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Clinical Skills

Physical Examinations I

Palpação

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Physical Examinations I

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JoVE Science Education Physical Examinations I

Palpation

1.2: Observation and Inspection

1.9: Respiratory Exam I: Inspection and Palpation

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05:18 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

O exame físico requer o uso de todos os sentidos do provedor para obter informações sobre o paciente. A sensação de toque é utilizada para obter informações diagnósticas através da palpação.

As partes específicas da mão do examinador utilizadas para a palpação diferem com base na parte do corpo que está sendo examinada. Devido à sua densa inervação sensorial, as almofadas dos dedos são úteis para a discriminação fina (por exemplo,definição das bordas das massas, linfonodos)(Figura 1). A superfície dorsal da mão proporciona uma sensação áspera de temperatura relativa(Figura 2). As superfícies palmares dos dedos e mãos são mais úteis para o levantamento de grandes áreas do corpo (por exemplo,abdômen)(Figura 3). A vibração é melhor apreciada com a superfície ulnar das mãos e 5^dedos (por exemplo,fremitus táteis)(Figura 4).

Embora a palpação seja fundamental para o aspecto diagnóstico do exame físico, também é importante reconhecer o papel que o toque desempenha na comunicação do cuidado e conforto durante o encontro do paciente. Os pacientes geralmente percebem o toque de um profissional de saúde de forma positiva, e suas percepções sobre um profissional de saúde podem ser moldadas pelo uso qualificado do toque durante encontros clínicos. ¹ O contato físico tem sido associado a alterações nos níveis hormonais e neurotransmissores, diminui especificamente o cortisol e aumenta a serotonina. ²

Portanto, através do uso cuidadoso da palpação e do toque em geral, durante o exame físico, o médico tem a oportunidade de obter informações diagnósticas importantes, ao mesmo tempo em que desenvolve relacionamento e promove a cura.

Figura 1. Exame de linfonodo com almofadas de dedo.

Figura 2. Usando o dorso da mão para avaliar o calor.

Figura 3. Palpação abdominal com superfície palmar de dedos e mãos.

Figura 4. Usando a superfície ulnar da mão para avaliar o fremitus tátil.

Procedure

1. Antes do encontro do paciente

Mantenha as unhas limpas, arrumadas e aparadas.
1. Lave as mãos com água e sabão ou solução desinfetante tópica.
2. Aqueça as mãos conforme possível (por exemplo,com água morna ou esfregando-as juntas) antes do contato com o paciente.
3. Se forem necessárias precauções específicas de controle de infecção para o encontro clínico (por exemplo,precauções de contato), explique ao paciente por que você está usando equipamento de proteção. Esteja ciente de que vestidos, luvas e máscaras podem apresentar uma barreira para construir uma relação com o paciente. ³

2. Componentes do exame

Familiarize-se com as técnicas específicas de palpação para cada componente regional/anatômico do exame; consulte cada um dos vídeos individuais para exploração de como a palpação é utilizada.
Faça a palpação diretamente na pele do paciente. Empregue técnicas de draping para otimizar o acesso, ao mesmo tempo em que equilibra a modéstia do paciente. Consulte os vídeos sobre draping para obter detalhes específicos.

3. Considerações gerais

A fim de lentamente se convidar para o espaço pessoal do paciente e medir o conforto do paciente com o toque do médico, muitos provedores iniciam o exame com as mãos. Realize a palpação suave das unhas com as pontas dos dedos (para avaliar a recarga capilar e palidez) e palpação do pulso radial com as almofadas dos dedos para iniciar o primeiro contato de forma não ameaçadora.
Use as almofadas dos dedos ao realizar a maior parte da palpação, com as seguintes exceções notáveis:
1. Use as pontas dos dedos para palpar as unhas, a borda do fígado e o colo do útero.
2. Use a superfície ulnar das mãos ao avaliar o fremitus tátil.
3. Use a superfície palmar dos dedos e/ou mãos para avaliar a expansão do peito, precordium para PMI/heaves/elevadores/emoções, realização de palpação leve e profunda do abdômen, e teste de força contra resistência.
4. Use a superfície dorsal das mãos para avaliar a temperatura relativa da pele (tipicamente em comparação com outra porção do corpo do paciente).
Esteja atento à pressão utilizada para a palpação, que varia de acordo com as estruturas que estão sendo examinadas. Por exemplo, a pressão excessiva pode ocluir um pulso, causando desconforto e limitando a utilidade. Pressão insuficiente pode limitar a capacidade de palpar estruturas profundas (por exemplo,aorta).
Seja deliberado sobre a duração ao aplicar pressão, que varia de acordo com as estruturas que estão sendo examinadas. Por exemplo, pode-se perder o edema de extremidade inferior tenso, se o examinador não aplicar pressão constante por pelo menos alguns segundos. Da mesma forma, uma erupção cutânea não pode ser identificada como tal sem ampla duração de pressão. Por outro lado, a duração excessiva da palpação em um paciente com sinais peritoneais causa desconforto indevido sem aumentar o rendimento diagnóstico.
Considere áreas de desconforto conhecidas no final do exame, deixando claro aos pacientes que isso é feito no interesse de seu conforto. Por exemplo, se um paciente tem dor aguda no joelho direito, iniciar o exame na extremidade inferior esquerda, seguido de exame do tornozelo direito e quadril, pode tornar o paciente menos protegido quando o doloroso joelho direito é examinado.
Expresse empatia ao reconhecer que certas partes do exame podem causar desconforto ao paciente. Os pacientes esperam ser examinados, mas pedem permissão e fornecem um aviso se você está prestes a fazer algo que provavelmente piorará a dor de um paciente (por exemplo,palpação do abdômen em um paciente com suspeita de apendicite).

Durante um exame físico, o médico utiliza a sensação de toque através da palpação para obter informações diagnósticas úteis. É uma técnica de avaliação na qual o examinador usa a superfície dos dedos e mãos para sentir e examinar uma parte do órgão ou corpo. Embora a palpação seja fundamental para o aspecto diagnóstico do exame físico, também é importante reconhecer o papel que o toque desempenha na comunicação do cuidado e conforto durante o encontro do paciente.

Este vídeo ilustrará as diferentes técnicas de palpação e discutirá a abordagem e considerações para este procedimento.

Primeiro, vamos discutir os diferentes tipos de técnicas de palpação que são baseadas nas partes específicas da mão do examinador usadas para realizar o procedimento. As almofadas dos dedos são usadas para palpação da maioria das partes do corpo. Devido à sua densa inervação sensorial, as almofadas dos dedos são úteis para a discriminação fina, por exemplo, definindo as bordas das massas, ou examinando os linfonodos. As pontas dos dedos são usadas para palpatar estruturas específicas como os canteiros de unhas, borda hepática e colo uterino. Além das pontas dos dedos e das unhas, os médicos também usam a superfície ulnar das mãos e quinto dedos para apreciar a vibração ao realizar um teste especializado como fremitus táteis. Deve-se usar a superfície palmar dos dedos e mãos para avaliar funções como expansão torácica, palpação do precordium, palpação abdominal leve e profunda e teste de força muscular. Por fim, a superfície dorsal das mãos é usada para obter uma sensação áspera de temperatura relativa, tipicamente em comparação com outra parte do corpo do paciente.

Agora que você sabe sobre diferentes técnicas de palpação, vamos discutir a abordagem geral da palpação durante qualquer exame clínico.

Antes de cada encontro do paciente, certifique-se de que suas unhas estão limpas, arrumadas e aparadas. Lave as mãos com água e sabão ou aplique solução desinfetante tópica. Aqueça as mãos com água morna ou esfregando-as juntas. Se forem necessárias precauções específicas de controle de infecção, use o equipamento de proteção e explique ao paciente por que é necessário. Lembre-se: vestidos, luvas e máscaras podem apresentar uma barreira para construir uma relação com o paciente.

Para medir o conforto do paciente com o toque do médico, você pode iniciar o exame com as mãos. Primeiro, realize a palpação das unhas com as pontas dos dedos para avaliar a recarga capilar e palidez. Então, palpa o pulso radial com as almofadas dos dedos. Depois disso, mude-se para a região anatômica de interesse, neste caso a região abdominal. Empregue técnicas de draping para otimizar o acesso, ao mesmo tempo em que equilibra a modéstia do paciente. Em seguida, peça ao paciente para apontar para a área de desconforto. Considere palpating-lo no final, deixando claro para os pacientes que isso é feito no interesse de seu conforto, “Eu vou examinar esta área por último, a fim de torná-lo mais confortável para você.”

Em geral, fique atento à pressão utilizada para a palpação, que varia de acordo com as estruturas que estão sendo examinadas. Por exemplo, a pressão insuficiente pode limitar a capacidade de palpar estruturas profundas, e a pressão excessiva pode ocluir um pulso, causando desconforto e limitando a utilidade. Seja deliberado sobre a duração da palpação também, o que novamente difere com base na estrutura em exame. Por exemplo, ao examinar as extremidades inferiores, a palpação precisa ser realizada por tempo suficiente para revelar o edema, se presente. Esse tipo de informação pode ser perdida se a duração da palpação for insuficiente. Além disso, expresse empatia ao reconhecer que o exame de determinadas partes pode causar desconforto ao paciente. Embora o paciente espere ser examinado, sempre peça permissão e forneça um aviso se você está prestes a fazer algo que possa piorar a dor. Ao final do exame, coloque o paciente de volta e agradeça-o por sua cooperação.

Você acabou de assistir a introdução de JoVE à palpação. Esta demonstração abrangeu os tipos e considerações gerais relacionadas à palpação durante um exame físico. Através do uso cuidadoso dessa técnica, o médico tem a oportunidade de obter informações diagnósticas importantes, ao mesmo tempo em que desenvolve relacionamento e promove a cura. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

Esta demonstração abrangeu as considerações gerais relacionadas à palpação durante o exame físico. Embora as técnicas específicas variem com base em cada parte individual do exame, muitos princípios gerais relacionados à palpação se mantêm durante todo o exame. A atenção à segurança e conforto do paciente é alcançada através da lavagem das mãos, da limpeza adequada, do aquecimento das mãos, das precauções de controle de infecções e do draping sensível. A parte correta dos dedos e mãos deve ser usada para diferentes tipos de palpação, com as almofadas dos dedos sendo usadas mais comumente durante o exame. O médico deve ser deliberado sobre a quantidade e duração da pressão que está sendo aplicada durante a palpação; essas variáveis mudam com base na parte do corpo que está sendo examinada e circunstâncias específicas do paciente. Por fim, o médico deve lembrar o importante papel que o toque desempenha no encontro paciente em termos de valor terapêutico e da relação clínico-paciente. O contato físico mais direto durante o encontro ocorre por meio da palpação, o que proporciona uma oportunidade de garantir o vínculo que o médico começou a desenvolver durante a tomada de história.

References

McCann, K., McKenna, H.P. An examination of touch between nurses and elderly patients in a continuing care setting in Northern Ireland. Journal of Advanced Nursing. 18, 838-46 (1993).
Field, T. Violence and touch deprivation in adolescents. Adolescence. 37 (148), 735-749 (2002).
Verrees, M. Touch me. JAMA. 276 (16), 1285-1286 (1996).

Transcript

During a physical exam, the clinician uses the sense of touch through palpation to obtain useful diagnostic information. It is an assessment technique in which the examiner uses the surface of the fingers and hands to feel and examine an organ or body part. While palpation is fundamental to the diagnostic aspect of the physical exam, it is also important to acknowledge the role that touch plays in communicating caring and comfort during the patient encounter.

This video will illustrate the different palpation techniques, and discuss the approach and considerations for this procedure.

First, let’s discuss the different types of palpation techniques that are based on the specific parts of the examiner’s hand used to perform the procedure. Finger pads are used for palpation of most of the body parts. Because of their dense sensory innervation, the finger pads are useful for fine discrimination, for example defining the borders of masses, or while examining the lymph nodes. Fingertips are used for palpating specific structures like the nailbeds, liver edge, and cervix. In addition to fingertips and finger pads, physicians also use the ulnar surface of the hands and fifth fingers to appreciate vibration when performing specialized test like tactile fremitus. One should use the palmar surface of the fingers and hands for assessing functions like chest expansion, palpation of the precordium, light and deep abdominal palpation, and muscle strength testing. Lastly, the dorsal surface of the hands is used for getting rough sense of relative temperature, typically in comparison to another portion of the patient’s body.

Now that you know about different palpation techniques, let’s discuss the general approach to palpation during any clinical exam.

Before every patient encounter, make sure that your fingernails are clean, groomed, and trimmed. Wash your hands with soap and water or apply topical disinfectant solution. Warm your hands either with warm water or by rubbing them together. If any specific infection control precautions are needed, then wear the protective equipment and explain to the patient why it’s necessary. Remember: gowns, gloves, and masks can present a barrier to building a relationship with the patient.

In order to gauge the patient’s comfort with the clinician’s touch, you may start the examination with the hands. First, perform palpation of the nailbeds with your fingertips to assess for capillary refill and pallor. Then, palpate the radial pulse with your finger pads. After that, move to the anatomic region of interest, in this case the abdominal region. Employ draping techniques to optimize access, while balancing patient’s modesty. Next, ask the patient to point to the area of discomfort. Consider palpating it towards the end, making it clear to patients this is done in the interest of their comfort, “I’m going to examine this area last in order just to make it more comfortable for you.”

In general, be aware of the pressure used for palpation, which varies based on the structures being examined. For example, insufficient pressure may limit one’s ability to palpate deep structures, and excessive pressure may occlude a pulse, causing discomfort and limiting utility. Be deliberate about the palpation duration as well, which again differs based on the structure under examination. For example, while examining the lower extremities, the palpation needs to be performed for sufficient amount of time to reveal pitting edema, if present. This kind of information can be missed if palpation duration is insufficient. In addition, express empathy while acknowledging that examination of certain parts may cause the patient discomfort. Although patient expects to be examined, always ask permission and provide a warning if you are about to do something that may worsen the pain. At the end of the exam, drape the patient back and thank them for their cooperation.

You’ve just watched JoVE’s introduction to palpation. This demonstration covered the types and general considerations related to palpation during a physical exam. Through the careful use of this technique, the clinician has the opportunity to gain important diagnostic information, while developing rapport and promoting healing. As always, thanks for watching!

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Palpation Physical Exam Diagnostic Information Assessment Technique Sense Of Touch Clinician Organ Body Part Fingers Hands Palpation Techniques Finger Pads Fingertips Ulnar Surface Fifth Fingers Palmar Surface Dorsal Surface