de eletrodos ou inserção parcial.
Cuidados pós-operatórios e imagem
Todos os pacientes passaram por cuidados pós-operatórios de rotina com monitoramento próximo para função do nervo facial, vertigens ou complicações da ferida. Tomografia computadorizada (TC) foi realizada em 24 horas para confirmar a inserção total do eletrodo e descartar dobrações ou migrações do eletrodo. A dor e a inflamação foram controladas de forma conservadora, e os pacientes receberam alta dentro de 3 a 5 dias após a cirurgia.
Ativação do dispositivo e mapeamento inicial
A ativação inicial ("ligar a ligar") foi agendada aproximadamente quatro semanas após a cirurgia para permitir a cicatrização da ferida e a estabilização do eletrodo. A programação do dispositivo era realizada usando o software de ajuste clínico do fabricante. Limiar (nível T) e loudness confortável (nível C) foram determinados para cada canal de eletrodo usando respostas comportamentais ou medições objetivas de ECAP. A taxa de estimulação foi inicialmente definida em 900 pulsos por segundo, e a faixa dinâmica foi ajustada para aproximadamente 40–60 unidades clínicas. Os níveis individuais de limiar de eletrodo (nível T) e de sonoridade confortável (nível C) foram estabelecidos usando feedback comportamental e medidas objetivas, como potenciais de ação composta eletricamente evocados (ECAP). Foi aplicada uma tabela padrão de alocação de frequência, cobrindo todo o espectro da fala (125–8.000 Hz). A faixa dinâmica foi ajustada ao longo de várias sessões para garantir audibilidade e conforto ideais. Os pais foram treinados para observar comportamentos de escuta e relatar respostas auditivas em casa durante a fase inicial de adaptação.
Segurança e garantia de qualidade
Todas as etapas cirúrgicas e de programação foram realizadas seguindo padrões internacionais de segurança na implantação coclear. A mesma equipe cirúrgica e equipe audiológica foram mantidas durante todo o estudo para garantir a consistência do procedimento. O desempenho do dispositivo e a integridade dos eletrodos foram revisados novamente a cada sessão de acompanhamento, e quaisquer ajustes de mapeamento foram documentados para análise longitudinal.
Avaliações longitudinais de acompanhamento
Todos os participantes passaram por avaliações sistemáticas longitudinais de acompanhamento em 1, 3, 6 e 12 meses após a ativação inicial do dispositivo. Cada avaliação foi realizada em uma cabine tratada com som sob condições controladas (ruído ambiente < 30 dB SPL). Os mesmos fonoaudiólogos e fonoaudiólogos conduziram todas as sessões para garantir a consistência metodológica e reduzir a variabilidade entre avaliadores. A bateria de acompanhamento era composta por quatro escalas comportamentais validadas — IT-MAIS, MESP, CAP e SIR — projetadas para quantificar percepção auditiva, reconhecimento de fala e inteligibilidade da fala ao longo do tempo.
Escala de integração auditiva significativa bebê-criança pequena (IT-MAIS)
O IT-MAIS foi administrado como uma entrevista estruturada com os pais composta por 12 itens que avaliaram comportamentos de escuta espontânea e a integração das experiências auditivas no dia a dia. Cada resposta foi avaliada em uma escala de cinco pontos (0 = nunca, 4 = sempre), resultando em uma pontuação máxima de 48. As entrevistas foram conduzidas por examinadores treinados que seguiram roteiros padronizados para evitar viés. Pontuações mais altas refletiam melhor percepção auditiva e discriminação sonora. O IT-MAIS foi enfatizado principalmente nas sessões de 1 e 3 meses para capturar o desenvolvimento auditivo pós-ativação precoce.
Categorias de desempenho auditivo (CAP)
A escala CAP forneceu uma avaliação hierárquica da audição funcional, variando de 0 (sem consciência do som) a 9 (conversa telefônica com um estranho). O nível de CAP de cada criança foi determinado com base na observação direta e nos relatos dos cuidadores das atividades diárias de escuta. Avaliações foram realizadas em cada ponto de acompanhamento. Aumentos longitudinais no nível de CAP foram interpretados como indicadores de melhoria da compreensão auditiva e da compreensão da fala em ambientes do mundo real.
Teste de palavras monosilábico-troquee-polissilábico (MESP)
A percepção da fala foi avaliada usando a versão em mandarim do Teste de Palavras Monosilábico–Troquee–Polissilábico. O teste consiste em 12 palavras gravadas que diferem em estrutura sílaba e padrão de acentuação, apresentadas a 65 dB SPL em formato aberto. As crianças passaram primeiro por uma breve sessão de familiarização com sinais visuais, seguida de testes apenas auditivos. As identificações corretas foram pontuadas como 1 ponto, e a precisão total (%) foi calculada. O teste MESP foi introduzido na visita de 3 meses e repetido em sessões de 6 e 12 meses para avaliar as habilidades progressivas de percepção da fala.
Classificação de inteligibilidade da fala (SIR)
O SIR era usado para medir a produção e inteligibilidade da fala. As avaliações eram feitas em uma escala ordinal de cinco pontos (1 = ininteligível, 5 = inteligível para ouvintes desconhecidos). Amostras de fala foram coletadas durante conversas espontâneas com cuidadores e avaliadas independentemente por dois avaliadores cegos. O SIR foi introduzido quando as crianças demonstraram produção verbal consistente, tipicamente a partir da avaliação aos 6 meses. A pontuação de 12 meses foi considerada a principal medida de resultado para o desempenho em linguagem expressiva.
Ambiente de testes e padronização
Todos os testes foram realizados em um sistema de campo sonoro, utilizando alto-falantes calibrados de campo livre posicionados a 1 metro à frente do participante. O nível de apresentação era fixado em 65 dB SPL, verificado antes de cada sessão com um medidor de nível sonoro. O teste era pausado imediatamente se a criança apresentasse fadiga ou desatenção. Os cuidadores foram autorizados a acompanhar a criança para reduzir a ansiedade, mas foram instruídos a não fornecer estímulos. Para garantir a reprodutibilidade, os examinadores passaram por treinamento de confiabilidade entre avaliadores, alcançando um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) > 0,9 ao longo das sessões de avaliação.
Gravação de dados e controle de qualidade
Todas as pontuações brutas foram registradas eletronicamente no banco de dados institucional de reabilitação auditiva. Dados ausentes ou inconsistências foram cruzados com registros clínicos. Trajetórias de progresso foram plotadas para cada indivíduo, e valores médios foram calculados para análise de tendências em nível de grupo. A combinação de avaliações IT-MAIS, CAP, MESP e SIR permitiu o acompanhamento abrangente do desenvolvimento auditivo-fala, desde a percepção inicial do som até a comunicação verbal funcional. Procedimentos detalhados de pontuação e critérios de avaliação para cada escala comportamental são fornecidos nas Tabelas Suplementares (Tabela Suplementar 1, Tabela Suplementar 2, Tabela Suplementar 3 e Tabela Suplementar 4) para facilitar a replicação do protocolo em outros ambientes clínicos.
Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o SPSS Statistics (versão 26.0; RRID:SCR_016479) e GraphPad Prism (versão 9.0; RRID:SCR_002798). Os dados foram importados para o SPSS, e comparações longitudinais foram realizadas usando a análise de medidas repetidas no menu do Modelo Linear Geral. Dados de todos os pontos de tempo foram compilados em um banco de dados padronizado e verificados independentemente por dois analistas para garantir precisão e consistência. Um valor-p de < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todos os testes de duas caudas. Variáveis contínuas foram expressas como média ±± desvio padrão (DE), e variáveis categóricas como frequências e percentuais. A normalidade foi avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk. Os valores fora da curva foram visualizados visualmente por meio de diagramas de caixa e estatisticamente usando escores z; valores superiores a ±±3 DS foram excluídos das análises paramétricas. Dados ausentes (< 5%) foram tratados usando imputação de média quando foram completamente ausentes de forma aleatória (MCAR).
As principais medidas de desfecho foram as pontuações de IT-MAIS, CAP, MESP e SIR em cada ponto de acompanhamento (1, 3, 6 e 12 meses). Embora CAP e SIR sejam escalas ordinais, foram analisadas como variáveis contínuas em modelos paramétricos porque esses instrumentos contêm múltiplas categorias ordenadas e são amplamente tratados como medidas quase-contínuas em pesquisas de resultados com implantes cocleares. Para garantir robustez, análises não paramétricas adicionais usando a correlação de rank de Spearman também foram realizadas, produzindo resultados consistentes com os achados paramétricos. Embora IT-MAIS, CAP, MESP e SIR sejam escalas ordinais, elas foram tratadas como variáveis contínuas para análise longitudinal, consistentes com estudos anteriores de desfecho com implante coclear que aplicaram métodos estatísticos paramétricos a essas escalas clínicas validadas. Mudanças no desempenho auditivo e da fala ao longo do tempo foram analisadas usando análise de variância por medidas repetidas (ANOVA) com correção de Greenhouse–Geisser quando a suposição de esfericidade (teste de Mauchly) foi violada. Comparações post hoc entre visitas consecutivas foram realizadas usando o ajuste de Bonferroni para controle em testes múltiplos. O tamanho do efeito para cada modelo foi relatado como parcialmente eta-quadrado, onde 0,01, 0,06 e 0,14 foram interpretados como efeitos pequenos, médios e grandes, respectivamente.
Para explorar as relações entre percepção auditiva e produção da fala, os coeficientes de correlação (r) de Pearson foram calculados entre as pontuações IT-MAIS, CAP, MESP e SIR em cada momento. Para confirmar a robustez dos achados para medidas ordinais, análises paralelas usando a correlação de postos de Spearman também foram conduzidas. A força de correlação foi classificada como fraca (r < 0,3), moderada (0,3 ≤ r < 0,7) ou forte (r ≥ 0,7). Além disso, a correlação de rank de Spearman foi aplicada para dados ordinais ou variáveis não normalmente distribuídas. Os resultados foram visualizados usando mapas de calor e diagramas de dispersão com linhas de tendência de regressão linear para ilustrar o acoplamento temporal entre domínios auditivo e de fala.
Foi realizada uma análise de regressão linear múltipla passo a passo para identificar preditores precoces dos resultados do SIR em 12 meses. Variáveis independentes incluíram escores de IT-MAIS e CAP em 1 e 3 meses, idade no momento da implantação, sexo e presença de malformação do ouvido interno. Os valores do fator de inflação de variância (VIF) foram calculados para verificar multicolinearidade (VIF < 5 considerado aceitável). O desempenho do modelo foi avaliado usando R2 ajustado e coeficientes beta padronizados (β).
A precisão preditiva foi posteriormente avaliada por meio de validação cruzada leave-one-out (LOOCV), e gráficos residuais foram examinados para confirmar linearidade e homoscedasticidade.
Os participantes foram divididos em dois subgrupos: aqueles com malformações do ouvido interno e aqueles com anatomia coclear normal. Testes t com amostras independentes (ou testes Mann-Whitney U para dados não paramétricos) compararam as pontuações auditivas e da fala entre grupos em cada intervalo de acompanhamento. A interação temporal entre grupo e tempo foi avaliada usando ANOVA de medidas repetidas bidirecionais.
Registros CAEP estavam disponíveis para 25 dos 64 participantes que completaram com sucesso os testes eletrofisiológicos durante as visitas de acompanhamento. Crianças mais novas que não conseguiram manter condições estáveis de registro não foram incluídas na análise eletrofisiológica. Para esses participantes, parâmetros de latência e amplitude (P1, N1, P2) foram correlacionados com escores IT-MAIS, CAP e SIR para investigar padrões de plasticidade cortical. As características demográficas de base entre participantes com e sem registros CAEP foram comparadas para avaliar o possível viés de seleção. A associação entre redução da latência do CAEP e melhora comportamental foi testada usando modelos lineares de efeitos mistos, levando em conta as medidas repetidas nos sujeitos.