Tendências na Mortalidade e Disparidades Relacionadas a Doenças Cerebrovasculares nos Estados Unidos: Uma Análise Nacional Transversal de 25 Anos

Resumo

A mortalidade por doenças cerebrovasculares nos Estados Unidos diminuiu até 2013, recuperou-se para 2021 e permaneceu elevada em 2023. Disparidades persistentes por região, raça/etnia, estado, idade e urbanização destacam a necessidade de prevenção do AVC orientada para a equidade e acesso a cuidados agudos e pós-AVC de alta qualidade.

Resumo

A doença cerebrovascular continua sendo uma das principais causas de morte nos Estados Unidos, mas tendências recentes de mortalidade e desigualdades entre subgrupos populacionais permanecem incompletamente caracterizadas. As taxas anuais de mortalidade ajustadas por idade (AAMRs; por 100.000 habitantes) para doenças cerebrovasculares (CID-10: I60–I69) foram extraídas do banco de dados CDC WONDER de Causas Múltiplas de Morte para 1999–2023, padronizado para a população dos EUA em 2000. Os padrões temporais foram resumidos usando modelos segmentados log-linear Joinpoint e relatados como variação percentual anual (APC) e média anual de variação percentual (AAPC) com intervalos de confiança (ICs) de 95%. No geral, o AAMR caiu de 61,61 (IC 95%, 61,31 a 61,90) em 1999 para um mínimo observado de 36,17 (IC 95%, 35,97 a 36,37) em 2013, e depois aumentou para 41,14 (IC 95%, 40,94 a 41,34) em 2021. O modelo nacional Joinpoint selecionado identificou uma inflexão em 2012, com um APC de −4,28%/ano (IC 95%, −4,63 a −3,92) durante 1999–2012 e um APC de 0,97%/ano (IC 95%, 0,49 a 1,46) durante 2012–2023. A AAMR diminuiu descritivamente entre 2021 e 2023 (38,96; IC 95%, 38,77 a 39,15), mas permaneceu acima do mínimo de 2013, e nenhum segmento nacional distinto de 2021–2023 foi selecionado. Em 2023, a mortalidade foi maior no Sul e menor no Nordeste; Indivíduos negros não hispânicos sofreram o maior fardo entre os grupos de raça/etnia relatados. Os AAMRs em nível estadual variaram de 23,96 em Nova York a 63,50 em Delaware. Esses achados indicam que o declínio a longo prazo na mortalidade por doenças cerebrovasculares estagnou e foi parcialmente revertido, com desigualdades geográficas e sociodemográficas substanciais exigindo prevenção direcionada e acesso equitativo a cuidados baseados em evidências para AVC.

Introdução

Doenças cerebrovasculares, incluindo AVC, são uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo e continuam sendo um dos principais fatores de perda de saúde evitáveis. Atualizações estatísticas recentes da American Heart Association (AHA) enfatizam o peso persistente do AVC e seu perfil de fatores de risco nos^{Estados Unidos 1}. Globalmente, o Estudo Global Burden of Disease (GBD) continua a documentar mortalidade significativa relacionada ao AVC e anos de vida ajustados pela deficiência, com grande heterogeneidade entre regiões e camadas^{socioeconômicas 2}.

Embora a mortalidade por AVC nos Estados Unidos tenha diminuído substancialmente do final do século XX até o início da década de 2010, vários relatórios nacionais identificaram uma desaceleração ou reversão dessas melhorias a partir de cerca de 2012 3,4,5,6. Esses padrões nacionais podem ocultar uma heterogeneidade geográfica substancial, incluindo aumentos na mortalidade por AVC em nível de condado durante períodos em que as tendências nacionais pareciam^{estáveis 6}. Intervenções de prevenção baseadas em evidências e fatores de risco existem, mas são implementadas de forma inconsistente entre populações e^{ambientes 3,7}.

Disparidades marcantes por geografia, raça/etnia, sexo e urbanização têm sido consistentemente^{relatadas 8,9}. Em particular, a mortalidade persistentemente elevada por AVC no sudeste dos Estados Unidos e a maior mortalidade por AVC entre pessoas negras não hispânicas representam desigualdades^{duradouras 10}. Análises recentes também relatam ampliação ou persistência de diferenças rurais e urbanas e perturbações na mortalidade durante períodos pandêmicos para alguns estratos^{demográficos 11,12}.

Para fornecer uma descrição atualizada e abrangente dos padrões recentes de mortalidade por doenças cerebrovasculares, foi realizada uma análise transversal nacional dos dados de mortalidade dos EUA de 1999 a 2023, e tendências temporais foram quantificadas e caracterizadas, com disparidades por estado, região censitária, raça/etnia, sexo, idade e urbanização caracterizadas por regressão Joinpoint.

Protocolo

Foi realizada uma análise nacional de tendência transversal repetida da mortalidade relacionada a doenças cerebrovasculares nos Estados Unidos de 1999 a 2023. O estudo utilizou dados públicos e desidentificados, e foi reportado de acordo com as diretrizes STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology^{) 13}.

Fonte dos dados

Os dados de mortalidade foram obtidos do banco de dados de Causas Múltiplas de Causa de Morte do CDC (CDC) Wide-ranging Online Data for Epidemiologic Research (CDC WONDER), que compila informações de certidões de óbito dos EUA do Sistema Nacional de Estatísticas^{Vitais 14}. Para garantir a comparabilidade das estimativas estratificadas por raça/etnia ao longo dos anos, foram usados o arquivo padrão de Causas Múltiplas de Morte para 1999–2017 e o extrato 'de raça única' do CDC WONDER para 2018–2023 quando foram necessárias estimativas estratificadas por raça/etnia.

Definição de mortalidade por doença cerebrovascular

As mortes por doença cerebrovascular foram definidas como as mortes para as quais a doença cerebrovascular foi listada como causa subjacente de morte segundo os códigos CID-10 I60–I69 (hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral, outras hemorragias intracranianas não traumáticas, infarto cerebral e outras doenças cerebrovasculares). As mortes em que I60–I69 apareceram apenas como causas contribuintes nos campos de múltiplas causas não foram incluídas.

Taxas de mortalidade, extração e variáveis de estratificação

Para cada ano-calendário, contagens de mortes, denominadores populacionais e taxas de mortalidade ajustadas por idade (AAMRs) foram extraídos por 100.000 habitantes, padronizados para a população padrão dos EUA de 2000 usando o método direto conforme implementado no CDC WONDER¹⁵. A estratificação por sexo, faixa etária (0–4, 5–14, 15–24, 25–34, 35–44, 45–54, 55–64, 65–74, 75–84 e ≥85 anos), raça/etnia (hispânico; branco não hispânico; negro não hispânico; asiático/ilhéu do Pacífico não hispânico; e indígena americano não hispânico/nativo do Alasca), região censitária dos EUA (Nordeste, Meio-Oeste, Sul, Oeste) e estado foram pré-especificados. A urbanização foi classificada usando o esquema de classificação de seis níveis do National Center for Health Statistics (NCHS) de 2013 e esteve disponível até 2020 no atual^{extrato 16}. Combinações de ano de estrato suprimidas pelo CDC WONDER ou sinalizadas como pouco confiáveis segundo a orientação do CDC foram excluídas antes da modelagem Joinpoint; nenhuma imputação adicional ou ajuste externo de idade foi realizado.

Análise estatística

As tendências temporais foram quantificadas usando regressão logarítmica linear por ponto de junção do logaritmo natural dos AAMRs anuais, com o ano civil como variável^{independente 17}. A seleção de modelos utilizou a abordagem de permutação de Monte Carlo implementada no Programa de Regressão de Pontos de Junção NCI, selecionando o modelo mais simples suportado pelos dados dentro da faixa permitida de pontos de junção. APCs específicos de segmento e AAPCs de período completo foram estimados com ICs de 95%. Comparações em nível estadual enfatizaram a AAPC como um resumo econômico porque algumas estimativas segmentais específicas de cada estado eram imprecisas. P < de dois lados de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A saída fornecida do Joinpoint não incluía valores P separados para seleção de modelos Monte Carlo; portanto, a Tabela Suplementar 1 relata os valores de teste APC/AAPC exportados e o número e anos selecionados de pontos de junção para cada estrato.

Visualização geoespacial e dados ausentes

Padrões em nível estadual foram visualizados usando mapas coropletos de AAMRs específicos de cada estado para anos selecionados e mapas de variação percentual de AAMR de 1999 a 2023. Mapas percentuais de variação foram calculados a partir de AAMRs, em vez do total de mortes, para evitar confundir com crescimento populacional ou envelhecimento. Para combinações de ano de estrato suprimidas pelo CDC WONDER devido a baixas contagens de mortes, as taxas foram tratadas como ausentes e não imputadas. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o Programa de Regressão de Pontos de Junção do NCI e o R (R Foundation for Statistical Computing).

Resultados

Tendências demográficas na mortalidade

A mortalidade geral por doença cerebrovascular demonstrou um declínio marcado seguido de reversão parcial. O AAMR nacional diminuiu de 61,61 por 100.000 em 1999 para um mínimo observado de 36,17 em 2013, aumentou para um máximo local de 41,14 em 2021 e permaneceu elevado em 2023 (38,96; IC 95%, 38,77 a 39,15). O modelo nacional selecionado de Joinpoint identificou um ponto de junção em 2012, com um APC d...

Discussão

Esta análise nacional estende a vigilância da mortalidade relacionada a doenças cerebrovasculares nos EUA até 2023 e integra estratificação temporal, geográfica e sociodemográfica em níveis nacional e estadual. Diversas observações importantes emergem da análise. Primeiro, uma queda sustentada na mortalidade ajustada por idade até o início da década de 2010; segundo, uma reversão subsequente com pico por volta de 2021, seguida de melhora parcial; e terceiro, desigualdades persistentes po...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
CDC WONDER  database	The Centers for Disease Control and Prevention	1999–2023 mortality data	Usado para baixar dados brutos (acesso: https://wonder.cdc.gov/)
Joinpoint Regression Program	National Cancer Institute, NCI	Versão: 4.9.0.0	Usado para calcular APC e AAPC.
R statistical software	GNU Project	Versão/pacotes:  R4.4.3 e R Base Package	Usado para limpeza de dados, integração e plotagem de imagens.