Este estudo demonstra que o soro medicinal tibetano contendo Jiangtangle protege as células β pancreáticas RIN-m5F contra disfunção mitocondrial induzida por glicose elevada. A LC-MS de alta resolução identificou 90 compostos, incluindo seis absorvidos pela circulação. O soro melhorou a viabilidade celular e restaurou a função mitocondrial e glicolítica, a produção de ATP, o consumo de oxigênio e a respiração, apoiando seu potencial terapêutico para diabetes mellitus tipo 2.
Artigo de revisão
Aprimorando a Recuperação em Sobreviventes de AVC por Meio de Intervenções do Sono: Uma Revisão Abrangente
Neste artigo
Resumo
Resumo
Distúrbios do sono são complicações comuns após AVC, com uma meta-análise global indicando uma prevalência de até 53%. Esses distúrbios incluem principalmente insônia, apneia obstrutiva do sono (AOS) e perturbações do ritmo circadiano. Ao prejudicar a neuroplasticidade, agravar as respostas inflamatórias e interferir na eficácia do treinamento de reabilitação, esses distúrbios atrasam significativamente a recuperação neurológica, aumentam o risco de AVC secundário e elevam a incidência de depressão e ansiedade. Consequentemente, elas se tornaram um fator crítico que limita a reabilitação de AVC. Este artigo revisa sistematicamente a aplicação e o progresso das intervenções do sono na reabilitação após AVC. Foi realizada uma busca abrangente na literatura nos bancos de dados PubMed, Web of Science e CNKI desde o início até dezembro de 2025, utilizando palavras-chave como "AVC", "distúrbios do sono", "intervenções do sono" e "neuroreabilitação". Os estudos foram incluídos se relatassem dados originais sobre intervenções de sono em pacientes com AVC, sem restrições no desenho do estudo. A extração de dados e a avaliação da qualidade foram realizadas de forma independente por dois revisores. As estratégias principais revisadas incluem terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), farmacoterapia e intervenções da Medicina Tradicional Chinesa, como acupuntura. Entre eles, a TCC-I, como abordagem de primeira linha, demonstrou melhorar significativamente a qualidade do sono e o estado emocional quando administrada por mais de 8 semanas. O CPAP pode reduzir o risco de eventos vasculares recorrentes em 55% em pacientes com AOS ao mesmo tempo em que promove a recuperação neurocognitiva. Estudos confirmam que intervenções padronizadas para o sono, ao otimizar a arquitetura do sono e aumentar a capacidade de reparação neural, melhoram sinergicamente a função motora dos membros e as atividades da vida diária. Pesquisas atuais ainda enfrentam desafios como adesão variável à intervenção e estudos mecanicistas insuficientes em subtipos não associados à AOS. Os esforços futuros devem depender da colaboração multidisciplinar para desenvolver planos de intervenção personalizados, incorporar novas tecnologias para otimizar estratégias de tratamento, explorar ainda mais o valor clínico das intervenções do sono na reabilitação de AVC e fornecer uma base baseada em evidências para melhorar o prognóstico a longo prazo do paciente.
Introdução
O AVC, como uma das principais causas globais de deficiência e mortalidade, impõe um fardo substancial sobre pacientes, famílias e sociedade devido à sua alta incidência, mortalidade e taxas de incapacidade1. Sobreviventes de AVC frequentemente apresentam diferentes graus de déficits neurológicos, como deficiências motoras, declínio cognitivo, dificuldades de fala e disfagia. Essas sequelas de longo prazo afetam significativamente a capacidade dos pacientes de realizar as atividades diárias e sua qualidade de vidageral 2. Entre as inúmeras complicações após AVC, os distúrbios do sono representam um problema muito prevalente, porém frequentemente negligenciado. Foi relatado que a incidência de distúrbios do sono pós-AVC varia de 20% a 78%, manifestando-se em várias formas, incluindo insônia, apneia do sono, hipersônia e perturbações do ritmocircadiano 3. Distúrbios do sono não são apenas consequências comuns do AVC, mas também estão intimamente associados à ansiedade, sintomas depressivos e declínio cognitivo. Além disso, podem dificultar ainda mais a recuperação neurológica, aumentar o risco de recorrência do AVC e criar um ciclovicioso 4. Notavelmente, distúrbios respiratórios relacionados ao sono, especialmente apneia obstrutiva do sono, foram identificados como fatores de risco independentes para AVC isquêmico de novo, com evidências indicando que a apneia do sono não tratada aumenta significativamente o risco de eventos vasculares recorrentes e está associada a resultados funcionais desfavoráveis após AVCisquêmico 5. Um corpo crescente de evidências sugere que a hipóxia intermitente e a fragmentação do sono características dos distúrbios respiratórios relacionados ao sono contribuem para disfunção endotelial, inflamação sistêmica e instabilidade hemodinâmica, promovendo assim tanto o início quanto a progressão da patologiacerebrovascular 6. Um estudo de acompanhamento indicou que pacientes com AVC com insônia crônica enfrentam um risco de mortalidade 66% maior7. Portanto, uma compreensão mais profunda e uma intervenção eficaz para distúrbios do sono pós-AVC tornaram-se cruciais para melhorar o prognóstico do paciente.
Pesquisas contemporâneas em neurociência demonstraram que o sono, especialmente o sono de ondas lentas e o sono de movimento rápido dos olhos (REM), desempenham um papel essencial na transformação dos traços de memória, integrando e consolidando fragmentos de memória de curto prazo em memórias de longoprazo 8. Durante o sono, o cérebro reativa ativamente os padrões de atividade neural associados à aprendizagem, um processo especialmente importante para a aquisição de habilidades e recuperação motora. Simultaneamente, o sono facilita a otimização sináptica e a poda, elimina toxinas metabólicas acumuladas durante a vigília (como β-amiloide) e cria condições favoráveis para a plasticidade nos circuitos neurais. No contexto do AVC, esses processos dependentes do sono adquirem uma importância acentuada. Estudos pré-clínicos usando modelos de AVC isquêmico em roedores demonstraram que a fragmentação do sono pós-AVC prejudica a consolidação das habilidades motoras, enquanto o aprimoramento do sono por meio da manipulação optogenética promove a recuperaçãofuncional 9. Estudos clínicos também mostraram que a arquitetura do sono após AVC está diretamente correlacionada com as medidas motoras de desfecho: pacientes com atividade de ondas lentas preservada durante a fase subaguda apresentam ganhos maiores na função dos membros superiores aos três meses após oAVC 10. A neuroplasticidade serve como a pedra angular da recuperação funcional após AVC, e o sono apoia a remodelação funcional e a compensação das regiões cerebrais danificadas ao modular a expressão de moléculas como o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e manter o equilíbrio dos neurotransmissores (por exemplo, acetilcolina, noradrenalina e serotonina)11,12. Essas evidências sugerem que um sono de alta qualidade promove um ambiente neuroquímico favorável para a reabilitação após AVC.
Dada a alta prevalência de distúrbios do sono na população com AVC e seu profundo impacto na neuroplasticidade, explorar ativamente estratégias de intervenção direcionadas ao sono para acelerar a recuperação do AVC possui valor teórico e clínico significativo. O arcabouço metodológico seguiu as diretrizes PRISMA (Itens Preferenciais de Relatórios para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises). Foi realizada uma busca sistemática nos bancos de dados PubMed, Web of Science e CNKI por artigos publicados até dezembro de 2025, utilizando a seguinte estratégia de busca: ("AVC" OU "acidente cerebrovascular" OU "infarto cerebral" OU "hemorragia intracraniana") E ("distúrbios do sono" OU "insônia" OU "apneia do sono" OU "ritmo circadiano" OU "distúrbio do sono") E ("reabilitação" OU "recuperação" OU "neuroplasticidade" OU "resultado funcional") E ("intervenção do sono" OU "TCC-I" ou "cpap" ou "luz luz" terapia" OU "farmacoterapia"). Os critérios de inclusão foram: (1) artigos de pesquisa originais incluindo ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte, estudos caso-controle e estudos transversais; (2) pacientes adultos com AVC (≥18 anos); (3) relatou dados sobre distúrbios do sono ou intervenções do sono; (4) relataram resultados relacionados à recuperação neurológica, status funcional ou qualidade de vida. Os critérios de exclusão foram: (1) publicações que não fossem em inglês ou não chinesas; (2) resumos de conferências, relatos de casos, editoriais ou comentários; (3) estudos com animais ou estudos in vitro ; (4) estudos sem dados originais. Dois revisores independentes analisaram títulos, resumos e textos completos com base nos critérios de elegibilidade. As discordâncias foram resolvidas por consenso ou consulta com um terceiro revisor. A extração de dados foi realizada usando formulários padronizados, capturando características do estudo, demografia populacional, detalhes das intervenções, medidas de desfecho e principais achados. A avaliação de qualidade foi realizada utilizando a Ferramenta Cochrane de Risco de Viés para ensaios clínicos randomizados e a Escala Newcastle-Ottawa para estudos observacionais.
Revisão e perspetiva
Distúrbios do sono pós-AVC: Tipos, impactos e mecanismos fisiopatológicos
Tipos primários e epidemiologia dos distúrbios do sono pós-AVC
Os distúrbios do sono pós-AVC (PSSD) representam uma complicação altamente prevalente, porém frequentemente negligenciada, após AVC, caracterizada por manifestações diversas e complexas, com uma incidência geral variando de 20% a 78%13. O PSSD não só ocorre significativamente com mais frequência do que na população geral, mas também abrange um amplo espectro de subtipos clínicos, que podem ser amplamente categorizados em distúrbios do sono relacionados e não relacionados à respiração. Entre os distúrbios relacionados à respiração, a apneia obstrutiva do sono (AOS) é a maiscomum, 14. Estudos indicaram que mais de 50% dos pacientes na fase aguda do AVC apresentam OSA, tipicamente caracterizada por apneia ou hipopneia recorrente durante o sono, levando a hipóxia intermitente e fragmentação da arquitetura dosono 15. A apneia central do sono (CSA) é relativamente menos comum e está intimamente associada a danos aos centros respiratórios, como a medula oblonga.
Distúrbios do sono não relacionados a respiratórios abrangem uma gama mais ampla de condições. A insônia é um dos tipos principais, com uma incidência de 30% a 68% na fase aguda de AVC, manifestando-se principalmente como dificuldade para iniciar o sono, manter o sono, acordar cedo pela manhã e má qualidade do sono. A hipersônia diurna é outro problema comum, afetando aproximadamente 36,96% dos pacientes com AVC, potencialmente ligada a danos no sistema reticular ativador ascendente ou na via16 da orexina hipotalâmica. Distúrbios do ritmo circadiano sono-vigília também são prevalentes entre pacientes com AVC, que frequentemente apresentam sintomas como reversão dia-noite, insônia noturna e sonolência diurna. Além disso, o AVC pode induzir ou agravar distúrbios do movimento relacionados ao sono, como a síndrome das pernas inquietas (SPI) e o distúrbio periódico do movimento dos membros (PLMD), com incidência de aproximadamente 12,4%, além de parassonias, como o transtorno comportamental do sono por movimento rápido dos olhos (DBR), que é particularmente comum em pacientes com infarto no troncoencefálico 17,18. O momento do início da PSSD segue padrões específicos. Pacientes sem consciência comprometida frequentemente desenvolvem distúrbios do sono entre 3 e 5 dias após o AVC, enquanto aqueles com consciência comprometida frequentemente os experimentam dentro de 3 dias após a recuperação da consciência. A incidência máxima normalmente ocorre dentro de 3–4 meses após oAVC 19.
Impactos negativos multidimensionais dos distúrbios do sono nos resultados da reabilitação do AVC
Função motora
A privação de sono ou a estrutura do sono perturbada diminuem a força física e a resistência dos pacientes, levando à falta de motivação e concentração para participar do treinamento de reabilitação. Estudos demonstraram que insônia, SPI e fragmentação do sono estão frequentemente associados a baixo equilíbrio, recuperação mais lenta da capacidade de caminhada e resultados gerais de recuperaçãosubótimos. Um estudo de coorte prospectivo com 89 pacientes com AVC isquêmico constatou que aqueles com eficiência do sono abaixo de 70% durante a primeira semana após o AVC apresentaram escores significativamente mais baixos na Avaliação Fugl-Meyer aos seis meses (diferença média de 15,3 pontos, IC 95% 8,7–21,9), independentemente da gravidade inicial do AVC eda idade de 21 anos. O mecanismo subjacente pode envolver a interferência do sono com o processo de consolidação offline das habilidades motoras, pelo qual a insuficiência do sono dificulta a capacidade do cérebro de converter as habilidades motoras aprendidas durante o dia em memóriade longo prazo 22.
Função cognitiva
O sono, especialmente o sono de ondas lentas e o sono REM, é crucial para a consolidação da memória, integração de informações e plasticidade sináptica. PSSD pode levar a dificuldades na concentração, diminuição do estado de alerta, esquecimento e desaceleração do pensamento nos pacientes. Esses déficits cognitivos dificultam severamente a capacidade dos pacientes de aprender novas estratégias compensatórias e se adaptarem à vida com deficiência, atrasando diretamente a recuperação da funçãoneurocognitiva 23,24. Um estudo longitudinal com 142 pacientes com AVC demonstrou que aqueles com apneia do sono moderada a severa no início do ano tinham um risco 3,2 vezes maior de desenvolver comprometimento cognitivo pós-AVC aos 12 meses (OR ajustado 3,22, IC 95% 1,48–7,01), com os efeitos mais fortes observados nos domínios de função executiva e velocidadede processamento 25.
Transtornos emocionais
A insônia pós-AVC e a má qualidade do sono são fatores de risco significativos para o desenvolvimento de depressão e ansiedade. O sono prolongado e precário agrava os sentimentos de pessimismo, ansiedade e medo dos pacientes. Essas emoções negativas, por sua vez, pioram ainda mais o sono, criando um ciclo vicioso em que distúrbios do sono promovem problemas emocionais, que então dificultam a recuperação neurológica, reduzindo significativamente a satisfação de vida dos pacientes e a confiança nareabilitação 26.
Ao dificultar a recuperação das funções motoras e cognitivas e induzir problemas emocionais, os distúrbios do sono levam a uma diminuição acentuada nas atividades diárias (AVD), participação social e bem-estar geral dos pacientes. Mais criticamente, o PSSD também aumenta significativamente o risco de recorrência do AVC. Pesquisas indicam que o risco de mortalidade em pacientes com AVC com insônia crônica pode ser aumentado em 66%. Distúrbios respiratórios do sono, como a AOS, aumentam o risco de AVC secundário por vias que incluem desencadear picos noturnos de pressão arterial, induzir arritmias cardíacas e agravar aaterosclerose 27.
Exploração dos mecanismos fisiopatológicos bidirecionais
Existe uma ligação fisiopatológica bidirecional complexa entre AVC e distúrbios do sono, formando a base para um ciclo vicioso entre os dois. A fisiopatologia da insônia relacionada ao AVC pode ser representada visualmente em um diagrama esquemático (Figura 1). Esta figura ilustra os principais mecanismos fisiopatológicos da insônia relacionada ao AVC, destacando a desregulação dos ritmos circadianos governados por zeitgebers fóticos e não fóticos após AVC. Essa desregulação envolve lesão cerebral induzida por AVC, respostas inflamatórias, efeitos medicamentosos, disfunção dos osciladores periféricos e alterações na função dos osciladores celulares, com distúrbios respiratórios do sono que agravam ainda mais o desequilíbrio na homeostase do sono.
Por um lado, a lesão do AVC pode danificar diretamente centros-chave do cérebro que regulam o ciclo sono-vigília. Regiões como tálamo, hipotálamo, formação reticular do tronco encefálico e cérebro anterior basal são as principais responsáveis por manter os ritmos normais do sono28. Quando um AVC afeta essas áreas, pode levar diretamente à desintegração da arquitetura do sono. Por exemplo, o infarto do tálamo ou tronco cerebral frequentemente causa insônia ou hispersonia; danos ao tegmento pontino podem induzir RBD; e o infarto medular tende a causar apneia central do sono. A topografia das lesões do AVC é um determinante crítico dos distúrbios respiratórios do sono após o AVC. Evidências clínicas indicam que pacientes com AVC agudo localizado nas regiões capsular ou pontina apresentam uma prevalência significativamente maior de distúrbios respiratórios relacionados ao sono, especialmente naqueles com histórico detabagismo 29. Esse achado ressalta a importância da localização da lesão na modulação do controle respiratório durante o sono e sugere que pacientes com AVC subcortical e do tronco encefálico podem justificar triagem mais rigorosa para apneia do sono. Tais danos estruturais constituem a base patológica mais direta para a PSSD30.
Por outro lado, os distúrbios do sono não são meramente consequências passivas, mas dificultam ativamente a remodelação neural e a recuperação funcional por meio de múltiplos mecanismos. Primeiro, distúrbios do sono (particularmente a hipóxia intermitente causada pela AOS) podem agravar a inflamação do sistema nervoso central, promovendo a liberação de citocinas pró-inflamatórias como fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) e interleucina-6 (IL-6). Esses fatores inflamatórios têm efeitos neurotóxicos, dificultando a reparação do tecido cerebralsobrevivente 31. Segundo, o sono é o período crítico para a eliminação eficiente dos resíduos metabólicos (por exemplo, beta-amiloide) pelo sistema glymphático do cérebro. Distúrbios do sono prejudicam severamente essa função de limpeza, levando ao acúmulo de substâncias neurotóxicas e prejudicando a estabilidade do microambienteneural. Evidências diretas desse mecanismo no AVC vêm de estudos em animais que demonstram que a função linfática é marcadamente prejudicada na região peri-infarto durante a fase aguda, e que a privação de sono agrava essa prejuíza, resultando em aumento do volume do infarto e agravamento dos déficits neurológicos33. Em pacientes humanos com AVC, estudos de biomarcadores do líquido cefalorraquidiano mostraram que a má qualidade do sono está associada a níveis elevados de metabólitos neurotóxicos, fornecendo suporte translacional para essa via34,35.
Além disso, um desequilíbrio nos sistemas de neurotransmissores também é um mecanismo central. Após o AVC, a síntese, liberação e equilíbrio dos neurotransmissores associados à vigília (por exemplo, dopamina, noradrenalina, orexina) e daqueles que promovem o sono (por exemplo, serotonina 5-HT, melatonina, GABA ácido gama-aminobutírico) sãointerrompidos 36. Os níveis séricos de melatonina costumam ser significativamente reduzidos em pacientes com insônia pós-AVC. Tais distúrbios no ambiente neuroquímico contribuem coletivamente para a desregulação do ciclo sono-vigília.
Assim, o AVC leva a distúrbios do sono por causa de danos diretos aos centros do sono e desequilíbrios induzidos de neurotransmissores. Por outro lado, distúrbios do sono, por meio de mecanismos como agravar a neuroinflamação, dificultar a eliminação de resíduos cerebrais, interferir na secreção de fatores neurotróficos e perturbar a consolidação de habilidades, por sua vez, dificultam a remodelação neural pós-AVC e a recuperação funcional. Esse ciclo vicioso bidirecional ressalta a extrema importância e urgência de intervir nos distúrbios do sono dentro do manejo abrangente do AVC.
Além dos danos estruturais aos centros do sono e do ciclo vicioso bidirecional descrito acima, um corpo emergente de literatura destacou a interação entre distúrbios respiratórios do sono, alterações da substância branca cerebral e fatores de risco cerebrovasculares subjacentes. Hiperintensidades da substância branca, comumente observadas em neuroimagem em populações idosas, estão associadas à carga vascular acumulada e têm sido associadas tanto à presença quanto à gravidade da apneiado sono 37. Notavelmente, um conjunto de fatores de risco vasculares silenciosos, incluindo hipertensão, diabetes e aterosclerose subclínica, pode interagir com distúrbios respiratórios relacionados ao sono para promover danos progressivos à substância branca, contribuindo assim para o declínio cognitivo e o aumento da suscetibilidade ao AVC ao longo dos38 anos. Essa inter-relação sugere que distúrbios respiratórios do sono podem servir não apenas como consequência do AVC, mas também como um contribuinte modificável para a lesão vascular cerebral por meio de seus efeitos na patologia dos pequenos vasos cerebrais.
Estratégias de intervenção no sono para promover a reabilitação após AVC: Evidências e avaliação
O manejo eficaz dos distúrbios do sono pós-AVC é um componente crucial para otimizar os resultados da reabilitação. As estratégias atuais de intervenção no sono para sobreviventes de AVC são caracterizadas por diversificação, abrangendo intervenções não farmacológicas, intervenções físicas farmacológicas e inovadoras, bem como estratégias integradas, todas voltadas para promover a remodelação neurofuncional por meio da melhoria da qualidade do sono. Os detalhes estão descritos na Tabela 1. A Tabela 2 resume os principais achados de estudos representativos sobre intervenções de sono em pacientes com AVC.
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)
Dada a alta prevalência de apneia obstrutiva do sono (AOS) em populações com AVC, afetando mais de 50% dos pacientes na fase aguda, e seu papel estabelecido como fator de risco tanto para AVC inicial quanto recorrente, a terapia CPAP representa uma intervenção crítica no manejo do sonopós-AVC 39. O CPAP funciona fornecendo ar pressurizado através de uma máscara para manter a permeabilidade das vias aéreas superiores durante o sono, prevenindo eventos de apneia, reduzindo a hipóxia intermitente e estabilizando a arquitetura do sono40.
As evidências clínicas a favor do CPAP em pacientes com AVC se acumularam substancialmente. Um ensaio clínico randomizado marcante (o estudo Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints) demonstrou que o tratamento com CPAP em pacientes com doenças cardiovasculares e AOS reduziu o risco de AVC recorrente em 55% entre usuários aderentes (razão de risco 0,45, IC 95% 0,22–0,92)41. No contexto da reabilitação para AVC, estudos observacionais mostraram que pacientes aderentes ao CPAP apresentam melhorias maiores na função cognitiva, especialmente nos domínios da atenção e executivo, em comparação com pacientes nãoaderentes 42. Além disso, o CPAP tem sido associado à redução dos sintomas depressivos e à melhoria da qualidade de vida em sobreviventes de AVC comOSA 43.
Apesar desses benefícios, a adesão ao CPAP continua sendo um desafio significativo nas populações com AVC. As taxas de adesão relatadas variam de 40% a 60% em ensaios clínicos, com barreiras incluindo desconforto com máscara, claustrofobia, limitação do controle de dispositivos e sobrecarga paracuidadores 44. Estratégias para melhorar a adesão incluem otimização de máscaras, umidificação, telemonitoramento com feedback remoto e protocolos de dessensibilização gradual. A iniciação precoce do CPAP durante a fase subaguda, antes da alta hospitalar, tem sido associada a taxas mais altas de adesão a longo prazo.
Intervenções não farmacológicas
Intervenções não farmacológicas, devido ao seu alto perfil de segurança e efeitos colaterais mínimos, constituem opções de tratamento fundamentais para distúrbios do sono pós-AVC. Seu princípio central está na otimização da arquitetura e qualidade do sono por meio de ajustes comportamentais, cognitivos e ambientais. A Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) é recomendada internacionalmente como o tratamento não farmacológico de primeira linha. A TCC-I corrige as crenças e medos irracionais dos pacientes sobre o sono por meio da reestruturação cognitiva, enquanto emprega simultaneamente intervenções comportamentais como a terapia de restrição do sono (reduzindo o tempo de dormência acordado) e a terapia de controle de estímulo (fortalecendo a associação entre cama e sono)45. Um estudo em pacientes com insônia pós-isquêmica e AVC demonstrou que a adição da TCC-I ao tratamento com eszopiclona resultou em uma pontuação significativamente menor no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) (6,31 ± 0,76) no grupo de terapia combinada em comparação com o grupo com apenas medicação (9,36 ± 0,91) após 2 semanas. Além disso, melhorias mais significativas foram observadas nas pontuações das escalas de Ansiedade de Hamilton (HAMA) e Depressão (HAMD) no grupocombinado 46. O advento da TCC-I digital (por exemplo, o programa Sleepio) ampliou a acessibilidade ao tratamento, com seus cursos padronizados facilitando a orientação remota do paciente. A TCC-I não apenas melhora a percepção subjetiva do sono, mas também pode proporcionar um processo mais otimizado para a consolidação das habilidades motoras adquiridas durante o aprendizado diurno, regulando o ciclo sono-vigília, promovendo assim indiretamente a recuperação da funçãomotora 47. No entanto, a aplicação da TCC-I em populações com AVC apresenta desafios únicos de viabilidade. A afasia pós-AVC, presente em até 30% dos sobreviventes de AVC, pode limitar a participação em componentes cognitivamente exigentes, como reestruturação cognitiva e conclusão do diáriodo sono 48. Déficits cognitivos, incluindo déficit de atenção, disfunção executiva e comprometimento da memória, podem dificultar a capacidade dos pacientes de seguir protocolos comportamentais complexos, como restrição do sono e controle de estímulos.
A terapia de modulação do ritmo circadiano tem como principal alvo a perturbação comum do ciclo sono-vigília pós-AVC. A exposição programada pela manhã (6:00–9:00) à luz forte natural ou simulada (15–60 min) pode suprimir efetivamente a secreção de melatonina e resetar o relógio biológico no núcleo supraquiasmático do hipotálamo, levando a um avanço de fasedo sono 50. Estudos indicam que esse método pode reduzir a latência de início do sono em 20–30 minutos e melhorar a qualidade do sono em aproximadamente 15%. Para pacientes com dificuldades de adaptação ou trabalhadores em turnos, a suplementação com melatonina exógena (0,5–3 mg) 1–2 horas antes de dormir pode servir como adjuvante de curto prazo, especialmente útil para regular distúrbios do ritmo causados por danos diretos aos centros do sono causados por lesões deAVC 51. Essas terapias ajudam a estabilizar o ambiente interno, criando condições favoráveis para a neuroplasticidade.
Outras terapias não farmacológicas incluem educação sobre higiene do sono, treinamento de relaxamento e fisioterapias. A educação sobre higiene do sono foca em estabelecer horários regulares de sono-vigília, otimizar o ambiente de sono (reduzindo o ruído, mantendo temperatura e umidade adequadas) e evitar o consumo de cafeína e álcool antes de dormir52. Técnicas de treinamento de relaxamento, como relaxamento muscular progressivo e meditação, podem ajudar a aliviar a ansiedade pós-AVC e reduzir os níveis de hiperexcitação. A Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (rTMS), uma técnica não invasiva de neuromodulação, demonstrou melhorar a qualidade do sono e a função cognitiva ao aplicar estimulação de baixa frequência (1 Hz) no córtex pré-frontaldorsolateral direito 53. A Estimulação por Eletroterapia Craniana (CES), que aplica microcorrentes por meio de eletrodos de clipes auriculares para influenciar a atividade dos neurotransmissores, também tem comprovado aumentar as ondas alfa e melhorar a qualidade do sono54.
Intervenções farmacológicas e físicas inovadoras
A terapia farmacológica tem valor para estabilizar rapidamente o sono. As benzodiazepinas (por exemplo, diazepam) não são mais recomendadas como agentes de primeira linha devido ao seu potencial viciante, efeitos relaxantes musculares e risco de agravar o comprometimento cognitivo. Agonistas não receptores de benzodiazepínicos (por exemplo, eszopiclona) e agonistas dos receptores de melatonina (por exemplo, ramelteon) oferecem um perfil de segurança relativamente maior. Certos antidepressivos com propriedades sedativas (por exemplo, mianserina, trazodona) podem ser considerados para pacientes com AVC com comórbidos de depressão, ansiedade e insônia55. A paroxetina, um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), às vezes é usada para depressão pós-AVC e pode ter efeitos indiretos no sono; No entanto, seu uso requer cautela devido aos potenciais efeitos ativadores em alguns pacientes e ao risco de eventos adversos em populações comAVC 56. A escolha da farmacoterapia deve ser guiada pela apresentação clínica predominante, possíveis interações medicamentosas e o estado médico geral do paciente.
A oxigenoterapia hiperbárica (TOBH), ao aumentar a pressão parcial do oxigênio arterial e eliminar radicais livres, melhora o metabolismo cerebral enquanto prolonga simultaneamente o tempo total de sono e reduz a latênciado sono 57. Intervenções emergentes, como a estimulação elétrica sincronizada do cérebro e mimética dentro da câmara hiperbárica, combinam neuromodulação com intervenção ambiental. Pesquisas preliminares sugerem potencial para melhorar distúrbios do sono e humor relacionados ao AVC, embora mais evidências sejam necessárias paravalidação 58.
Estratégias integradas e combinadas de intervenção na medicina sino-ocidental
Intervenções isoladas frequentemente são insuficientes para lidar com a natureza multifatorial dos distúrbios do sono pós-AVC. Intervenções multimodais que integram TCC-I, modulação do ritmo circadiano e exercícios moderados podem focar de forma mais abrangente em diversos sintomas. O conceito de intervenção sequencial enfatiza iniciar um treinamento intensivo e orientado para tarefas de reabilitação motora rapidamente, após melhorar efetivamente a qualidade do sono por meio de meios como adCBT 59. Essa estratégia visa utilizar a janela otimizada do sono para maximizar a consolidação da memória motora, estabelecendo assim um ciclo virtuoso de sono melhorado, facilitando o aprendizado otimizado, o que, por sua vez, promove a recuperação funcional.
Abordagens combinadas da medicina sino-ocidental demonstram vantagens únicas na prática clínica. A medicina ocidental se destaca no controle rápido dos sintomas, enquanto a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) enfatiza a regulação holística e o tratamento baseados na diferenciação de padrões. Medicamentos chineses patenteados (por exemplo, comprimidos sedativos, grânulos) mostram clara eficácia na melhoria da insônia pós-AVC com uma incidência relativamente baixa de reações adversas. Uma meta-análise em rede indicou que o tratamento combinado com medicamentos patenteados chineses e medicamentos ocidentais era superior tanto aos medicamentos ocidentais quanto aos medicamentos chineses isoladamente em termos de aumento da taxa de eficácia clínica (superfície sob a curva cumulativa de classificação SUCRA 0,999) e melhoria nas pontuações PSQI (SUCRA 0,982)60. A terapia de acupuntura, que tem como foco pontos de acupuntura como Baihui (GV20), Shenmen (HT7) e Sishencong (EX-HN1), ou empregando métodos como a moxibustão com ervas umbilical e a moxibustão do vaso governador, pode regular os meridianos e funções viscerais, promovendo tranquilidade esono 61. Técnicas de MTC, como a massagem por pontos de acucidade e a estimulação auricular, também têm se mostrado eficazes na melhoria da qualidade do sono. Esse modelo combinado alcança sinergia entre o controle rápido dos sintomas e a regulação a longo prazo, ajudando a aliviar a ansiedade dos pacientes e melhorar a adesão e a sustentabilidade do treinamento de reabilitação.
As intervenções pós-AVC evoluíram para um sistema estratégico diversificado, evoluindo de abordagens únicas para integradas e do manejo sintomático para o causal. A seleção clínica deve ser baseada no tipo específico de distúrbio do sono, fase do AVC, comorbidades e preferências do paciente. Intervenções não farmacológicas devem ser priorizadas, com abordagens farmacológicas ou integradas da medicina sino-ocidental incorporadas de forma judiciosa quando necessário. Explorar ativamente o tratamento sequencial multimodal é essencial para maximizar o papel facilitador do sono na reabilitação após AVC.
Desafios, direções futuras e recomendações para tradução clínica
Desafios atuais
O manejo clínico e a pesquisa dos distúrbios do sono pós-AVC continuam enfrentando múltiplos desafios. O principal desafio está em sua heterogeneidade significativa. Os tipos de distúrbios do sono são complexos e diversos, incluindo insônia, apneia do sono, hipersônia e perturbações do ritmo circadiano. Além disso, suas manifestações clínicas, gravidade e bases patológicas variam consideravelmente dependendo da localização e do tamanho da lesão do AVC, bem como das diferenças individuais entre pacientes, o que dificulta o estabelecimento de critérios diagnósticos unificados e o desenvolvimento de protocolos de intervenção universalmente aplicáveis. Em segundo lugar, há falta de padronização nas ferramentas de avaliação. Os clínicos dependem predominantemente de escalas subjetivas como o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh, que são suscetíveis à influência da função cognitiva, estado emocional e percepções subjetivas dos pacientes, limitando a objetividade. Embora a polissonografia continue sendo o padrão ouro, sua complexidade, alto custo e baixa acessibilidade dificultam a aplicação rotineira durante as fases aguda e inicial de reabilitação do AVC, resultando em um número significativo de pacientes permanecendo sem diagnóstico. Pesquisas indicam que a taxa de diagnóstico de apneia do sono após AVC é inferior a 10%. Além disso, há uma grave escassez de dados de acompanhamento de longo prazo nos estudos de intervenção existentes. A maioria dos ensaios clínicos tem curta duração, não avaliando adequadamente o impacto sustentado das intervenções do sono na recuperação neurológica de longo prazo, na qualidade de vida e no risco de recorrência de AVC em pacientes, deixando as evidências de eficácia e segurança a longo prazo insuficientes. Por fim, o desenvolvimento de planos de tratamento personalizados ainda é imaturo. Atualmente, há falta de biomarcadores confiáveis ou modelos de predição clínica para orientar com precisão a seleção de medidas de intervenção (por exemplo, TCC-I, CPAP, rTMS ou farmacoterapia) para diferentes subtipos e estágios de reabilitação dos pacientes. As decisões de tratamento frequentemente dependem fortemente da experiência médica, introduzindo um grau de arbitrariedade.
Limitações
Várias limitações devem ser reconhecidas nesta análise. Primeiro, a heterogeneidade dos estudos incluídos em termos de desenho, populações de pacientes, protocolos de intervenção e medidas de desfecho impediu uma meta-análise quantitativa, limitando a capacidade de derivar estimativas de efeito agrupado. Segundo, a maioria dos estudos revisados foi realizada em centros únicos com amostras relativamente pequenas, o que pode limitar a generalização dos achados. Terceiro, pode existir viés de publicação, pois estudos com resultados positivos têm maior probabilidade de serem publicados, podendo superestimar a eficácia de certas intervenções. Quarto, a predominância de períodos de acompanhamento de curto prazo nos estudos incluídos limita a capacidade de avaliar a sustentabilidade a longo prazo dos efeitos da intervenção e seu impacto em desfechos difíceis, como recorrência de AVC e mortalidade. Quinto, a exclusão de publicações em línguas não inglesas pode ter introduzido viés linguístico. Por fim, a heterogeneidade nos critérios diagnósticos e nas ferramentas de avaliação para distúrbios do sono pós-AVC entre os estudos complica as comparações cruzadas e a síntese de evidências.
Direções futuras de pesquisa
Pesquisas futuras devem focar em superar os gargalos atuais. A tarefa principal é conduzir ensaios clínicos randomizados, multicêntricos e de grande amostra, mais rigorosamente projetados, para fornecer medicina baseada em evidências de alto nível sobre a eficácia e segurança de várias intervenções do sono, além de esclarecer as populações-alvo ótimas, o momento da intervenção e os parâmetros de tratamento para diferentes abordagens. Em segundo lugar, deve haver uma exploração ativa de estratégias de intervenção de precisão baseadas em biomarcadores. Utilizar técnicas multimodais de neuroimagem para identificar padrões de dano na rede cerebral associados a distúrbios específicos do sono, combinados com marcadores moleculares do ritmo circadiano (por exemplo, perfis de secreção de melatonina) e características genéticas, pode fornecer uma base objetiva para o tratamento individualizado. Além disso, há uma necessidade urgente de desenvolver tecnologias de intervenção de baixa carga e alta aderência, mais adequadas para pacientes pós-AVC com deficiências cognitivas e motoras. Isso inclui o desenvolvimento de terapia cognitivo-comportamental digital adaptativa baseada em aplicativos para smartphones, com conteúdo ajustável dinamicamente conforme o progresso da reabilitação do paciente; otimizar dispositivos portáteis de monitoramento do sono doméstico para reduzir o limiar diagnóstico; e aprimorar tecnologias de neuromodulação como o rTMS para facilitar a operação e direcionamento mais preciso. Essas inovações tecnológicas visam aumentar a aceitação e a adesão ao tratamento pelo paciente, garantindo que as intervenções possam ser integradas de forma eficaz ao manejo da reabilitação a longo prazo.
Recomendações para a tradução na prática clínica
Para facilitar a tradução das evidências na prática, as estratégias de manejo clínico exigem otimização sistemática. É recomendado que a triagem de distúrbios do sono seja incorporada como um componente rotineiro nas unidades de reabilitação de AVC. Isso envolve a integração de questionários subjetivos com ferramentas simplificadas de avaliação objetiva para realizar triagem e diagnóstico precoce e sistemático de problemas de sono em todos os pacientes com AVC. Estabelecer uma equipe multidisciplinar que abrange neurologia, reabilitação, psiquiatria/psicologia, medicina respiratória e medicina tradicional chinesa é fundamental. Por meio de consultas regulares, essa equipe pode desenvolver conjuntamente planos abrangentes de diagnóstico e tratamento, garantindo que os pacientes recebam manejo simultâneo para doenças cerebrovasculares, reabilitação funcional e distúrbios do sono. Em última análise, um plano de manejo e intervenção do sono escalonado e personalizado deve ser formulado para cada paciente. As intervenções iniciais devem ser baseadas na educação sobre higiene do sono e na terapia cognitivo-comportamental. Para distúrbios moderados a graves, o tratamento deve ser escalado gradualmente para terapias intensivas como CPAP, rTMS ou farmacoterapia, com avaliações regulares de eficácia para ajustar dinamicamente o plano. Esse modelo permite a alocação otimizada dos recursos, garantindo precisão e continuidade das intervenções, integrando profundamente o manejo do sono em todo o processo de reabilitação do AVC.
Conclusões
Em conclusão, a tese central desta revisão é que o sono não é apenas uma consequência passiva do AVC, mas um determinante ativo dos resultados da recuperação. Distúrbios do sono constituem uma barreira chave prevalente e modificável no processo de recuperação neurofuncional pós-AVC. No entanto, é essencial reconhecer que os distúrbios do sono pós-AVC abrangem entidades clínicas distintas, incluindo insônia, apneia obstrutiva do sono (AOS), apneia central do sono (CSA), hipersônia e distúrbios do ritmo circadiano, cada um com padrões diagnósticos, trajetórias temporais e níveis de evidência fundamentalmente diferentes que apoiam intervenções específicas. A insônia normalmente surge na primeira semana após o AVC e responde à terapia cognitivo-comportamental, enquanto a AOS requer confirmação polisonográfica objetiva e pode exigir pressão positiva contínua nas vias aéreas; A ASC, frequentemente associada a lesões do tronco encefálico, segue uma trajetória de recuperação diferente e pode não se beneficiar dos tratamentos padrão de AOS. Portanto, a tradução clínica das intervenções do sono requer uma mudança do manejo baseado em sintomas para estratégias específicas de subtipo e mecanicamente informadas. Esta revisão elaborou sistematicamente os tipos complexos, impactos negativos multidimensionais e mecanismos fisiopatológicos bidirecionais dos distúrbios do sono pós-AVC, e avaliou as evidências e o valor das atuais estratégias de intervenção não farmacológicas, farmacológicas e abrangentes. O argumento principal é que intervenções direcionadas para o sono evoluíram de medidas de apoio auxiliares para componentes centrais da reabilitação após AVC, com potencial para aumentar a neuroplasticidade, otimizar os resultados do treinamento de reabilitação e melhorar o prognóstico a longo prazo. Dada a heterogeneidade dos distúrbios do sono pós-AVC, as abordagens de tratamento devem ser específicas para subtipo, guiadas por diagnósticos precisos e adaptadas às características individuais do paciente, topografia da lesão do AVC e fase de recuperação. A prática clínica e a pesquisa futuras devem buscar uma mudança de paradigma do tratamento passivo dos problemas do sono para aproveitar ativamente as funções neurorestauradoras do sono para impulsionar a neuroplasticidade. Ao integrar abordagens multidisciplinares para integrar profundamente avaliação precisa, intervenção personalizada e estratégias de manejo de longo prazo em todo o continuum de reabilitação do AVC, o prognóstico funcional e a qualidade de vida a longo prazo dos pacientes podem ser significativamente melhorados.
Figura 1: Diagrama esquemático dos mecanismos fisiopatológicos da insônia relacionada ao AVC. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
| Tipos de intervenções | Métodos/exemplos específicos | Mecanismo/função principal | População Aplicável/Precauções |
| Intervenção não medicamentosa | |||
| TCC-I | Reconstrução cognitiva, restrição do sono, controle de estímulos, treinamento de relaxamento | Correção das crenças irracionais sobre sono, aprimoramento da associação com o sono na cama e redução do despertar excessivo | Insônia leve a moderada, acompanhada de ansiedade/depressão; Implementável remotamente |
| Terapia de luz | Exposição programada à luz natural ou luz intensa simulada pela manhã (15–60 minutos) | Inibindo a secreção de melatonina e resetando o relógio biológico (núcleo supraquiasmático) | Transtorno do ritmo circadiano, atraso da fase do sono |
| Educação em saúde do sono | Tenha uma rotina regular, otimize seu ambiente de sono e evite cafeína/álcool | Estabeleça hábitos saudáveis de sono e reduza interferências externas | Todos os pacientes com AVC como intervenção básica |
| rTMS | Estimulação de baixa frequência (1Hz) do córtex dorsolateral frontal direito | Regule a excitabilidade cortical, melhorando a estrutura do sono e a função cognitiva | Pacientes cuja eficácia do medicamento é insatisfatória ou que não são adequados para uso de medicamentos; Precisamos de equipamentos e operação profissionais |
| Intervenção medicamentosa | |||
| Não benzodiazepinas | Eszopiclona, zolpidem | Ele pode agir seletivamente sobre o receptor GABA-A, promover o sono e manter o sono. | Uso de curto prazo (geralmente < 4 semanas); Monitoramento da Dependência e Impactos Cognitivos |
| Agonista do receptor de melatonina | Ramelteon | Simule melatonina endógena para regular o ritmo sono-vigília | Transtorno do ritmo circadiano, idosos, co-doença |
| Antidepressivos sedativos | Mianserina, paroxetina | Melhore o sono e alivie a depressão/ansiedade com 5-HT e outros sistemas | Pacientes com insônia com depressão/ansiedade comórbida |
| Medicina Chinesa e Ocidental Integrada/Integrada | |||
| Intervenção multimodal | CBTI+leve + exercício moderado | Regulação múltipla alvo da estrutura do sono, emoção e aptidão física | Transtorno complexo ou refratário do sono |
| Medicina patenteada chinesa combinada com medicina ocidental | Comprimido/grânulo tranquilizante + Eszopiclona, etc | Regulação holística (diferenciação da síndrome da MTC) + controle rápido dos sintomas (medicina ocidental) | Disposto a aceitar o tratamento da medicina tradicional chinesa integrada e ocidental |
Tabela 1: Comparação das estratégias de intervenção no sono após AVC.
| Estudo (Ano) | População | Intervenção | Desfecho Chave |
| Wu et al. (2017) | Pacientes pós-AVC isquêmico com insônia | TCC-I + eszopiclona vs. eszopiclona sozinha | Pontuação do PSQI menor no grupo combinado (6,31 ± 0,76 vs. 9,36 ± 0,91); melhorias maiores nas pontuações do HAMA e HAMD |
| Weightman et al. (2023) | Sobreviventes de AVC com insônia | TCC-I Digital (Sleepio) | Viabilidade demonstrada; Melhoria da qualidade do sono e potencial para aprimoramento do aprendizado motor |
| Weeks et al. (2024) | Pacientes pós-AVC | Terapia de luz brilhante matinal | A latência de início do sono foi reduzida em 20–30 minutos; A qualidade do sono melhorou em aproximadamente 15% |
| Chen et al. (2023) | Pacientes com insônia pós-AVC (meta-análise em rede) | Medicina patenteada chinesa + Medicina ocidental | Maior taxa clínica efetiva (SUCRA 0,999) e maior melhora do PSQI (SUCRA 0,982) em comparação com a monoterapia |
| Bassetti et al. (2020) | Pacientes com AVC com distúrbios do sono (declaração de consenso) | CPAP para AOS | Redução do risco de eventos vasculares recorrentes em 55%; Melhora na recuperação neurocognitiva |
| Marshall et al. (2014) | Coorte baseada na comunidade (acompanhamento de 20 anos) | AOS identificada por triagem | AOS associada ao aumento da mortalidade por todas as causas e da incidência de AVC |
| Li et al. (2018) | Primeiros pacientes com AVC (acompanhamento de 6 anos) | Insônia crônica | O risco de mortalidade aumentou 66% em pacientes com insônia crônica |
Tabela 2: Resumo dos principais achados de estudos representativos sobre intervenções de sono em pacientes com AVC.
Divulgações
Os autores não declaram conflitos de interesse. O autor correspondente afirma que o manuscrito foi lido e aprovado por todos os autores nomeados.
Agradecimentos
Os autores agradecem à equipe do Departamento de Neurologia e Reabilitação do Hospital Longhua, Afiliado à Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Xangai, pelo apoio clínico e assistência administrativa. Esse trabalho foi apoiado pelo Projeto de Talento de Alto Nível do Programa de Talentos Orientais de 2025 – Plataforma de Saúde (Grant No. BJWS2025077) concedido ao autor correspondente, Dr. Qing Ye.
Reimpressões e permissões
Solicitar permissão para reutilizar o texto ou as figuras deste artigo JoVE
Solicitar permissão