Exame Motor II

Os exames de reflexo, coordenação e marcha são um componente integral da avaliação motora e podem ajudar a identificar a localização da lesão ou reconhecer um distúrbio do movimento. Um arco reflexo é um circuito simples que envolve a ativação de um neurônio sensorial que viaja para a medula espinhal e, por sua vez, ativa um neurônio motor, que causa uma resposta. Considerando que, a coordenação de movimentos e marcha tem regulação complexa em vários níveis e requer uma função integrada de diferentes componentes do sistema nervoso.

Nesta apresentação, primeiro revisaremos os tipos de reflexos. Em seguida, examinaremos o método de testá-los nas extremidades superiores e inferiores. Por fim, revisaremos como se deve avaliar a coordenação e a marcha para diagnosticar distúrbios neurológicos.

Vamos começar discutindo os dois principais tipos de reflexos. Um reflexo tendinoso profundo, ou DTR, geralmente é testado usando um martelo de reflexo. Resulta da estimulação de um aferente sensível ao estiramento de um fuso neuromuscular, que, por sua vez, estimula um nervo motor levando a uma contração muscular. Há uma grande variação na magnitude dessa resposta reflexa, que pode ser graduada em uma escala de 0 a 4, onde zero representa nenhuma resposta, dois é normal e quatro é uma resposta aumentada com clônus.

Embora a DTR de quase qualquer músculo esquelético possa ser examinada, os reflexos são rotineiramente testados para os músculos braquiorradial, bíceps e tríceps nas extremidades superiores e nos tendões patelar e de Aquiles nas extremidades inferiores. Esses reflexos podem estar aumentados com lesões crônicas do neurônio motor superior e diminuídos com lesões do neurônio inferior, bem como distúrbios nervosos e musculares. Um método comum de registrar os achados do DTR é usar um diagrama de boneco, onde cada número representa o grau de resposta observado no local correspondente.

O outro tipo de "reflexo superficial" é uma resposta segmentar que resulta da estimulação de uma entrada sensorial específica, como o reflexo de piscar ou o reflexo abdominal. Estes são classificados como presentes ou ausentes. Outro reflexo superficial comumente testado é o reflexo plantar, que é provocado por acariciar o aspecto lateral da sola. A resposta normal do adulto é a flexão plantar do dedão do pé. Embora, em bebês com menos de 2 anos de idade, o dedo do pé seja dorsiflexo. E, em adultos com danos no sistema piramidal, a resposta é semelhante à de bebês, onde o dedo do pé se torna "ascendente". Essa resposta anormal em adultos é conhecida como sinal de Babinski, em homenagem ao seu descobridor - o neurologista francês 'Joseph Babinski'.

Agora que entendemos os diferentes reflexos, vamos revisar como testá-los nas extremidades superiores e inferiores. Para reflexos tendinosos profundos, deve-se saber como usar corretamente o martelo de reflexo. O instrumento deve ser segurado frouxamente e guiado pelo polegar e pelo indicador. O balanço deve ser realizado em forma de arco, aproveitando o momento angular, mantendo o pulso solto.

Comece o exame no músculo bíceps. Peça ao paciente para relaxar e pronar o antebraço a meio caminho entre a flexão e a extensão. É importante prestar muita atenção à posição dos membros antes de todos os testes de reflexo. Isso ajuda a garantir que o músculo esteja em um estado relaxado. Em seguida, palpe o tendão do bíceps na fossa antecubital e coloque um dedo no tendão.

Em seguida, bata no dedo com o martelo de reflexo e observe a contração do músculo bíceps. O cotovelo pode flexionar ligeiramente ou o músculo pode simplesmente se contrair sem outro movimento observável. Em seguida, teste o reflexo braquiorradial. Peça ao paciente que coloque o antebraço em uma posição de semiflexão e semipronação. Coloque o dedo no tendão braquiorradial cerca de 1 a 2 polegadas acima da dobra do pulso. Em seguida, usando a extremidade larga do martelo, bata com o dedo e observe a flexão no cotovelo e a supinação do pulso.

Depois disso, teste o reflexo do tríceps. Instrua o paciente a dobrar o cotovelo da mesma forma que para o reflexo do bíceps e puxar o braço em direção ao peito. Em seguida, bata no tendão do tríceps cinco centímetros acima do cotovelo e observe a contração do músculo tríceps e a extensão no cotovelo. Outro método para avaliar o reflexo do tríceps é fazer com que o paciente pendure o braço sobre o braço. Certifique-se de que o paciente está colocando todo o peso do braço no seu. Em seguida, nesta posição, bata no tendão do tríceps e observe a contração do músculo tríceps e a extensão do cotovelo.

Posteriormente, passe a testar os reflexos dos membros inferiores. Comece com o reflexo patelar. Certifique-se de que as pernas do paciente estejam penduradas para fora da mesa. Coloque a mão no quadríceps e bata firmemente no tendão patelar com a ponta pontiaguda do martelo. Sinta a contração do quadríceps e observe a extensão no joelho. Se o paciente estiver deitado em decúbito dorsal, coloque o braço sob o joelho de forma que o joelho seja flexionado para um pouco menos de 90?. Em seguida, golpeie com o martelo abaixo da patela e procure a contração do quadríceps e a extensão do joelho.

Em seguida, teste o Reflexo de Aquiles. Na posição sentada, coloque a mão sob o pé do paciente e faça uma dorsiflexão parcial do tornozelo. Em seguida, com a extremidade larga do martelo, bata no tendão de Aquiles logo acima da inserção na face posterior do calcâneo e observe a contração dos músculos da panturrilha e a flexão plantar no tornozelo. Se o paciente estiver deitado, segure o pé em uma posição parcialmente dorsiflexionada com o maléolo medial voltado para o teto. O joelho deve estar flexionado e deitado para o lado. Em seguida, bata diretamente no tendão de Aquiles e observe os músculos da panturrilha se contraírem e sinta a flexão plantar no pé. Se o reflexo de Aquiles estiver rápido, avalie o clônus do tornozelo. Peça ao paciente para dorsiflexionar o tornozelo ativamente e segure o pé nessa posição. Observe o clônus, que é uma contração muscular rítmica. Mais de 3 batimentos de clônus ou qualquer assimetria entre os pés é anormal.

Por fim, examine o reflexo plantar superficial. Com a haste do martelo, acaricie suavemente a sola do pé, começando lateralmente, perto do calcanhar, e movendo-se para cima e através da planta do pé. Uma resposta normal seria o dedão do pé se movendo para baixo. Se não houver resposta do paciente, aumente a pressão. Como mencionado anteriormente, se houver um distúrbio do trato piramidal ou do neurônio motor superior, o dedão do pé se estenderá e os outros dedos se espalharão. Isso é conhecido como o sinal de Babinski.

Agora vamos revisar o teste de coordenação, que inclui a avaliação de movimentos alternados rápidos e coordenação ponto a ponto, ambos os quais podem ser alterados como resultado da disfunção cerebelar. Comece com movimentos alternados rápidos, peça ao paciente para bater a palma da mão na coxa, depois vire-a e bata nas costas da mão. Instrua-os a repetir a mesma sequência várias vezes. Incentive a fazê-lo mais rápido, enquanto avalia a ritmica. Em seguida, peça ao paciente para repetir do outro lado e comparar.

Em seguida, peça ao paciente para bater a ponta do dedo indicador contra a articulação distal do polegar e demonstrar o movimento repetido que você gostaria que ele fizesse. Faça com que o paciente execute o movimento com uma mão e depois com a outra. Compare a suavidade com que a tarefa é feita com cada mão, avaliando a velocidade e o ritmo. Os pacientes costumam ser um pouco mais lentos ao realizar essas duas tarefas em seu lado não dominante. A incapacidade de realizar movimentos alternados rápidos e suaves devido a uma doença cerebelar é chamada de disdiadococinesia.

Para o último teste de movimentos alternados, instrua o paciente a bater a planta do pé contra o chão de forma rítmica, como se fosse música. Peça ao paciente que repita o movimento com o pé oposto e compare os lados. Normalmente, o movimento deve ser rítmico e executado sem qualquer dificuldade.

Passando para o teste de coordenação ponto a ponto. O primeiro teste é chamado de teste do dedo ao nariz. Faça com que o paciente use o dedo indicador para tocar seu dedo e depois o próprio nariz. Peça-lhes que repitam a tarefa e incentive-a a fazê-la mais rapidamente. Além disso, mova o dedo enquanto o paciente executa o movimento, fazendo com que o paciente procure o alvo, enquanto você avalia a precisão, rapidez e suavidade das ações. Peça ao paciente para repetir o exercício com a mão oposta. Observe os sinais de doença cerebelar, como movimentos de um lado para o outro ao se aproximar do alvo, conhecidos como dismetria, ou um tremor de intenção.

O último teste de coordenação é chamado de "teste do calcanhar ao joelho à canela". Faça com que o paciente se deite e peça que ele bata no calcanhar direito na região sob o joelho esquerdo e, em seguida, passe o calcanhar para cima e para baixo na canela. Peça ao paciente que repita o movimento no lado oposto. Avalie os sinais de dismetria e fraqueza.

Os últimos testes na avaliação motora envolvem um exame cuidadoso da marcha do paciente. Isso pode ajudar um médico a rastrear problemas, incluindo fraqueza, distúrbios do movimento, espasticidade e doença cerebelar. Deve-se lembrar que, às vezes, o único sinal de um distúrbio neurológico grave é uma marcha prejudicada.

Para avaliar a marcha, instrua o paciente a sentar e depois levantar. Observe a capacidade de manter uma postura equilibrada e ereta. Em seguida, peça ao paciente para subir e descer a sala de exames. Observe enquanto eles caminham. Procure o balanço simétrico dos braços; o ritmo da marcha, incluindo o tempo de trânsito igual de cada perna; sinais de espasticidade, como circundução; e quaisquer anormalidades como tremor ou movimentos coreiformes. Observe se o paciente gira em um movimento suave ou em vários pequenos passos, o que pode ser um sinal de doença de Parkinson.

Padrões específicos de marcha podem refletir certas condições. Por exemplo, pacientes com fraqueza unilateral e espasticidade podem segurar o membro inferior afetado rigidamente para mantê-lo estendido e arrastar o membro ao redor do corpo em um padrão de circundutação ao caminhar. Isso é conhecido como marcha hemiparética. Outro tipo é a marcha diplégica, onde ambos os lados são afetados e um padrão adutor de "tesoura" é observado em ambas as pernas. Um paciente com pé caído, ou seja, com incapacidade de dorsiflexão do pé ou dos dedos dos pés devido a danos musculares ou nervosos, tenderá a levantar o pé afetado; isso é denominado como marcha em etapas. Uma marcha parkinsoniana é caracterizada por pequenos passos arrastados e uma lentidão geral de movimento. Os pacientes com esta doença podem ter dificuldade em começar, mas também têm dificuldade em parar após o início e podem se sentir impelidos para frente.

Além dessas observações gerais, existem alguns testes específicos para avaliar a marcha de um paciente. Por exemplo, andar com calcanhar e dedo do pé. Andar na ponta dos pés testa a flexão plantar e andar nos calcanhares avalia a força da dorsiflexão nos tornozelos, o que ajuda a rastrear a fraqueza, como pode ser visto em pacientes com pé caído. Em seguida, instrua o paciente a andar em linha reta, tocando o calcanhar de um pé no dedo do outro pé como se estivesse andando em uma corda bamba. A incapacidade de andar dessa maneira com equilíbrio e coordenação pode ser um sinal de disfunção cerebelar.

Por fim, realize o teste de Romberg. Peça ao paciente para colocar os pés juntos, ficar em pé e manter o equilíbrio. A incapacidade de manter uma posição estável com os olhos abertos pode indicar disfunção cerebelar. Se o paciente conseguir manter o equilíbrio, peça que feche os olhos. Esteja preparado para estabilizar o paciente, se necessário. Observe a capacidade de manter o equilíbrio com os olhos fechados. O sinal de Romberg é considerado positivo quando o paciente consegue manter uma posição estável e reta com os olhos abertos, mas apresenta instabilidade - ou seja, oscilação excessiva ou queda para um lado - com os olhos fechados. É um sinal de um distúrbio de propriocepção.

Você acabou de assistir a um vídeo da JoVE's Clinical Skill sobre reflexo, coordenação e teste de marcha. Nesta apresentação, revisitamos os tipos de reflexos que podem ser testados durante um encontro clínico e, em seguida, revisamos as manobras envolvidas no teste de coordenação e marcha. Agora você deve ter uma melhor compreensão do propósito por trás desses testes e como interpretar os achados desta parte do exame, para chegar a um diagnóstico diferencial em casos de distúrbios neurológicos. Como sempre, obrigado por assistir!