Exame Vascular Periférico Usando Doppler de Onda Contínua

O uso de ultrassom doppler de onda contínua tornou-se uma parte rotineira da avaliação vascular de cabeceira, complementando o histórico do paciente e o exame físico.

Esta avaliação é realizada com um instrumento simples e não invasivo chamado dispositivo Doppler portátil ou HHD. Este dispositivo consiste em uma sonda, que é colocada na pele do paciente para detectar alterações na velocidade do fluxo sanguíneo à medida que ele passa por um vaso. Nesta apresentação, revisaremos os princípios por trás do funcionamento do dispositivo HHD, seguido de uma revisão de como usar este dispositivo para detectar pulsos, medir o índice de pressão braquial do tornozelo e localizar a insuficiência venosa.

Antes de discutir os passos deste exame, vamos rever brevemente os princípios básicos por trás do funcionamento do dispositivo HHD. Este instrumento trabalha no princípio relacionado à frequência das ondas sonoras, que foi proposta há quase um século e meio, em 1842, por um físico austríaco Christian Doppler. O princípio foi, portanto, chamado de efeito Doppler. Então, qual é o efeito Doppler? O exemplo comumente usado para explicar esse fenômeno envolve um observador e um objeto emissor de som, como uma ambulância, que produz ondas sonoras em uma frequência constante denotada por ft. Inicialmente, quando a ambulância se aproxima, a frequência do som percebido pelo observador, ou fr, é maior em comparação com o ft. E, quando recua, fr cai abaixo de ft. Essa diferença entre a frequência sonora percebida e a frequência sonora transmitida em qualquer ponto do tempo é chamada de efeito Doppler ou a mudança do Doppler. Portanto, quando a ambulância se aproxima do observador a mudança é positiva e quando recua a mudança é negativa.

O mesmo princípio se aplica ao dispositivo HHD de onda contínua. Neste caso, a sonda contém um elemento transmissor que emite continuamente ondas de ultrassom em uma frequência constante, que então refletem fora das células sanguíneas e são detectados pelo elemento receptor na sonda. Então, aqui, uma célula sanguínea é análoga à ambulância em movimento e o elemento receptor é análogo ao observador. Assim, a mudança do Doppler na frequência experimentada pelo elemento receptor depende de dois parâmetros: a velocidade do fluxo sanguíneo e o ângulo da sonda para o fluxo sanguíneo.

O efeito de velocidade é evidente quando você pensa no exemplo da ambulância. Quanto mais rápido a ambulância passar, maior é a mudança na frequência sonora experimentada. O ângulo para o fluxo sanguíneo é igualmente importante, porque se a sonda é colocada em um ângulo de 45° para o fluxo sanguíneo, então o fluxo é para o elemento receptor e, portanto, há uma mudança do doppler positiva. Se a sonda fosse perpendicular, o fluxo não seria nem para a direção nem para longe em relação à sonda, portanto, a mudança do Doppler seria zero. E se fosse colocado em um ângulo obtuso, então o fluxo seria realmente longe da sonda, o que renderia em uma mudança do Doppler negativa.

Normalmente, coloca-se a sonda em um ângulo de 45° para a direção do fluxo sanguíneo em uma artéria periférica e isso produz uma forma de onda Doppler, que é tripásica na natureza. O primeiro componente dessa onda ocorre em sístole e reflete o fluxo sanguíneo rápido em direção à sonda, que gera uma onda de alta frequência. No final do sístole e início da diastole, o fluxo sanguíneo diminui e inverte a direção, resultando em uma segunda onda de menor frequência no lado negativo. Finalmente, o fluxo dianteiro retorna no final da diastole, produzindo a terceira onda de baixa frequência no lado positivo antes que o processo se repita para o próximo ciclo cardíaco.

Uma vez que a forma de onda tripásica representa normal, o desvio dela fornece pistas diagnósticas valiosas. Por exemplo, uma estenose arterial parcial amortece progressivamente a amplitude da forma de onda distally e há perda de reversão de fluxo resultando em uma forma de onda monofásica. E uma completa oclusão sem fluxo colateral leva a nenhuma geração de sinal.

Alguns dos dispositivos HHD são equipados com uma tela ou uma impressora que exibe essas formas de onda. Outros vêm com um processador embutido que converte essa forma de onda em sons audíveis, e uma onda tripásica em tal dispositivo soa assim…

Agora vamos demonstrar como usar o HHD para avaliar o fluxo sanguíneo nas artérias das pernas. Você deve realizar este teste se os sintomas e fatores de risco do seu paciente são consistentes com a doença arterial periférica ou se eles têm pulsos periféricos fracos ou ausentes por palpação.

Antes de iniciar o exame, o paciente use um vestido e peça para deitar na mesa de exame em posição supina. Aqui, vamos demonstrar como usar o dispositivo Doppler para avaliar a artéria dorsal do pedal, mas o mesmo princípio é aplicável para a avaliação de outras artérias de pernas e braços também, incluindo artérias tibial posterior, popliteal, femoral, ulnar, radial e braquial.

Primeiro tente encontrar o pulso do pedal dorsal palpating apenas lateralmente para o tendão do extensor hallucis longus. Depois de encontrar o pulso, aplique gel de ultrassom na pele sobre a área. Em seguida, coloque a sonda sobre o gel em um ângulo de 45° para a cefaleia apontando a pele.

Mova lentamente a sonda de forma mediada e lateral até ouvir o sinal. Lembre-se que uma pequena porcentagem de pessoas pode ter uma artéria dorsalis congênita ausente. Note o caráter da onda sonora. Lembre-se- uma forma de onda arterial normal na extremidade inferior é tripásica. Se o paciente precisar de uma reavaliação frequente de seus pulsos, marque o local onde o pulso arterial é encontrado com um marcador de pele. Use a mesma abordagem para avaliar artérias periféricas nas extremidades inferiores e registrar os achados.

Agora vamos discutir como utilizar o dispositivo HHD para medir o índice de pressão braquial do tornozelo ou ABPI. Uma vez que o HHD é mais sensível do que a auscultação, permite uma medição mais precisa da pressão arterial em artérias distais. E abpi não é nada além da fração da pressão arterial sistólica nas pernas para a pressão arterial sistólica nos braços. É uma maneira de avaliar a perfusão distal.

Antes deste teste, que o paciente deite supino e relaxe por 10 minutos com suas extremidades superior e inferior posicionadas no nível do coração. Obtenha um esfigomanômetro ligado a um manguito de pressão arterial de tamanho apropriado e coloque a braçadeira no braço superior do paciente. Identifique o pulso braquial na fossa antecubital palpating medialmente para o tendão do bíceps. Aplique o gel na pele sobre o pulso braquial e, em seguida, coloque a sonda em um ângulo de 45° para a cefaleia apontando a pele. Mova a sonda até obter o sinal…

Agora meça a pressão sistólica na artéria braquial. Infle a braçadeira até que o sinal Doppler desapareça e continue a inflar por mais 20 mmHg acima desse ponto. Em seguida, esvazie a braçadeira lentamente, enquanto observa as leituras no manômetro. O primeiro sinal doPpler ouvido significa a pressão sistólica na artéria braquial. Registo esta leitura manômetro e repita o procedimento no outro braço.

Agora use a mesma abordagem para medir a pressão sistólica na artéria do pedal dorsal e na artéria posterior tibialis em cada perna. Coloque o manguito de pressão arterial de tamanho apropriado na extremidade inferior, apenas proximal no tornozelo. Aplique gel no dorso do pé, lateral ao tendão extensor hallucis longus e use a sonda para encontrar a artéria dorsal do pedal, como mostrado anteriormente. Uma vez que você encontrou o pulso, comece a inflar a braçadeira até que o sinal Doppler não possa mais ser ouvido. Esvazie a braçadeira lentamente e registe a pressão na qual o sinal Doppler reaparece. Em seguida, meça a pressão sistólica na artéria tibial posterior do mesmo lado. Utilizando a mesma abordagem, obtenha medidas de pressão sistólica no pedal dorsal e artérias tibiais posteriores da outra perna.

Calcule o ABPI para cada perna separadamente dividindo a maior pressão sistólica do pedal dorsal ou artéria tibial posterior naquela perna pelo mais alto das duas pressões sistólicas da artéria braquial. A faixa normal geralmente aceita de ABPI é de 1 a 1,4. Valores abaixo de 1 indicam a presença de doença arterial periférica, variando em gravidade dependendo do valor real. Na outra ponta, se o valor exceder 1,4, sugere a presença de artérias não comprimíveis e calcificadas nessa perna.

Finalmente, vamos aprender como usar o dispositivo HHD para a avaliação das veias das pernas realizando teste de compressão para localização do refluxo valvular.

Antes de iniciar este teste, peça ao paciente para se levantar e relaxar a perna para ser examinada com seu peso deslocado para a outra perna. Aplique uma quantidade generosa de gel e coloque a sonda sobre a artéria femoral, logo abaixo do ligamento inguinal. Em seguida, mova a sonda medianamente, enquanto aperta e libera o músculo da panturrilha ipsilateral para gerar fluxo audível através do sistema venoso. Uma vez que o dispositivo transmite este sinal claramente, a sonda está nas proximidades da junção saphenofemoral. Agora, mova a sonda ligeiramente medial e inferior à junção para avaliar a grande veia safena. Aperte e solte o músculo da panturrilha e ouça o aumento normal do fluxo. O re-aumento do fluxo que dura mais de um segundo é anormal e representa o fluxo retrógrado através de uma válvula incompetente na junção saphenofemoral.

Repita o mesmo procedimento para testar a grande veia safena na coxa medial, 10 cm acima do joelho e, em seguida, para testar a veia popliteal localizada posteriormente na fossa popliteal. A interpretação dos achados está descrita no manuscrito do texto associado.

Você acabou de assistir o vídeo da JoVE no exame vascular periférico usando um dispositivo Doppler de onda contínua. Este vídeo demonstrou os princípios por trás do dispositivo Doppler, mostrou como realizar a avaliação de cabeceira do sistema vascular periférico usando este dispositivo simples e portátil e explicou como interpretar os resultados obtidos. Como sempre, obrigado por assistir!