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Artigo de investigação
Este estudo retrospectivo de precisão diagnóstica avaliou a MSK-US em comparação com a ressonância magnética para artropatia hemofílica em 150 pacientes, com uma articulação representativa analisada por paciente. MSK-US demonstrou alta sensibilidade e teve melhor desempenho para anormalidades sinoviais, enquanto a ressonância magnética permaneceu superior para detectar danos estruturais. Os achados refletem uma coorte clinicamente selecionada com alta prevalência de artropatia.
A artropatia hemofílica é uma das principais causas de morbidade em pacientes com hemofilia, resultante de sangramento recorrente nas articulações e danos progressivos sinoviais e osteocondrais. Embora a ressonância magnética (RM) seja o padrão de referência para avaliação de articulações hemofílicas, seu uso rotineiro é limitado pelo custo e acessibilidade. Ultrassom musculoesquelético (MSK-US) surgiu como uma alternativa prática; no entanto, seu desempenho diagnóstico em relação à ressonância magnética requer avaliação adicional. O objetivo deste estudo é avaliar a precisão diagnóstica do MSK-US para detectar artropatia hemofílica usando a ressonância magnética como padrão de referência. Este estudo retrospectivo de precisão diagnóstica incluiu 150 pacientes com hemofilia que realizaram MSK-US e ressonância magnética da mesma articulação em um intervalo de três meses. Positividade por ultrassom foi definida como a presença de pelo menos uma característica anormal (hipertrofia sinovial, derrame articular, dano na cartilagem ou erosão óssea). Foram calculados sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (PPV), valor preditivo negativo (VPN), razões de verossimilhança e o kappa de Cohen. A análise ROC foi realizada usando escores HEAD-US. O SMSK-US demonstrou sensibilidade de 91,1%, especificidade de 78,9%, VPP de 92,7%, VPN de 75,0% e precisão geral de 88,0%. A concordância com ressonância magnética foi boa para hipertrofia sinovial (κ = 0,72) e derrame articular (κ = 0,69), e moderada para dano à cartilagem (κ = 0,58) e erosão óssea (κ = 0,55). A análise ROC mostrou bom desempenho diagnóstico geral (AUC = 0,86; IC 95%, 0,80–0,91). O desempenho diagnóstico foi maior para anomalias sinoviais e menor para danos estruturais nas articulações. Artropatia confirmada por ressonância magnética esteve presente em 74,7% dos pacientes, refletindo uma coorte selecionada com alta prevalência de patologia articular. Nessa coorte retrospectiva selecionada, a MSK-US demonstrou bom desempenho diagnóstico para detectar artropatia hemofílica, especialmente anormalidades sinoviais. O MSK-US pode servir como uma ferramenta complementar para avaliação clínica, triagem e monitoramento longitudinal, enquanto a ressonância magnética continua sendo importante para a avaliação abrangente de danos estruturais nas articulações.
Hemofilia é um distúrbio hereditário de hemorragia causado por deficiência do fator de coagulação VIII ou IX, levando a episódios recorrentes de sangramento, mais comumente nas articulações. Hemarthrose repetida inicia uma cascata de inflamação sinovial, hipertrofia e destruição progressiva de cartilagem e osso, resultando, em última análise, em artropatia hemofílica, uma das principais causas de dor crônica e incapacidade em indivíduosafetados 1,2. Apesar dos avanços na terapia profilática e da introdução de novas terapias sem fator, a doença articular continua prevalente, especialmente entre pacientes com exposição prévia a sangramentos, início tardio da profilaxia ou acesso limitado a tratamentos sustentados 3,4,5. A detecção precoce do envolvimento articular é, portanto, fundamental para orientar a intervenção oportuna, otimizar estratégias profiláticas e prevenir danos estruturais irreversíveis.
A ressonância magnética (RM) é amplamente considerada o padrão de referência para avaliação da artropatia hemofílica devido ao seu excelente contraste de tecidos moles e capacidade de detectar alterações patológicas precoces, incluindo proliferação sinovial, deposição de hemosiderina e lesõesosteocondrais 6,7. Sistemas de pontuação baseados em ressonância magnética, como a escala do International Prophylaxis Study Group (IPSG), permitem uma avaliação detalhada da gravidade da doença. No entanto, o uso rotineiro da ressonância magnética na prática clínica é limitado pelo alto custo, acessibilidade limitada, tempos de exame mais longos e necessidade de sedação em pacientes pediátricos. Essas limitações restringem seu uso para monitoramento frequente, que é frequentemente necessário no cuidado da hemofilia longitudinal.
Ultrassom musculoesquelético (MSK-US) emergiu como uma modalidade alternativa prática de imagem devido à sua acessibilidade, custo-benefício e capacidade de fornecer avaliação dinâmica e em tempo real das articulações. O ultrassom é particularmente eficaz na detecção de hipertrofia sinovial e derrame articular, podendo ser realizado no local de atendimento sem exposição àradiação 8,9. A introdução de abordagens padronizadas, como o sistema de pontuação de hemofilia precoce por artropatia com ultrassom (HEAD-US), melhorou a reprodutibilidade e a aplicabilidade clínica do ultrassom nessecontexto, facilitando sua integração nos fluxos de trabalho clínicos rotineiros. É importante distinguir a MSK-US diagnóstica formal do ultrassom no ponto de atendimento (POCUS). A MSK-US diagnóstica envolve aquisição e interpretação abrangente de imagens usando protocolos padronizados, enquanto o POCUS é normalmente realizado pelo clínico responsável para responder a perguntas clínicas focadas. O presente estudo avaliou exames diagnósticos formais MSK-US realizados por radiologistas experientes utilizando um protocolo de imagempadronizado 11.
No entanto, limitações importantes permanecem. O ultrassom depende do operador e tem uma capacidade restrita de visualizar estruturas articulares profundas e cartilagem intraarticular, especialmente em articulações complexas. Estudos anteriores comparando ultrassom com ressonância magnética demonstraram consistentemente alta sensibilidade para anomalias sinoviais, mas menor precisão para danos à cartilagem e lesõesosteocondrais 12,13. Além disso, muitos estudos existentes são limitados por tamanhos de amostra relativamente pequenos, metodologias heterogêneas, inclusão de múltiplas articulações por paciente com possíveis efeitos de agrupamento ou foco em características selecionadas de imagem, em vez de fornecer uma avaliação abrangente da patologia articular entre os estágios da doença.
Embora a MSK-US tenha sido cada vez mais incorporada ao cuidado da hemofilia, persistem lacunas importantes quanto ao seu desempenho em condições clínicas do mundo real. Em particular, poucos estudos combinaram um desenho padronizado de uma articulação por paciente, análise diagnóstica em nível de características, avaliação de concordância e avaliação baseada em características operacionais do receptor (ROC) usando pontuação HEAD-US dentro de uma única coorte. Tal abordagem pode fornecer uma avaliação mais clinicamente interpretável do desempenho diagnóstico, minimizando o viés potencial decorrente de múltiplas articulações correlacionadas do mesmo paciente.
O papel clínico pretendido da MSK-US também exige mais esclarecimentos. Embora a ressonância magnética continue sendo o padrão de referência para avaliação estrutural abrangente, a MSK-US é cada vez mais utilizada para monitoramento rotineiro, acompanhamento de artropatia conhecida e identificação de pacientes que podem se beneficiar de uma avaliação adicional por ressonância magnética. Compreender seu desempenho diagnóstico tanto em anormalidades sinoviais quanto estruturais é, portanto, importante para definir seu papel nas vias contemporâneas de cuidado da hemofilia.
Nesse contexto, o presente estudo visa avaliar o desempenho diagnóstico da MSK-US na detecção de artropatia hemofílica em uma coorte relativamente grande e real de pacientes, utilizando a ressonância magnética como padrão de referência. Ao empregar um projeto de uma articulação por paciente e integrar desempenho diagnóstico em nível de características, acordo entre observadores e análise HEAD-US baseada em ROC, este estudo busca abordar as limitações metodológicas de investigações anteriores e definir melhor o papel do MSK-US como ferramenta complementar para monitoramento rotineiro, avaliação de acompanhamento e triagem da ressonância magnética quando é necessária uma avaliação estrutural detalhada.
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Esse estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida do Comitê de Ética Institucional do Hospital Panzhihua de Medicina Tradicional Chinesa Integrada e Ocidental (Hospital Afiliado da Universidade Panzhihua), Panzhihua, China (Aprovação nº 2024ZD-S-4). Como este foi um estudo retrospectivo baseado em registros clínicos e de imagem anonimizados, a exigência de consentimento informado por escrito foi dispensada pelo comitê de ética. Todos os dados dos pacientes foram tratados de forma confidencial e anonimizados antes da análise.
Desenho e ambiente do estudo
Este estudo retrospectivo transversal de precisão diagnóstica foi realizado em um centro de cuidados terciários com uma unidade dedicada ao tratamento de hemofilia. O estudo seguiu as diretrizes de estudos de precisão diagnóstica (STARD). Os dados foram obtidos a partir de registros hospitalares e do banco de dados de radiologia após tanto o teste indexador, MSK-US, quanto o padrão de referência (ressonância magnética [RM]) terem sido realizados como parte do cuidado clínico de rotina entre janeiro de 2020 e dezembro de 2025.
O principal critério diagnóstico foi a precisão do MSK-US para detectar artropatia hemofílica, utilizando a ressonância magnética como padrão de referência. Exames de ressonância magnética foram solicitados por hematologistas ou ortopedistas tratantes quando clinicamente indicados, incluindo dor articular persistente, hemartrose recorrente, suspeita de progressão da doença da articulação-alvo, discordância entre achados clínicos e resultados anteriores de imagem, ou necessidade de avaliação estrutural detalhada antes da modificação do tratamento. Exames MSK-US foram realizados como parte da avaliação e monitoramento conjuntos rotineiros dentro do programa de cuidados com hemofilia.
Dado o desenho retrospectivo, há um risco potencial de viés de seleção; Isso foi minimizado pela inclusão de uma série consecutiva de pacientes elegíveis identificados por critérios pré-definidos de inclusão e exclusão. No entanto, como a ressonância magnética foi realizada de acordo com indicações clínicas e não como um procedimento sistemático de triagem, a população do estudo pode ter apresentado uma probabilidade maior de patologia articular antes do teste do que a população geral hemofilia. Esse possível viés de encaminhamento foi considerado durante a interpretação dos resultados de precisão diagnóstica e é abordado na seção de limitações.
Participantes
Critérios de elegibilidade e seleção
Pacientes com diagnóstico confirmado de hemofilia A ou B que passaram por MSK-US e ressonância magnética da mesma articulação em um intervalo máximo de três meses foram elegíveis para inclusão. Participantes potencialmente elegíveis foram identificados por meio de prontuários eletrônicos e do banco de dados de radiologia do centro de estudo. Tanto pacientes pediátricos quanto adultos eram elegíveis para inclusão.
Os pacientes foram excluídos se tivessem histórico de cirurgia articular prévia, doenças inflamatórias ou degenerativas coexistentes (como artrite reumatoide ou osteoartrite avançada) ou estudos de imagem incompletos ou de baixa qualidade. Pacientes que passaram por intervenções clínicas importantes entre exames MSK-US e ressonância magnética, incluindo cirurgia articular ou início de novos tratamentos modificadores da doença, também foram excluídos para minimizar o viés potencial decorrente de mudanças intervalares no estado articular.
Uma série consecutiva de pacientes elegíveis que atenderam a esses critérios durante o período do estudo foi incluída para minimizar o viés de seleção e melhorar a representatividade. Características demográficas e clínicas de base, incluindo idade, subtipo de hemofilia (A ou B), gravidade da doença, status profilaxico, status inibidor e tipo de articulação examinadas, foram registradas para caracterizar a população estudada e avaliar sua representatividade.
Unidade de análise e seleção conjunta
Para evitar dependência estatística decorrente de múltiplas articulações dentro do mesmo indivíduo, uma única articulação por paciente foi incluída na análise primária. A articulação representativa foi definida como aquela que passou por MSK-US e RM dentro do intervalo especificado e foi clinicamente indicada para imagem (por exemplo, articulação sintomática ou alvo designada, conforme documentado nos registros clínicos).
Nos casos em que mais de uma articulação atendia a esses critérios, a articulação com o conjunto de dados de imagem mais completo e maior relevância clínica foi selecionada de acordo com regras pré-definidas. Embora essa abordagem minimize o viés de agrupamento e previna a superestimação do desempenho diagnóstico, pode subestimar o peso do envolvimento multiarticular na hemofilia. Para abordar essa limitação, foram incluídas articulações de diferentes locais anatômicos e análises de subgrupos foram realizadas de acordo com o tipo de articulação (joelho, tornozelo e cotovelo).
Exame de índice (ultrassom musculoesquelético)
Exames MSK-US foram realizados usando transdutores lineares de alta frequência (7–15 MHz) seguindo um protocolo padronizado de varredura para articulações hemofílicas, incluindo joelho, tornozelo ecotovelo 14. Esses exames foram realizados como estudos diagnósticos formais MSK-US por radiologistas musculoesqueléticos experientes, em vez de avaliações por ultrassom no ponto de atendimento (POCUS). Cada articulação foi avaliada sistematicamente nos planos longitudinais e transversais, cobrindo os recessos anteriores, mediais, laterais e posteriores quando aplicável.
As seguintes características do ultrassom foram avaliadas:
Hipertrofia sinovial: tecido intra-articular hipoecoico não compressível, com ou sem sinal Doppler.
Derrame articular: líquido intra-articular compressível anecoico ou hipoecoico sem sinal Doppler. O derrame articular foi registrado como uma variável binária (presente/ausente). Qualquer coleta de líquido intraarticular que excedesse a quantidade fisiológica esperada para a articulação examinada foi considerada positiva. Como o ultrassom não consegue distinguir de forma confiável derrame simples de hemartrose, as coletas de fluido foram interpretadas em conjunto com achados clínicos e de ressonância magnética.
Dano na cartilagem: afinamento, irregularidade ou perda da camada anecoica de cartilagem.
Erosão óssea: descontinuidade cortical visível em dois planos perpendiculares.
Os achados do ultrassom foram registrados tanto como variáveis binárias (presentes/ausentes) quanto como variáveis ordinais usando o sistema de pontuaçãoHEAD-US 11. De acordo com a metodologia internacionalmente aceita HEAD-US, a hipertrofia sinovial foi classificada de 0 a 2, o dano da cartilagem de 0 a 4 e as alterações ósseas de 0 a 2, resultando em uma pontuação composta HEAD-US de 0 a 8. Escores mais altos refletiram maior gravidade da artropatia hemofílica. O derrame articular foi registrado separadamente e não incluído na pontuação composta HEAD-US. Análises ROC e avaliações baseadas em limiar foram realizadas usando a pontuação composta HEAD-US.
Exames de ultrassom foram realizados por radiologistas experientes com pelo menos 5 anos de experiência em imagem musculoesquelética. A interpretação da imagem para análise de precisão diagnóstica foi conduzida por um leitor primário que não percebeu os achados da ressonância magnética. Para avaliar a reprodutibilidade, um subconjunto aleatório de 40 pacientes (26,7%) foi reavaliado independentemente por um segundo radiologista, que ficou cego tanto para a interpretação inicial do ultrassom quanto para os resultados da ressonância magnética. Análises de concordância entre observadores foram realizadas usando as interpretações independentes pré-consenso de ambos os leitores. As discrepâncias foram posteriormente resolvidas por meio de discussão por consenso para estabelecer uma classificação de imagem adjudicada para fins descritivos. Para os casos demais, a interpretação do leitor primário foi usada na análise final de precisão diagnóstica.
Protocolo detalhado de aquisição MSK-EUA
Todos os exames foram realizados usando transdutores de matriz linear de alta frequência (7–15 MHz), com os pacientes posicionados confortavelmente para permitir acesso total à articulação alvo. Imagens em tons de cinza foram realizadas antes da avaliação Doppler. Imagens foram adquiridas em planos longitudinais e transversais, e anormalidades foram confirmadas em pelo menos dois planos ortogonais antes de serem registradas.
Articulação do joelho:
O paciente foi posicionado em deitos, com o joelho mantido em leve flexão (20–30°), usando uma almofada como apoio. A recessão suprapatelar foi examinada tanto no plano longitudinal quanto no transversal para avaliar hipertrofia sinovial e derrame articular. Os recessos parapatelares medial e lateral foram então escaneados em orientações longitudinal e transversal. A cartilagem troclear do femur foi avaliada com o joelho em flexão máxima, e as superfícies do osso corticais foram avaliadas quanto a alterações erosivas. Imagens representativas em tons de cinza do recesso suprapatelar, da superfície da cartilagem e de quaisquer achados anormais foram obtidas e salvas para documentação.
Articulação do tornozelo:
O paciente foi posicionado em posição deitada com o tornozelo mantido em posição neutra. O recesso tibiotalar anterior foi examinado tanto em planos longitudinais quanto transversais. As recessões das articulações medial e lateral foram avaliadas quanto à presença de hipertrofia sinovial e derrame articular. Cartilagem articular acessível e superfícies ósseas corticais foram avaliadas quanto a anomalias estruturais. Imagens representativas da recessão anterior e quaisquer achados anormais foram obtidas e salvas para documentação.
Articulação do cotovelo:
O paciente estava posicionado sentado ou em deitado, com o cotovelo flexionado a aproximadamente 90°. Os recessos humerorradiais anteriores e humeroulnares foram avaliados tanto no plano longitudinal quanto no transversal. A recessão posterior do olecranon foi então examinada em busca de evidências de hipertrofia sinovial e derrame articular. Superfícies de cartilagem acessíveis e margens do osso corticais foram avaliadas quanto a anomalias estruturais. Imagens representativas dos recessos anterior e posterior, bem como quaisquer achados anormais, foram obtidas e guardadas para documentação.
Protocolo de aquisição Doppler:
A imagem Doppler de potência foi realizada quando a hipertrofia sinovial foi identificada em imagens em escala de cinza. As configurações Doppler foram padronizadas em exames, incluindo configurações de filtro de parede baixa, frequência de repetição de pulsos de aproximadamente 500–750 Hz e ganho ajustado ao nível mais alto abaixo do ruído de fundo. Sinais Doppler foram considerados positivos apenas quando um fluxo intra-sinovial reprodutível foi identificado em aquisições consecutivas de imagem.
Requisitos de qualidade de imagem e fluxo de trabalho de pontuação
Para cada junta, a aquisição da imagem incluía tanto vistas longitudinais quanto transversais de todos os reentrâncias acessíveis. As erosões ósseas eram necessárias para serem visíveis em dois planos perpendiculares. Imagens afetadas por movimento substancial, contato acústico ruim ou visualização inadequada das estruturas alvo foram excluídas.
O fluxo de trabalho de pontuação consistiu em: (1) avaliação da hipertrofia sinovial; (2) avaliação do derrame articular; (3) avaliação da integridade da cartilagem; (4) avaliação das superfícies ósseas corticais; e (5) atribuição da pontuação composta HEAD-US de acordo com critérios estabelecidos.
Treinamento e padronização do leitor
Antes da avaliação das imagens, os radiologistas participantes passaram por sessões estruturadas de padronização que incluíram revisão de casos representativos, discussões consensuais sobre definições de imagem e calibração usando imagens de referência baseadas no sistema internacionalmente aceito de pontuação HEAD-US. Essas sessões foram conduzidas para garantir a aplicação uniforme dos critérios de imagem e reduzir a variabilidade entre observadores antes da interpretação formal da imagem.
Padronização da avaliação Doppler
Quando a imagem Doppler foi usada para avaliar a vascularização sinovial, as configurações da máquina (incluindo ganho, frequência de repetição de pulsos e filtro de parede) foram padronizadas nos exames de acordo com o protocolo institucional. Os achados Doppler foram interpretados em conjunto com imagens em tons de cinza, e apenas sinais intra-sinoviais consistentes foram considerados positivos. O sinal Doppler não foi usado como critério autônomo para definir doenças.
Concordância entre observadores (ultrassom)
A concordância entre observadores foi avaliada em um subconjunto selecionado aleatoriamente de 40 pacientes (26,7%), que foi avaliado independentemente por um segundo radiologista cego tanto à interpretação primária do ultrassom quanto aos achados da ressonância magnética. A concordância foi quantificada usando o kappa de Cohen (κ) para variáveis binárias e o kappa ponderado para as pontuações ordinais HEAD-US. Os valores de kappa foram interpretados da seguinte forma: <0,20 acordo ruim, 0,21–0,40 acordo justo, 0,41–0,60 acordo moderado, 0,61–0,80 acordo bom e >0,80 acordo excelente segundo os critérios propostos por Landis eKoch 15.
As estatísticas de concordância foram calculadas usando as interpretações iniciais independentes dos dois leitores antes da revisão por consenso. Casos divergentes foram posteriormente revisados conjuntamente e resolvidos por consenso para fins de adjudicação, mas não foram usados no cálculo das estatísticas kappa.
Padrão de referência (RM)
Os exames de ressonância magnética foram realizados usando protocolos padrão de imagem articular e serviram como padrão de referência devido à sua capacidade superior de detectar tanto alterações sinoviais precoces quanto anormalidades estruturais profundas. Os exames de ressonância magnética foram realizados usando scanners 1.5-T ou 3.0-T equipados com bobinas articulares dedicadas, adequadas ao local anatômico examinado. Os protocolos de imagem padronizados incluíram sequências ponderadas em T1, T2, suprimidas em gordura de densidade de prótons (PD) e ecocardiogramas em gradiente para a deposição de hemosiderina. Imagens foram adquiridas nos planos sagital, coronal e axial com espessuras de corte de aproximadamente 3–4 mm.
Os seguintes achados de ressonância magnética foram registrados:
Proliferação sinovial: tecido sinovial espessado que demonstra intensidade característica do sinal e expansão dos recessos sinoviais.
Hemartrose: fluido intraarticular que demonstra características de sinal consistentes com produtos sanguíneos e/ou deposição de hemosiderina em sequências de ecocardiograma gradiente.
Dano osteocondral: perda de cartilagem, irregularidade superficial, formação de cisto subcondral, erosão óssea ou outras anormalidades osteocondrais compatíveis com artropatia hemofílica.
Todos os exames de ressonância magnética passaram por revisão de qualidade antes da interpretação para garantir visualização adequada das estruturas sinoviais, cartilaginosas e ósseas. A proliferação sinovial foi avaliada com base no espessamento sinovial e na expansão dos recessos articulares. A hemarthrose foi identificada usando intensidades de sinal características de produtos sanguíneos e deposição de hemosiderina, especialmente em sequências de ecocardiograma gradiente. O dano osteocondral foi avaliado por meio da avaliação do afinamento ou perda de cartilagem, irregularidades da superfície, formação de cistos subcondrais, erosões ósseas e outras anormalidades estruturais compatíveis com artropatia hemofílica.
Quando aplicável, os achados foram avaliados usando sistemas de pontuação estabelecidos, como a escala16 de ressonância magnética do International Prophylaxis Study Group (IPSG). Quando disponível, a gravidade da lesão foi adicionalmente caracterizada usando o sistema de pontuação IPSG. Imagens de ressonância magnética foram interpretadas por um radiologista experiente de primária, que estava cego diante dos achados da MSK-US.
Acordo entre observadores (MRI)
Para avaliar a reprodutibilidade, um subconjunto aleatório de 40 pacientes (26,7%) foi avaliado independentemente por um segundo radiologista, que não percebeu tanto a interpretação primária da ressonância magnética quanto os achados da MSK-US. A concordância entre observadores foi quantificada usando o kappa (κ) de Cohen. Os valores de kappa foram interpretados de acordo com os critérios propostos por Landis e Koch (<0,20 de baixo, 0,21–0,40 de razoável, 0,41–0,60 de moderado, 0,61–0,80 de bom e >0,80 de excelente acordo).
As estatísticas de concordância foram calculadas usando as interpretações iniciais independentes de ambos os leitores antes da revisão por consenso. Casos com interpretações divergentes foram posteriormente julgados por consenso; no entanto, leituras de consenso não foram usadas para o cálculo das estatísticas de concordância entre observadores.
Definição de positividade no teste
Para análises de precisão diagnóstica, foram avaliadas três definições complementares baseadas em ultrassom.
Definição binária primária MSK-EUA:
Os resultados do ultrassom foram dicotomizados como positivos ou negativos. A definição principal de resultado positivo em ultrassom foi a presença de pelo menos uma característica da artropatia hemofílica, incluindo hipertrofia sinovial, derrame articular, dano na cartilagem ou erosão óssea. Essa definição foi usada para o desfecho diagnóstico primário e para o cálculo de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, razões de verosimilhança e precisão diagnóstica geral.
Definição baseada em HEAD-US
A pontuação composta HEAD-US foi analisada separadamente para as análises ROC e limiar. Consistente com a metodologia padrão HEAD-US, a pontuação incluiu hipertrofia sinovial, dano na cartilagem e alterações ósseas, mas excluiu derrame articular. As pontuações HEAD-US variaram de 0 a 8, com escores mais altos indicando maior gravidade da artropatia. Para avaliar a robustez dos achados e o equilíbrio entre sensibilidade e especificidade, análises secundárias pré-especificadas foram realizadas usando critérios mais rigorosos, incluindo:
Presença de ≥2 características anormais de ultrassom
Limiares de pontuação HEAD-US mais altos (por exemplo, ≥2 e ≥3)
Definições em nível de características
As características individuais do ultrassom também foram analisadas separadamente para avaliar o desempenho diagnóstico específico da lesão em relação à ressonância magnética. Para análises em nível de lesão, a hipertrofia sinovial detectada pelo MSK-US foi comparada com a proliferação sinovial na ressonância magnética; derrame articular na MSK-US foi comparado com heartrose detectada por ressonância magnética ou anormalidades do líquido intraarticular; Danos na cartilagem no MSK-US foram comparados com anomalias osteocondrais detectadas por ressonância magnética; e a erosão óssea no MSK-US foi comparada com anormalidades ósseas detectadas por ressonância magnética. Essas comparações foram baseadas nas características patológicas correspondentes mais próximas identificáveis por ambas as modalidades de imagem. A ressonância magnética foi considerada positiva se uma ou mais anormalidades características (proliferação sinovial, hemarthrose ou dano osteocondral) estivessem presentes e serviu como padrão de referência para todas as análises de precisão diagnóstica.
Cegamento
Radiologistas que interpretaram imagens MSK-US foram cegos diante dos achados de ressonância magnética e das informações clínicas detalhadas, exceto pelo diagnóstico conhecido de hemofilia. Os leitores de ressonância magnética também ficaram cegos aos resultados do MSK-US. Todas as interpretações de imagens foram realizadas independentemente para minimizar o viés do observador.
Intervalo de tempo entre os testes
O intervalo entre os exames MSK-US e a ressonância magnética foi limitado a um máximo de 3 meses para refletir a prática clínica do mundo real. Para reduzir o potencial de viés devido à progressão da doença durante esse intervalo: (i) O intervalo de tempo entre os exames foi registrado e analisado. (ii) Pacientes submetidos a intervenções clínicas importantes (por exemplo, cirurgia ou início de nova terapia modificadora da doença) durante esse período foram excluídos. (iii) Foi realizada uma análise de sensibilidade pré-especificada para pacientes com intervalo de ≤30 dias.
O intervalo médio entre os exames MSK-US e ressonância magnética foi posteriormente relatado na seção de Resultados para permitir a avaliação da possível influência das mudanças temporais no status articular no desempenho diagnóstico. A distribuição dos intervalos de imagem foi avaliada descritivamente para analisar a possível influência da progressão da doença entre os exames. Além do intervalo médio, o intervalo mediano e o intervalo foram registrados. Os prontuários clínicos foram revisados para episódios documentados de sangramento, início ou modificação de regimes profiláticos e outras intervenções importantes ocorridas entre exames MSK-US e ressonância magnética. Pacientes que passaram por intervenções clínicas importantes durante esse período foram excluídos do estudo. Pacientes com eventos intervalados documentados que poderiam alterar substancialmente o status articular foram avaliados individualmente, e aqueles que atenderam aos critérios de exclusão não foram incluídos na análise final.
Análise estatística
Análises estatísticas foram realizadas usando o SPSS Statistics para Windows (versão 26.0) e o software R (versão 4.3.1). A análise primária avaliou a precisão diagnóstica do MSK-US para detectar artropatia hemofílica, utilizando a ressonância magnética como padrão de referência. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e razões de verosimilhança positiva e negativa (LR+ e LR–) foram calculadas a partir de 2 × 2 tabelas de contingência, com intervalos de confiança (IC) correspondentes de 95%. Além da precisão diagnóstica geral, foram realizadas análises de sensibilidade, especificidade e concordância em nível de características para hipertrofia sinovial, derrame articular, dano à cartilagem e erosão óssea.
Curvas de características operacionais do receptor (ROC) foram geradas usando escores ordinais HEAD-US, e a área sob a curva (AUC) foi calculada para avaliar o desempenho diagnóstico geral. Os valores de corte ótimos foram determinados usando o índice de Youden.
A concordância entre os achados do MSK-US e da ressonância magnética, bem como a concordância entre observadores, foi avaliada usando o kappa de Cohen (κ) para variáveis binárias e o kappa ponderado para variáveis ordinais. Os valores de kappa foram interpretados de acordo com os critérios propostos por Landis e Koch: <0,20 acordo ruim, 0,21–0,40 acordo justo, 0,41–0,60 acordo moderado, 0,61–0,80 acordo bom e >0,80 acordo excelente.
Tratamento de dados indeterminados e ausentes
Todos os exames MSK-US e ressonância magnética incluídos apresentaram qualidade diagnóstica suficiente para interpretação. Nenhum achado de imagem indeterminada permaneceu após a revisão inicial, e nenhum caso precisou de exclusão devido à incerteza diagnóstica não resolvida após a adjudicação. Achados indeterminados identificados durante a revisão da imagem foram avaliados independentemente por um segundo radiologista. Quaisquer discrepâncias foram resolvidas por meio de discussão consensual. Nenhum caso permaneceu sem solução após a adjudicação. Pacientes com dados ausentes ou incompletos para MSK-US ou ressonância magnética foram excluídos antes da análise, e nenhuma imputação de dados ausentes foi realizada.
Análises de subgrupos e exploratórias
Análises de subgrupos pré-especificadas foram realizadas de acordo com o tipo articular (joelho, tornozelo e cotovelo) e tipo de patologia (anormalidades sinoviais versus anormalidades estruturais). Para análises específicas das articulações, sensibilidade, especificidade e desempenho diagnóstico geral foram calculados separadamente para joelho, tornozelo e cotovelo.
Análises exploratórias avaliaram a relação entre a gravidade da doença, refletida pelas pontuações HEAD-US, e o desempenho diagnóstico. Análises limiar foram realizadas usando valores crescentes de corte HEAD-US para avaliar o equilíbrio entre sensibilidade e especificidade em diferentes níveis de gravidade da doença.
Tamanho da amostra
Nenhum cálculo prospectivo formal do tamanho da amostra foi realizado devido ao desenho retrospectivo do estudo. No entanto, a precisão da amostra foi avaliada post hoc. Entre os 150 pacientes incluídos, 112 foram positivos para ressonância magnética e 38 foram negativos. Assumindo uma sensibilidade esperada de aproximadamente 90% e especificidade de aproximadamente 80%, esse tamanho de amostra forneceu intervalos de confiança de 95% com larguras de aproximadamente ±5%–8% para estimativas de sensibilidade e ±10%–15% para estimativas de especificidade. Os intervalos de confiança mais amplos para especificidade refletem o menor número de casos negativos para ressonância magnética disponíveis para análise. Consequentemente, as estimativas de sensibilidade são consideradas mais precisas do que as estimativas de especificidade e devem ser interpretadas de acordo.
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Participantes
Fluxo de participantes
Um total de 182 pacientes foram identificados durante o período do estudo. Destes, 32 pacientes foram excluídos devido a dados de imagem incompletos (n = 14), intervalo maior que três meses entre MSK-US e ressonância magnética (n = 10) e cirurgia articular prévia (n = 8). A análise final incluiu 150 pacientes, cada um contribuindo com uma articulação representativa, resultando em um total de 150 articulações an...
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Neste estudo, o MSK-US demonstrou alta sensibilidade (91,1%) e bom desempenho diagnóstico geral (AUC = 0,86) para detectar artropatia hemofílica usando a ressonância magnética como padrão de referência. Análises em nível de características demonstraram o maior desempenho diagnóstico para hipertrofia sinovial e derrame articular, enquanto sensibilidade, especificidade e concordância foram menores para danos à cartilagem e erosão óssea. Esses achados são consistentes com as forças conhecid...
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Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Electronic Medical Record (EMR) System | Hospital Information System (HIS) | Plataforma de software institucional | Usado para recuperação de dados demográficos, clínicos e de tratamento |
| Transdutor de Ultrassom Linear de Alta Frequência | GE Healthcare (Chicago, IL, USA) | L6–15-D | Transdutor primário usado para exames de ultrassom musculoesquelético |
| Scanner de Ressonância Magnética (MRI) | Siemens Healthineers (Erlangen, Germany) | MAGNETOM Aera, 1.5 T | Modalidade de imagem padrão de referência para avaliação da artropatia hemofilica |
| Sistema de Arquivo de Imagens PACS | GE Healthcare (Chicago, IL, USA) | Centricity PACS | Usado para armazenamento e revisão de exames de ultrassom e MRI |
| Software de Análise Estatística | IBM Corp. (Armonk, NY, USA) | SPSS Statistics Versão 26.0 | Usado para análises de precisão diagnóstica, ROC e concordância |
| Sistema de Imagem por Ultrassom | GE Healthcare (Chicago, IL, USA) | LOGIQ E9 | Sistema de ultrassom musculoesquelético diagnóstico usado para aquisição de imagem |