Relato de caso de um abscesso na testa causado por Nocardia concava em um paciente com AIDS

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para infecções por Nocárdia em pacientes imunocomprometidos que integra cultura de pus e MALDI-TOF EM (MALDI-TOF EM ). Essa abordagem combinada permite a identificação rápida e precisa da espécie, facilita a terapia antimicrobiana direcionada e, por fim, melhora os resultados clínicos nessa população de pacientes de alto risco.

Resumo

As espécies de Nocardia são actinomicetos aeróbicos obrigatórios. A nocardiose humana normalmente ocorre em hospedeiros imunocomprometidos e se manifesta mais comumente como infecção pulmonar supurativa primária. A disseminação hematógena pode levar à envolvimento extrapulmonar, sendo o sistema nervoso central o local secundário mais frequente, seguido pela pele e tecidos moles subcutâneos; Perícárdio, linfonodos e articulações são afetados raramente. Um homem de 50 anos soropositivo foi internado com histórico de 1 mês de bolhas de sangue oral e equimoses nas extremidades. Um abscesso na testa direita que se desenvolveu durante a hospitalização produziu pus identificado como Nocardia concava por espectrometria de massa assistida por dessorção a laser com matriz/espectrometria de tempo de voo de ionização (MALDI-TOF MS) e confirmado pelo sequenciamento do gene 16S rRNA. O manejo inicial incluiu terapia antirretroviral, glicocorticoides sistêmicos e imunoglobulina intravenosa; A subsequente terapia antimicrobiana direcionada com linezolida mais trimetoprim-sulfametoxazol, instituída após confirmação microbiológica, resultou em melhora clínica e liberação. Até onde sabemos, este é o primeiro relato de caso de infecção por abscesso na testa causada por N. concava em um paciente com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Infecções humanas causadas por esse organismo continuam extremamente raras. Além disso, o local da infecção neste caso não era o pulmão ou o sistema nervoso central comumente afetado, normalmente envolvidos na nocardiose, o que resultava em manifestações clínicas atípicas propensas a diagnósticos errados ou falhados. Nesse caso, a identificação etiológica precisa permitiu um diagnóstico definitivo precoce e resultados clínicos favoráveis. Este caso ressalta a importância de maior vigilância para infecções raras por Nocardia em pacientes severamente imunocomprometidos. Para abscessos inexplicáveis de pele e tecidos moles, o exame etiológico precoce é fundamental, e a terapia antimicrobiana direcionada baseada na suscetibilidade a medicamentos pode melhorar significativamente o prognóstico.

Introdução

As espécies de Nocardia são actinomicetos aeróbicos amplamente distribuídos no ambiente natural, comumente habitando o solo e a matéria orgânica em decomposição. Embora presentes em todos os sentidos na natureza, eles normalmente estão ausentes do corpo humano e funcionam como patógenos oportunistas. A maioria das infecções ocorre por^{inalação 1}. A nocardiose afeta predominantemente indivíduos imunocomprometidos, especialmente aqueles com imunidade celular comprometida, como pacientes com malignidades, diabetes mellitus, HIV/AIDS, doenças autoimunes, receptores de transplante de órgãos sólidos e indivíduos que passam por terapia prolongada com^{corticosteroides 2}. No entanto, infecções também podem ocorrer em indivíduos sem imunodeficiência^{aparente 3}. A nocárdia invade principalmente pelo trato respiratório, causando doença pulmonar, e pode posteriormente se disseminar hematogenamente para causar envolvimento extrapulmonar. O cérebro é o local mais comum de disseminação, seguido pela pele e pelos tecidos moles subcutâneos; Menos comumente, pode envolver o pericárdio, os linfonodos e as articulações. Clinicamente, a Nocardia pode causar inflamação granulomatosa supurativa aguda ou crônica, localizada ou disseminada, envolvendo pulmões, pele e sistema nervoso^{central 4}.

Até o momento, infecções humanas causadas por N. concava têm sido raramente relatadas. Aqui, apresentamos o primeiro caso documentado de abscesso na testa em um paciente soropositivo atribuído a N. concava, oferecendo insights valiosos para o diagnóstico e manejo da nocardiose.

Apresentação do Caso:
Um paciente do sexo masculino de 50 anos foi internado em nosso hospital com histórico de um mês de bolhas de sangue oral e lesões púrpuras nas extremidades. Ele havia sido diagnosticado com infecção por HIV há mais de dez anos, mas não seguiu consistentemente a terapia antirretroviral. Aproximadamente um mês antes da internação, ele desenvolveu hematomas orais e púrpura do membro sem gatilho identificável e foi inicialmente tratado em um hospital local com Biktarvy (bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida) para terapia antirretroviral. Com base em investigações posteriores, suspeitou-se de trombocitopenia imune (PTI), e ele recebeu terapia por pulso com metilprednisolona e imunoglobulina intravenosa (IVIG), além de proteção gástrica e suplementação de cálcio.

Devido à trombocitopenia persistente, o paciente foi encaminhado para nossa instituição para tratamento adicional. Ao ser internado, sua temperatura corporal era de 37,9 °C; Ele estava alerta, orientado e em condição geral razoável. Não foi observado ictero na pele ou na esclera. Pequéquias e equimoses generalizadas foram observadas por todo o corpo, e uma massa palpável estava presente na região frontal direita. A tomografia torácica sem contraste revelou alterações intersticiais bilateralmente nos lobos inferiores e enfisema paraseptal nos lobos superiores. O ultrassom abdominal não mostrou anomalias significativas.

Exames laboratoriais realizados no dia seguinte revelaram uma contagem de plaquetas de 12 × 10⁹/L (83–303 × 10⁹/L), nível de procalcitonina de 0,11 ng/mL (<0,50 ng/mL) e proteína C reativa (PCR) de alta sensibilidade de 1,11 mg/L (<6,00 mg/L). A contagem absoluta de linfócitos T auxiliares/indutores (CD3+, CD4+) foi de 15 células/μL (550–1440 células/μL). Ensaios quantitativos de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) detectaram DNA do vírus Epstein-Barr (EBV) em 1,21 × 10⁴ IU/mL (0–200 IU/mL) e DNA de citomegalovírus humano (HCMV) em 4,53 × 10⁵ IU/mL (0–200 IU/mL), ambos positivos; outros exames de sangue de rotina não foram notáveis.

Dada a viremia confirmada por HCMV, o paciente foi iniciado em terapia antiviral combinada com ganciclovir e foscarnet, enquanto continuava o Biktarvy para supressão do HIV. Metilprednisolona em dose de pulso e IVIG foram mantidos para PTI. Devido à febre baixa persistente, o rituximabe foi administrado no 6º dia hospitalar, e o voriconazol foi iniciado no 7º dia como profilaxia contra candidíase orofaríngea.

Na admissão, o exame físico revelou uma massa sobre a região frontal direita (Figura 1). No dia 6 hospitalar, material purulento foi aspirado dessa lesão para avaliação microbiológica. A coloração direta do pus demonstrou abundante bacilo ramificado e filamentoso Gram-positivo (Figura 2). Uma parte da amostra foi inoculada em placas de ágar sanguíneo Columbia e incubada a 35 °C em uma atmosfera enriquecida com 5–10% de CO₂. Após 24 horas de incubação, foram observadas colônias brancas, elevadas, secas, enrugadas, granulares e não hemolíticas. No quinto dia de incubação, as colônias desenvolveram uma pigmentação amarelo-pálida (Figura 3). A coloração ácido-resistente modificada do isolado resultou em organismos parcialmente ácido-rápidos e parcialmente não ácido-rápidos (Figura 4).

A MALDI-TOF MS usando o sistema Autobio MS2000 identificou o organismo como N. concava (Figura 5). Essa identificação foi posteriormente confirmada pelo sequenciamento do gene 16S rRNA, que também classificou o isolado como N. concava. Foram realizados testes de suscetibilidade a antimicrobianos, e os resultados são resumidos na Tabela 1. Os resultados de suscetibilidade, interpretados de acordo com as diretrizes CLSI M24 para Nocardia spp., indicaram suscetibilidade a todos os agentes testados.

No oitavo dia hospitalar, após o laudo laboratorial de abundante bacilo Gram-positivo, o voriconazol foi interrompido e a terapia antimicrobiana combinada com linezolida e trimetoprima–sulfametoxazol foi iniciada. A temperatura corporal do paciente foi gradualmente normalizando, e melhora clínica foi observada. No 18º dia hospitalar, o paciente recebeu alta em condição melhorada, com prescrições de linezolida oral e metilprednisolona para continuar o tratamento ambulatorial.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
O paciente tem AIDS com baixa contagem absoluta de células auxiliares/indutoras CD4+ T, predisponente a infecções oportunistas. O CMV e o DNA EBV detectáveis indicam possível replicação ativa do citomegalovírus e do vírus Epstein-Barr. O exame físico revelou um abscesso na testa direita e petéquias/púrpuras dispersas. O pus aspirado do abscesso frontal resultou em colônias identificadas como N. concava pela MALDI-TOF MS.

A tomografia torácica mostrou alterações intersticiais bilaterais no lobo inferior; o acompanhamento é necessário para excluir nocardiose pulmonar ou doença pulmonar intersticial relacionada ao HIV/CMV. O abscesso foi inciso e drenado, a trombocitopenia foi controlada e o paciente recebeu alta oral com linezolida mais trimetoprima–sulfametoxazol para nocardiose.

O monitoramento pós-alta inclui hemograma hemograma semanal e perfis hepáticos/renais para monitorar a mielossupressão e síndrome inflamatória de reconstituição imunológica; Re-hospitalização imediata é necessária se ocorrerem febre, novos nódulos, sangramento ou sintomas neurológicos.

Protocolo

Os protocolos de estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética Médica do Primeiro Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang. (Número de referência: IIT20240874A).

1. Avaliação do paciente e avaliação inicial

1. Foi obtido um histórico médico completo.
   1. Um mês antes da apresentação, o paciente desenvolveu bolhas de sangue oral e equimoses nas extremidades sem quaisquer fatores precipitantes identificáveis.
   2. O paciente posteriormente buscou atendimento em um hospital local, onde Biktarvy foi iniciado como terapia antirretroviral e agentes trombopoiéticos foram administrados; no entanto, nenhuma melhora hematológica foi alcançada.
2. No exame físico, o paciente foi observado em estado febril de baixo grau. Pequéquias e equimoses dispersas foram observadas por toda a superfície do corpo, e uma massa bem circunscrita estava presente na região frontal direita.
3. Investigações laboratoriais
   1. Hemograma completo (enumeração plaquetária): Sangue total (3 mL) foi coletado em um tubo contendo ácido etilendediaminetetraacético (EDTA), suavemente invertido 8–10 vezes e analisado dentro de 4 horas após a flebotomia.
   2. Ensaios séricos com proteína C reativa e procalcitonina: Sangue (2–3 mL) foi retirado em um tubo separador sérico, deixado coagular por 20–30 minutos, centrifugado a 1.500–2.000 × g por 10 minutos e analisado no dia da coleta.
   3. Enumeração citométrica de fluxo de subconjuntos de linfócitos (CD3/4/8/16/19/45/56): Sangue total (3 mL) foi coletado em um tubo EDTA, suavemente invertido 8–10 vezes para garantir anticoagulação adequada e analisado em até 24 horas após a coleta.
   4. Reação quantitativa em cadeia da polimerase (PCR) para DNA do vírus Epstein–Barr e do citomegalovírus: Sangue total (3 mL) foi retirado para um tubo EDTA, suavemente invertido 8–10 vezes, mantido em 2–8 °C e transportado em até 4 horas após a coleta. O plasma foi separado por centrifugação dentro de 2–4 horas após a flebotomia e armazenado a 4 °C enquanto aguarda análise.

2. Procedimentos diagnósticos

1. Aspiração guiada por ultrassom do abscesso da testa direita:
   1. Após a desinfecção padrão da pele e o revestimento estéril, foi administrada anestesia local de infiltração com 2% de lidocaína. Sob orientação ultrassonográfica em tempo real, uma seringa de 20 mL com agulha acoplada foi avançada para o abscesso da testa, e 4 mL de fluido purulento foram aspirados.
   2. O paciente permaneceu hemodinamicamente estável e não relatou desconforto durante todo o procedimento. Nenhuma complicação imediata foi observada no período pós-procedimental.
2. O aspirado purulento foi encaminhado ao laboratório de microbiologia para coloração imediata com Gram e posterior cultura em 5–10% de CO₂ a 35 °C.
   1. Para a mancha de Gram, primeiro, use uma lâmina de vidro limpa para preparar uma mancha bacteriana, fixe sobre a chama, depois aplique tinta violeta cristalina para a mancha primária por 1 minuto, seguida de um enxágue com água.
   2. Depois, adicione a solução de iodo como mordente por 1 minuto e enxágue com água. Depois, descolorize com etanol 95% por aproximadamente 20–30 s até que o escoamento fique incolor, e imediatamente enxágue com água para evitar a descoloração.
   3. Por fim, contra-tinga com solução de safranina por 30 s a 1 minuto, enxágue com água, sece com secagem e observe ao microscópio.
3. Um loop de colônias da placa de ágar sanguíneo foi selecionado e submetido a coloração acido-rápida modificada.
   1. Para uma coloração ácida-resistente modificada, primeiro, use uma lâmina de vidro limpa para preparar uma camada bacteriana, fixe sobre a chama, depois cubra a mancha com carbol fuchsina e aqueça até o vapor subir sem ferver, mantendo por 3 a 5 minutos, seguido de enxágue com água.
   2. Depois, realize uma decoloração fraca com solução aquosa de ácido sulfúrico a 1% por 30 s a 1 minuto até que a mancha fique rosa claro, e enxágue com água.
   3. Por fim, contra-tinga com solução de azul de metileno por 30 s a 1 minuto, enxágue com água, sece com secagem e observe ao microscópio.
4. A identificação foi realizada usando um sistema automatizado de identificação microbiana por espectrometria de massas, e o isolado foi identificado como N. concava.
   1. Preparação de amostras
      1. Preparação da placa-alvo: Uma única colônia pura foi colhida com um bastão de bambu e espalhada uniformemente no ponto alvo da placa MALDI.
      2. Adição de ácido fórmico: Após a secagem ao ar, 1 μL de ácido fórmico foi adicionado a cada ponto alvo para a lise celular.
      3. Adição de matriz: Após a mancha ser completamente seca ao ar, 1 μL de solução matricial (ácido α-ciano-4-hidroxicinâmico, HCCA) foi imediatamente sobreposto, e a placa foi deixada secar novamente ao ar.
   2. Ligue e configure o software.
      1. Ligue a energia do instrumento, a bomba de vácuo e o computador, e espere até que o vácuo atinja o estado de funcionamento. Inicie o software da estação de trabalho e faça login.
      2. Confirme a comunicação normal entre o software e o instrumento, e verifique se o vácuo, a temperatura e o status do laser estão todos normais.
   3. Insira as informações no software.
      1. Entra o módulo de gerenciamento de placas alvo. Selecione o tipo de placa-alvo, crie um novo lote e insira informações da amostra, incluindo ID da amostra, tipo, fonte e observações.
      2. Salve as informações da placa de alvo e selecione o banco de dados de identificação correspondente para comparação.
   4. Operar o instrumento e coletar dados.
      1. Coloque a placa de alvo seca na câmara do instrumento e feche a porta da câmara. Selecione Executar Placa de Alvo no software e confirme o ID e a posição da placa de alvo.
         NOTA: O software completa automaticamente a excitação do laser, voo de íons, aquisição de sinal e geração de espectro. Monitoramento em tempo real do progresso da aquisição e da qualidade do espectro está disponível.
   5. Análise e identificação de dados
      1. Processamento de espectro: O software realiza automaticamente suavização, correção de linha de base e extração de picos no espectro bruto.
      2. Comparação de banco de dados: O espectro característico de pico processado é comparado com o banco de dados padrão de espectro de bactérias conhecidas incorporado ao instrumento.
      3. Interpretação de resultados: O software fornece resultados e pontuações de identificação baseados na similaridade de comparação. Geralmente, uma pontuação ≥ 9,0 indica identificação confiável para o nível da espécie; uma pontuação entre 6,0 e 8,9 indica identificação ao nível do gênero; e uma pontuação abaixo de 6,0 é considerada pouco confiável.
      4. Relatórios e gerenciamento de dados: Espectros brutos, resultados de identificação e logs são salvos automaticamente. Os dados podem ser exportados, analisados estatisticamente e interligados com o LIS.
   6. Procedimento de desligamento
      1. Após concluir todas as tarefas, saia da interface de operação. Entre no modo de espera no software, espere o instrumento despressurizar com segurança, feche o software e o computador e, finalmente, desligue a energia do instrumento e da bomba de vácuo.
5. Teste de suscetibilidade a antimicrobianos
   1. Escolha colônias e moa-as com uma haste de moagem ou contas de vidro em água estéril para preparar uma suspensão homogênea, ajuste para o padrão de turbidez McFarland de 0,5; como a Nocardia tende a formar aglomerados, é necessário um moagem cuidadosa para garantir uma suspensão uniforme.
   2. Depois, adicione a suspensão bacteriana a cada poço da placa de microdiluição contendo o caldo Mueller-Hinton ajustado por cátions (CAMHB), inocule 10 μL por poço para alcançar um inóculo final de aproximadamente 1 ×^{10 5}–5 × 10⁵ CFU/mL, e simultaneamente se instale um poço controle de crescimento sem antibióticos e um poço controle negativo.
   3. Incube a microplaca a 35 ±± 2°C em ar ambiente por 3 a 5 dias, mantendo a tampa da placa selada durante a incubação para evitar a dessecação.
   4. Após a incubação, observe o crescimento bacteriano em cada poço a olho nu e registre a menor concentração de medicamento que iniba completamente o crescimento como a concentração mínima inibitória (CMI).

3. Terapia com antibióticos

1. Imediatamente após a internação, foi iniciada a terapia combinada antiviral e imunossupressora: ganciclovir mais foscarnet foram administrados juntamente com a continuação do Biktarvy para supressão do HIV, enquanto a terapia por pulso com metilprednisolona e imunoglobulina intravenosa foi iniciada simultaneamente.
2. Dia 6: Febre baixa recorrente levou à adição de rituximabe ao regime terapêutico.
3. Dia 7: Para prevenir possível infecção fúngica invasiva, iniciou-se voriconazol empírico.
4. Dia 8: Microscopia revelou abundante bacilos Gram-positivos; O voriconazol foi descontinuado, e a terapia antimicrobiana foi prontamente substituída para linezolida mais trimetoprima-sulfametoxazol. A partir daí, houve defervescência, e o estado clínico do paciente melhorou progressivamente. Ele recebeu alta hospitalar no 18º dia em condição estável.

Resultados

Um paciente masculino soropositivo de 50 anos apresentou-se com petéquias e equimoses generalizadas, além de herpes oral. Após a internação, recebeu terapias empíricas antivirais e trombopoiéticas. O exame físico revelou uma massa na testa direita. Foi realizada aspiração guiada por ultrassom (Figura 1) para obter pus para exame laboratorial. Os resultados da coloração de Gram são mostrados na Figura 2, e os resultados da coloração ácida-resistente na

Discussão

Nocardia é uma bactéria aeróbica, Gram-positiva, classificada dentro do filo Actinobacteria, classe Actinobacteria, subclasse Actinobacteridae, ordem Actinomycetales, subordem Corynebacterineae, família Nocardiaceae e gênero Nocardia¹⁵. Mais de 100 espécies foram identificadas, sendo os patógenos mais comuns em humanos e animais N. asteroides, N. brasiliensis, N. farcinica e ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
5– Incubadora 10% CO2	Thermo Fisher Scientific	20172416507
Mancha Ácida Rápida	Baso	20170094
Série Autof MS	Autobio Diagnostics	https://en.autobio.com.cn/Product/productDetail/fid/63/cid/2/id/145.html
Autof MS2000	Autobio Diagnostics	20182400196
Ácido fórmico	Autobio Diagnostics	20140009
Mancha de grama	BioMé rieux	20171067
ácido &alfa;-ciano-4-hidroxicinâmico	Autobio Diagnostics	20140009