2.11: Exame Retal Masculino

1. Preparação

1. Prepare o Paciente
   1. Informe o paciente do exame prestes a ser realizado e o motivo disso. Reconheça que alguns homens podem se sentir desconfortáveis com a ideia de realizar o exame. Se parece que o paciente se sente desconfortável com o exame, tire um momento para explorar as razões. Discutir o exame de uma forma de fato tende a diminuir a ansiedade de um paciente.
   2. Como em todos os exames sensíveis, é importante estar atento à linguagem utilizada durante o exame. Durante a realização do exame, diga ao paciente o que você pretende fazer antes de realmente realizar a manobra. Em geral, evite palavras que possam ter conotação íntima, como "sentir", "tocar" e "parece bom", bem como palavras que são excessivamente médicas, como "sonda" e "palpate". Algumas palavras neutras úteis incluem "examinar", "verificar", "avaliar", "inserir" e "parece saudável".
   3. Tente minimizar a exposição e expor apenas a área necessária para a realização de um exame minucioso, em seguida, cubra o paciente assim que o exame da parte do corpo for concluído. Evite contato físico desnecessário, incluindo contato inadvertido entre a perna e o paciente.
   4. Se o paciente ainda não está em um vestido, peça-lhes para se transformarem em um. Deixe o paciente saber que você vai sair da sala enquanto eles se trocam, e que você vai bater antes de reentrar.
2. Equipamento
   1. Antes de iniciar o exame, certifique-se de que tudo o que é necessário está pronto com antecedência. Prepare um par de luvas sem látex, lubrificante pré-expresso em uma toalha de papel, um cartão guaiac e reagente (se verificar se há sangue oculto), um cotonete (se fizer um exame neurológico) e papel de tecido à mão ao paciente para limpar após o término do exame.
3. Preparação médica
   1. Lave as mãos antes de começar o exame.
   2. Antes de posicionar ou expor o paciente, coloque as luvas e aplique o lubrificante no dedo indicador dominante. Aplique uma camada fina em todo o comprimento e circunferência do dedo. Aplicar muito leva a uma bagunça desnecessária, enquanto aplicar muito pouco causa desconforto ao paciente.
   3. É útil iniciar uma conversa normal com o paciente durante a preparação, a fim de minimizar a ansiedade sobre o exame.

2. Realização do Exame

1. Posicionamento do Paciente
   Existem várias maneiras aceitáveis de posicionar um paciente para o exame retal:
   1. Na primeira posição, ou posição de Sims, mande o paciente deitar na cama ou na mesa de exame, e pedir que ele role para o lado esquerdo com a perna esquerda reta e a perna direita flexionada no quadril e joelho. Esta é a posição preferida para pacientes internados e aqueles que não podem se candidatar ao exame.
   2. Na segunda posição, ou posição de lithotomia modificada, o paciente deite de costas com os pés juntos e seus quadris e joelhos dobrados e abduzidos. Esta posição pode ser útil no paciente internado e pode facilitar a palpação de estruturas anteriores, mas limita a inspeção.
   3. Na terceira posição, direcione o paciente para ficar em frente à mesa de exame com os pés separados da largura do ombro. Que o paciente dobre para a frente na cintura e se apoie nos cotovelos e antebraços. Esta é a posição preferida no ambiente do consultório quando o exame genitourinary (GU) também será realizado e para pacientes obesos.
2. Avaliação Neurológica
   1. No cenário apropriado, pode ser importante completar a avaliação neurológica com exame de sensação perianal, reflexo anal e tom esfíncter. Isso é particularmente importante em pacientes para os quais o diagnóstico da síndrome de cauda equina está sendo considerado.
   2. Usando um dedo não lubrificado ou cotonete de algodão, toque suavemente na região perianal em um padrão dermatomal, e peça ao paciente para identificar quando você entrar em contato com sua pele.
   3. Teste o reflexo anal, uma via S2-S4, usando um dedo não lubrificado para coçar suavemente a pele ao redor do ânus, e observar a contração do esfíncter.
   4. Avalie o tom esfíncter durante o exame retal digital (DRE).
3. Inspeção externa e palpação
   1. Inspecione cuidadosamente a pele das nádegas, regiões sacrococlíuas e perianais. Para facilitar a inspeção minuciosa, use a mão não lubrificada para separar as nádegas ou peça ao paciente para voltar com a mão direita e puxe a nádega direita para a frente.
   2. Apalpa cuidadosamente todas as áreas anormais identificadas durante a inspeção perianal.
4. Exame Retal Digital: Exame de Próstata e Reto
   1. Informe o paciente que, durante a DRE, eles podem sentir a vontade de ter um movimento intestinal. Tranquilize o paciente de que isso é normal e que um movimento intestinal real não ocorrerá.
   2. Peça ao paciente para suportar ou se esforçar, como se tivesse um movimento intestinal.
   3. Inspecione rapidamente o ânus durante a fase de tensão para prolapsação de hemorroidas internas ou tecido retal.
   4. Em seguida, coloque a ponta do dedo lubrificado no esfíncter anal externo, usando pressão suave, e faça uma pausa.
   5. Uma vez que você sentir o esfíncter relaxar, insira completamente o dedo. Se houver dor ou o esfíncter apertar, espere um momento e continue assim que o esfíncter estiver relaxado. Observe o tom esfíncter durante a inserção. Se houver preocupações sobre o tom esfíncter, o contexto clínico exige uma avaliação neurológica completa, peça ao paciente para espremer o dedo.
   6. Palpa a superfície posterior da próstata através da parede retal, o ápice do qual é tipicamente encontrado 4-6 cm do esfíncter anal externo. A próstata pode ser encontrada direcionando o dedo anteriormente para o umbigo.
   7. Valorize o sulco mediano correndo entre os lóbulos laterais da próstata e siga-o até que a base da próstata seja sentida. Isso pode estar além do comprimento do dedo do examinador.
   8. Em seguida, examine cada lobo lateral da próstata usando abdução-adução, extensão de flexão e movimentos de pronização de supinação do dedo. Use pressão suficiente do dedo para melhorar a detecção de lesões menores.
   9. Note a simetria relativa de tamanho, consistência, áreas de nodularidade e ternura. Use a ponta do dedo para aproximar o tamanho da próstata. Cada área do tamanho da ponta dos dedos é de aproximadamente 10-15 g.
   10. Em seguida, com o dedo totalmente inserido no reto, proceda para palpar o reto.
   11. Comece girando a mão no sentido horário das seis às 1 hora.
   12. Por fim, gire a mão no sentido anti-horário para doze horas. Para conseguir isso, o examinador deve virar o corpo para a esquerda, longe do paciente. Isso é mais facilmente feito se o examinador estiver sentado em uma cadeira giratória ou banquinho.

3. Conclusão do Exame

1. Após a palpação do reto, retire o dedo suavemente.
2. Substitua o vestido para evitar expor o paciente por mais tempo do que o necessário.
3. Entregue o papel de tecido do paciente e convide-o para se limpar.
4. Se uma cortina estiver disponível, feche-a neste momento para permitir privacidade, caso contrário, vire as costas para o paciente até que ele esteja pronto para continuar.
5. Inspecione qualquer fezes que possa estar em sua mão enluvada para obter cor, consistência e sangue. Use o cartão guaiac para testar o sangue oculto, se indicado.
6. Descarte cuidadosamente as luvas e lave as mãos.
7. Uma vez que o paciente esteja pronto, revise qualquer achado normal e anormal com ele e discuta os próximos passos.

O exame de toque retal masculino continua sendo uma parte importante do exame físico, principalmente para pacientes com problemas abdominais, geniturinários ou gastrointestinais. Por ser um exame sensível, é de extrema importância que o médico saiba conduzir os passos de forma adequada, de modo que a modéstia do paciente seja mantida sem comprometer o resultado do exame.

As indicações clínicas para este exame incluem: sintomas do trato urinário inferior, incontinência ou retenção urinária, incontinência ou retenção fecal, dor nas costas, sintomas anorretais, queixas abdominais, pacientes com trauma, anemia inexplicável, perda de peso ou dor óssea. Este vídeo revisará a anatomia relevante da área retal masculina. E então fornecerá as etapas necessárias para realizar um exame abrangente de maneira sensível, mas eficaz.

Ao realizar o exame retal, o examinador deve conceituar a anatomia relevante. O esfíncter anal externo é a parte mais distal do canal anal. Este canal tem aproximadamente três a quatro centímetros de comprimento e logo além dele está o reto, e anterior ao reto está a próstata.

Esta glândula tem aproximadamente 4 cm por 3,5 cm e 20-30 gramas em um homem jovem. Embora seu tamanho normalmente aumente com a idade. A superfície posterior da próstata, incluindo seu ápice, base, sulco mediano e lobos laterais, pode ser palpada através da parede retal. A consistência normal da próstata é semelhante à eminência tenar quando a mão está em punho fechado. A articulação do polegar é representativa de como pode ser um nódulo duro.

Agora que revisamos a anatomia, vamos discutir as etapas essenciais do exame. Informe o paciente sobre o exame prestes a ser realizado e o motivo do mesmo. Reconheça que alguns homens podem se sentir desconfortáveis com a ideia de realizar o exame. Se parecer que um paciente se sente desconfortável com o exame, reserve um momento para explorar os motivos. Discutir o exame de maneira prática tende a diminuir a ansiedade do paciente. Como em todos os exames sensíveis, é importante estar atento à linguagem usada durante o exame. Ao realizar o exame, diga ao paciente o que você pretende fazer antes de realmente realizar a manobra. Em geral, evite palavras que possam ter conotação íntima, como "sentir", "tocar" e "parece bom", bem como palavras excessivamente médicas, como "sondar" e "palpar". Algumas palavras neutras úteis incluem "examinar", "verificar", "avaliar", "inserir" e "parece saudável".

Antes de iniciar o exame, certifique-se de que tudo o que é necessário esteja pronto com antecedência. Prepare um par de luvas sem látex, lubrificante pré-expresso em uma toalha de papel, um cotonete para exame neurológico, lenço de papel para o paciente se limpar após o exame e cartão de guaiaco e reagente para sangue oculto. Quando o paciente estiver confortável, lave as mãos e coloque as luvas sem látex. Em seguida, aplique uma fina camada de lubrificante no dedo indicador dominante; Certifique-se de aplicar lubrificante suficiente para cobrir todo o comprimento e circunferência do dedo. Aplicar muito leva a uma bagunça desnecessária, enquanto aplicar muito pouco causa desconforto ao paciente.

Em seguida, posicione o paciente. Existem três maneiras aceitáveis de posicionar um paciente para o exame retal: a posição dos Sims, a posição de litotomia modificada e a posição em pé. Para a posição do Sim, peça ao indivíduo que se deite na mesa de exame. Em seguida, instrua o paciente a rolar para o lado esquerdo com a perna esquerda esticada e a perna direita flexionada no quadril e no joelho a 90?. Alternativamente, ambas as pernas podem ser flexionadas nos quadris e joelhos até 90?. Para a posição de litotomia modificada, faça com que o indivíduo deite-se de costas com os pés juntos e os quadris e joelhos dobrados. Para a terceira posição, oriente o paciente a ficar em frente à mesa de exame com os pés afastados na largura dos ombros. Faça com que o paciente se incline para a frente na cintura e apoie-se nos cotovelos e antebraços. Durante todo o procedimento, exponha apenas a área necessária para realizar um exame completo e, em seguida, cubra o paciente assim que o exame dessa parte do corpo for concluído. Além disso, tome cuidado para evitar contato físico desnecessário, incluindo o contato inadvertido entre sua perna e o paciente.

Comece inspecionando cuidadosamente a pele das nádegas, regiões sacrococcígeas e perianais do paciente. Procure úlceras, drenagem, massas ou nódulos. Você pode usar as mãos para separar as nádegas ou pode pedir ao paciente que estenda a mão direita para trás e puxe a nádega direita para frente. Certifique-se de palpar cuidadosamente quaisquer áreas anormais identificadas durante a inspeção perianal. Em pacientes com sintomas neurológicos ou lombalgia, realizar a avaliação neurológica da sensação perianal. Usando um cotonete, toque suavemente a região perianal do paciente em um padrão dermátomo. Peça ao paciente para notificá-lo quando você entrar em contato com a pele dele.

Em seguida, teste o reflexo anal do paciente usando o cotonete para coçar suavemente a pele ao redor do ânus. Observe o esfíncter quanto à contração. Após a avaliação neurológica, você deve realizar o exame de toque retal, que é feito principalmente para examinar a próstata e o reto. Informe ao paciente que ele pode sentir vontade de evacuar. E assegure que isso é normal e que uma evacuação real não ocorrerá.

Primeiro, peça ao seu paciente para suportar ou se esforçar, como se estivesse evacuando. Em seguida, com uma leve pressão, coloque a ponta do dedo lubrificada no esfíncter anal externo do paciente e faça uma pausa. Se o paciente sentir dor ou o esfíncter se contrair, espere um momento. Depois de sentir o esfíncter relaxar, insira totalmente o dedo. Observe o tônus do esfíncter do paciente durante a inserção. Peça ao paciente para apertar seu dedo se o contexto clínico exigir um exame neurológico completo.

Em seguida, palpe a superfície posterior da próstata através da parede retal do paciente. A próstata pode ser encontrada direcionando o dedo anteriormente em direção ao umbigo. Em seguida, localize o sulco mediano, que corre entre os lobos laterais da próstata. Siga-o até que a base da próstata seja sentida. Isso pode estar além do comprimento do seu dedo. Examine cada lobo lateral da próstata usando movimentos de abdução, adução, flexão, extensão, supinação e pronação do dedo. Use pressão suficiente no dedo para melhorar a detecção de lesões menores. Certifique-se de observar a relativa simetria de tamanho, consistência, áreas de nodularidade e sensibilidade. Use a ponta do dedo para aproximar o tamanho da próstata. Cada área do tamanho da ponta do dedo é de aproximadamente 10 a 15 gramas. Por fim, com o dedo totalmente inserido, prossiga para palpar o reto. Comece girando o ponteiro no sentido horário das seis horas para uma hora e depois de volta para a posição das 6 horas. Em seguida, gire a mão no sentido anti-horário até as doze horas, afastando o corpo do paciente.

Depois de concluído, retire o dedo suavemente e recoloque o avental para evitar expor o paciente por mais tempo do que o necessário. Entregue o lenço de papel do paciente e convide-o a se limpar. Se uma cortina estiver disponível, feche-a neste momento para permitir privacidade. Inspecione qualquer fezes que possa estar em sua mão enluvada quanto à cor, consistência e sangue. Se necessário, use o cartão guaiaco para testar se há sangue oculto. Em seguida, descarte cuidadosamente as luvas e lave bem as mãos. Quando o paciente estiver pronto, revise quaisquer achados normais e anormais com ele e discuta as etapas subsequentes a serem tomadas, se necessário.

Você acabou de assistir a um vídeo do JoVE documentando o exame retal masculino. Agora você deve entender a sequência sistemática de etapas que todo médico deve seguir para realizar um exame retal masculino eficaz de maneira sensível. Como sempre, obrigado por assistir!