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Clinical Skills

Physical Examinations I

Ajuste adequado da vestimenta do paciente durante o exame físico

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Physical Examinations I

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JoVE Science Education Physical Examinations I

Proper Adjustment of Patient Attire during the Physical Exam

1.5: Auscultation

1.9: Respiratory Exam I: Inspection and Palpation

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08:10 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, e Joseph Donroe, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Para otimizar o valor preditivo do exame físico, o provedor deve realizar manobras corretamente. O uso adequado de cortinas é um componente importante para a realização correta de manobras de exame físico. Lesões cutâneas são perdidas quando a “inspeção” ocorre através da roupa, os estalos são erroneamente relatados quando os pulmões são examinados através de uma camiseta, e os achados sutis no exame cardíaco não são detectados quando a auscultação é realizada sobre roupas. Assim, as normas de boas práticas exigem o exame com as mãos ou equipamentos em contato direto com a pele do paciente (ou seja,não examinam através de um vestido, cortina ou roupa). Além de seu valor clínico, a técnica correta de draping é importante para melhorar o nível de conforto do paciente durante o encontro.

Como todos os outros aspectos do exame físico, é preciso pensamento e prática deliberados para encontrar o equilíbrio certo entre o draping, que é feito para preservar a modéstia do paciente, e a exposição, que é necessária para otimizar o acesso às peças que precisam de exame. Os estilos individuais de provedores no uso de vestidos e cortinas variam consideravelmente com base no local da prática, disponibilidade de recursos e disciplina dentro da medicina. Este vídeo fornece uma visão geral de algumas das técnicas mais comuns utilizadas, combinando técnicas que utilizam abordagens comuns de draping.

Procedure

1. Manobras que podem ser realizadas enquanto o paciente está usando roupas de rua

Note-se que alguns aspectos do exame físico podem ser realizados em pacientes enquanto eles estão usando roupas de rua que permitem a exposição da região a ser inspecionada. Essas manobras incluem a medição dos sinais vitais, aparência geral, o exame HEENT (Cabeça, Olhos, Orelhas, Nariz e Garganta), o exame do pescoço, o exame abdominal, o exame vascular e o exame neurológico.

Para medir os sinais vitais, certifique-se de ter acesso aos braços do paciente.
Para realizar as manobras básicas de HEENT, instrua o paciente a remover quaisquer chapéus, dentaduras (se for necessário um exame minucioso da mucosa oral do paciente), óculos (enquanto examina os olhos) e aparelhos auditivos (se for necessário um exame completo do ouvido). O exame HEENT pode ser realizado independentemente do que um paciente está usando do pescoço para baixo. Tenha em mente que a avaliação funcional da fala, acuidade visual e audição é melhor feita com dentaduras, óculos e aparelhos auditivos no local.
Certifique-se de que a roupa permite a capacidade de inspecionar e palpar as regiões do pescoço e do supraclavicular (um exame adequado do pescoço pode ser realizado em um paciente que está usando uma camisa de encaixe solto ou uma blusa de tanque).
O médico pode examinar o abdômen em um paciente usando roupas soltas. Instrua o paciente a ter suas calças enroladas para expor o abdômen inferior e sua camisa levantada para proporcionar uma exposição ideal.
Para o exame vascular, certifique-se de ter acesso ao local onde cada pulso está localizado. Para todos os pulsos de extremidade superior e inferior, além de mangas femorais, de encaixe solto ou pernas de calça podem ser levantadas quando necessário. As meias devem ser removidas para pulsos de pedal.
Todos os aspectos do exame neurológico podem ser realizados em um paciente que está usando roupas que permitem inspeção e palpação das extremidades. Certifique-se de remover os sapatos e meias de um paciente.
A maioria das regiões musculoesqueléticos pode ser examinada em pacientes usando camisetas e shorts. O exame de ombro é melhor feito em um paciente que está sem camisa (ou apenas em um sutiã) ou usando um top de tanque, já que a inspeção visual e a gama provocativa de testes de movimento não podem ser facilmente feitas simultaneamente em um paciente usando um vestido.

2. Oferecendo o vestido e a cortina

Alguns pacientes podem achar aceitável ser examinados sem camisa, o que proporciona acesso ideal às estruturas do pescoço, tórax e abdômen. No interesse de evitar a exposição desnecessária dos seios das mulheres, os médicos frequentemente realizam o exame com a paciente usando sutiã ou usando técnicas de draping com um vestido. Este vídeo demonstra a técnica de draping para um paciente que foi instruído a remover seu sutiã.
Forneça instruções sobre o que fazer com o vestido e a cortina (por exemplo,, a fim de examiná-lo hoje, eu vou pedir-lhe para se transformar neste vestido. Mantenha-o aberto atrás. Você pode deixar sua cueca, mas por favor, remova suas outras roupas, incluindo seu sutiã. Você pode se cobrir com esta cortina para se manter aquecido.”).
Saia da sala enquanto o paciente muda, a menos que o paciente precise de ajuda para se trocar devido a limitações de mobilidade, e deixe o paciente saber quanto tempo você ficará fora. Provedores experientes podem tender a outra tarefa enquanto o paciente está mudando, o que os pacientes normalmente não se importam, desde que saibam quando esperar seu retorno.

3. O uso sensível de vestido e cortina em várias manobras de exame físico

Com o paciente sentado na mesa de exame, inicie o exame com o vestido preso, tipicamente atrás, e ofereça uma cortina para cobrir o colo e as pernas do paciente para o calor e uso em manobras subsequentes.
Exame do pescoço, peito anterior e coração em um paciente usando um vestido hospitalar – técnicas de draping são semelhantes para todas essas manobras nas posições sentadas, supinas e em pé.
Desamarre o vestido na parte de trás do pescoço.
Instrua o paciente a baixar ligeiramente o vestido nos ombros para permitir o exame ideal do pescoço inferior e das clavículas.
Exame Cardíaco e Respiratório
1. Peça à paciente para baixar o vestido um pouco mais, mantendo seus seios cobertos. Isso permite exposição adequada para inspeção, percussão, palpação e auscultação nas zonas tórax e pulmonar anterior anterior, bem como inspeção, palpação e auscultação das regiões pulmônicas e aórticas do coração.
2. Abaixe ligeiramente o vestido no esterno para permitir a auscultação no ponto de Erb e na área tricúspria. O exame da área tricúspria também pode ser feito por meio de uma abordagem alternativa, conforme descrito abaixo.
3. Substitua o vestido sobre os ombros quando esta parte do exame estiver concluída.
4. Depois de informar o paciente que a “parte inferior do coração” deve ser examinada em seguida, levantar o vestido, ou instruir o paciente a levantá-lo, expor o flanco esquerdo e o quadrante superior esquerdo do abdômen para ter acesso ao quinto espaço intercostal esquerdo na linha mid-clavicular (área mitral). Se a mama esquerda da paciente estiver impedindo o acesso a esta área, use a parte de trás da mão esquerda para deslocar o peito ou peça à paciente para levantar o fundo do seio esquerdo para fora do caminho.
5. Para uma abordagem alternativa para examinar a área tricúsplica, com o quadrante superior esquerdo, levante ligeiramente o vestido na borda inferior do esterno.
6. Com o flanco e o quadrante superior esquerdo expostos, e a paciente segurando o peito esquerdo e o vestido para fora do caminho com a mão direita, examine a área mitral com a paciente na posição de decúbito lateral esquerdo.
7. Para examinar o tórax posterior e lateral em posição sentada, mova as dobras do vestido lateralmente para permitir a exposição adequada para a inspeção, percussão, palpação e auscultação das zonas posteriores do tórax, costas e pulmão posterior.
8. Deslocar o vestido ainda mais, lateralmente e um lado de cada vez, conforme necessário para permitir o exame das paredes laterais do peito.
9. O exame das costas pode ser realizado em um paciente que está sem camisa (ou apenas de sutiã) ou usando um vestido aberto nas costas. Se o paciente estiver usando um vestido, realize a inspeção sentada como descrito anteriormente.
Marcha e faixa permanente de teste de movimento
1. Durante o teste de marcha ou amplitude de movimento (por exemplo, flexão para a frente), segure a parte de trás do vestido, para que o paciente possa se concentrar no movimento (em vez de se preocupar com a queda do vestido).
2. Substitua o vestido para cobrir as costas e recaça as alças do pescoço quando esta parte do exame estiver terminada.
Exame abdominal
1. Coloque a cortina sobre as pernas e pélvis do paciente.
2. Com a paciente na posição supina, levante (ou faça o paciente levantar) o vestido logo abaixo do nível dos seios, simultaneamente prendendo a cortina, por isso mantém a pelve da paciente coberta. Esta técnica é chamada de “draping duplo”, ou uso simultâneo do vestido e da cortina para deixar as regiões do peito, pernas, púbicos e inguinais cobertas, enquanto examina o abdômen ou o peito inferior.
3. Todos os aspectos padrão do exame abdominal podem ser realizados com essa exposição, exceto a percussão do fígado a partir da abordagem superior, que requer deslocamento adicional do vestido no lado direito do tórax inferior. A paciente pode precisar levantar a mama direita superiormente para permitir o acesso à percussão.
Artéria Femoral e Nódulos Inguinais
1. A palpação e auscultação da artéria femoral geralmente requer que o paciente esteja em um vestido. Embora seja possível palpar o pulso sobre uma fina camada de roupa, isso não é o ideal, e a auscultação não pode ser feita dessa forma.
2. Para realizar tanto a palpação quanto a auscultação, mova a cortina mediadamente ou baixe a cortina ou as calças o suficiente para permitir que o examinador acesse a partir de uma abordagem superior, examinando um lado de cada vez e substituindo a cortina antes de se mover para o outro lado.
3. Note que o exame dos linfonodos inguinais pode ser feito da mesma forma.
4. Substitua o vestido quando essas manobras terminarem de ser realizadas.
Sistema Musculoesquelético das Extremidades Inferiores
1. Se um paciente estiver usando um vestido e as extremidades inferiores precisarem ser examinadas enquanto o paciente estiver supino, coloque a folha de draping entre as pernas do paciente, para que cada perna e quadril possam ser facilmente descobertos e diretamente examinados, o que limita a exposição de áreas que não estão sendo examinadas ativamente.
Pele
1. Um exame completo da pele requer deslocamento sequencial do vestido para expor todas as áreas de interesse, mantendo outras regiões cobertas com o vestido e a cortina. A pele das mamas, pelve e regiões glúteas são tipicamente examinadas nesse processo, também. Consulte os vídeos sobre o exame genitourinary e o exame de mama feminino para descrições de técnicas de draping para esses componentes do exame.

Figura 1: Considerações gerais para o uso sensível de cortinas e vestidos

O uso adequado de qualquer traje, incluindo vestidos hospitalares e cortinas é um componente importante da realização correta de manobras durante o exame físico.

Lesões cutâneas podem ser perdidas quando a inspeção ocorre através de roupas. Sons podem ser enganosos se os pulmões forem percussados por uma camiseta. E achados sutis no exame cardíaco podem passar despercebidos quando a auscultação é realizada sobre vestuário. Assim, as normas de boas práticas exigem o exame com as mãos ou equipamentos em contato direto com a pele do paciente. Portanto, é preciso pensamento e prática deliberadas para empregar o uso adequado de roupas, de tal forma que preserva a modéstia do paciente, e permite acesso suficiente às peças que precisam de exame.

Certas regiões podem ser examinadas enquanto o paciente está usando roupas de rua, enquanto outras regiões podem ser investigadas mais confortavelmente se o paciente está usando vestido e cortinas. Neste vídeo, vamos demonstrar considerações para cada um desses cenários usando exemplos de alguns exames físicos de rotina.

Primeiro, vamos passar por cima dos degraus, que podem ser realizados em pacientes vestindo roupas de rua. Os sinais vitais podem ser medidos se você tiver acesso aos braços do paciente. Para manobras básicas de HEENT, instrua o paciente a remover quaisquer chapéus, óculos, dentaduras – se for necessário um exame minucioso da mucosa oral do paciente e aparelhos auditivos – se for necessário um exame de ouvido completo. Mas fora isso, esses exames podem ser realizados independentemente do que um paciente está usando do pescoço para baixo.

Se o paciente estiver usando roupas de encaixe solto, a inspeção e palpação das regiões do pescoço e supraclaviculares podem ser facilmente realizadas. Para examinar o abdômen, instrua o paciente a se deitar e pedir que ele abaixe as calças e levante a camisa para proporcionar uma exposição ideal. Durante o exame vascular, levante as mangas e as pernas da calça conforme necessário para acessar os locais de pulso. Certifique-se de que os calçados e meias sejam removidos antes de testar os pulsos do pedal. O pulso femoral geralmente não é acessível em pacientes vestindo roupas de rua. Todos os aspectos do exame neurológico podem ser realizados em um paciente que está usando roupas que permitem inspeção e palpação das extremidades.

Agora, vamos passar por cima das manobras a serem realizadas enquanto o paciente está usando um vestido de hospital. Primeiro, forneça instruções ao paciente sobre o que fazer com o vestido, “Para examiná-lo hoje, eu vou pedir-lhe para se vestir neste vestido. Mantenha-o aberto atrás. Você pode deixar sua cueca, mas por favor, remova suas outras roupas, incluindo seu sutiã. Deixe o paciente saber quanto tempo você vai ficar fora e sair da sala enquanto o paciente muda. Quando voltar, bata na porta e peça permissão do paciente para entrar. Instrua o paciente a sentar na mesa de exame. Ofereça uma cortina para cobrir colo e pernas para o calor. Esta cortina também será usada em manobras subsequentes.

Agora, vamos passar por cima do uso adequado do vestido para o pescoço, peito anterior, e exames cardíacos. Desamarre o vestido na parte de trás do pescoço. Instrua o paciente a baixar ligeiramente o vestido nos ombros para permitir o exame ideal do pescoço inferior e das clavículas. Em seguida, peça ao paciente para baixar o vestido alguns centímetros mais adiante. Isso permite a exposição adequada do tórax anterior, das zonas pulmonares, bem como das regiões pulmônicas e aórticas do coração. Diminuir ainda mais o vestido no esterno permite a auscultação no ponto do Erb e na área tricúspria. Quando esta parte do exame estiver terminada, substitua o vestido sobre os ombros.

Para examinar o ápice cardíaco, instrua o paciente a levantar o vestido para expor o flanco esquerdo e o quadrante superior esquerdo do abdômen. Para examinar a área mitral, coloque o estetoscópio no quinto espaço intercostal esquerdo na linha clavicular média. Certos achados são melhor apreciados com o paciente deitado na posição de decúbito lateral esquerdo. Se a mama esquerda da paciente estiver impedindo o acesso a esta área, peça ao paciente para deslocá-la com a mão direita ou você pode usar a parte de trás da mão esquerda para fazer o mesmo. Esta posição aproxima o ventrículo esquerdo da parede do peito, que pode acentuar S3, S4 e o murmúrio de estenose mitral ao usar o sino.

Para exposição adequada da região traseira, mova as dobras do vestido lateralmente com o paciente na posição sentada. Deslocar o vestido ainda mais, um lado de cada vez, para permitir o exame lateral da parede torácica. Durante a marcha ou amplitude de movimento, como testes de flexão para a frente, segure a parte de trás do vestido, para que o paciente possa se concentrar no movimento e não se preocupar com a queda do vestido. Após esta parte do exame, substitua o vestido para cobrir as costas e recaça as alças do pescoço.

Para investigação abdominal, coxa e inguinal, peça ao paciente para se deitar no ângulo 0-30° e colocar a cortina para cobrir as pernas e pélvis do paciente. Solicite ao paciente para levantar o vestido logo abaixo do nível do peito, simultaneamente fixando a cortina. Esta técnica é chamada de “draping duplo”, o que significa o uso simultâneo de um vestido e uma cortina. Todos os aspectos padrão do exame abdominal podem ser realizados com essa exposição, exceto a percussão do fígado a partir da abordagem superior, que requer deslocamento adicional do vestido do lado direito para expor o tórax inferior. Para avaliar a artéria femoral e os linfonodos inguinais, mova a cortina com mediação, examine um lado de cada vez e substitua a cortina antes de se mover para o outro lado. Substitua o vestido quando essas manobras terminarem de ser realizadas.

A fim de examinar o sistema musculoesquelético, certifique-se de que a região de interesse esteja exposta à inspeção de licenças, palpações e manobras provocativas simultaneamente. A exposição também deve permitir o exame dos grupos musculares e articulações circundantes. Para testar extremidades inferiores, coloque a folha de draping entre as pernas do paciente, para que cada perna e quadril possam ser facilmente descobertos e diretamente examinados, o que limita a exposição de áreas que não estão sendo examinadas ativamente. Por fim, um exame completo da pele requer deslocamento sequencial do vestido para expor todas as áreas de interesse, mantendo outras regiões cobertas com o vestido ou cortina.

Ao final do exame físico, agradeça ao paciente pela cooperação. Peça aos pacientes que voltem a vestir suas roupas antes de iniciar discussões complicadas sobre diagnóstico e tratamento.

Você acabou de assistir ao vídeo do JoVE sobre o uso sensível e eficaz do traje durante o exame físico. Aqui, apresentamos um punhado de técnicas para trabalhar efetivamente com roupas do paciente que sejam “rua” ou “hospital” – que podem ser aplicadas a todas as partes padrão do exame físico.

É extremamente importante encontrar um equilíbrio entre o conforto do paciente e a exposição necessária para um exame minucioso, e como em todos os outros aspectos do exame físico, desenvolver a habilidade para manipular adequadamente o traje do paciente requer prática deliberada. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

O uso sensível de vestidos e cortinas durante o exame físico é importante para encontrar um equilíbrio entre o conforto e a exposição do paciente(Figura 1). O exame não deve ser comprometido pela preocupação do médico com a exposição do paciente, uma vez que o uso adequado de draping permite que o exame adequado seja realizado na maioria das circunstâncias clínicas. O exame através de roupas, lençóis ou vestidos é uma técnica incorreta, embora apenas as áreas do corpo que estão sendo examinadas diretamente em um determinado momento precisem ser expostas, e uma vez que uma área tenha terminado de ser examinada, um médico deve substituir a cortina ou a roupa antes de passar para a próxima área. Um examinador não deve chegar sob um vestido ou roupa para examinar um paciente, e eles devem pedir a ajuda do paciente para mover o vestido ou cortina durante todo o exame, pois isso permite que o paciente mantenha algum controle sobre o grau de exposição. Deixar o paciente saber o que está prestes a ser feito antes de mover um vestido ou cortina também é importante, pois a comunicação adequada coloca o paciente mais à vontade. Se um médico amarrou o vestido durante o exame, eles devem reamtar antes de pedir ao paciente para descer da mesa. O punhado de técnicas de draping demonstradas neste vídeo pode ser usado em conjunto para todas as partes padrão do exame físico. Como em todos os outros aspectos do exame físico, desenvolver conforto e variações estilísticas individuais na técnica de draping requer prática deliberada.

Transcript

The proper usage of any attire, including hospital gowns and drapes is an important component of correctly performing maneuvers during the physical exam.

Skin lesions can be missed when inspection occurs through clothing. Sounds can be misleading if the lungs are percussed through a t-shirt. And subtle findings on the heart exam can go undetected when auscultation is performed over apparel. Accordingly, the best practice standards call for examining with one’s hands or equipment in direct contact with the patient’s skin. Therefore, it takes deliberate thought and practice to employ appropriate usage of clothing, such that it preserves patient modesty, and allows sufficient access to the parts that need examination.

Certain regions can be examined while patient are wearing street clothing, while others regions can be more comfortably investigated if the patient is wearing gown and drapes. In this video, we’ll demonstrate considerations for each of these scenarios using examples of a few routine physical exams.

First, let’s go over the steps, which can be performed on patients wearing street clothing. The vital signs can be measured if you have access to the patient’s arms. For basic HEENT maneuvers, instruct the patient to remove any hats, eyeglasses, dentures-if a thorough exam of a patient’s oral mucosa in necessary, and hearing aids -if a thorough ear exam is necessary. But other than that these exams can be performed regardless of what a patient is wearing from the neck down.

If the patient is wearing loose-fitting clothing, the inspection and palpation of the neck and supraclavicular regions can be easily performed. In order to examine the abdomen, instruct the patient to lie down and ask them to roll down their pants and raise-up their shirt to provide optimal exposure. During vascular exam, raise the sleeves and the pant legs as necessary to access the pulse sites. Make sure that the footwear and socks are removed before testing the pedal pulses. The femoral pulse is usually not accessible in patients wearing street clothing. All aspects of the neurologic examination can be performed on a patient who’s wearing clothing that permits inspection and palpation of the extremities.

Now, let’s go over the maneuvers to be performed while the patient is wearing a hospital gown. First, provide instructions to the patient on what to do with the gown, “In order to examine you today, I’m going to ask you to change into this gown. Keep it open in the back. You can leave your underwear on, but please remove your other clothing including your bra.” Let the patient know how long you’ll be gone and step out of the room while the patient changes. When you come back, knock on the door and ask for the patient’s permission to come in. Instruct the patient to sit on the exam table. Offer a drape to cover lap and legs for warmth. This drape will be used in subsequent maneuvers as well.

Now, let’s go over the appropriate gown use for the neck, anterior chest, and heart exams. Untie the gown at the back of the neck. Instruct the patient to lower the gown slightly at the shoulders to allow optimal examination of the lower neck and clavicles. Next, ask the patient to lower the gown a few inches further. This allows for adequate exposure of the anterior chest, lung zones, as well as the pulmonic and aortic regions of the heart. Further lowering the gown at the sternum allows for auscultation at the Erb’s point and the tricuspid area. When this portion of the exam is finished, replace the gown over the shoulders.

For examining the cardiac apex, instruct the patient to raise their gown to expose the left flank and upper left quadrant of the abdomen. To examine the mitral area, place the stethoscope in the fifth left intercostal space at the mid-clavicular line. Certain findings are best appreciated with the patient lying in the left lateral decubitus position. If the patient’s left breast is impeding access to this area, ask the patient to displace it with their right hand or you can use the back of your left hand to do the same. This position brings the left ventricle closer to the chest wall, which can accentuate S3, S4 and the murmur of mitral stenosis when using the bell.

For adequate exposure of the back region, move the folds of the gown laterally with the patient in the seated position. Displace the gown further, one side at a time, to allow for the lateral chest wall examination. During gait or standing range of motion, like forward flexion testing, hold the back of the gown together, so that the patient can concentrate on the movement and not worry about the gown falling off. After this portion of the exam, replace the gown to cover the back and retie the neck straps.

For abdominal, thigh and inguinal investigation, ask the patient to lie down at 0-30° angle, and place the drape to cover the patient’s legs and pelvis. Request the patient to lift the gown just below the chest level, simultaneously securing the drape. This technique is called “double draping,” which means simultaneous use of a gown and a drape. All standard aspects of the abdominal exam can be performed with this exposure, except for the percussion of the liver from the superior approach, which requires additional displacement of the gown on the right side to expose the lower chest. To assess the femoral artery and inguinal lymph nodes, move the drape medially, examine one side at a time and replace the drape before moving to the other side. Replace the gown when these maneuvers are finished being performed.

In order to examine the musculoskeletal system, ensure that the region of interest is exposed to permit inspection, palpation, and provocative maneuvers simultaneously. Exposure should also allow examination of the surrounding muscle groups and joints. For testing lower extremities, place the draping sheet between the patient’s legs, so that each leg and hip can be easily uncovered and directly examined, which limits the exposure of areas not being actively examined. Lastly, a complete skin examination requires sequential displacement of the gown to expose all areas of interest, while keeping other regions covered with the gown or drape.

At the end of the physical exam, thank the patient for their cooperation. Ask patients to change back into their clothing before initiating complicated discussions about diagnosis and treatment.

You’ve just watched JoVE’s video on sensitive and effective usage of attire during the physical exam. Here, we presented a handful of techniques for effectively working with patient’s clothing-be it “street” or “hospital”-that can be can be applied to all the standard parts of the physical exam.

It is extremely important to strike a balance between patient comfort, and exposure necessary for a thorough examination, and as with all the other aspects of the physical exam, developing the skill to appropriately manipulate the patient’s attire takes deliberate practice. As always, thanks for watching!

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