Exame ocular

Exames oculares periódicos – como parte da atenção à saúde preventiva – permitem um diagnóstico precoce de várias condições oculares, sendo útil para monitorar o desenvolvimento ocular em crianças. Muitas doenças sistêmicas e processos patológicos no sistema nervoso têm manifestações oculares. Um exame ocular minucioso pode revelar sinais de condições emergentes potencialmente cegantes que requerem tratamento imediato.

Neste vídeo, vamos primeiro revisar brevemente a anatomia e fisiologia de um olho, que será seguida por uma demonstração dos dois primeiros aspectos dos testes de avaliação ocular-visão e inspeção orbital. O terceiro exame oftalmológico de aspecto será abordado em um vídeo separado desta coleção.

Vamos começar por uma breve revisão da anatomia e fisiologia de um olho. O olho humano tem uma estrutura complexa. Anteriormente, as pálpebras protegem um globo ocular. Normalmente, quando o olho está aberto, a tampa superior repousa ligeiramente acima da íris e não cobre a pupila, enquanto a tampa inferior fica abaixo da íris. A camada externa do olho, a esclera, normalmente aparece branca ou ligeiramente polida na cor. O aparecimento de membrana conjuntiva-a transparente que cobre a esclera anterior e as pálpebras internas é um indicador sensível da doença ocular, como infecções e inflamação. A glândula lacrimal produtora de lágrimas está acima e lateral ao olho.

Uma seção sagital através do olho revela a córnea; a íris, que envolve o aluno; a lente; o corpo ciliar; as camadas externas, incluindo a esclera e o coroide; a retina mais interna; e o humor aquoso e vítreo. À medida que a luz passa sequencialmente através da córnea, pupila, lente e corpo vítreo, uma imagem focada é projetada na retina. A projeção está de cabeça para baixo e inverteda da direita para a esquerda. As células fotosensitivas da retina respondem gerando impulsos elétricos, que são retransmitidos ao nervo craniano II, o nervo óptico, e passam pelos tratos ópticos até o córtex visual nos lobos occipitais do cérebro.

O nervo óptico também constitui os membros diferentes dos circuitos para o reflexo da luz pupilar e a acomodação das lentes. Os sinais eferentes para essas respostas são transmitidos aos músculos da íris e do corpo ciliar pelo nervo craniano III, o nervo oculomotor. O nervo craniano III também inerva o músculo levator palpebrae superioris que eleva a pálpebra superior. A disfunção dos músculos das pálpebras ou sua oferta nervosa pode levar à blefaroptose ou “pálpebras caídas”, também referida como ptose.

A estabilidade dos olhos e os movimentos nas seis direções cardeais do olhar resultam da ação coordenada dos seis músculos extraoculares: os músculos oblíquos superiores e inferiores, e os músculos reto superior, inferior, lateral e medial, que são inervados pelos nervos cranianos III, IV e VI. Assim, a avaliação das respostas pupilares e movimentos extraoculares fornece ao médico as pistas sobre o funcionamento e integridade dos componentes oculares, dos músculos extraoculares e das vias neuronais que controlam essas estruturas.

Agora que revisamos brevemente a anatomia básica e a fisiologia do olho, vamos discutir os passos envolvidos no teste da acuidade visual e da visão periférica.

A acuidade visual é melhor testada usando um gráfico Snellen bem iluminado e montado na parede. Posicione o paciente a cerca de 20 pés do gráfico. Solicite que usem óculos sem leitura, se normalmente usados. Peça ao paciente para cobrir um olho com um cartão e, em seguida, ler a menor linha de impressão possível. Dê crédito por identificar corretamente metade ou mais das letras e registe a acuidade visual como os dois números localizados ao lado da linha de impressão, e note se foi com a correção ou não. O número superior indica que a distância no ft do paciente ficou do gráfico e o número inferior indica a distância a partir da qual uma pessoa com visão normal poderia ler a linha de impressão correspondente com precisão. Repita o teste com o outro olho.

Se um gráfico montado na parede não estiver disponível, realize o mesmo procedimento com um cartão especialmente projetado que o paciente pode manter a 14 polegadas de distância. Esta carta simula a visão de um gráfico de Snellen a 20 pés de distância e é frequentemente usado para testar para presbitopia, ou deficiente perto da visão, o que é comum em pessoas à medida que atingem a meia-idade. Mudanças associadas à idade da lente fazem com que os olhos percam gradualmente sua capacidade de se concentrar em objetos próximos. Na presbitopia, a visão pode melhorar quando o cartão é mantido mais longe.

Em seguida, realize testes de visão periférica. Comece pedindo ao paciente para olhar para seus olhos com os dois sem olhar para outro lugar. Coloque as mãos, cada uma com dois dedos levantados, lateralmente para as orelhas do paciente a cerca de 2 pés de distância. Mova os dedos e leve-os lentamente para a frente, curvando-se ligeiramente para dentro em direção ao centro da visão e peça ao paciente para lhe dizer quando eles vêem o movimento de seus dedos em sua periferia. Normalmente, isso ocorre quando seus dedos estão mesmo com as têmporas do paciente ou cerca de 90° do centro de olhar de ambos os lados. Pode-se aumentar a precisão deste exame com a ajuda da caneta de tampo vermelho. Começando em um ponto fora da visão do paciente, mova-o lentamente para dentro, seguindo um arco em direção ao nariz do paciente. Sequencialmente, repita isso dos quatro cantos do campo visual do paciente. Note quando eles podem ver pela primeira vez a cor, que normalmente está a 90 graus do centro do olhar.

Em seguida, discutiremos como realizar a inspeção e palpação de estruturas oculares externas, como avaliar as respostas pupilares e, finalmente, como testar os movimentos oculares normais e patológicos.

Lave bem as mãos antes de fazer qualquer contato com os olhos do paciente. Fique na frente do paciente e peça para olharem diretamente para você. Inspecione os olhos em busca de assimetria e saliências. Inspecione as sobrancelhas quanto à escassez ou escamosa. Em seguida, o paciente feche suavemente os olhos e inspecione as pálpebras para fechar adequadamente, ptose, lesões, inchaço, massas ou alta. Com os olhos reabertos, observe cuidadosamente para ressecamento ou rasgo excessivo. Inspecione e palpe as glândulas lacrimais laterais e sacos lacrimais medial para inchaço ou ternura. Em seguida, puxe suavemente para baixo nas tampas inferiores com os polegares e peça ao paciente para olhar para cima para expor a conjuntiva e esclera. Observe a cor e verifique se há dilatações vasculares, nódulos, inchaço ou descarga. Lembre-se, icterícia primeiro apresenta como um amarelamento da esclera.

Brilhe uma penlight obliquamente através da córnea, observando qualquer irregularidade superficial ou opacidades. Simultaneamente, inspecione a íris em busca de anéis, sombras ou injeção ciliar, e a lente para opacidades. Além disso, inspecione os alunos para seu tamanho, forma e simetria. As pupilas normalmente têm 3-4 mm de diâmetro. Na anisocoria, os diâmetros da pupila são desiguais em pelo menos 4 mm. Na mose, eles são anormalmente constritos, enquanto na micose, eles são significativamente dilatados. Em seguida, o paciente olhar para uma penlight realizada cerca de 20 cm de distância. Observe a posição das reflexões córneas, que devem ser simetricamente localizadas apenas nasally para o centro das pupilas.

Para testar a reação pupilar, a sala precisa ser um pouco escurecida. Peça ao paciente para olhar para a distância. Gire a penlight nasally através do olho direito do paciente enquanto observa a pupila certa. Normalmente, deve restringir. Agora, repita a mesma manobra enquanto observa os dois olhos, tomando cuidado para não permitir que nenhuma luz caia no olho esquerdo do paciente. Ambas as pupilas devem constrição consensual. Repita este teste para o olho esquerdo. Ligue as luzes da sala para o resto do exame.

Examine o movimento extraocular pedindo ao paciente para manter a cabeça parada e siga o dedo indicador com os olhos enquanto traça a forma de um grande “H” a uma distância confortável. Observe os olhos do paciente movendo-se nas seis direções cardeais, observando qualquer assimetria. O movimento anormal dos olhos pode indicar lesões que afetam os nervos cranianos III, IV e VI, que inervam os músculos extraoculares. Então, tenha o paciente olhando para o seu dedo enquanto ele se move em direção à ponte de seu nariz, e observe a constrição pupilar igual e a convergência dos olhos mediadamente. Se as pupilas não reagirem, segure o dedo a cerca de 10 cm de distância e peça ao paciente para olhar alternadamente para o seu dedo e para a distância além dele. As pupilas devem se restringir enquanto estão focadas no seu dedo.

Em seguida, mova o dedo na direção horizontal e vertical e segure momentaneamente o olhar do paciente para as posições superiores extremas e laterais. Ao fazê-lo, observe para o nystagmus-uma oscilação rítmica involuntária dos olhos – que pode ser vista em distúrbios cerebelares e vestibulares. Alguns movimentos de espancamento lateralmente é normal. Por fim, verifique se há “lid lag”. Peça ao paciente para olhar para baixo e procurar uma borda anormal de esclera sobre a íris no olhar para baixo. Isso pode ser visto no hipertireoidismo descontrolado, juntamente com a saliência visível dos olhos.

Você acabou de ver o vídeo do JoVE no exame ocular. Agora você deve ter uma compreensão básica da anatomia e fisiologia do olho, bem como dos passos essenciais dos testes visuais e inspeção ocular. Como sempre, obrigado por assistir!