1.11: Exame Cardíaco I: Inspeção e Palpação

1. Introdução

1. Como sempre, antes de examinar qualquer paciente, lave bem as mãos com água e sabão ou limpe-as com lavagem antibacteriana.
2. Entre na sala de exame e apresente-se ao paciente, explicando que você vai realizar um exame cardíaco.

2. Posicionamento

1. Que a paciente se despiu até a cintura (fêmeas mantendo suas cuecas).
2. Posicione o paciente na mesa de exame em um ângulo de 30 a 45 graus e aproxime-se do paciente pelo lado direito.
3. Olhe primeiro para o paciente. Observe se o paciente está confortável ou em perigo.

3. Exame periférico

1. Peça ao paciente para levantar as mãos e avaliar o seguinte:
   1. Recarga capilar: Pressione a miniatura do paciente com o primeiro dedo enquanto segura o outro lado do dedo do paciente com o polegar. A pele sob a unha vai branquear (vire uma cor branca). Meça o tempo necessário para voltar para o vermelho. Isso deve ser inferior a 2 segundos, o que indica boa circulação periférica.
   2. A boate, que é definida como uma diminuição no ângulo entre a unha e a cama de unha. A boate pode ser um sinal de doença de shunt da direita para a esquerda ou endocardite bacteriana (infecção das válvulas cardíacas): Peça ao paciente para colocar ambas as miniaturas lado a lado. Observe se uma forma de diamante é formada no interior. Se a boate está presente, isso não acontece.
   3. Sinais de endocardite bacteriana: hemorragias de lascas (pequenas hemorragias vermelhas sob as unhas), nódulos de Osler (dolorosas pápulas vermelhas frequentemente encontradas nas extremidades dos dedos), lesões janeway (macules vermelhos indolor frequentemente encontrados nas palmas das mãos).
2. Palpa o pulso radial com o índice e o dedo médio, e avalie a taxa por minuto, regularidade do ritmo, volume e caráter. Pulsos baixos ou fracos são um sinal de um estado de baixo fluxo, como a sepse. Um pulso "delimitante" anormalmente forte pode ser encontrado em condições como anemia e insuficiência cardíaca congestiva.
3. Examine a pele nos braços para depósitos de xanthoma, que podem ser observados perto dos cotovelos e podem ser um sinal de hiperlipidemia.
4. Inspecione a cabeça do paciente em busca de sinais de doença cardíaca:
   1. sinal de Musset: um movimento de cabeça "balançando" associado à regurgitação aórtica.
   2. Descarga de malar: uma rubação ou aparência facial vermelha indicativa de estenose mitral.
   3. Inspecione a córnea para ver o arcus da córnea, uma descoloração cinza-branca ao redor da córnea que é um sinal de hiperlipidemia.
   4. Inspecione a pele ao redor dos olhos em busca de depósitos de colesterol amarelo conhecidos como xanthelasma.
   5. Inspecione o fundus para retinopatia (que muitas vezes ocorre com doenças cardiovasculares e diabetes) e as manchas de Roth (hemorragias de retina centradas em pálido que ocorrem com endocardite bacteriana).
   6. Peça ao paciente para abrir a boca e escoar a língua. A cor da língua deve ser rosa/vermelho. Se é uma descoloração azulada, isso é um sinal de cianose central.
5. Palpa o pulso carótida suavemente com seus dois primeiros dedos, e avalie o volume e o caráter do pulso. Um pulso lento é um sinal de estenose aórtica.
6. A pressão venosa jugular (JVP) é o manômetro da natureza de pressão atrial direita e é elevada em insuficiência cardíaca congestiva.
   1. Para medir o JVP, peça ao paciente para virar a cabeça para a esquerda enquanto o paciente está posicionado a 45 graus.
   2. Observe para uma pulsação dupla da veia jugular interna direita entre as duas cabeças de esternocleidomastoide (a cabeça severa e a cabeça clavicular). O pulso carótida que às vezes pode ser visto em pacientes finos tem uma única pulsação e é palpável, enquanto a pulsação da veia jugular não é.
   3. Localize o ângulo de Louis (articulação manubriosternal), que está posicionado cerca de 5 cm acima do centro do átrio direito.
   4. Estenda um objeto retangular longo (como um cartão de papel) horizontalmente a partir do ponto mais alto em que a pulsação da veia jugular interna pode ser vista.
   5. Usando uma régua posicionada verticalmente, meça a distância do ângulo de Louis até a placa e calcule o JVP adicionando 5 cm (a distância do ângulo de Louis ao átrio direito) a esse número.
   6. Outra forma de visualizar a veia jugular interna é pressionar suavemente no quadrante superior direito do abdômen, logo abaixo da margem costal. Esta manobra induz o chamado refluxo hepatojugular (mudança sanguínea dos vasos abdominais para o átrio direito). Normalmente, um aumento transitório no JVP pode ser observado antes de uma diminuição. O aumento sustentado do JVP é visto em insuficiência cardíaca congestiva e outras condições, como regurgitação tricúspria e pericardite constritiva.

4. Inspeção torácica

1. Inspecione o peito do paciente anteriormente e posteriormente em busca de cicatrizes visíveis. Procure por qualquer evidência de uma cicatriz de esternotomia mediana (um sinal de cirurgia de bypass da artéria coronária ou cirurgia da válvula aórtica). Uma cicatriz mais lateral abaixo do mamilo esquerdo seria indicativo de cirurgia prévia da válvula mitral.

5. Palpação

1. A batida do ápice, também conhecida como o ponto de impulso máximo (PMI), corresponde à borda inferior do coração esquerdo. É a posição mais inferior e lateral que o impulso cardíaco pode ser sentido.
   1. Localize o PMI no quinto espaço intercostal na linha mid-clavicular, contando a partir do segundo espaço intercostal adjacente ao ângulo de Louis.
   2. Palpate com seus dois primeiros dedos.
   3. Se isso não puder ser palpatado, peça ao paciente para deitar do lado esquerdo. A batida do ápice será deslocada lateralmente se o coração for aumentado (cardiomegalia).
2. Em seguida, palpate para heaves e emoções (uma emoção é um murmúrio palpável).
   1. Coloque a palma da mão em cada uma das quatro zonas cardíacas no precordium e, em seguida, na parede superior esquerda e direita do peito. Uma emoção parece uma vibração ou zumbido debaixo de sua mão.
   2. Coloque sua mão na borda da popa esquerda. Um heave parasternal é um sinal de alargamento ventricular direito e parece uma "sensação de elevação" sob sua mão.

6. Percussão do coração

1. Ao contrário de muitos outros exames, a percussão raramente é empregada para o sistema cardíaco; no entanto, algumas gerações atrás, os médicos usariam a percussão das bordas do coração para avaliar a cardiomegalia.

7. Outra inspeção e palpação

1. Palpato para um aneurisma abdominal na linha média do abdômen usando ambas as mãos colocadas paralelamente uma com a outra.
2. Olhe para as pernas e avalie qualquer sinal de edema.
3. Sinta os pulsos periféricos nos locais femorais, popliteal, tibial anterior e dorsalis pedis.

A avaliação cardíaca é um dos principais exames físicos realizados por todos os médicos sempre que encontram um paciente. O funcionamento adequado do sistema cardíaco é vital para a vida, e os distúrbios associados a ele estão entre os motivos mais comuns de internações hospitalares em todo o mundo. Portanto, aprender a realizar um exame cardíaco completo e completo é crucial para qualquer clínico praticante.

Muitos médicos instintivamente pegam o estetoscópio ao realizar um exame cardíaco. No entanto, muitas informações podem ser obtidas antes da ausculta, realizando inspeção e palpação completas. Este vídeo analisará esses dois aspectos do exame cardíaco em detalhes.

Vamos examinar a sequência de etapas de inspeção e palpação para a avaliação do sistema cardíaco, juntamente com os achados esperados. Antes do exame, lave bem as mãos. Ao entrar na sala, apresente-se ao paciente e explique brevemente o procedimento que você realizará. Faça com que o paciente se despir até a cintura. Instruí-los a se deitar na mesa de exame posicionada em um 30-45? e aproxime-se do paciente pelo lado direito.

Comece inspecionando a periferia. Peça ao paciente para levantar uma mão, pressionar a unha do polegar e observar o leito ungueal empalidecer. Em seguida, libere a pressão e estime o tempo que leva para voltar ao vermelho. Este é o tempo de enchimento capilar, que serve como um indicador da circulação periférica. Após o teste de enchimento capilar, instrua o paciente a colocar as unhas do polegar lado a lado para verificar se há baqueteamento digital. Observe que uma abertura em forma de diamante é formada, o que significa que o baqueteamento digital está ausente. Se nenhuma abertura for formada, pode sugerir a presença de condições de hipóxia crônica, como doença de derivação direita-esquerda ou endocardite bacteriana. Para examinar outros sinais de endocardite bacteriana, inspecione se há hemorragias vermelhas sob as unhas, conhecidas como hemorragias em lascas. Em seguida, procure os nódulos de Osler, que são pápulas vermelhas dolorosas nas pontas dos dedos. Verifique também se você consegue ver as lesões de Janeway, que são máculas vermelhas indolores nas palmas das mãos. Movendo-se para o pulso, palpe o pulso radial com o indicador e o dedo médio e avalie a frequência de pulso, a regularidade do ritmo, o volume do pulso e o caráter. Em seguida, inspecione a pele dos braços, especialmente perto dos cotovelos, e procure depósitos amarelados conhecidos como depósitos de xantoma, que é um sinal de hiperlipidemia.

Depois de examinar a periferia, inspecione a cabeça do paciente em busca do sinal de Musset, que é representado por um aceno rítmico da cabeça em sincronia com os batimentos cardíacos. Isso está associado à regurgitação aórtica. Verifique se há rubor malar no rosto do paciente, que é uma aparência facial vermelha indicativa de estenose mitral. Em seguida, inspecione a pele ao redor dos olhos em busca de depósitos de colesterol amarelo conhecidos como xantelasma. Em seguida, examine as córneas em busca de arco da córnea - uma descoloração cinza-esbranquiçada indicativa de hiperlipidemia. Para finalizar a inspeção facial, peça ao paciente para abrir a boca e colocar a língua para fora. Observe a cor para verificar se há cianose.

Prossiga para a região do pescoço. Primeiro palpe as artérias carótidas, que ficam bem próximas à traqueia e podem ser sentidas cerca de 2 cm abaixo do ângulo da mandíbula. Pressione suavemente neste ponto com os dois primeiros dedos e avalie o volume e o caráter do pulso. Em seguida, medir a pressão venosa jugular ou JVP. Para fazer isso, você precisará localizar a veia jugular interna direita e o Ângulo de Louis, que é o ângulo anterior formado na articulação manúbrio-esternal. As veias jugulares internas correm entre as duas cabeças - esternal e clavicular - do músculo esternocleidomastóideo, que formam um triângulo com a clavícula na borda inferior. Para localizar essa veia, peça ao paciente para virar a cabeça para a esquerda. Observe uma pulsação dupla, que é produzida pela veia jugular interna direita. Em seguida, localize o Ângulo de Louis por palpação, que fica aproximadamente 5 cm acima do centro do átrio direito e próximo ao segundo espaço intercostal. Depois de localizar o ângulo de Louis, estenda um objeto retangular longo, como um cartão de papel, horizontalmente a partir do ponto mais alto em que a pulsação da veia jugular interna pode ser vista e, em seguida, usando uma régua, meça a distância em cm do ângulo de Louis ao cartão de papel. A distância medida mais 5 é igual a JVP, que normalmente é de 6 a 8.

Após a medição do JVP, inspecione o tórax do paciente anterior e posteriormente em busca de cicatrizes visíveis indicativas de cirurgias cardíacas anteriores. O próximo passo é localizar o ponto de impulso máximo ou PMI. Usando o Ângulo de Louis como ponto de referência, faça a contagem regressiva até o 5º espaço intercostal para palpar o PMI na linha clavicular média. Se isso não puder ser palpado na posição sentada, peça ao paciente que se deite sobre o lado esquerdo e depois palpe. Observe que o batimento do ápice será deslocado lateralmente em casos de cardiomegalia. Em seguida, use a palma da mão para palpar as quatro zonas cardíacas no precórdio e a parede torácica superior esquerda e direita. Observe quaisquer vibrações ou zumbidos embaixo de sua mão, o que pode indicar emoções. Para completar a palpação torácica, coloque a mão na borda esternal esquerda. Se você sentir uma "sensação de elevação" sob a mão, isso indica um aumento paraesternal, que é um sinal de aumento do ventrículo direito.

Descendo do tórax, palpe o abdômen em busca de um aneurisma na linha média usando as duas mãos paralelas uma à outra. Em seguida, inspecione e palpe as pernas em busca de sinais de edema. Finalmente, sinta os pulsos periféricos nos locais femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso. Isso conclui o aspecto de inspeção e palpação do exame cardíaco.

Você acabou de assistir ao vídeo de JoVE sobre inspeção e palpação do sistema cardíaco. Uma quantidade significativa de informações clínicas pode ser obtida se um clínico realizar todas essas etapas de maneira cuidadosa, precisa e completa. Ao aprender a técnica completa do exame, um profissional médico obtém uma base sólida para desenvolver habilidades clínicas a fim de prever a patologia cardíaca com antecedência. Como sempre, obrigado por assistir!