1.6: Ajuste adequado da vestimenta do paciente durante o exame físico

1. Manobras que podem ser realizadas enquanto o paciente está usando roupas de rua

Note-se que alguns aspectos do exame físico podem ser realizados em pacientes enquanto eles estão usando roupas de rua que permitem a exposição da região a ser inspecionada. Essas manobras incluem a medição dos sinais vitais, aparência geral, o exame HEENT (Cabeça, Olhos, Orelhas, Nariz e Garganta), o exame do pescoço, o exame abdominal, o exame vascular e o exame neurológico.

1. Para medir os sinais vitais, certifique-se de ter acesso aos braços do paciente.
2. Para realizar as manobras básicas de HEENT, instrua o paciente a remover quaisquer chapéus, dentaduras (se for necessário um exame minucioso da mucosa oral do paciente), óculos (enquanto examina os olhos) e aparelhos auditivos (se for necessário um exame completo do ouvido). O exame HEENT pode ser realizado independentemente do que um paciente está usando do pescoço para baixo. Tenha em mente que a avaliação funcional da fala, acuidade visual e audição é melhor feita com dentaduras, óculos e aparelhos auditivos no local.
3. Certifique-se de que a roupa permite a capacidade de inspecionar e palpar as regiões do pescoço e do supraclavicular (um exame adequado do pescoço pode ser realizado em um paciente que está usando uma camisa de encaixe solto ou uma blusa de tanque).
4. O médico pode examinar o abdômen em um paciente usando roupas soltas. Instrua o paciente a ter suas calças enroladas para expor o abdômen inferior e sua camisa levantada para proporcionar uma exposição ideal.
5. Para o exame vascular, certifique-se de ter acesso ao local onde cada pulso está localizado. Para todos os pulsos de extremidade superior e inferior, além de mangas femorais, de encaixe solto ou pernas de calça podem ser levantadas quando necessário. As meias devem ser removidas para pulsos de pedal.
6. Todos os aspectos do exame neurológico podem ser realizados em um paciente que está usando roupas que permitem inspeção e palpação das extremidades. Certifique-se de remover os sapatos e meias de um paciente.
7. A maioria das regiões musculoesqueléticos pode ser examinada em pacientes usando camisetas e shorts. O exame de ombro é melhor feito em um paciente que está sem camisa (ou apenas em um sutiã) ou usando um top de tanque, já que a inspeção visual e a gama provocativa de testes de movimento não podem ser facilmente feitas simultaneamente em um paciente usando um vestido.

2. Oferecendo o vestido e a cortina

1. Alguns pacientes podem achar aceitável ser examinados sem camisa, o que proporciona acesso ideal às estruturas do pescoço, tórax e abdômen. No interesse de evitar a exposição desnecessária dos seios das mulheres, os médicos frequentemente realizam o exame com a paciente usando sutiã ou usando técnicas de draping com um vestido. Este vídeo demonstra a técnica de draping para um paciente que foi instruído a remover seu sutiã.
2. Forneça instruções sobre o que fazer com o vestido e a cortina (por exemplo,, a fim de examiná-lo hoje, eu vou pedir-lhe para se transformar neste vestido. Mantenha-o aberto atrás. Você pode deixar sua cueca, mas por favor, remova suas outras roupas, incluindo seu sutiã. Você pode se cobrir com esta cortina para se manter aquecido.").
3. Saia da sala enquanto o paciente muda, a menos que o paciente precise de ajuda para se trocar devido a limitações de mobilidade, e deixe o paciente saber quanto tempo você ficará fora. Provedores experientes podem tender a outra tarefa enquanto o paciente está mudando, o que os pacientes normalmente não se importam, desde que saibam quando esperar seu retorno.

3. O uso sensível de vestido e cortina em várias manobras de exame físico

1. Com o paciente sentado na mesa de exame, inicie o exame com o vestido preso, tipicamente atrás, e ofereça uma cortina para cobrir o colo e as pernas do paciente para o calor e uso em manobras subsequentes.
2. Exame do pescoço, peito anterior e coração em um paciente usando um vestido hospitalar - técnicas de draping são semelhantes para todas essas manobras nas posições sentadas, supinas e em pé.
3. Desamarre o vestido na parte de trás do pescoço.
4. Instrua o paciente a baixar ligeiramente o vestido nos ombros para permitir o exame ideal do pescoço inferior e das clavículas.
5. Exame Cardíaco e Respiratório
   1. Peça à paciente para baixar o vestido um pouco mais, mantendo seus seios cobertos. Isso permite exposição adequada para inspeção, percussão, palpação e auscultação nas zonas tórax e pulmonar anterior anterior, bem como inspeção, palpação e auscultação das regiões pulmônicas e aórticas do coração.
   2. Abaixe ligeiramente o vestido no esterno para permitir a auscultação no ponto de Erb e na área tricúspria. O exame da área tricúspria também pode ser feito por meio de uma abordagem alternativa, conforme descrito abaixo.
   3. Substitua o vestido sobre os ombros quando esta parte do exame estiver concluída.
   4. Depois de informar o paciente que a "parte inferior do coração" deve ser examinada em seguida, levantar o vestido, ou instruir o paciente a levantá-lo, expor o flanco esquerdo e o quadrante superior esquerdo do abdômen para ter acesso ao quinto espaço intercostal esquerdo na linha mid-clavicular (área mitral). Se a mama esquerda da paciente estiver impedindo o acesso a esta área, use a parte de trás da mão esquerda para deslocar o peito ou peça à paciente para levantar o fundo do seio esquerdo para fora do caminho.
   5. Para uma abordagem alternativa para examinar a área tricúsplica, com o quadrante superior esquerdo, levante ligeiramente o vestido na borda inferior do esterno.
   6. Com o flanco e o quadrante superior esquerdo expostos, e a paciente segurando o peito esquerdo e o vestido para fora do caminho com a mão direita, examine a área mitral com a paciente na posição de decúbito lateral esquerdo.
   7. Para examinar o tórax posterior e lateral em posição sentada, mova as dobras do vestido lateralmente para permitir a exposição adequada para a inspeção, percussão, palpação e auscultação das zonas posteriores do tórax, costas e pulmão posterior.
   8. Deslocar o vestido ainda mais, lateralmente e um lado de cada vez, conforme necessário para permitir o exame das paredes laterais do peito.
   9. O exame das costas pode ser realizado em um paciente que está sem camisa (ou apenas de sutiã) ou usando um vestido aberto nas costas. Se o paciente estiver usando um vestido, realize a inspeção sentada como descrito anteriormente.
6. Marcha e faixa permanente de teste de movimento
   1. Durante o teste de marcha ou amplitude de movimento (por exemplo, flexão para a frente), segure a parte de trás do vestido, para que o paciente possa se concentrar no movimento (em vez de se preocupar com a queda do vestido).
   2. Substitua o vestido para cobrir as costas e recaça as alças do pescoço quando esta parte do exame estiver terminada.
7. Exame abdominal
   1. Coloque a cortina sobre as pernas e pélvis do paciente.
   2. Com a paciente na posição supina, levante (ou faça o paciente levantar) o vestido logo abaixo do nível dos seios, simultaneamente prendendo a cortina, por isso mantém a pelve da paciente coberta. Esta técnica é chamada de "draping duplo", ou uso simultâneo do vestido e da cortina para deixar as regiões do peito, pernas, púbicos e inguinais cobertas, enquanto examina o abdômen ou o peito inferior.
   3. Todos os aspectos padrão do exame abdominal podem ser realizados com essa exposição, exceto a percussão do fígado a partir da abordagem superior, que requer deslocamento adicional do vestido no lado direito do tórax inferior. A paciente pode precisar levantar a mama direita superiormente para permitir o acesso à percussão.
8. Artéria Femoral e Nódulos Inguinais
   1. A palpação e auscultação da artéria femoral geralmente requer que o paciente esteja em um vestido. Embora seja possível palpar o pulso sobre uma fina camada de roupa, isso não é o ideal, e a auscultação não pode ser feita dessa forma.
   2. Para realizar tanto a palpação quanto a auscultação, mova a cortina mediadamente ou baixe a cortina ou as calças o suficiente para permitir que o examinador acesse a partir de uma abordagem superior, examinando um lado de cada vez e substituindo a cortina antes de se mover para o outro lado.
   3. Note que o exame dos linfonodos inguinais pode ser feito da mesma forma.
   4. Substitua o vestido quando essas manobras terminarem de ser realizadas.
9. Sistema Musculoesquelético das Extremidades Inferiores
   1. Se um paciente estiver usando um vestido e as extremidades inferiores precisarem ser examinadas enquanto o paciente estiver supino, coloque a folha de draping entre as pernas do paciente, para que cada perna e quadril possam ser facilmente descobertos e diretamente examinados, o que limita a exposição de áreas que não estão sendo examinadas ativamente.
10. Pele
    1. Um exame completo da pele requer deslocamento sequencial do vestido para expor todas as áreas de interesse, mantendo outras regiões cobertas com o vestido e a cortina. A pele das mamas, pelve e regiões glúteas são tipicamente examinadas nesse processo, também. Consulte os vídeos sobre o exame genitourinary e o exame de mama feminino para descrições de técnicas de draping para esses componentes do exame.

Figura 1: Considerações gerais para o uso sensível de cortinas e vestidos

O uso adequado de qualquer traje, incluindo aventais e cortinas hospitalares, é um componente importante para a execução correta de manobras durante o exame físico.

As lesões cutâneas podem passar despercebidas quando a inspeção ocorre através da roupa. Os sons podem ser enganosos se os pulmões forem percutidos através de uma camiseta. E achados sutis no exame cardíaco podem passar despercebidos quando a ausculta é realizada sobre o vestuário. Assim, os padrões de melhores práticas exigem o exame com as mãos ou equipamentos em contato direto com a pele do paciente. Portanto, é preciso pensar e praticar deliberadamente para empregar o uso apropriado de roupas, de modo que preserve a modéstia do paciente e permita acesso suficiente às partes que precisam ser examinadas.

Certas regiões podem ser examinadas enquanto o paciente está usando roupas comuns, enquanto outras regiões podem ser investigadas mais confortavelmente se o paciente estiver usando avental e cortinas. Neste vídeo, demonstraremos considerações para cada um desses cenários usando exemplos de alguns exames físicos de rotina.

Primeiro, vamos examinar as etapas, que podem ser realizadas em pacientes vestindo roupas comuns. Os sinais vitais podem ser medidos se você tiver acesso aos braços do paciente. Para manobras básicas de HEENT, instrua o paciente a remover quaisquer chapéus, óculos, dentaduras - se for necessário um exame completo da mucosa oral do paciente e aparelhos auditivos - se for necessário um exame completo do ouvido. Mas, fora isso, esses exames podem ser realizados independentemente do que o paciente está vestindo do pescoço para baixo.

Se o paciente estiver usando roupas folgadas, a inspeção e palpação do pescoço e das regiões supraclaviculares podem ser facilmente realizadas. Para examinar o abdômen, instrua o paciente a se deitar e peça que ele arregaça as calças e levante a camisa para fornecer a exposição ideal. Durante o exame vascular, levante as mangas e as pernas da calça conforme necessário para acessar os locais de pulso. Certifique-se de que o calçado e as meias são removidos antes de testar os impulsos do pedal. O pulso femoral geralmente não é acessível em pacientes que usam roupas comuns. Todos os aspectos do exame neurológico podem ser realizados em um paciente que esteja vestindo roupas que permitam a inspeção e palpação das extremidades.

Agora, vamos rever as manobras a serem realizadas enquanto o paciente está vestindo um avental hospitalar. Primeiro, forneça instruções ao paciente sobre o que fazer com o vestido: "Para examiná-lo hoje, vou pedir que você vista este vestido. Mantenha-o aberto na parte de trás. Você pode deixar sua roupa íntima, mas por favor, remova suas outras roupas, incluindo seu sutiã. Deixe o paciente saber quanto tempo você ficará fora e saia da sala enquanto o paciente muda. Quando você voltar, bata na porta e peça permissão ao paciente para entrar. Instrua o paciente a sentar-se na mesa de exame. Ofereça uma cortina para cobrir o colo e as pernas para se aquecer. Esta cortina também será usada em manobras subsequentes.

Agora, vamos examinar o uso apropriado do avental para os exames de pescoço, tórax anterior e coração. Desamarre o vestido na parte de trás do pescoço. Instrua o paciente a abaixar o avental ligeiramente nos ombros para permitir o exame ideal da parte inferior do pescoço e das clavículas. Em seguida, peça ao paciente para abaixar o avental alguns centímetros mais. Isso permite a exposição adequada do tórax anterior, das zonas pulmonares, bem como das regiões pulmonar e aórtica do coração. Abaixar ainda mais o vestido no esterno permite a ausculta no ponto de Erb e na área tricúspide. Quando esta parte do exame terminar, recoloque o avental sobre os ombros.

Para examinar o ápice cardíaco, instrua o paciente a levantar a bata para expor o flanco esquerdo e o quadrante superior esquerdo do abdômen. Para examinar a área mitral, coloque o estetoscópio no quinto espaço intercostal esquerdo na linha clavicular média. Certos achados são mais bem apreciados com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo. Se a mama esquerda da paciente estiver impedindo o acesso a essa área, peça à paciente para deslocá-la com a mão direita ou você pode usar as costas da mão esquerda para fazer o mesmo. Essa posição aproxima o ventrículo esquerdo da parede torácica, o que pode acentuar B3, B4 e o sopro de estenose mitral ao usar o sino.

Para uma exposição adequada da região das costas, mova as dobras do avental lateralmente com o paciente na posição sentada. Desloque o avental ainda mais, um lado de cada vez, para permitir o exame da parede torácica lateral. Durante a marcha ou a amplitude de movimento em pé, como o teste de flexão para a frente, segure a parte de trás da bata junta, para que o paciente possa se concentrar no movimento e não se preocupar com a queda da bata. Após esta parte do exame, recoloque o vestido para cobrir as costas e amarre as alças do pescoço.

Para investigação abdominal, coxa e inguinal, peça ao paciente para se deitar de 0 a 30? e coloque a cortina para cobrir as pernas e a pélvis do paciente. Solicite ao paciente que levante o avental logo abaixo do nível do peito, prendendo simultaneamente o caimento. Essa técnica é chamada de "drapeado duplo", o que significa o uso simultâneo de um vestido e uma cortina. Todos os aspectos padrão do exame abdominal podem ser realizados com essa exposição, exceto a percussão do fígado pela abordagem superior, que requer deslocamento adicional do avental do lado direito para expor a parte inferior do tórax. Para avaliar a artéria femoral e os gânglios linfáticos inguinais, mova o campo medialmente, examine um lado de cada vez e substitua o campo antes de passar para o outro lado. Substitua o vestido quando essas manobras terminarem de ser executadas.

Para examinar o sistema musculoesquelético, certifique-se de que a região de interesse esteja exposta para permitir inspeção, palpação e manobras provocativas simultaneamente. A exposição também deve permitir o exame dos grupos musculares e articulações circundantes. Para testar as extremidades inferiores, coloque o lençol drapeado entre as pernas do paciente, para que cada perna e quadril possam ser facilmente descobertos e examinados diretamente, o que limita a exposição de áreas que não estão sendo examinadas ativamente. Por fim, um exame completo da pele requer o deslocamento sequencial do avental para expor todas as áreas de interesse, mantendo outras regiões cobertas com o avental ou drapeado.

Ao final do exame físico, agradeça ao paciente por sua colaboração. Peça aos pacientes que voltem a vestir suas roupas antes de iniciar discussões complicadas sobre diagnóstico e tratamento.

Você acabou de assistir ao vídeo da JoVE sobre o uso sensível e eficaz de roupas durante o exame físico. Aqui, apresentamos um punhado de técnicas para trabalhar efetivamente com a roupa do paciente - seja "rua" ou "hospital" - que podem ser aplicadas a todas as partes padrão do exame físico.

É extremamente importante encontrar um equilíbrio entre o conforto do paciente e a exposição necessária para um exame completo e, como acontece com todos os outros aspectos do exame físico, desenvolver a habilidade de manipular adequadamente o traje do paciente requer prática deliberada. Como sempre, obrigado por assistir!