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Clinical Skills

Physical Examinations I

Abordagem Geral para o Exame Físico

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Physical Examinations I

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JoVE Science Education Physical Examinations I

General Approach to the Physical Exam

1.9: Respiratory Exam I: Inspection and Palpation

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05:21 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

O exame do corpo é fundamental para a prática da medicina. Desde o Império Romano, os médicos descreveram a conexão entre alterações em função de partes específicas do corpo e estados específicos da doença e têm procurado aprofundar a compreensão científica para melhorar o diagnóstico de cabeceira. No entanto, nesta era moderna de aumento da tecnologia dentro dos diagnósticos médicos, é importante considerar o papel que o exame físico desempenha hoje. É equivocado acreditar que o exame físico contém todas as respostas, e muito tem sido escrito sobre a utilidade questionável de certas manobras anteriormente realizadas em alta consideração. É igualmente equivocado sugerir que o exame físico desempenha pouco papel no encontro moderno do paciente.

O exame físico continua sendo uma ferramenta de diagnóstico valiosa; existem muitos diagnósticos que só podem ser feitos por exame físico. Um diagnóstico feito por laboratórios ou imagens raramente é feito na ausência de achados detectáveis ao lado da cama. À medida que o provedor conduz um histórico e físico, eles estão ativamente gerando e testando hipóteses para explicar a condição do paciente. As informações coletadas podem não substituir a necessidade de testes, mas ter hipóteses firmes em vigor permite que o provedor peça testes de forma mais criteriosa e faça melhores perguntas desses testes. Isso, por sua vez, tem potencial para reduzir o risco ao paciente e economizar custos para o sistema de saúde. Finalmente, o exame físico desempenha um papel crítico na relação terapêutica. Ao se engajar no ritual de exame físico, o médico tem a oportunidade de desenvolver relacionamento (demonstrando atenção e sensibilidade) e promover a cura através do uso deliberado e responsável do toque.

Procedure

1. Antes do encontro do paciente

Preparar a sala de exame para o paciente desinfetando superfícies tocadas pelo paciente anterior (por exemplo,tabela de exame); isso é normalmente feito pela equipe de suporte.
Desinfete qualquer equipamento que você planeje usar durante o encontro (por exemplo,estetoscópio, martelo reflexo).
Lave as mãos com água e sabão ou solução desinfetante tópica.
Determine se são necessárias precauções específicas de controle de infecção para o encontro clínico (por exemplo,precauções de contato) e obtenha os equipamentos de proteção necessários.
Tente acalmar suas próprias ansiedades, pois o paciente pode estar se sentindo vulnerável devido à doença. É provável que o paciente se sinta muito mais à vontade se você parecer calmo.

2. Entre na sala

Bata na porta e peça permissão para entrar.
Apresente-se e seu papel.

3. Privacidade do paciente

Pergunte aos familiares que acompanharam o paciente para sair da sala. Isso proporciona uma importante oportunidade de falar com o paciente sozinho. Os pedidos dos pacientes para que os familiares permaneçam presentes devem ser geralmente respeitados.
Certifique-se de que as cortinas da sala de exame estão fechadas e as portas estão fechadas.
Determine se um acompanhante estará presente durante o exame, o que é bom se o paciente ou o provedor achar necessário. Isso é frequentemente feito de forma padrão para exames genitourinary, retal e feminino.

4. Considere sua abordagem

Determine quais aspectos do exame você pretende realizar. Isso pode variar desde uma avaliação abrangente, como se pode fazer durante uma visita preventiva, até um exame mais focado com base em queixas de pacientes e sua suspeita clínica para doenças específicas.
Seja focado ou abrangente, o exame deve ser realizado de forma deliberada e ativa, com atenção constante dada ao que se busca, e não apenas através de um processo rote/automático. Alcançar o estado em que se é capaz de focar nos achados, e não apenas no processo, requer muita prática.
Planeje sua sequência de exames para otimizar a eficiência e o conforto do paciente. Você deve se esforçar para minimizar o reposicionamento do paciente, agrupando manobras que precisam ser realizadas em uma determinada posição. É útil ter um plano em mente antes de iniciar o exame.

5. Traje do paciente

Certifique-se de que o paciente está vestido adequadamente para o exame planejado. Se necessário, forneça ao paciente um vestido e uma cortina.

6. Outras considerações ambientais

Ajuste a altura da cadeira e da mesa de exame conforme necessário para otimizar sua capacidade de realizar manobras.
Ajuste a iluminação e o ruído ambiente conforme possível.
A abordagem convencional do exame coloca o examinador no lado direito do paciente.

7. Componentes do exame

O exame físico é subdividido nos seguintes componentes regionais/anatômicos: levantamento geral; sinais vitais; cabeça, olhos, orelha, nariz, garganta (HEENT); pescoço; peito; cardiovasculares; para trás; abdômen; extremidades; neurológica; musculoesquelético; pele; peito; genitourinary; retal; linfonodos; estado mental. Há uma sobreposição substancial entre os componentes.
Cada exame de componente consiste em manobras utilizando as técnicas de inspeção, percussão, palpação e auscultação, cada uma das quais é explorada em detalhes em vídeos separados. Modalidades mais novas, como o ultrassom diagnóstico de cabeceira, são cada vez mais incorporadas ao exame físico.
Pergunte à permissão do paciente para prosseguir com o exame e nos principais pontos de transição durante o exame (por exemplo,“Agora que expliquei o que vou fazer, posso começar o exame?” e “Em seguida, gostaria de examinar seu coração”).

8. Raciocínio Clínico

O examinador deve pesar ativamente como a presença ou ausência de determinados achados afeta a probabilidade da doença. Médicos experientes fazem isso em tempo real durante o exame.
Modifique o plano inicial de abordagem com base nos achados encontrados durante o exame. Por exemplo, enquanto um só pode ter planejado realizar uma simples auscultação dos pulmões, a presença de sons de respiração reduzidos em uma determinada área pode levar o examinador a utilizar técnicas especializadas (por exemplo,egofonia, fremitus vocal).
A consolidação das informações obtidas durante a história (sintomas) e físicos (sinais) informa os próximos passos na gestão. O tratamento pode ser iniciado se a probabilidade de uma determinada doença for alta o suficiente, ou testes adicionais podem ser solicitados de forma deliberada e criteriosa.

9. Terminando o exame

Faça com que o paciente volte a se vestir regularmente no final do exame.
É ideal esperar até que o paciente esteja vestido novamente antes de oferecer seus conselhos e opiniões.

O exame físico tem sido fundamental para a prática da medicina há séculos. Apesar do avanço substancial na instrumentação médica, o exame físico continua sendo uma ferramenta de diagnóstico valiosa, e sua importância não pode ser exagerada. À medida que os médicos avaliam a história e realizam um exame físico, eles coletam informações que levam a uma hipótese firme, que promove uma abordagem mais criteriosa para ordenar exames e análise desses exames. Isso, por sua vez, tem o potencial de reduzir o risco do paciente e os custos com a saúde.

Este vídeo ilustrará alguns dos passos importantes que todo médico deve tomar para garantir que o exame físico seja realizado de forma segura e sensível.

Um exame físico pode ser abrangente ou específico, mas as etapas gerais antes e durante cada exame permanecem as mesmas. Vamos rever essas etapas em detalhes.

Primeiro, a sala de exame deve ser preparada para o paciente desinfetando superfícies a serem utilizadas durante o exame. Além disso, um médico deve desinfetar equipamentos como o estetoscópio ou o martelo reflexo, que podem ser usados durante o exame. Antes de cada exame, lave as mãos com água e sabão ou aplique solução desinfetante tópica. Se o paciente sofre de uma infecção específica conhecida, então as precauções de controle devem ser tomadas com a obtenção do equipamento de proteção necessário. Certifique-se de que as algemas das luvas cobrem o vestido para que nenhuma pele seja exposta.

Uma vez que o paciente está sentado na sala, bata na porta e peça permissão do paciente para entrar na sala. Apresente-se e seu papel. Solicite aos familiares ou amigos que acompanharam o paciente para sair da sala. Isso proporciona uma importante oportunidade de falar com o paciente sozinho. Certifique-se de que as cortinas da sala de exame estão fechadas e as portas estão fechadas. Ao falar com o paciente, devem ser feitas observações gerais sobre a saúde do paciente. Estes incluem, consistência de aparência com a idade declarada, saúde geral, alerta, afeto, conteúdo de pensamento e organização e percepção.

Após essa conversa inicial, determine quais aspectos do exame são necessários. Certifique-se de que o paciente está vestido adequadamente para o exame planejado. Se necessário, forneça ao paciente um vestido e uma cortina e dê-lhes algum tempo para se trocar. Depois de algum tempo, bata na porta e peça permissão do paciente para entrar na sala. Solicite ao paciente que ocupe a mesa do exame. Ajuste a parte de trás da tabela de exame conforme necessário para otimizar sua capacidade de realizar manobras. O exame físico pode ser subdividido nos seguintes componentes: levantamento geral, medição de sinais vitais, exame do funcionamento neurológico e estado mental, exame da cabeça, olhos, orelhas, nariz, garganta, peito, pulmões, linfonodos, cardiovasculares, abdômen, musculoesquelético, pele, genitourinary e retal. Um acompanhante pode ser necessário se um exame sensível como genitourinary, retal ou mama deve ser realizado.

Explique ao paciente o exame físico que será realizado e peça sua permissão para prosseguir com o exame. “Agora que eu expliquei o que eu vou fazer, posso prosseguir com o exame?” Cada exame consiste em manobras utilizando as técnicas de inspeção, percussão, palpação e auscultação, cada uma das quais é explorada em detalhes em vídeos separados desta coleção. Você deve se esforçar para minimizar o reposicionamento do paciente, agrupando manobras que precisam ser realizadas em uma determinada posição. Após a conclusão do exame, solicite que o paciente volte a se trocar para roupas regulares. É ideal esperar até que o paciente esteja vestido novamente antes de oferecer conselhos e opiniões. Posteriormente, ponderando como a presença ou ausência de determinados achados afeta a probabilidade da doença e consolidando as informações obtidas a partir do histórico e exame físico do paciente, pode-se decidir iniciar uma terapia ou ordenar testes adicionais de forma deliberada e criteriosa.

Você acabou de assistir o vídeo de JoVE sobre abordagem geral para o exame físico.

Este vídeo revisou a importância do exame físico no encontro moderno do paciente e demonstrou algumas etapas críticas para garantir que o exame seja realizado de forma segura e sensível. Importantes etapas preparatórias antes do exame ajudam a reduzir o risco de infecção, e uma abordagem organizada das manobras que estão sendo realizadas minimiza a necessidade de reposicionamento desnecessário do paciente.

Dada a recente ênfase na contenção de custos médicos, na segurança do paciente e no acesso aos serviços, o exame físico permanece barato, amplamente disponível, e traz pouco risco de efeitos adversos. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

Este vídeo demonstra o papel que o exame físico desempenha no encontro moderno do paciente e tem revisto algumas etapas críticas para garantir que o exame seja realizado de forma segura e sensível. Importantes passos preparatórios antes do exame ajudam a reduzir o risco de infecção, bem como a ansiedade do paciente e do provedor. Garantir a privacidade do paciente e usar vestidos e cortinas de forma sensível também faz com que os pacientes se sintam mais confortáveis. Uma abordagem deliberada para o exame que está fundamentada no raciocínio clínico é valiosa para otimizar a eficiência e o valor preditivo do exame. Uma abordagem organizada das manobras que estão sendo realizadas minimiza a necessidade de reposicionamento desnecessário do paciente. As manobras específicas a serem realizadas variam de acordo com a circunstância clínica, mas os esforços de um examinador para manter uma comunicação clara com atenção ao conforto do paciente não devem variar.

O exame físico tem desempenhado um papel vital no cuidado ao paciente por milênios e deve continuar a fazê-lo mesmo diante dos avanços tecnológicos. Ao longo dos últimos quarenta anos, vários estudos em diversos ambientes clínicos demonstraram que a história e só o físico permitem que os médicos cheguem ao diagnóstico correto na maior parte do tempo. Em quase todas as outras circunstâncias, as informações obtidas ao lado da cama permitem ao médico utilizar o raciocínio clínico para ordenar criteriosamente e interpretar exames para fazer diagnósticos. Dada a recente ênfase na contenção de custos médicos, na segurança do paciente e no acesso aos serviços, os diagnósticos de cabeceira permanecem baratos, amplamente disponíveis e têm pouco risco de efeitos adversos.

Transcript

Physical examination has been fundamental to the practice of medicine for centuries. Despite substantial advancement in medical instrumentation, physical examination remains a valuable diagnostic tool, and its importance cannot be overstated. As physicians assess history and conduct a physical, they gather information leading to a firm hypothesis, which promotes a more judicious approach to ordering tests and analysis of those tests. This, in turn, has the potential to reduce patient risk and health care costs.

This video will illustrate some of the important steps that every physician must take to ensure that the physical exam is carried out in a safe and sensitive manner.

A physical exam can be comprehensive or specific, but the overall steps before and during each exam remain the same. Let’s review these steps in detail.

First, the exam room should be prepared for the patient by disinfecting surfaces to be used during the examination. In addition, a physician should disinfect equipment like the stethoscope or the reflex hammer, which may be used during the exam. Before every exam, wash your hands with soap and water or apply topical disinfectant solution. If the patient is suffering from a known specific infection, then control precautions should be taken by obtaining the necessary protective equipment. Make sure that cuffs of the gloves cover the gown so that no skin is exposed.

Once the patient is seated in the room, knock on the door and ask for patient’s permission to enter the room. Introduce yourself and your role. Request the family members or friends who have accompanied the patient to step out of the room. This provides an important opportunity to speak to the patient alone. Ensure that the exam room curtains are drawn and doors are closed. While talking to the patient, general observations should be made regarding the patient’s health. These include, appearance consistency with the stated age, overall health, alertness, affect, thought content and organization, and perception.

After this initial conversation, determine what aspects of the examination are necessary. Ensure the patient is dressed appropriately for the planned exam. If necessary, provide the patient with a gown and drape and give them some time to change. After some time, knock on the door and ask for the patient’s permission to enter the room. Request the patient to occupy the exam table. Adjust the back of the exam table as needed to optimize your ability to perform maneuvers. The physical examination can be subdivided into the following components: general survey, measuring vital signs, examination of the neurologic functioning and mental status, examination of the head, eyes, ears, nose, throat, chest, lungs, lymph nodes, cardiovascular, abdomen, musculoskeletal, skin, genitourinary, and rectal. A chaperone may be necessary if a sensitive exam like genitourinary, rectal, or breast exams is to be conducted.

Explain the patient the physical exam that is going to be conducted and ask for their permission to proceed with the exam. “Now that I’ve explained what I am going to do, may I proceed with the examination?” Each exam consists of maneuvers employing the techniques of inspection, percussion, palpation, and auscultation, each of which is explored in detail in separate videos of this collection. You should strive to minimize patient repositioning by grouping maneuvers together that need to be performed in a particular position. After the exam is complete, request the patient to change back to regular clothing. It is optimal to wait until the patient is dressed again before offering advice and opinion. Subsequently, weighing how the presence or absence of particular findings affects disease probability and consolidating the information obtained from patient’s history and physical exam, one may decide to initiate a therapy or order additional testing in a deliberate and judicious manner.

You have just watched JoVE’s video on general approach to the physical examination.

This video reviewed the importance of physical examination in the modern patient encounter and demonstrated some critical steps to ensure the exam is carried out in a safe and sensitive manner. Important preparatory steps before the examination help to reduce risk of infection, and an organized approach to the maneuvers being performed minimizes the need for unnecessary patient repositioning.

Given the recent emphasis on medical cost containment, patient safety, and access to services, physical examination remains inexpensive, widely available, and carries little risk of adverse effects. As always, thanks for watching!

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