Criptococose Pediátrica Apresentando-se como uma massa mediastinal: um relato de caso e protocolo de aspiração por agulha transbrônquica guiada por ultrassom endobrônquico

Resumo

Este relato de caso visualizado apresenta um protocolo clínico para a realização de aspiração por agulha transbrônquica guiada por ultrassom endobrônquico, via uma máscara laríngea, para apoiar o diagnóstico de criptococose pulmonar apresentando-se como uma massa mediastinal inesperada em um paciente pediátrico imunocompetente.

Resumo

A aspiração transbrônquica por agulha guiada por ultrassom endobrônquico (EBUS-TBNA) é uma técnica diagnóstica minimamente invasiva. Embora amplamente utilizado em adultos, sua aplicação para diagnosticar massas mediastinais em pacientes pediátricos continua subestimada. Essa lacuna apresenta desafios ao tratar apresentações atípicas, como a criptococose pulmonar em crianças imunocompetentes, frequentemente diagnosticada erroneamente devido a sintomas inespecíficos. Apresentamos o caso de um menino saudável de nove anos com histórico de febre e tosse há oito dias. A tomografia computadorizada revelou uma massa mediastinal no hilo esquerdo e uma massa no lobo inferior esquerdo. Após a infrutuosa terapia antibiótica empírica, foi necessária uma investigação invasiva adicional. Este artigo descreve um protocolo EBUS-TBNA adaptado para pacientes pediátricos. O procedimento foi realizado utilizando anestesia intravenosa total e uma máscara laríngea via aérea. Um broncoscópio por ultrassom foi avançado, e a imagem Doppler foi usada para confirmar a relação do linfonodo alvo com a vasculatura ao redor. Neste caso, foi identificada uma lesão sob a segunda carina. Uma agulha de aspiração de 22 G foi inserida a uma profundidade de 1–2 cm. Mantendo pressão negativa de 5 a 15 mL, foram realizadas 20 a 30 agitações rápidas para obter amostras. As amostras da biópsia passaram por exame histopatológico e sequenciamento de próxima geração. O tecido demonstrou coloração positiva periódica de ácido com Schiff e prata metenamina de Grocott, apoiando a identificação de espécies de Cryptococcus . Após a terapia direcionada com fluconazol, o paciente alcançou uma recuperação clínica e radiográfica completa. Este caso ilustra a potencial utilidade do EBUS-TBNA em um paciente pediátrico cuidadosamente selecionado quando os testes convencionais falham.

Introdução

A criptococose pulmonar (PC) é uma infecção fúngica significativa causada pelas leveduras encapsuladas Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii, que são onipresentes em reservatórios ambientais como solo e excrementos^{de aves 1}. Historicamente caracterizada como uma infecção oportunista que afeta principalmente indivíduos imunocomprometidos, especialmente aqueles com HIV/AIDS ou pacientes que passam por terapia imunossupressora prolongada, mudanças epidemiológicas recentes destacaram um aumento preocupante na incidência entre hospedeiros^{imunocompetentes 2,3}. Na China, mais de 50% dos casos de PC agora ocorrem em pacientes sem fatores de risco identificáveis, e aproximadamente 60% dos pacientes HIV-negativos com PC não possuem quaisquer comorbidades^{subjacentes 2,4}.

Na população pediátrica, o PC continua sendo uma entidade clínica rara, o que frequentemente leva a um baixo índice de suspeita entre os profissionais^{de saúde 3}. Ao contrário dos adultos, que podem apresentar nódulos pulmonares distintos, as crianças frequentemente apresentam sintomas inespecíficos, como febre persistente, tosse e dor no peito, ou podem até permanecer totalmente assintomáticas até que a doença esteja avançada ^2,5. Essa falta de características clínicas características representa um desafio diagnóstico substancial, frequentemente resultando em tratamento atrasado e aumento do risco de disseminação para o sistema nervoso central (SNC^)1,3. A apresentação inicial nos casos pediátricos pode facilmente ser confundida como pneumonia bacteriana, tuberculose ou até malignidade, exigindo estratégias diagnósticas mais invasivas quando os tratamentos empíricos iniciais^{falham 2,4}.

A manifestação radiográfica da PC em crianças complica ainda mais a via diagnóstica. Embora os nódulos pulmonares periféricos sejam o achado mais comum, linfadenopatia mediastinal e lesões semelhantes a massa são cada vez mais relatadas nas séries^{pediátricas 5,6}. Em alguns casos, uma massa mediastinal proeminente pode ser o achado principal, imitando linfoma, sarcoidose ou tuberculose^{miliar 5,7}. A confirmação laboratorial padrão, incluindo testes séricos de antígeno polissacarídico capsular criptocócico (CrAg) e culturas de escarro, frequentemente resulta negativo em doença pulmonar localizada ou infecções pediátricas em estágio inicial, como observado no caso^{presente 2,4}. Portanto, obter amostras de tecido de alta qualidade para confirmação histopatológica é o método definitivo para diagnóstico ^6,8.

A aspiração transbrônquica por agulha guiada por ultrassom endobrônquico (EBUS-TBNA) emergiu como uma ferramenta valiosa e minimamente invasiva para avaliação de linfadenopatia mediastinal e^{hilar 7}. Embora sua eficácia e segurança estejam bem estabelecidas na oncologia torácica adulta, sua aplicação em pediatria é um desenvolvimento mais recente que requer protocolos^{especializados 7,8}. O EBUS-TBNA permite visualização em tempo real das lesões e mapeamento vascular preciso via ultrassom Doppler, o que é fundamental nas vias aéreas pediátricas mais estreitas para minimizar o risco de lesão vascular^acidental6,8. Meta-análises recentes confirmam que o EBUS-TBNA oferece um alto rendimento diagnóstico para patologia mediastinica pediátrica, variando de 76% a 81%, tornando-se uma alternativa mais segura a procedimentos mais invasivos como mediastinoscopia ou biópsia^{aberta 7,8}.

Para otimizar a segurança e o sucesso do EBUS-TBNA em crianças, estratégias específicas de anestesia e manejo das vias aéreas devem ser empregadas. O uso de uma máscara laríngea (LMA) em conjunto com anestesia intravenosa total (TIVA) oferece uma via aérea estável e segura, ao mesmo tempo em que oferece ao broncoscópico espaço suficiente para manipular a sonda de^{ultrassom 9}. Evidências sugerem que protocolos baseados em LMA em crianças resultam em menos complicações perioperatórias em comparação com a intubação endotraqueal^{tradicional 9}. Além disso, a integração do sequenciamento metagenômico de próxima geração (mNGS) com amostras obtidas pelo EBUS facilitou a detecção de patógenos atípicos, como Cryptococcus spp., especialmente quando culturas convencionais permanecem^{negativas a 4,10}.

Este artigo apresenta um protocolo visualizado para diagnosticar criptococose pulmonar em uma criança imunocompetente de 9 anos que apresentou uma massa mediastinal atípica. O paciente não teve exposição conhecida a espécies de aves ou fezes de pombo, histórico familiar e médico pouco notável, e avaliações imunológicas normais, incluindo subpopulações de linfócitos normais e níveis de imunoglobulina. Ao detalhar o fluxo de trabalho multidisciplinar, incluindo anestesia baseada em TIVA/LMA, aspiração guiada por ultrassom em tempo real e aplicação da mNGS para identificação rápida de patógenos, esse protocolo oferece uma abordagem prática para avaliar lesões torácicas complexas e pediátricas selecionadas. A resolução bem-sucedida desse caso após a terapia direcionada com fluconazol ilustra o papel potencial do EBUS-TBNA como opção diagnóstica na medicina respiratória^{pediátrica 1}.

Apresentação do Caso:

Um menino de nove anos, que estava saudável, foi internado com histórico de febre persistente de oito dias (atingindo o pico de 39,5 °C) e tosse não produtiva. O exame físico e os exames laboratoriais iniciais foram pouco notáveis. No entanto, tomografia computorizada torácica (TC) revelou uma massa de 2,6 cm x 2,5 cm no hilo esquerdo, além de uma massa adicional no lobo inferior esquerdo. O paciente recebeu inicialmente duas semanas de terapia antibiótica intravenosa empírica, mas os sintomas clínicos persistiram, e as imagens de acompanhamento não mostraram redução no tamanho das massas.

Dado o risco de malignidade ou infecção atípica, uma equipe multidisciplinar (TDM) determinou que o diagnóstico tecidular era essencial. O paciente foi agendado para aspiração transbrônquica guiada por ultrassom endobrônquico (EBUS-TBNA). O procedimento foi realizado sob anestesia intravenosa total (TIVA) usando uma máscara laríngea tamanho 3 (LMA) para garantir ventilação estável. Utilizando um broncoscópio por ultrassom, o operador primeiro realizou uma inspeção broncoscópica de rotina, que identificou uma obstrução significativa no segmento basal do lobo inferior esquerdo. Escaneamentos ultrassônicos em tempo real subsequentes identificaram um linfonodo heterogêneo e aumentado localizado sob a segunda carina. Sob orientação contínua por ultrassom e após o uso de imagens Doppler para confirmar a ausência de vasos sanguíneos intermediários, uma agulha de aspiração de 22 G foi avançada para dentro da lesão. Múltiplos aspirados foram coletados e submetidos para exame histopatológico e sequenciamento metagenômico de próxima geração (mNGS).

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
Diagnóstico: Criptococose pulmonar isolada apresentando-se como massa mediastinal em um paciente pediátrico imunocompetente.

Avaliação: O principal desafio clínico foi a apresentação atípica da criptococose pulmonar como uma massa mediastinal proeminente em uma criança saudável, um cenário que frequentemente imita linfoma ou tuberculose. A prioridade clínica era obter amostras de tecido definitivas minimizando o trauma de uma biópsia cirúrgica em um paciente pediátrico. O EBUS-TBNA via LMA foi selecionado como uma abordagem menos invasiva, com utilidade diagnóstica relatada para lesões mediastinais pediátricas. A integração da mNGS com a histopatologia tradicional foi útil porque culturas tradicionais podem permanecer negativas para Cryptococcus em estágio inicial ou localizado, enquanto a mNGS proporcionou uma identificação molecular rápida do patógeno. Simultaneamente, a coloração com prata metamina de Grocott (GMS) e a coloração periódica de ácido-Schiff (PAS) confirmaram a presença de leveduras fúngicas encapsuladas no tecido.

Plano: Após a confirmação de Cryptococcus spp. por meio de coloração positiva e resultados de mNGS, o paciente foi iniciado em um regime antifúngico direcionado após ressonância magnética do sistema nervoso central (SNC) e punção lombar apresentarem achados normais, incluindo parâmetros normais do líquido cefalorraquidiano, coloração negativa com tinta da Índia e ausência de antígeno criptocócico no LCR. Esses achados não mostraram evidências de envolvimento do SNC.

(1) Farmacoterapia: O paciente foi iniciado com fluconazol intravenoso na dose de 400 mg uma vez ao dia por sete dias, seguido por administração oral contínua de cápsulas de fluconazol a 400 mg uma vez ao dia. A duração prevista da terapia oral era de seis meses, com monitoramento para efeitos adversos como hepatotoxicidade. (2) Acompanhamento: Foi estabelecido um plano de monitoramento, incluindo tomografias computadorizadas de tórax em intervalos de um e quatro meses. Esses acompanhamentos foram projetados para documentar a resolução gradual das massas mediastínicas e pulmonares e avaliar a resposta à terapia antifúngica direcionada.

Protocolo

Esse protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Infantil, Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang, Centro Nacional de Pesquisa Clínica para Saúde e Doenças de Crianças e Adolescentes (Aprovação nº 2026-IRB-0151). Foi obtido consentimento informado por escrito do pai ou responsável legal do paciente tanto para o procedimento quanto para a publicação deste relatório de caso, incluindo quaisquer imagens clínicas identificáveis.

1. Avaliação e preparação pré-processual

1. Tomografia computadorizada (TC) pré-procedimental foram revisadas para identificar e selecionar os linfonodos mediastinais/hilares alvo e as massas pulmonares.
2. Foi realizada uma avaliação pré-anestesiosa abrangente. A adesão da paciente às rigorosas diretrizes de jejum pré-operatório foi confirmada: 2 h para líquidos leves/transparentes, 4 h para leite materno, 6 h para fórmula ou alimentos sólidos à base de amido, e 8 h para alimentos sólidos à base de gordura. A infusão intravenosa de fluidos contendo glicose foi iniciada 2 horas após o início do jejum para prevenir hipoglicemia e desidratação.
3. O risco de sangramento foi avaliado confirmando a contagem aceitável de plaquetas e perfis de coagulação antes do procedimento. Neste caso, a avaliação pré-operatória mostrou um tempo de protrombina (PT) de 12,0 s, um tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT) de 25,8 s, uma razão internacional normalizada (INR) de 1,05 e uma contagem de plaquetas de 445 × 10⁹/L.
4. Equipamentos de emergência de backup nas vias aéreas, incluindo um tubo endotraqueal de tamanho adequado e um broncoscópio rígido, foram preparados na sala de cirurgia.

2. Preparação do paciente e anestesia

1. O paciente do sexo masculino de nove anos foi colocado em posição supina sobre a mesa de procedimento, com os ombros levemente elevados e a cabeça reta. Foi estabelecido o acesso intravenoso e o monitoramento padrão multiparâmetro foi iniciado.
2. Anestesia intravenosa total (TIVA) foi administrada usando injeção intravenosa de propofol (1,0 mg/kg) e infusão contínua de remifentanil (0,2 μg∙^kg-1∙^min-1) para garantir um nível profundo de sedação e conforto do paciente.
3. Uma via aérea com máscara laríngea tamanho 3 (LMA) foi inserida para manter uma via aérea segura e estável durante todo o procedimento intervencionista, e a colocação correta foi confirmada.
4. Uma solução de lidocaína a 1% foi aplicada topicamente via spray superficial para suprimir o reflexo da tosse e otimizar as condições procedimentais. Especificamente, 1 mL foi administrado na glote e 2 mL foram administrados intratraquealmente.

3. Inspeção broncoscópica inicial e lavagem broncoalveolar

1. Um broncoscópio diagnóstico flexível de 4,2 mm de diâmetro externo foi introduzido por meio do LMA. Foi realizada uma inspeção sistemática das vias aéreas, incluindo observação das cordas vocais, posição traqueal, anéis de cartilagem e carina.
2. Foram observadas anomalias observadas durante essa pesquisa. Neste caso, hiperemia significativa, edema e secreções brancas excessivas foram observados e eliminados por sucção. O estreitamento por compressão externa foi visualizado na abertura do brônquio linguar esquerdo, impedindo que o broncoscópio de 4,2 mm passasse distalmente.
3. Lavagem broncoalveolar (BAL) foi realizada no brônquio alvo. O broncoscópio foi encaixado no segmento alvo, e uma solução fisiológica normal de 37 °C foi aplicada a 1 mL/kg por instilação, até 20 mL por passada, com volume total não excedendo 5–10 mL/kg.
4. O fluido de lavagem broncoalveolar (BALF) foi extraído usando uma sucção de pressão negativa ajustada entre 100 e 200 mmHg, evitando o colapso do lúmen brônquico. Foi alcançada uma taxa de recuperação de fluidos de ≥40%, e as amostras foram coletadas em recipientes estéreis não adesivos, como recipientes revestidos com silicone ou polipropileno, para análise microbiológica.

4. Escaneamento guiado por ultrassom endobrônquico

1. O broncoscópio diagnóstico foi retirado, e um broncoscópio ultrassonético equipado com transdutor convexo foi avançado através da LMA.
2. A sonda de ultrassom foi posicionada contra a parede brônquica, no nível da segunda carina, para escanear a lesão-alvo.
3. Imagens ultrassônicas em tempo real foram usadas para identificar o linfonodo ampliado e heterogêneo no local alvo. O modo Doppler de potência foi usado para visualizar e mapear a vasculatura ao redor, garantindo que a via de perfuração pretendida estivesse livre de vasos sanguíneos principais.

5. Aspiração transbrônquica por agulha

1. Uma vez que a lesão-alvo foi claramente identificada e a relação vascular confirmada, uma agulha de aspiração de 22 G foi introduzida pelo canal de trabalho do broncoscópio de ultrassom.
2. Sob orientação ultrassônica contínua em tempo real, a agulha foi avançada através da parede das vias aéreas e para o centro da massa mediastinal até uma profundidade de 1–2 cm.
3. Uma pressão negativa de 5–15 mL foi aplicada usando uma seringa enquanto o operador realizava 20–30 agitações rápidas da agulha dentro da lesão para obter uma amostra de tecido do núcleo.
4. Foram realizadas um total de 5 passagens de agulha. Na ausência da Avaliação Rápida no Local (ROSE), a adequação da amostra foi determinada por inspeção visual macroscópica, com núcleos de tecido visíveis obtidos em todas as 5 passagens.

6. Processamento de amostras e análise laboratorial

1. As amostras de tecido obtidas foram extraídas da agulha e divididas para testes diagnósticos multimodais.
2. Uma porção foi fixada com formalina tamponada neutra a 10% para exame histopatológico. Isso incluiu coloração periódica com ácido Schiff (PAS) e prata metenamina Grocott (GMS) para selecionar especificamente elementos fúngicos.
3. Uma segunda parte foi colocada em um recipiente estéril e imediatamente submetida para sequenciamento metagenômico de próxima geração (mNGS).
4. O paciente foi monitorado em uma unidade de recuperação até que os efeitos da anestesia diminuíssem completamente.

Resultados

A Tabela 1 resume as características clínicas do paciente, parâmetros procedurais e cronograma multidisciplinar de manejo. Avaliações laboratoriais de base revelaram leucocitose (contagem de glóbulos brancos: 19,32 × 10⁹/L) com predominância de neutrófilos e um nível elevado de proteína C reativa de 52,49 mg/L. Testes de função dos órgãos, marcadores tumorais e triagens iniciais de doenças infecciosas, incluindo tuberculose, HIV e testes de antígeno criptocóci...

Discussão

O caso presente descreveu uma entidade clínica rara: criptococose pulmonar (PC) apresentando-se como uma massa mediastínica atípica em uma criança imunocompetente de 9 anos. O diagnóstico foi alcançado por meio de um protocolo de aspiração transbrônquica guiada por ultrabrônquio endobrônquico (EBUS-TBNA), oferecendo uma alternativa minimamente invasiva às intervenções cirúrgicas tradicionais. Embora espécies de Cryptococcus sejam tipicamente reconhecidas como patógenos oportunis...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
1% Lidocaine Hydrochloride Injection	Aspen Pharmacare	NMPA Approval No. H20103516
10% Neutral Buffered Formalin	Sigma-Aldrich	HT501128
22 G Aspiration Needle	Olympus Corporation	NA-201SX-4022
4.2-mm Flexible Diagnostic Bronchoscope	Olympus Corporation	BF-P260F
Endobronchial Ultrasound Bronchoscope	FUJIFILM Corporation	EB-530US
Endoscopic Ultrasound Processor	FUJIFILM Corporation	SU-9000
Grocott Methenamine Silver (GMS) Staining Kit	Cida Biotechnology	CD-GMS-100
Laryngeal Mask Airway (Size 3)	Ambu A/S	Ambu Aura-i, 321300000
Metagenomic Next-Generation Sequencing (mNGS) Service	Shanghai KingMed Diagnostics Co., Ltd.	Custom Service; www.kingmed.com.cn
Multi-parameter Patient Monitor	Mindray Bio-Medical Electronics	cPM 10C
Periodic Acid-Schiff (PAS) Staining Kit	Shaanxi ProAndti Biotechnology Co., Ltd.	PA-0054
Propofol Emulsion for Injection	AstraZeneca	NMPA Approval No. H20010368
Remifentanil Hydrochloride for Injection	Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd.	NMPA Approval No. H20030197