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Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EUA
Existem dois tipos principais de reflexos que são testados em um exame neurológico: reflexos alongados (ou tendões profundos) e reflexos superficiais. Um reflexo do tendão profundo (DTR) resulta da estimulação de um aerado sensível ao estiramento de um fuso neuromuscular, que, através de uma única sinapse, estimula um nervo motor que leva a uma contração muscular. As DTRs são aumentadas em lesões crônicas do neurônio motor superior (lesões do trato piramifecional) e diminuídas em lesões inferiores do neurônio motor e distúrbios nervosos e musculares. Há uma grande variação de respostas e reflexos classificados de 0 a 4+ (Tabela 1).
Os DTRs são comumente testados para ajudar a localização de distúrbios neurológicos. Um método comum de registro de achados durante o exame DTR é o uso de um diagrama de figura de vara. O teste DTR pode ajudar a distinguir problemas de neurônios motores superiores e inferiores, e pode ajudar na localização da compressão da raiz nervosa também. Embora o DTR de quase qualquer músculo esquelético possa ser testado, os reflexos que são rotineiramente testados são: braquioradialis, bíceps, tríceps, patelar e Aquiles (Tabela 2).
Reflexos superficiais são respostas de reflexos segmentais que resultam da estimulação de uma entrada sensorial específica (cutânea ou conjunticial) e da resposta motora correspondente. Esses reflexos incluem os reflexos da córnea, conjuntival, abdominal, cremasterica, piscadela anal e plantar (Babinski). O reflexo plantar é um reflexo polissináptico provocado acariciando o aspecto lateral da sola com a resposta normal sendo a flexão plantar do dedão do dedo do dedo. Este reflexo muda com o desenvolvimento normal do sistema nervoso. Em bebês o dedo do dedo dorsiflex, mas aos 2 anos de idade o dedo do dedo responde por flexão plantar. Com danos ao sistema piramial, há um desmascaramento do reflexo mais primitivo e o dedo do dedo se torna "contínuo" ou um sinal positivo de Babinski.
As avaliações de coordenação e marcha são realizadas como parte do exame motor neurológico e podem ajudar um médico a localizar lesões ou reconhecer distúrbios de movimento. A coordenação dos movimentos e da marcha tem uma regulação complexa de vários níveis e requer uma função integrada de diferentes componentes do sistema nervoso. Esta parte do exame neurológico permite ao examinador avaliar a função do cerebelo, as conexões cerebelares e outros setores, incluindo estruturas do tronco cerebral. A coordenação é avaliada pela busca de movimento suave e preciso, e requer a integração do feedback sensorial com a saída do motor, a maioria das quais ocorre no cerebelo. Uma capacidade prejudicada de coordenar a taxa, alcance, tempo, direção ou força do movimento voluntário é chamada de ataxia. A coordenação de testes inclui avaliação de movimentos alternados rápidos e coordenação ponto a ponto, ambos podem ser alterados como resultado de disfunção cerebelar. Como em outras partes do exame, a observação é o primeiro passo na avaliação do paciente. Uma observação cuidadosa da marcha de um paciente pode ajudar a tela do médico para problemas, incluindo fraqueza, distúrbios de movimento, espasticidade e doença cerebelar. Nenhum exame neurológico está completo sem a avaliação da marcha. Ocasionalmente, o único sinal de um distúrbio neurológico grave é uma marcha prejudicada.
1. Teste de reflexos.
O uso adequado do martelo reflexo e o relaxamento do paciente e do músculo a ser testado são fundamentais na obtenção de DTRs. O martelo reflexo deve ser segurado livremente na mão e guiado pelo polegar e pelo dedo indicador. O balanço deve ser de uma forma semelhante a arco, fazendo uso do momento angular, mantendo o pulso solto e batendo o tendão rapidamente. A atenção à posição do membro é importante para garantir que o músculo esteja em uma posição relaxada. Identifique claramente o tendão do músculo a ser testado. Pode ser útil conversar com o paciente para promover o relaxamento. Observe o músculo para contração, e procure movimento dos membros. Se apesar de seguir todos esses procedimentos, um DTR não é provocado, tente o outro lado. Se novamente um DTR não for provocado, então tente a manobra de Jendrassik (descrita na próxima seção).
2. Coordenação e Teste de Marcha
Os exames de reflexo, coordenação e marcha formam um componente integral da avaliação motora, podendo ajudar a identificar a localização da lesão ou reconhecer um distúrbio de movimento. Um arco reflexo é um circuito simples que envolve a ativação de um neurônio sensorial que viaja até a medula espinhal e, por sua vez, ativa um neurônio motor, o que causa uma resposta. Considerando que a coordenação de movimentos e marchas tem uma regulação complexa de vários níveis e requer uma função integrada de diferentes componentes do sistema nervoso.
Nesta apresentação, vamos primeiro rever os tipos de reflexos. Então vamos passar por cima do método de testá-los nas extremidades superior e inferior. Por fim, vamos rever como deve-se avaliar a coordenação e a marcha para diagnosticar distúrbios neurológicos.
Vamos começar discutindo os dois principais tipos de reflexos. Um reflexo profundo do tendão, ou DTR, é geralmente testado usando um martelo reflexo. Resulta da estimulação de um eixo sensível ao estiramento diferente de um fuso neuromuscular, que, por sua vez, estimula um nervo motor que leva a uma contração muscular. Há uma grande variação na magnitude dessa resposta reflexo, que pode ser classificada em uma escala de 0 a 4, onde zero não representa resposta, dois é normal, e quatro é resposta aumentada com clonus.
Embora o DTR de quase qualquer músculo esquelético possa ser examinado, os reflexos são rotineiramente testados para os músculos braquioradialis, bíceps e tríceps nas extremidades superiores, e nos tendões patelares e aquiles nas extremidades inferiores. Esses reflexos podem ser aumentados com lesões crônicas do neurônio motor superior, e diminuídos com lesões de neurônios inferiores, bem como distúrbios nervosos e musculares. Um método comum de registro dos achados de DTR é usando um diagrama de figura de vara onde cada número representa o grau de resposta observado no local correspondente.
O outro tipo de "reflexo superficial" é uma resposta segmental que resulta da estimulação de uma entrada sensorial específica, como o reflexo do piscar, ou o reflexo abdominal. Estes são classificados como presentes ou ausentes. Outro reflexo superficial comumente testado é o reflexo plantar, que é provocado acariciando o aspecto lateral da sola. A resposta normal para adultos é a flexão plantar do dedão do pé. Embora, em bebês com menos de 2 anos de idade, o dedo do dedo dorsiflexe. E, em adultos com danos ao sistema piramial, a resposta é semelhante aos bebês, onde o dedo do dedo se torna "contínuo". Esta resposta anormal em adultos é conhecida como um sinal de Babinski, em homenagem ao seu descobridor, o neurologista francês "Joseph Babinski".
Agora que temos um entendimento dos diferentes reflexos, vamos rever como testá-los nas extremidades superior e inferior. Para reflexos profundos do tendão, deve-se saber como usar corretamente o martelo reflexo. O instrumento deve ser mantido livremente e guiado pelo polegar e pelo dedo indicador. O balanço deve ser realizado de forma semelhante a um arco, fazendo uso do momento angular, mantendo o pulso solto.
Comece o exame no músculo bíceps. Peça ao paciente para relaxar e pronar o antebraço no meio do caminho entre a flexão e a extensão. É importante prestar muita atenção à posição dos membros antes de todos os testes de reflexo. Isso ajuda a garantir que o músculo esteja em um estado relaxado. Em seguida, palpate para tendão do bíceps na fossa antecubital e coloque um dedo no tendão.
Em seguida, toque o dedo com o martelo reflexo e observe para contração muscular do bíceps. O cotovelo pode flexionar ligeiramente ou o músculo pode simplesmente contrair sem outros movimentos observáveis. Em seguida, teste o reflexo braquioradialis. Que o paciente coloque o antebraço em posição de semiflexão e semiprodação. Coloque o dedo no tendão braquioradialis cerca de 1-2 polegadas acima do vinco do pulso. Em seguida, usando a extremidade larga do martelo, bata o dedo e observe a flexão no cotovelo e supinação do pulso.
Depois disso, teste o reflexo do tríceps. Instrua o paciente a dobrar o cotovelo da mesma forma que para o reflexo do bíceps e puxar o braço em direção ao peito. Em seguida, toque no tendão do tríceps duas polegadas acima do cotovelo, e observe para contração do músculo tríceps e extensão no cotovelo. Outro método para avaliar o reflexo do tríceps é fazer com que o paciente pendure o braço sobre o braço. Certifique-se de que o paciente está colocando o peso total do braço no seu. Em seguida, nesta posição, toque no tendão do tríceps e observe para contração muscular do tríceps e extensão do cotovelo.
Posteriormente, passe a testar os reflexos da extremidade inferior. Comece com o reflexo patelar. Certifique-se de que as pernas do paciente estão penduradas fora da mesa. Coloque a mão no quadríceps e golpee firmemente o tendão patelar com a borda pontiaguda do martelo. Sinta a contração do quadríceps e observe para extensão no joelho. Se o paciente estiver deitado supino, coloque o braço sob o joelho de tal forma que o joelho esteja flexionado a pouco menos de 90°. Em seguida, golpee com o martelo abaixo da patela e procure contração do quadríceps e extensão do joelho.
Em seguida, teste o Reflexo de Aquiles. Em posição sentada, coloque a mão sob o pé do paciente e dorsiflexe parcialmente o tornozelo. Em seguida, com a extremidade larga do martelo, bata no tendão de Aquiles logo acima da inserção no aspecto posterior do calcâneo, e observe para a contração dos músculos da panturrilha e flexão plantar no tornozelo. Se o paciente estiver deitado, segure o pé em uma posição parcialmente dorsiflexed com o maleeolus medial voltado para o teto. O joelho deve ser flexionado e deitado para o lado. Em seguida, atinja o tendão de Aquiles diretamente e observe os músculos da panturrilha contrair e sinta a flexão plantar no pé. Se o reflexo de Aquiles for rápido, avalie o clono do tornozelo. Peça ao paciente para dorsiflexar o tornozelo ativamente, e segurar o pé nessa posição. Observe para clonus, que é uma contração muscular rítmica. Mais de 3 batidas de clonus ou qualquer assimetria entre os pés é anormal.
Por último, examine o reflexo plantar superficial. Com a haste do martelo gentilmente acariciando o fundo do pé começando lateralmente, perto do calcanhar, e movendo-se para cima e através da bola do pé. Uma resposta normal seria o dedão do pé se movendo para baixo. Se não houver resposta do paciente, então aumente a pressão. Como mencionado anteriormente, se houver uma desordem do trato piramifecional ou neurônio motor superior, o dedão do pé se estenderá e os outros dedo do pé se espalharão. Isto é chamado de sinal de Babinski.
Agora vamos revisar os testes de coordenação, que incluem avaliação de movimentos rápidos alternados e coordenação ponto a ponto, ambos podem ser alterados como resultado de disfunção cerebelar. Comece com movimentos alternados rápidos, peça ao paciente para bater a palma da mão na coxa, depois vire-a e bata na parte de trás da mão. Instrua-os a repetir a mesma sequência várias vezes. Encoraje a fazê-lo mais rápido, enquanto você avalia a ritmidade. Em seguida, peça ao paciente para repeti-lo do outro lado e comparar.
Em seguida, peça ao paciente para tocar a ponta do dedo indicador contra a articulação distal do polegar e demonstrar o movimento repetido que você gostaria que eles alcançassem. Que o paciente faça o movimento com uma mão, depois com a outra. Compare como a tarefa é feita suavemente com cada mão, avaliando a velocidade e o ritmo. Os pacientes são muitas vezes um pouco mais lentos realizando ambas as tarefas em seu lado não dominante. A incapacidade de realizar movimentos suaves e rápidos de alternância devido a uma doença cerebelar é chamada de disdiadochokinesia.
Para o último teste de movimentos alternados, instrua o paciente a tocar a bola do pé contra o chão de forma rítmica, como se fosse a música. Que o paciente repita o movimento com o pé oposto e compare os lados. Normalmente, o movimento deve ser rítmico e realizado sem qualquer dificuldade.
Movendo-se para testes de coordenação ponto a ponto. O primeiro teste é chamado de teste do dedo ao nariz. Que o paciente use o dedo indicador para tocar o dedo e depois o próprio nariz. Faça-os repetir a tarefa e encorajar a fazê-la mais rápido. Além disso, mova o dedo enquanto o paciente realiza o movimento, fazendo com que o paciente procure o alvo, enquanto avalia a precisão, rapidez e suavidade das ações. Peça ao paciente para repetir o exercício com a mão oposta. Observe sinais de doença cerebelar, como movimentos lado a lado ao se aproximar do alvo conhecido como dismetria, ou um tremor de intenção.
O último teste de coordenação é chamado de "teste de calcanhar a joelho-a-canela". Mande o paciente se deitar e pedir que toquem o calcanhar direito na região sob o joelho esquerdo e, em seguida, corram o calcanhar para cima e para baixo da canela. Que o paciente repita o movimento do lado oposto. Avalie sinais de dismetria e fraqueza.
Os últimos testes na avaliação motora envolvem um exame cuidadoso da marcha do paciente. Isso pode ajudar um médico a procurar problemas, incluindo fraqueza, distúrbios de movimento, espasticidade e doença cerebelar. Deve-se lembrar que, às vezes, o único sinal de um distúrbio neurológico grave é uma marcha prejudicada.
Para avaliar a marcha, instrua o paciente a se sentar e depois se levantar. Observe a capacidade de manter uma postura equilibrada e vertical. Em seguida, peça ao paciente para subir e descer a sala de exame. Observe enquanto caminham. Procure o balanço simétrico dos braços; o ritmo da marcha, incluindo o tempo de trânsito igual de cada perna; sinais de espasticidade, como a circundução; e quaisquer anormalidades como um tremor ou movimentos de coreiforme. Observe se o paciente se vira em um movimento suave ou em vários pequenos passos, o que pode ser um sinal de uma doença de Parkinson.
Padrões de marcha específicos podem refletir certas condições. Por exemplo, pacientes com fraqueza unilateral e espasticidade podem segurar o membro inferior afetado firmemente para mantê-lo estendido, e arrastar o membro ao redor do corpo em um padrão circundutor quando eles andam. Isto é conhecido como a marcha hemiparética. Outro tipo é a marcha diplegic, onde ambos os lados são afetados e um padrão adutor de "tesoura" é observado em ambas as pernas. Um paciente com queda do pé, ou seja, com uma incapacidade de dorsiflex do pé ou dos dedos dos pés devido a danos musculares ou nervosos, tenderá a elevar o pé afetado; isso é chamado de marcha steppage. Uma marcha parkinsoniana é caracterizada por pequenos passos embaralhados e uma lentidão geral do movimento. Pacientes com essa doença podem ter dificuldade para iniciar, mas também têm dificuldade para parar após o início, e podem se sentir impulsionados para a frente.
Além dessas observações gerais, existem alguns testes específicos para avaliar a marcha de um paciente. Por exemplo, calcanhar e dedo do pé andando. Andar nos dedos dos pés testa a flexão plantar e, andando nos calcanhares avalia a força da dorsiflexão nos tornozelos, o que ajuda a testar a fraqueza, como pode ser visto em pacientes com uma queda do pé. Em seguida, instrua o paciente a andar em linha reta, tocando o calcanhar de um pé no dedo do outro pé como se estivesse andando em uma corda bamba. A incapacidade de andar por aqui com equilíbrio e coordenação pode ser um sinal de disfunção cerebelar.
Por último, conduza o teste de Romberg. Peça ao paciente para colocar os pés juntos, ficar reto e manter o equilíbrio. A incapacidade de manter uma posição estável com os olhos abertos pode indicar disfunção cerebelar. Se o paciente pode manter o equilíbrio, então peça para fechar os olhos. Prepare-se para estabilizar o paciente, se necessário. Note a capacidade de manter o equilíbrio com os olhos fechados. O sinal de Romberg é considerado positivo quando o paciente pode manter uma posição estável e reta com os olhos abertos, mas apresenta instabilidade - que é influência excessiva ou caindo para um lado - com os olhos fechados. É um sinal de um distúrbio propriocepção.
Você acabou de assistir um vídeo da Habilidade Clínica de JoVE sobre reflexo, coordenação e teste de marcha. Nesta apresentação, revisitamos os tipos de reflexos que podem ser testados durante um encontro clínico e, em seguida, revisamos as manobras envolvidas na coordenação e teste de marcha. Agora você deve ter uma melhor compreensão do propósito por trás desses testes, e como interpretar os achados dessa parte do exame, para chegar a um diagnóstico diferencial em casos de distúrbios neurológicos. Como sempre, obrigado por assistir!
Os exames de reflexo, coordenação e marcha são um componente integral da avaliação motora e podem ajudar a identificar a localização da lesão ou reconhecer um distúrbio do movimento. Um arco reflexo é um circuito simples que envolve a ativação de um neurônio sensorial que viaja para a medula espinhal e, por sua vez, ativa um neurônio motor, que causa uma resposta. Considerando que, a coordenação de movimentos e marcha tem regulação complexa em vários níveis e requer uma função integrada de diferentes componentes do sistema nervoso.
Nesta apresentação, primeiro revisaremos os tipos de reflexos. Em seguida, examinaremos o método de testá-los nas extremidades superiores e inferiores. Por fim, revisaremos como se deve avaliar a coordenação e a marcha para diagnosticar distúrbios neurológicos.
Vamos começar discutindo os dois principais tipos de reflexos. Um reflexo tendinoso profundo, ou DTR, geralmente é testado usando um martelo de reflexo. Resulta da estimulação de um aferente sensível ao estiramento de um fuso neuromuscular, que, por sua vez, estimula um nervo motor levando a uma contração muscular. Há uma grande variação na magnitude dessa resposta reflexa, que pode ser graduada em uma escala de 0 a 4, onde zero representa nenhuma resposta, dois é normal e quatro é uma resposta aumentada com clônus.
Embora a DTR de quase qualquer músculo esquelético possa ser examinada, os reflexos são rotineiramente testados para os músculos braquiorradial, bíceps e tríceps nas extremidades superiores e nos tendões patelar e de Aquiles nas extremidades inferiores. Esses reflexos podem estar aumentados com lesões crônicas do neurônio motor superior e diminuídos com lesões do neurônio inferior, bem como distúrbios nervosos e musculares. Um método comum de registrar os achados do DTR é usar um diagrama de boneco, onde cada número representa o grau de resposta observado no local correspondente.
O outro tipo de "reflexo superficial" é uma resposta segmentar que resulta da estimulação de uma entrada sensorial específica, como o reflexo de piscar ou o reflexo abdominal. Estes são classificados como presentes ou ausentes. Outro reflexo superficial comumente testado é o reflexo plantar, que é provocado por acariciar o aspecto lateral da sola. A resposta normal do adulto é a flexão plantar do dedão do pé. Embora, em bebês com menos de 2 anos de idade, o dedo do pé seja dorsiflexo. E, em adultos com danos no sistema piramidal, a resposta é semelhante à de bebês, onde o dedo do pé se torna "ascendente". Essa resposta anormal em adultos é conhecida como sinal de Babinski, em homenagem ao seu descobridor - o neurologista francês 'Joseph Babinski'.
Agora que entendemos os diferentes reflexos, vamos revisar como testá-los nas extremidades superiores e inferiores. Para reflexos tendinosos profundos, deve-se saber como usar corretamente o martelo de reflexo. O instrumento deve ser segurado frouxamente e guiado pelo polegar e pelo indicador. O balanço deve ser realizado em forma de arco, aproveitando o momento angular, mantendo o pulso solto.
Comece o exame no músculo bíceps. Peça ao paciente para relaxar e pronar o antebraço a meio caminho entre a flexão e a extensão. É importante prestar muita atenção à posição dos membros antes de todos os testes de reflexo. Isso ajuda a garantir que o músculo esteja em um estado relaxado. Em seguida, palpe o tendão do bíceps na fossa antecubital e coloque um dedo no tendão.
Em seguida, bata no dedo com o martelo de reflexo e observe a contração do músculo bíceps. O cotovelo pode flexionar ligeiramente ou o músculo pode simplesmente se contrair sem outro movimento observável. Em seguida, teste o reflexo braquiorradial. Peça ao paciente que coloque o antebraço em uma posição de semiflexão e semipronação. Coloque o dedo no tendão braquiorradial cerca de 1 a 2 polegadas acima da dobra do pulso. Em seguida, usando a extremidade larga do martelo, bata com o dedo e observe a flexão no cotovelo e a supinação do pulso.
Depois disso, teste o reflexo do tríceps. Instrua o paciente a dobrar o cotovelo da mesma forma que para o reflexo do bíceps e puxar o braço em direção ao peito. Em seguida, bata no tendão do tríceps cinco centímetros acima do cotovelo e observe a contração do músculo tríceps e a extensão no cotovelo. Outro método para avaliar o reflexo do tríceps é fazer com que o paciente pendure o braço sobre o braço. Certifique-se de que o paciente está colocando todo o peso do braço no seu. Em seguida, nesta posição, bata no tendão do tríceps e observe a contração do músculo tríceps e a extensão do cotovelo.
Posteriormente, passe a testar os reflexos dos membros inferiores. Comece com o reflexo patelar. Certifique-se de que as pernas do paciente estejam penduradas para fora da mesa. Coloque a mão no quadríceps e bata firmemente no tendão patelar com a ponta pontiaguda do martelo. Sinta a contração do quadríceps e observe a extensão no joelho. Se o paciente estiver deitado em decúbito dorsal, coloque o braço sob o joelho de forma que o joelho seja flexionado para um pouco menos de 90?. Em seguida, golpeie com o martelo abaixo da patela e procure a contração do quadríceps e a extensão do joelho.
Em seguida, teste o Reflexo de Aquiles. Na posição sentada, coloque a mão sob o pé do paciente e faça uma dorsiflexão parcial do tornozelo. Em seguida, com a extremidade larga do martelo, bata no tendão de Aquiles logo acima da inserção na face posterior do calcâneo e observe a contração dos músculos da panturrilha e a flexão plantar no tornozelo. Se o paciente estiver deitado, segure o pé em uma posição parcialmente dorsiflexionada com o maléolo medial voltado para o teto. O joelho deve estar flexionado e deitado para o lado. Em seguida, bata diretamente no tendão de Aquiles e observe os músculos da panturrilha se contraírem e sinta a flexão plantar no pé. Se o reflexo de Aquiles estiver rápido, avalie o clônus do tornozelo. Peça ao paciente para dorsiflexionar o tornozelo ativamente e segure o pé nessa posição. Observe o clônus, que é uma contração muscular rítmica. Mais de 3 batimentos de clônus ou qualquer assimetria entre os pés é anormal.
Por fim, examine o reflexo plantar superficial. Com a haste do martelo, acaricie suavemente a sola do pé, começando lateralmente, perto do calcanhar, e movendo-se para cima e através da planta do pé. Uma resposta normal seria o dedão do pé se movendo para baixo. Se não houver resposta do paciente, aumente a pressão. Como mencionado anteriormente, se houver um distúrbio do trato piramidal ou do neurônio motor superior, o dedão do pé se estenderá e os outros dedos se espalharão. Isso é conhecido como o sinal de Babinski.
Agora vamos revisar o teste de coordenação, que inclui a avaliação de movimentos alternados rápidos e coordenação ponto a ponto, ambos os quais podem ser alterados como resultado da disfunção cerebelar. Comece com movimentos alternados rápidos, peça ao paciente para bater a palma da mão na coxa, depois vire-a e bata nas costas da mão. Instrua-os a repetir a mesma sequência várias vezes. Incentive a fazê-lo mais rápido, enquanto avalia a ritmica. Em seguida, peça ao paciente para repetir do outro lado e comparar.
Em seguida, peça ao paciente para bater a ponta do dedo indicador contra a articulação distal do polegar e demonstrar o movimento repetido que você gostaria que ele fizesse. Faça com que o paciente execute o movimento com uma mão e depois com a outra. Compare a suavidade com que a tarefa é feita com cada mão, avaliando a velocidade e o ritmo. Os pacientes costumam ser um pouco mais lentos ao realizar essas duas tarefas em seu lado não dominante. A incapacidade de realizar movimentos alternados rápidos e suaves devido a uma doença cerebelar é chamada de disdiadococinesia.
Para o último teste de movimentos alternados, instrua o paciente a bater a planta do pé contra o chão de forma rítmica, como se fosse música. Peça ao paciente que repita o movimento com o pé oposto e compare os lados. Normalmente, o movimento deve ser rítmico e executado sem qualquer dificuldade.
Passando para o teste de coordenação ponto a ponto. O primeiro teste é chamado de teste do dedo ao nariz. Faça com que o paciente use o dedo indicador para tocar seu dedo e depois o próprio nariz. Peça-lhes que repitam a tarefa e incentive-a a fazê-la mais rapidamente. Além disso, mova o dedo enquanto o paciente executa o movimento, fazendo com que o paciente procure o alvo, enquanto você avalia a precisão, rapidez e suavidade das ações. Peça ao paciente para repetir o exercício com a mão oposta. Observe os sinais de doença cerebelar, como movimentos de um lado para o outro ao se aproximar do alvo, conhecidos como dismetria, ou um tremor de intenção.
O último teste de coordenação é chamado de "teste do calcanhar ao joelho à canela". Faça com que o paciente se deite e peça que ele bata no calcanhar direito na região sob o joelho esquerdo e, em seguida, passe o calcanhar para cima e para baixo na canela. Peça ao paciente que repita o movimento no lado oposto. Avalie os sinais de dismetria e fraqueza.
Os últimos testes na avaliação motora envolvem um exame cuidadoso da marcha do paciente. Isso pode ajudar um médico a rastrear problemas, incluindo fraqueza, distúrbios do movimento, espasticidade e doença cerebelar. Deve-se lembrar que, às vezes, o único sinal de um distúrbio neurológico grave é uma marcha prejudicada.
Para avaliar a marcha, instrua o paciente a sentar e depois levantar. Observe a capacidade de manter uma postura equilibrada e ereta. Em seguida, peça ao paciente para subir e descer a sala de exames. Observe enquanto eles caminham. Procure o balanço simétrico dos braços; o ritmo da marcha, incluindo o tempo de trânsito igual de cada perna; sinais de espasticidade, como circundução; e quaisquer anormalidades como tremor ou movimentos coreiformes. Observe se o paciente gira em um movimento suave ou em vários pequenos passos, o que pode ser um sinal de doença de Parkinson.
Padrões específicos de marcha podem refletir certas condições. Por exemplo, pacientes com fraqueza unilateral e espasticidade podem segurar o membro inferior afetado rigidamente para mantê-lo estendido e arrastar o membro ao redor do corpo em um padrão de circundutação ao caminhar. Isso é conhecido como marcha hemiparética. Outro tipo é a marcha diplégica, onde ambos os lados são afetados e um padrão adutor de "tesoura" é observado em ambas as pernas. Um paciente com pé caído, ou seja, com incapacidade de dorsiflexão do pé ou dos dedos dos pés devido a danos musculares ou nervosos, tenderá a levantar o pé afetado; isso é denominado como marcha em etapas. Uma marcha parkinsoniana é caracterizada por pequenos passos arrastados e uma lentidão geral de movimento. Os pacientes com esta doença podem ter dificuldade em começar, mas também têm dificuldade em parar após o início e podem se sentir impelidos para frente.
Além dessas observações gerais, existem alguns testes específicos para avaliar a marcha de um paciente. Por exemplo, andar com calcanhar e dedo do pé. Andar na ponta dos pés testa a flexão plantar e andar nos calcanhares avalia a força da dorsiflexão nos tornozelos, o que ajuda a rastrear a fraqueza, como pode ser visto em pacientes com pé caído. Em seguida, instrua o paciente a andar em linha reta, tocando o calcanhar de um pé no dedo do outro pé como se estivesse andando em uma corda bamba. A incapacidade de andar dessa maneira com equilíbrio e coordenação pode ser um sinal de disfunção cerebelar.
Por fim, realize o teste de Romberg. Peça ao paciente para colocar os pés juntos, ficar em pé e manter o equilíbrio. A incapacidade de manter uma posição estável com os olhos abertos pode indicar disfunção cerebelar. Se o paciente conseguir manter o equilíbrio, peça que feche os olhos. Esteja preparado para estabilizar o paciente, se necessário. Observe a capacidade de manter o equilíbrio com os olhos fechados. O sinal de Romberg é considerado positivo quando o paciente consegue manter uma posição estável e reta com os olhos abertos, mas apresenta instabilidade - ou seja, oscilação excessiva ou queda para um lado - com os olhos fechados. É um sinal de um distúrbio de propriocepção.
Você acabou de assistir a um vídeo da JoVE's Clinical Skill sobre reflexo, coordenação e teste de marcha. Nesta apresentação, revisitamos os tipos de reflexos que podem ser testados durante um encontro clínico e, em seguida, revisamos as manobras envolvidas no teste de coordenação e marcha. Agora você deve ter uma melhor compreensão do propósito por trás desses testes e como interpretar os achados desta parte do exame, para chegar a um diagnóstico diferencial em casos de distúrbios neurológicos. Como sempre, obrigado por assistir!
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