2.14: Exame Pélvico II: Exame Especular

O exame de espéculo começa imediatamente após o término do exame de genitália externa; portanto, o paciente já forneceu um histórico e está na posição de lithotomia modificada. Certifique-se de que o paciente está sentado no final da tabela, pois o espéculo não pode ser totalmente inserido de outra forma.

1. Preparação

1. Coloque os suprimentos para o teste do Pap.
2. Rotule o recipiente de citologia líquida com as informações do paciente.
3. Desaparafusar a tampa do recipiente até que ele esteja descansando em cima e possa ser retirado.
4. Coloque o espéculo em sua mão não dominante e posicione o dedo indicador acima das notas, o dedo médio abaixo das notas e o polegar na parte de trás do espéculo(Figura 4).
5. Use sua mão dominante para espalhar o lubrificante à base de água (ou água morna, caso contrário) na parte externa das contas.
6. Introduza o espéculo e deixe o paciente saber o que esperar: "Este é um espéculo. Estas são as notas, que eu vou colocar em sua vagina para ver o seu colo do útero e tirar algumas amostras. Esta é a alça, que não será inserida.

Figura 4. Como segurar um espéculo de plástico.

2. Inserção

1. Como sempre, apresente seu toque ao paciente antes de começar o exame.
2. Deixe o paciente saber que você está prestes a colocar a parte de trás da mão na coxa do paciente e, em seguida, começará o exame.
3. Coloque a parte de trás da mão no interior da coxa do paciente, sobre a cortina, e comece a examinar: isso prepara o paciente e começa com contato não invasivo, o que pode ajudar a deixar o paciente à vontade.
4. Usando as almofadas do índice e do dedo médio da sua mão dominante, separe os lábios menores logo acima do períneo para ter uma visão clara do introitus vaginal.
5. Guie o paciente através de uma técnica de relaxamento: "Vou te ensinar como tornar isso mais confortável para si mesmo. Por favor, respire fundo, e enquanto você expira, abaixe-se como se estivesse fazendo um movimento intestinal. (Se o paciente não entende isso, peça ao paciente para empurrar contra os dedos.)"
6. À medida que o paciente se abaixa, o introitus vaginal se abre. Deixe o paciente saber, "Você vai me sentir inserindo o espéculo."
7. Insira suavemente o espéculo a meio caminho da vagina em um ângulo oblíquo (aproximadamente 45°), angling as contas abaixo de onde o colo do útero é esperado (com base no exame digital) enquanto mantém a pressão posterior.
8. Use os dois primeiros dedos da sua mão dominante para limpar os lábios de um lado, para que os lábios não sejam puxados junto com o espéculo.
9. Use sua mão dominante para limpar os lábios do outro lado.
10. Leve sua mão não dominante para a alça inferior do espéculo, gire o espéculo plano e insira totalmente, até que a alça esteja alinhada contra a pelve do paciente e perpendicular ao chão.
11. Coloque um dedo da sua mão dominante dentro das notas do espéculo, e use o dedo para aplicar forte pressão posterior à medida que sua mão não dominante puxa para baixo na alça do espéculo ao mesmo tempo. Aplique pressão posterior suficiente para que o espaço na vagina possa ser visto acima do espéculo.
12. Coloque o polegar da sua mão não dominante na alavanca do polegar e deprime suavemente.
13. Não continue a deprimir uma vez que a resistência é atendida, ou você pode abrir as contas muito longe e causar o desconforto do paciente.
14. Mantenha o espéculo estável e verifique se o colo do útero foi localizado.

3. Teste papanicolau

1. Se houver descarga suficiente na face do colo do útero para obscurecer o sistema operacional e interferir na coleta de espécimes, use um grande cotonete com ponta de algodão para limpar suavemente o excesso de mucosa cervical.
2. Use sua mão dominante para pegar a espátula (ou faça com que o acompanhante a entregue).
3. Insira a espátula na vagina, tomando cuidado para não deixá-la tocar nas paredes, até que a extremidade longa repouse no sistema operacional e a depressão e a extremidade curta sejam pressionadas contra a junção esquamocólumna.
4. Gire 360°, mantendo pressão consistente e contato com o exocervix.
5. Remova a espátula, tomando cuidado para não tocar nas paredes da vagina.
6. Coloque a espátula no recipiente aberto e enxágue completamente girando vigorosamente no líquido (diferentes marcas de citologia à base de líquido recomendam rodopiar por diferentes períodos de tempo; esteja familiarizado com a recomendação do fabricante antes do início).
7. Descarte a espátula ou coloque-a de volta na bandeja.
8. Use sua mão dominante para pegar o pincel endocervical.
9. Insira a escova endocervical na vagina, tomando cuidado para não deixá-la tocar nas paredes, e insira-a suavemente no sistema operacional até que apenas as cerdas inferiores sejam expostas.
10. Gire lentamente 180° em uma direção. Não gire demais.
11. Se usar uma vassoura cervical, em vez de uma escova endocervical e espátula, insira a vassoura até que as cerdas centrais estejam no sistema operacional e as cerdas mais curtas repousem sobre a junção esquamocólumnar, em seguida, gire cinco vezes completas em uma direção antes de remover.
12. Remova o pincel, tomando cuidado para não tocar nas paredes da vagina.
13. Coloque a escova endocervical no recipiente aberto e enxágue completamente girando vigorosamente e pressionando-a repetidamente contra os lados do recipiente para liberar o material.
14. Descarte a escova endocervical.
15. Substitua e aperte a tampa do recipiente de citologia.

4. Remoção do espéculo

1. Coloque o polegar não dominante na alavanca do polegar e mantenha a pressão ao soltar o mecanismo de travamento.
2. Continue a segurar a alavanca do polegar para baixo, e remova o espéculo para cerca de uma polegada para fora para permitir que o colo uterino limpe a ponta das contas.
3. Remova completamente o polegar da alavanca e coloque-o sobre a alça do espéculo.
4. Gire o espéculo 45° enquanto remova-o suavemente o resto da saída, permitindo que as paredes vaginais fechem as contas.
5. Coloque sua mão dominante sob o espéculo para pegar qualquer descarga.
6. Descarte o espéculo plástico, se disponível.

O exame especular é usado em uma ampla variedade de procedimentos ginecológicos e pode fornecer uma riqueza de informações diagnósticas. O espéculo é um instrumento bivalve, que é utilizado para separar as paredes do canal vaginal. Isso não apenas permite a inspeção visual do colo do útero, mas também fornece acesso a essa região para coleta de amostras durante procedimentos diagnósticos, como o Papanicolau ou o teste de Papanicolau, que é realizado para verificar se há alterações pré-cancerosas. Este vídeo ilustrará a técnica adequada de uso do espéculo para inspeção cervical e o método apropriado para coleta de amostras para o teste de Papanicolau.

Vamos começar com a revisão das etapas envolvidas na preparação para o exame especular e o teste de Papanicolau, seguido por uma discussão sobre o que um médico deve procurar ao inspecionar o colo do útero através do espéculo. Existem diferentes tipos de espéculos disponíveis comercialmente. Alguns são feitos de plástico descartável, enquanto os de metal são reutilizáveis. Nesta demonstração, usaremos um espéculo de plástico.

Antes de iniciar o exame, é fundamental se familiarizar com o instrumento a ser utilizado e entender como ele funciona. Depois disso, você deve começar com o exame. Lembre-se, esse procedimento geralmente ocorre após a inspeção pélvica externa, portanto, neste momento, o histórico do paciente foi obtido e eles já estão na posição de litotomia modificada.

Certifique-se de que o paciente esteja sentado na extremidade da mesa para permitir a inserção do espéculo. Disponha também os suprimentos para o teste de Papanicolau, incluindo uma vasilha de citologia; lubrificante espremido em uma bandeja limpa com um forro e uma espátula e escova endocervical OU apenas uma vassoura cervical para coletar a amostra de células. Rotule o recipiente de citologia líquida com as informações do paciente. Em seguida, desaperte a tampa do recipiente até que esteja apoiado em cima, de modo que possa ser facilmente levantado.

É essencial entender como segurar um espéculo. Caso você esteja usando um espéculo de plástico, coloque-o na mão não dominante e posicione o dedo indicador acima das notas, o dedo médio abaixo das notas e o polegar na parte de trás do espéculo, evitando a alavanca do polegar, pois isso abriria o espéculo. Usando a mão dominante, espalhe o lubrificante à base de água na parte externa das notas. Mostre o espéculo ao paciente sem apontá-lo diretamente para ele e informe-o sobre o que esperar durante o exame, "Diálogo".

Comece informando ao paciente que você primeiro colocará as costas da mão na coxa. Isso é feito para preparar o paciente para o exame, estabelecendo primeiro um contato não invasivo. Agora separe os pequenos lábios com as pontas dos dedos indicador e médio dominantes para obter uma visão clara do intróito vaginal. Em seguida, explique a técnica de relaxamento ao paciente, "Diálogo". O intróito vaginal deve se abrir à medida que a paciente se inclina. Deixe o paciente saber que você está prestes a inserir o espéculo, "Diálogo" e colocá-lo no meio do canal vaginal, mantendo as contas em cerca de 45? ângulo. Em seguida, traga sua mão não dominante para a alça inferior e gire o espéculo para baixo, enquanto limpa simultaneamente os lábios em ambos os lados. Em seguida, incline a ponta das notas em direção ao chão e insira totalmente, de modo que a ponta termine abaixo do colo do útero. Pare quando o espéculo estiver nivelado contra a pelve do paciente.

Em seguida, coloque um dos dedos dominantes dentro das contas e aplique forte pressão posterior enquanto puxa a alça para baixo com a outra mão até que fique perpendicular ao chão. Certifique-se de aplicar pressão suficiente para ver o espaço acima do espéculo. Agora, enquanto mantém a pressão posterior com o dedo dentro do espéculo, você pode pressionar suavemente a alavanca do polegar para abrir as notas. Pare assim que a resistência for encontrada. Em seguida, engate a trava empurrando a alavanca do polegar para cima um ou dois cliques e remova o dedo de dentro do espéculo. Segure o espéculo com firmeza e, usando uma fonte de luz, verifique se o colo do útero está visível. Observe o tom, a cor e a posição do colo do útero e observe se há secreção, lesões, pólipos, ulcerações e massas.

Você pode inspecionar visualmente a parte intravaginal inferior do colo do útero. Isso inclui a exocervix, que normalmente tem 2-3 cm de diâmetro, cor rosa e tem uma superfície lisa; o orifício externo, que é a abertura da endocérvix na vagina; e os quatro fórnices, que são os recessos entre a margem do colo do útero e a parede vaginal.

Após a inspeção visual do colo do útero, proceda à coleta de amostras para o exame de Papanicolau. Com o espéculo ainda no lugar, insira a espátula na vagina, tomando cuidado para não tocar nas paredes. Posicione a espátula com a extremidade longa no orifício e a extremidade curta pressionada contra a junção. Agora gire-o 360?, mantendo pressão e contato consistentes com o exócervix. Remova cuidadosamente a espátula evitando as paredes vaginais. Coloque a espátula no recipiente de citologia aberto e enxágue-a abundantemente, agitando vigorosamente o líquido seguindo as instruções do fabricante. Em seguida, insira a escova endocervical na vagina evitando o contato com as paredes. Empurre o pincel para dentro do orifício até que apenas as cerdas inferiores fiquem expostas e, em seguida, gire-o lentamente 180? em uma direção. Não gire demais. Remova cuidadosamente a escova evitando as paredes e coloque-a no recipiente de citologia. Enxágue bem a escova girando vigorosamente e pressione-a repetidamente contra as laterais do recipiente para liberar o material. Em vez de usar espátula e escova, pode-se usar apenas a vassoura endocervical, que possui cerdas de diferentes tamanhos formando um padrão triangular. Se estiver usando isso, você o inseriria de forma que as cerdas mais longas ficassem no orifício e as mais curtas ficassem na zona de transição e girasse cerca de cinco a dez vezes, dependendo das instruções do fabricante. A liberação da amostra é a mesma da escova endocervical.

Após a conclusão da coleta da amostra, solte o mecanismo de travamento pressionando a alavanca do polegar e, enquanto mantém a alavanca pressionada e as notas abertas, remova o espéculo cerca de duas a três polegadas para fora, para garantir que o colo do útero seja removido da ponta das notas. Remova o polegar da alavanca e coloque-o na alça. Finalmente, gire o espéculo em 45? enquanto o remove suavemente até o fim. Coloque a mão embaixo do espéculo para pegar qualquer descarga possível e descarte o espéculo, se descartável. No final, recoloque a tampa do recipiente. Agora a amostra está pronta para análise citológica subsequente.

"Examinador explicando diferentes tipos de espéculos - as semelhanças e diferenças"

Você acabou de assistir à ilustração de JoVE do exame de espéculo e do teste de Papanicolau. Agora você deve entender como usar o espéculo vaginal e como coletar amostras de células cervicais para avaliação diagnóstica. Como sempre, obrigado por assistir!