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Artigo de método

Foraminotomia Endoscópica Lombar Transforaminal Circunferencial para Descompressão 360° Saída da Raiz Nervosa em Pacientes com Estenose Foraminal Lombar

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DOI:

10.3791/71862

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28 de julho de 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

Neste artigo

Resumo

Este protocolo descreve a foraminotomia endoscópica endoscópica transforaminal circunferencial para descompressão de 360° da raiz nervosa que sai em pacientes com estenose foraminal lombar, utilizando uma abordagem passo a passo baseada em referências para alcançar uma descompressão adequada óssea e de tecidos moles.

Resumo

A estenose foraminal lombar é uma causa comum de radiculopatia intratável que pode exigir tratamento cirúrgico quando o manejo conservador não é eficaz. A foraminal endoscópica foraminal foraminal foraminal foraminal na foramtomia lombar (TELF) foi desenvolvida como uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia aberta convencional, oferecendo redução da perturbação dos tecidos e recuperação mais rápida. No entanto, as técnicas convencionais de TEL podem proporcionar descompressão limitada em casos complexos que envolvem estenose óssea severa, fibrose ou alterações anatômicas pós-operatórias. Este protocolo descreve o TEL CIRCUNFERENCIAL (C-TELF), uma técnica avançada de descompressão endoscópica projetada para alcançar uma descompressão de 360° da raiz nervosa (ENR) que sai (ENR) em pacientes com estenose foraminal lombar. O objetivo deste protocolo é fornecer um método reproduzível, passo a passo, para alcançar a descompressão neural circunferencial por meio de uma abordagem transforaminal baseada em pontos de referência. A técnica incorpora desmantelamento ósseo sequencial, remoção de tecidos moles e mobilização neural completa dentro da zona foraminal. O procedimento é realizado utilizando uma abordagem transforaminal percutânea sob orientação fluoroscópica e visualização endoscópica. A descompressão é realizada sequencialmente do pedículo inferior ao superior para aumentar o forame neural e estabelecer uma margem de segurança adequada ao redor da ENR. Ao alcançar a descompressão circunferencial, essa técnica visa minimizar a compressão neural residual e facilitar a descompressão duradoura. Este protocolo fornece orientações procedimentais detalhadas para apoiar a implementação segura e reprodutível do C-TELF, especialmente em pacientes com estenose foraminal lombar complexa ou refratária.

Introdução

A estenose foraminal lombar é uma causa comum de radiculopatia intratável, especialmente em idosos e pacientes que passaram por cirurgias lombaresanteriores 1,2. Essa condição frequentemente leva a dor persistente nas pernas, deficiência funcional e redução da qualidadede vida 3,4. Alterações degenerativas, incluindo colapso do disco, hipertrofia facetária e espessamento dos ligamentos, contribuem para o estreitamento progressivo do forameneural 5. Embora a cirurgia convencional de descompressão aberta e fusão possam aliviar os sintomas, esses procedimentos estão associados a lesão tecidular significativa, morbidade perioperatória e risco de degenerescência do segmentoadjacente 6,7. Técnicas minimamente invasivas de cirurgia da coluna foram desenvolvidas para superar essas limitações. Entre elas, a foraminotomia lombar endoscópica transforaminal (TELF) surgiu como uma opção cirúrgica eficaz para a estenose foraminal lombar 8,9. Essa técnica permite a descompressão direta da raiz nervosa que sai (ENR) por uma via transforaminal, preservando as estruturas anatômicasnormais 10. Além disso, o TEL pode ser realizado sob anestesia local, o que pode reduzir o risco cirúrgico em pacientes mais velhos ou com comprometimento médico11,12. O desenvolvimento do TEL tem sido apoiado por avanços em instrumentação cirúrgica, sistemas de visualização e estratégiasoperacionais 13. A introdução de abordagens de fora para dentro e técnicas progressivas de destelhado foraminal possibilitou um acesso mais seguro e eficaz à zonaestenótica 14,15. Esses avanços ampliaram as indicações para cirurgia endoscópica da coluna e melhoraram os resultados clínicos em populações selecionadasde pacientes 16.

Apesar desses avanços, as técnicas convencionais de TEL podem proporcionar apenas descompressão parcial e podem não tratar totalmente a compressão complexa ou multifatorial, especialmente em casos envolvendo estenose óssea severa, fibrose ou alterações anatômicaspós-operatórias 17,18. Em pacientes com histórico de fusão lombar, a estenose foraminal pode resultar de uma combinação de colapso do disco, formação de tecido cicatricial e irritação relacionada aohardware 19. Nesses casos, a descompressão incompleta pode contribuir para sintomas persistentes ourecorrentes 20. Para enfrentar essas limitações, uma forma estendida de TEL foi desenvolvida para alcançar a descompressão circunferencial do ENR. Essa técnica enfatiza a remoção completa de estruturas compressivas, incluindo osso, ligamento e tecido mole, sob visualização endoscópica direta (Figuras 1 e Figura 2)8,16. Comparado às técnicas convencionais de TEL, essa abordagem visa proporcionar uma descompressão neural mais abrangente em casosselecionados 21. Embora o C-TEL tenha evoluído a partir de técnicas estendidas anteriormente descritas, o foco do procedimento vai além da descompressão óssea mais ampla. O TEL estendido foi desenvolvido para criar margens de descompressão maiores e reduzir o risco de estenose foraminal residual ou recorrente. Em contraste, o C-TEL dá ênfase adicional à liberação meticulosa da REM por meio da remoção de tecido fibrótico, tecido cicatricial e estruturas compressivas residuais ao redor da raiz nervosa. Essa abordagem visa alcançar descompressão adequada e mobilização neural livre sob visualização endoscópica direta. O objetivo geral desse método é alcançar a descompressão de 360° da RNE por meio de uma técnica endoscópica reprodutível e baseada em referências. Este estudo descreve um protocolo detalhado para o C-TEL e fornece orientações para sua aplicação em pacientes com estenose foraminal lombar complexa. O C-TEL-ul é particularmente útil em pacientes com estenose óssea severa, fibrose foraminal, estenose foraminal pós-operatória e radiculopatia recorrente. Essas condições complexas frequentemente exigem uma descompressão neural e liberação neural mais extensas do que as que podem ser alcançadas com técnicas convencionais de descompressão. Critérios detalhados de inclusão, critérios de exclusão e diretrizes de seleção de pacientes são fornecidos na seção de Protocolo.

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Figura 1. Esquema de visão lateral da foraminotomia lombar endoscópica transforaminal circunferencial (C-TELF). (A) Estenose foraminal lombar causando compressão da raiz nervosa que sai (ENR). (B) Descompressão óssea inicial começando na parede inferior do pedículo. (C) Destecção progressiva óssea em direção à fenda da articulação facetária, permitindo a exposição das porções proximal e axilar da ENR. (D) Extensão da resseção óssea para o istmo e a parede superior do pedicular para expor a porção do ombro do ENR. (E) Esquema final demonstrando a descompressão circunferencial completa (360°) da ENR. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Figura 2. Esquema axial do C-TELF. (A) Estenose foraminal lombar causando compressão da ENR. (B) Undercutting do processo articular superior durante a descompressão óssea inicial. (C) Descobertura foraminal baseada em marcos de referência focada na identificação da fenda da junta facetária. (D) Remoção de tecidos moles ligamentosos para expor o saco dural e a ENR. (E) Esquema final demonstrando descompressão completa da zona foraminal proximal para a zona de saída lateral com margem de descompressão óssea adequada. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Protocolo

A aprovação do Conselho de Revisão Institucional foi obtida antes da extração dos dados, e todos os procedimentos foram realizados de acordo com as diretrizes institucionais para pesquisa em humanos. Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Universitário Kyung Hee em Gangdong (Aprovação nº KHNMC 2026-04-033). A exigência de consentimento informado foi dispensada devido à natureza retrospectiva da análise e ao uso de dados desidentificados.

1. Planejamento pré-operatório

  1. Avalie os sintomas e achados neurológicos do paciente. Confirme dor radicular correspondente a um único ENR.
  2. Realize um exame físico. Verifique a distribuição da dor dermatomal, fraqueza motora e alterações reflexas.
  3. Obtenha imagens por ressonância magnética lombar (RM). Identifique a compressão foraminal ou extraforaminal da raiz nervosa (Figura 3A).
  4. Obtenha tomografia computadorizada (TC). Avalie a estenose óssea, osteófitos e morfologia pedicular.
  5. Obtenha raios-X dinâmicos. Avalie a instabilidade segmentar.
  6. Exclua pacientes com instabilidade definida ou falha de hardware.
  7. Realize um bloqueio seletivo da raiz nervosa no nível suspeito. Confirme alívio dos sintomas.
  8. Use um bloqueio seletivo da raiz nervosa principalmente quando o nível sintomático é incerto. Defina uma resposta positiva como alívio significativo, porém transitório, dos sintomas típicos do radículo do paciente após a injeção, com melhora resolvendo em até 2 semanas.
  9. Defina o alvo cirúrgico como a RNE dentro da zona foraminal. Planeje uma estratégia de descompressão circunferencial (Figura 3).
  10. Aplique os seguintes critérios de inclusão.
    1. Inclua pacientes com sintomas clínicos e sinais consistentes com compressão foraminal lombar ou extraforaminal da raiz nervosa.
    2. Confirme a estenose foraminal por meio de ressonância magnética e/ou tomografia computorizada que estejam correlacionadas com os sintomas do paciente.
    3. Inclua pacientes com sintomas persistentes apesar de pelo menos 6 semanas de tratamento conservador adequado, incluindo medicação, fisioterapia e/ou terapia por injeção.
    4. Inclua pacientes com patologia foraminal complexa, incluindo estenose óssea grave, fibrose foraminal, estenose foraminal pós-operatória, radiculopatia recorrente ou procedimentos lombares anteriores fracassados.
  11. Aplique os seguintes critérios de exclusão.
    1. Exclua pacientes com instabilidade segmentar demonstrada em radiografias dinâmicas.
    2. Exclua pacientes com espondilolistese de alto grau.
    3. Exclua pacientes com estenose predominante do canal central que requer descompressão central direta.
    4. Exclua pacientes com infecção na coluna, tumor ou fratura aguda.
    5. Exclua pacientes com falha de hardware que requerem instrumentação de revisão.
    6. Exclua pacientes com deformidade severa da coluna que necessitem de cirurgia corretiva de fusão.
  12. Considere o C-TEL nas seguintes situações.
    1. Estenose foraminal óssea severa que exige descompressão óssea extensa.
    2. Fibrose foraminal ou tecido cicatricial causando ligação da raiz nervosa.
    3. Estenose foraminal pós-operatória após cirurgia lombar anterior.
    4. Radiculopatia recorrente após procedimentos prévios de descompressão.
    5. Compressão combinada óssea e de tecidos moles que pode não ser adequadamente tratada pelo TELF padrão.

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Figura 3. Caso representativo do C-TELF. (A) Ressonância magnética pré-operatória (RM) demonstrando estenose foraminal L5–S1 do lado direito severa (flechas). (B) Imagens fluoroscópicas intraoperatórias mostrando a colocação da bainha de trabalho dentro do forame intervertebral direito L5–S1. (C) Fotografias intraoperatórias demonstrando o procedimento transforaminal endoscópico completo usando um endoscópio de canal de trabalho; A trajetória cirúrgica é aproximadamente 60°, selecionada dentro da faixa recomendada de 45°–60° de acordo com a anatomia foraminal e a patologia-alvo do paciente. (D) Ressonância magnética pós-operatória demonstrando aumento do espaço foraminal e descompressão completa da RNE (pontas de flecha). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

2. Abordagem Transforaminal Guiada por Fluoroscópico

  1. Coloque o paciente em posição deitada sobre uma mesa radiolúcida. Mantenha uma flexão leve do quadril e joelho.
  2. Administre anestesia local no local de entrada da pele e mantenha a sedação consciente. Mantenha o feedback do paciente durante todo o procedimento.
  3. Identifique o nível alvo usando fluoroscopia. Determine o ponto de entrada da pele. Selecione o ponto de entrada da pele para alcançar uma trajetória relativamente íngreme (aproximadamente 45°–60°) que passa pela superfície lateral da articulação facetária em direção ao forame alvo.
  4. Determine o ângulo final da trajetória com base no nível alvo, anatomia foraminal e corredor de trabalho previsto. Em geral, selecione uma trajetória relativamente íngreme porque o ângulo de visão do endoscópio do canal de trabalho é tipicamente inclinado de aproximadamente 20°–30°.
    1. Se a aproximação inicial for muito rasa, a visualização e descompressão da zona foraminal proximal, incluindo a região axilar da RNE, podem ser difíceis. Portanto, inicie o procedimento com uma trajetória de aproximadamente 45°–60° e achate gradualmente o corredor de trabalho à medida que a descompressão avança.
    2. O caso representativo mostrado na Figura 3C ilustra um ângulo de aproximação de aproximadamente 60°.
  5. Insira uma agulha espinhal em direção à zona foraminal. Direcione a agulha em direção ao disco ou à superfície vertebral próxima ao pedículo inferior, mantendo o contato com a superfície do processo articular superior.
  6. Confirme a posição da agulha sob orientação fluoroscópica. Na vista anteroposterior, posicione a ponta da agulha próxima à linha pedicular média no nível do alvo. Na visão lateral, avance a ponta da agulha até o nível do disco ou a superfície vertebral adjacente ao pedículo inferior. Planeje o ponto de entrada e a trajetória antes da cirurgia usando ressonância magnética axial para fornecer um corredor seguro ao longo da margem lateral da articulação facetária em direção à zona foraminal.
  7. Insira um fio-guia e remova a agulha mantendo a posição do fio-guia.
  8. Insira dilatadores sequenciais sobre o fio-guia. Monitore continuamente sinais de irritação da RNE e evite provocar irritação nervosa.
  9. Dilate sequencialmente o corredor dos tecidos moles usando quatro dilatadores seriados com diâmetros externos progressivamente crescentes (2,5, 3,9, 5,2 e 6,3 mm). Após concluir a dilatação serial, insira o obturador obturante e então avance a capa final de trabalho para a zona foraminal.
  10. Monitore continuamente sinais de irritação da RNE durante a dilatação. Como o procedimento é realizado sob anestesia local, a irritação nervosa pode ser indicada pela reprodução da dor radicular típica do paciente ou por contrações musculares involuntárias. Se esses sinais ocorrerem, pare o avanço, reavalie a trajetória e proceda com cautela após a desaparição dos sintomas.
  11. Avance a bainha de trabalho chanfrada para a zona foraminal. Oriente a abertura chanfrada para longe do ENR (Figura 3B).
  12. Confirme a posição da bainha usando fluoroscopia. Verifique se a extremidade distal da bainha de trabalho está bem inserida dentro da zona foraminal (Figura 3B).
  13. Coloque a bainha dentro da zona foraminal externa para evitar compressão direta dos nervos.
  14. Confirme a posição da bainha de trabalho sob orientação fluoroscópica. Na visão anteroposterior, posicione a ponta da bainha apenas lateralmente em relação à articulação facetária e à zona foraminal. Na vista lateral, posicione a ponta da bainha na linha vertebral posterior ou ligeiramente posterior. Essa posição permite que a abertura chanfrada proporcione o acesso ideal para a descompressão foraminal.
  15. Insira o tubo de trabalho fenestrado de 45° (veja Tabela de Materiais), com diâmetro externo de aproximadamente 7,5 mm, sobre o obturador e avance-o para a zona foraminal sob orientação fluoroscópica.

3. Descobertura Endoscópica de Ossos

  1. Insira o endoscópio através da bainha de trabalho (Figura 3C). Identifique o pedículo inferior, o processo articular superior, a articulação facetária, a superfície do disco, o ENR e a gordura perineural ao redor.
  2. Use um endoscópio de canal de trabalho projetado para endoscopia transforaminal da espinha. Neste protocolo, é utilizado um endoscópio de 30° com diâmetro externo de aproximadamente 7,3 mm e um canal de trabalho de 4,7 mm (veja Tabela de Materiais).
    1. Use a configuração óptica oblíqua para facilitar a visualização das estruturas foraminais e permitir a descompressão circunferencial ao redor do ENR.
  3. Inicie a descompressão na margem inferior do pedículo. Mantenha uma orientação estável usando pontos ósseos.
  4. Faça o corte inferior do processo articular superior e a porção adjacente do pedicular usando uma rebarba endoscópica. Identifique a margem cefálade do pedículo inferior, que serve como limite inferior da zona foraminal. Essa abordagem inicia a descompressão foraminal enquanto minimiza o risco de lesão na raiz nervosa (Figura 4A).
  5. Identifique a margem cefálade do pedículo inferior como o limite inferior da zona foraminal. Use esse marco ósseo como ponto de referência confiável durante a descompressão.
  6. Realize a descompressão óssea usando uma rebarba diamantada reta de 3,5 mm projetada para cirurgia endoscópica em canal de trabalho (veja a Tabela de Materiais). Opere a rebarba em modo de rotação contínua a aproximadamente 80.000 rpm para sub-minar as estruturas ósseas e minimizar a lesão dos tecidos moles.
  7. Faça o corte articular superior e exponha o ligamento flavo. Avance o undercut em direção à ENR até que a fenda da articulação facetária seja identificada (Figura 4B).
  8. Identifique a fenda da articulação facetária durante o undercutting progressivo do processo articular superior. Endoscópicamente, ele aparece como uma lacuna entre os processos articulares superior e inferior, frequentemente contendo tecido sinovial. Reconheça esse marco como indicando que a descompressão alcançou a zona foraminal proximal, onde normalmente está localizada a origem da NE.
  9. Ao atingir a fenda da articulação facetária, continue removendo o osso medialmente para expor a porção axilar da RNE e identificar o local do impacto da raiz nervosa.
  10. Estenda a descompressão em direção à parte superior da zona foraminal. Ressece o istmo e a parede superior do pedicular para expor a parte do ombro do ENR.
  11. Continue a resseção até que a porção do ombro, a origem e o curso proximal da RNE estejam claramente expostos, permitindo a descompressão circunferencial ao redor da raiz nervosa.
  12. Estenda a descompressão para alcançar um amplo destecto da zona foraminal do pedículo inferior para o superior, permitindo a visualização circunferencial das estruturas ligamentosas que cercam a ENR.
  13. Expanda a margem óssea da resseção ao longo das paredes pediculares do pedículo inferior para o superior. Garanta espaço suficiente para trabalhar ao redor da raiz nervosa.
  14. Confirme o desabrochamento foraminal adequado identificando o ligamento flavo entre as paredes inferior e superior do pedicular e a fenda da articulação facetária. Esses marcos anatômicos indicam que uma margem de resseção óssea adequada e espaço de trabalho foram alcançados.
  15. Margens adequadas de resseção óssea são críticas para a descompressão completa e a prevenção da compressão residual.
  16. Monitore o progresso da descompressão principalmente por meio de visualização endoscópica. Use a confirmação fluoroscópica intermitente para avaliar a extensão do desteto ósseo. Considere-se a descompressão adequada quando a resseção se estende além da linha pedicular medial na vista fluoroscópica anteroposterior e alcança as margens inferiores e superiores do pedicular, correspondendo ao desmantelamento foraminal completo.

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Figura 4. Visualizações endoscópicas intraoperatórias da descompressão circunferencial em etapas. (A) Vista endoscópica inicial mostrando o pedículo inferior (PL), o processo articular superior hipertrófico (SAP) e a articulação facetária antes da descompressão. A punção lombar representa o aspecto inferior da zona foraminal. (B) Destecção óssea baseada em marcos de referência usando uma rebarba endoscópica. A identificação da fenda da articulação facetária serve como o principal marco anatômico durante a descompressão; A estrutura rotulada como "faceta" na imagem corresponde à fenda da articulação facetária. (C) Descompressão de tecidos moles usando instrumentos endoscópicos após o desmantelamento ósseo. (D) Vista endoscópica final demonstrando descompressão circunferencial completa da ENR, com exposição das zonas axilar e ombro e visualização do pedículo superior (UP). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

4. Descompressão de Tecidos Moles

  1. Remova o ligamento flavo exposto usando punções endoscópicas e pinças (Figura 4C).
  2. Use micropunções endoscópicas de 2,9 mm com pontas em forma de gancho ou bico, pinças de agarre de ponta romba de 2,9 mm e punções endoscópicas de Kerrison (veja a Tabela de Materiais). Use esses instrumentos em combinação para remover o ligamento flavo, ligamentos foraminais hipertróficos, aderências fibróticas e outros tecidos moles compressivos ao redor da REN.
  3. Remova ligamentos foraminais hipertróficos e aderências fibróticas. Disseque cuidadosamente a raiz nervosa e o saco dural usando uma sonda endoscópica e pressão hidrostática.
  4. Mantenha a pressão hidrostática usando uma bomba de irrigação automatizada com irrigação contínua com soros salinos contendo antibióticos. Controle a pressão de irrigação entre 30 e 60 mmHg para manter um campo operatório claro e facilitar a dissecação dos tecidos moles.
  5. Dissecar aderências fibróticas usando dissecação mecânica e hidrodissecação. Use um dissecador endoscópico ou sonda para desenvolver o plano de dissecação, enquanto a irrigação salina ou a solução de hialuronato facilitam a separação não traumática das aderências entre a raiz nervosa e o saco dural.
  6. Expor o ENR. Remova o tecido mole compressivo ao redor da raiz nervosa. Se necessário, coagule e reduza ou remova parcialmente o material redundante do disco.
  7. Gerencie o material do disco de acordo com sua configuração patológica. Remova fragmentos extrudidos além do anel quando eles contribuem para a compressão da raiz nervosa. Gerenciar tecido discal redundante, mas contido, com coagulação e encolhimento, em vez de excisão, para alcançar uma descompressão adequada.
  8. Realize a descompressão circunferencial ao longo da raiz nervosa, da porção do ombro até a porção axilar. Estenda a liberação distalmente em direção à zona lateral de saída para alcançar a descompressão total (Figura 4C).
  9. Confirme a descompressão circunferencial verificando que o ENR está completamente exposto e liberado ao longo de todo o seu curso. Confirme a visualização da porção axilar, origem, parte do ombro e zona de saída lateral da ENR, sem estruturas compressivas residuais ao redor da raiz nervosa.
  10. Dissecar cuidadosamente as aderências fibróticas e mobilizar suavemente a raiz nervosa.
  11. Aderências severas podem prender a raiz nervosa. Realize a dissecação com cuidado para evitar lesões.
  12. Liberação completa da adesão somente depois que a raiz nervosa está claramente visualizada, livre e demonstra pulsação espontânea. Evite dissecações adicionais assim que esses pontos finais forem alcançados, pois manipulação excessiva pode danificar a bainha neural exposta.
  13. Controle o sangramento usando uma sonda de radiofrequência. Mantenha um campo endoscópico claro com irrigação controlada por pressão.
  14. Realize hemostasia usando uma sonda de radiofrequência bipolar em modo de coagulação (veja Tabela de Materiais).
    1. Ajuste a configuração de potência de acordo com o local da cirurgia. Use configurações de até aproximadamente 60 W para sangramento epidural ou ligamentar afastado das estruturas neurais e configurações mais baixas de aproximadamente 15–30 W próximas à RNE ou saco dural para minimizar a lesão térmica.
    2. Aplique a sonda brevemente e de forma intermitente sob irrigação contínua. Evite contato prolongado com tecido neural.
  15. Mantenha a visualização usando irrigação salina contínua aplicada por uma bomba de irrigação automatizada controlada por pressão. Mantenha a pressão de irrigação entre 30 e 60 mmHg e ajuste-a conforme necessário para preservar um campo endoscópico claro, evitando pressão excessiva sobre estruturas neurais.

5. Ponto de Chegada

  1. Inspecione o campo cirúrgico e confirme a exposição total do ENR.
  2. Garanta a descompressão do pedículo inferior até o pedículo superior.
  3. Confirme que margens adequadas de resseção óssea foram alcançadas ao redor da RNE e que não resta tecido ligamentoso residual aprisionando a raiz nervosa (Figura 4D).
  4. Confirme margens adequadas de resseção óssea verificando a visualização direta da RNE sem interferir entre o tecido mole compressivo entre a raiz nervosa e as margens ósseas ressecadas. Confirme que o espaço suficiente foi criado ao redor da raiz nervosa e que não resta nenhum aprisionamento residual de tecidos moles.
  5. Confirme mobilização livre e pulsação visível do ENR.
  6. Avalie a mobilização da RNE confirmando pulsação espontânea visível, mobilidade suave durante sondagens suaves e, quando apropriado, pulsação aumentada durante uma manobra voluntária de tosse em pacientes acordados. Esses achados indicam liberação neural adequada e restauração da mobilidade da raiz nervosa.
  7. Realize a hemostase final e remova a bainha de trabalho.
  8. Confirme hemostasia adequada verificando que não há sangramento ativo durante a irrigação contínua e que não há sangramento significativo após a interrupção temporária da irrigação. Confirme que o campo endoscópico permanece limpo e estável antes de remover a bainha de trabalho.
  9. Feche a pele sem drenagem.
  10. Remova o endoscópio e a bainha de trabalho. Feche a ferida com um único ponto subcutâneo seguido da aplicação de fita para a pele. Se a aproximação da pele for inadequada, coloque um ponto adicional de pele única a critério do cirurgião. Não coloque ralo rotineiramente.
  11. Confirme a liberação neural completa após a descompressão circunferencial (360°) da ENR.
    1. Confirme a exposição completa das zonas axilar e do ombro na origem do saco dural (descompressão proximal).
    2. Confirme a liberação completa do ENR na zona de saída lateral.
    3. Confirme margens de descompressão adequadas ao redor da raiz nervosa sem compressão residual.
    4. Confirme a mobilização livre e a pulsação visível da NE sob visualização endoscópica (Figura 4D).
  12. Confirme a ausência de compressão residual por meio de inspeção endoscópica direta, sondagem suave ao redor da raiz nervosa e verificação de expansão neural adequada. Considere a descompressão completa quando não há estruturas compressivas residuais presentes, o ENR é livremente móvel, e tanto o ENR quanto o saco dural demonstram expansão e pulsação satisfatórias. Baixa expansão neural, mobilidade restringida ou pulsação diminuída podem indicar compressão residual.
  13. Realizar avaliação pós-operatória de dor radicular, dor na ferida e função neurológica, incluindo força dos músculos do quadril, joelho e tornozelo. Monitore os pacientes por pelo menos 3 horas para sinais vitais e estado neurológico. Se houver suspeita de um evento adverso ou déficit neurológico persistente, obtenha ressonância magnética ou tomografia computorizada pós-operatórias para avaliação adicional.

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Resultados

O fluxo de trabalho geral do C-TEL é ilustrado esquematicamente na visão lateral (Figura 1A–1E) e na visão axial (Figura 2A–2E). Esses esquemas demonstram a progressão da estenose foraminal com compressão ENR (Figuras 1A e 2A), passando pela descompressão óssea em etapas e descobertura foraminal (Figuras 1B–1D e...

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Discussão

Este protocolo descreve uma técnica estruturada e reprodutível para TELF circunferencial. Radiculopatia causada pela estenose foraminal lombar é comum e frequentemente debilitante. Apesar da cirurgia aberta e dos procedimentos minimamente invasivos, a descompressão incompleta continua sendo uma causa comum de sintomas persistentes ou recorrentes. Portanto, a descompressão circunferencial da RNE é importante para alcançar resultados clínicosconfiáveis 19,21

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Divulgações

Os autores declaram que não há interesses financeiros concorrentes ou outros conflitos de interesse relacionados a esta obra.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Je-Min Son e Hwa-Young Kim pelo valioso apoio e assistência técnica.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
4K Camera HeadOlympusCH-S400-XZ-EBVisualização endoscópica
Biopsy Forceps, BlakesleyJoimaxBFS323061Forçaps
Biopsy Forceps, SpoonJoimaxTHF322541Forçaps
Biopsy Forceps, Spoon, angledJoimaxTHF322041Forçaps
Closing Cap for Joimax EndoscopesJoimaxTCC150700Acessório do canal de trabalho do endoscópio
Computed tomography scannerGE HealthCare (Korea)Revolution FrontierUsado para avaliar estenose óssea, osteófitos e morfologia do pedículo
Conscious sedation medicationBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLUsado durante o procedimento, preservando o feedback do paciente
Dynamic X-ray systemPhilipsZenition 70Usado para avaliar a instabilidade segmentar
Endo-Flexprobe, standardJoimaxTEFP32020Sonda direcionável
Endo-Kerrison-Shaft, 40°JoimaxEKS32351540Punção endoscópica
Endo-Kerrison-Shaft, 90°JoimaxEKS32351590Punção endoscópica
Endoscopic burr tipNSKPDS-1CD330-35Broca de diamante grosso reta, especial longa, 3,5 mm; usada com o sistema de broca Primado2
Endoscopic probeJoimaxTEFH45025Usado para dissecação da raiz nervosa e do saco dural
Fluoroscopy unit/C-armPhilipsZenition 70Usado para localização do nível alvo, colocação de agulha e verificação da posição da bainha de trabalho
Floseal Hemostatic MatrixBaxterADS201844 (Kit de 5 mL)Hemostasia
Grasper Forceps, SpoonJoimaxTHG323555Forçaps
GuidewireMantizA1B-1037Usado para dilatação sequencial e colocação da bainha de trabalho
Guiding Rod, conical with center and eccentric boreJoimaxGRD226315Instrumento de acesso
Guiding Tube, conical, greenJoimaxGTC232838Instrumento de acesso
Guiding Tube, conical, redJoimaxGTC215363Instrumento de acesso
Guiding Tube, conical, yellowJoimaxGTC224353Instrumento de acesso
Local anestheticHuonsLidocaine 2%Usado no local de entrada da pele
Lumbar magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Usado para identificar compressão da raiz nervosa foraminal ou extraforaminal
Metal HammerJoimaxTMH200170BAvanço do instrumento
NiTi Nerve Hook, superelasticJoimaxTNH322533Gancho de nervo
Palm HandleJoimaxTRPH25100Alça do instrumento
Postoperative magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Usado quando a imagem pós-operatória é necessária para avaliar a descompressão ou suspeita de complicações
Pressure-controlled irrigation pumpCONMED Corporation10KPressão mantida em 30–60 mmHg
Primado2 Drill SystemNakanishiP200-CU-100Sistema de broca endoscópica; operado com uma broca de diamante grosso reta de 3,5 mm a aproximadamente 80.000 rpm
Primado2 Foot ControllerNakanishiFC-73Controlador do sistema de broca endoscópica
Primado2 Slim Motor HandpieceNakanishiP200-SMH-HSMão-de-obra do sistema de broca endoscópica
Reamer Push-Ejector, greenJoimaxRPE280380Sistema de reamer ósseo
Reamer Push-Ejector, redJoimaxRPE280600Sistema de reamer ósseo
Reamer Push-Ejector, yellowJoimaxRPE280500Sistema de reamer ósseo
Scope Working Tube Distance Ring for TESSYS, iLESSYS, MultiZYTE ScopesJoimaxSWTDR6312Acessório do tubo de trabalho
Selective nerve root block needleBD408360Usado para bloqueio seletivo diagnóstico da raiz nervosa
Semi-Flexible Grasper ForcepsJoimaxTFG322522UForçaps direcionável
Sequential dilator (2.5 mm OD)JoimaxGRC221025Comprimento: 220 mm; diâmetro interno: 1,0 mm; diâmetro externo: 2,5 mm
Sequential dilator (3.9 mm OD)JoimaxGTC202838Comprimento: 205 mm; diâmetro interno: 2,6 mm; diâmetro externo: 3,9 mm
Sequential dilator (5.2 mm OD)JoimaxGTC194353Comprimento: 195 mm; diâmetro interno: 4,2 mm; diâmetro externo: 5,2 mm
Sequential dilator (6.3 mm OD)JoimaxGTC185363Comprimento: 185 mm; diâmetro interno: 5,3 mm; diâmetro externo: 6,3 mm
Silicone Sealing Cap for Luer-Lock, blueJoimaxJMSDL001Tampa de vedação
Skin closure materialsEthiconVCP311Sutura subcutânea Vicryl 3-0; fechamento da pele com Steri-Strip; Neodressing (9 × 7 cm)
Spinal needleTaeChang Industrial Co., Ltd.SP.QB 21G × 90 mmUsado para acesso transforaminal à zona foraminal
StopperJoimaxJFST061427Acessório
TESSYS Cleaning WireJoimaxTCW40010Acessório de limpeza
TESSYS Endo-Flexprobe HandleJoimaxTEFH45025Alça da sonda
TESSYS Foraminoscope, comboJoimaxFS6342181CEndoscópio de canal de trabalho; ângulo de visão de 30°; canal de trabalho de 4,7 mm
TESSYS Foraminoscope, ocularJoimaxFS6342181OEndoscópio de canal de trabalho; ângulo de visão de 30°; canal

Referências

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