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Physical Examinations I

Auscultação

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JoVE Science Education Physical Examinations I

Auscultation

1.9: Respiratory Exam I: Inspection and Palpation

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06:17 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Por meio da auscultação, o médico é capaz de “espionar o funcionamento do corpo” para obter informações diagnósticas importantes. ¹ Historicamente, o termo “auscultação” era sinônimo de “auscultação imediata”, em que o ouvido do examinador era colocado diretamente contra a pele do paciente. Embora esta fosse uma prática padrão durante séculos, o método mostrou-se inadequado na França do século XIX, devido às normas sociais e ao rendimento diagnóstico subótimo. Isso levou René Laënnec a inventar o primeiro estetoscópio em 1816 (Figura 1), uma ferramenta que desde então se tornou inseparável da auscultação na prática clínica moderna, e os pacientes a mantêm como símbolo de honra e confiabilidade entre aqueles que os carregam. ²

Figura 1. Uma ilustração representativa do primeiro estetoscópio inventado por René Laënnec.

O estetoscópio sofreu muitos avanços tecnológicos desde o tubo de madeira oco inicial de Laënnec. Na prática, o provedor deve entender a diferença entre os dois lados da peça torácica moderna do estetoscópio: o diafragma e o sino(Figura 2).

Figura 2. Partes de um estetoscópio moderno.

Quando aplicado firmemente contra a pele do paciente, o diafragma transmite sons de alta frequência. Sons de dentro do paciente vibram a membrana do diafragma. Essas vibrações resultam na propagação do som através da coluna de ar dentro do estetoscópio e nos ouvidos do examinador. Por outro lado, quando aplicado levemente, o sino transmite sons de baixa frequência. O sino age como um copo que transmite diretamente sons de dentro do paciente através da tubulação do estetoscópio. Pressionar mais firmemente com o sino pode esticar a pele subjacente, essencialmente transformando-a em um diafragma. A auscultação é usada em uma grande variedade de ambientes clínicos. É mais comumente desempenha um papel no exame do peito, coração, abdômen e vasculatura.

Procedure

Durante toda a totalidade do encontro do paciente, use seu senso de audição não auxiliado para identificar achados que possam ser diagnosticamente úteis (por exemplo,voz rouca ou grunhidos com expiração).
Antes do contato com o paciente, descontaminar o estetoscópio limpando-o com um fitrofeto de 70% de álcool, uma lavagem antisséptica disponível padrão usada para higiene das mãos, ou um desinfetante da superfície hospitalar. ³
Posicionamento do estetoscópio
1. Coloque os fones de ouvido estetoscópio em seus ouvidos com as pontas apontando para a frente, a fim de criar uma vedação que afogue o ruído ambiente.
2. Confirme qual lado da peça torácica (ou seja,o sino ou o diafragma) está ativo tocando suavemente de um lado ou de outro.
3. Gire a peça do peito até ouvir e sentir um clique para alternar entre o sino e o diafragma conforme necessário. Certos estetoscópios têm apenas um lado da peça torácica, que pode ser usado como diafragma e um sino dependendo da quantidade de pressão aplicada contra a pele do paciente. A pressão firme faz com que a peça do peito seja diafragma, enquanto a pressão leve faz dele um sino.
4. Segure a peça do peito em sua mão dominante. Existem dois punhos comumente usados para a peça torácica:
  1. Apoie a peça torácica entre as falanges médias do segundo e terceiro dedos, com o polegar enfiado sob a tubulação para mantê-lo fora da pele do paciente, o que pode potencialmente reduzir artefatos de ruído.
  2. Apoie a peça torácica entre as falanges distal do polegar e do segundo dedo. Ao usar este aperto, coloque os dedos restantes sob a tubulação para mantê-lo fora da pele do paciente, embora em certas manobras, esses dedos precisam ser mantidos em leve extensão para manter os dedos fora da pele do paciente (por exemplo,auscultação na base do coração).
5. Consulte os vídeos dedicados sobre os exames cardíacos, pulmonares, abdominais e vasculares para obter detalhes específicos sobre as técnicas de auscultação dessas áreas.
6. Ao ouvir, especialmente aos sons cardíacos, considere a fisiologia e imagine mentalmente a anatomia que pode ajudar a analisar a variedade de sons que são ouvidos simultaneamente.
7. Treine a mente para formar uma representação visual dos sons que estão sendo ouvidos, pois isso pode ajudar a caracterizar melhor clinicamente os sons. Certos estetoscópios eletrônicos permitem que os examinadores gravem sons e realmente criem representações visuais dos achados.

Auscultação refere-se ao ato de ouvir os sons produzidos pelo corpo durante um exame físico.

Historicamente, o termo “auscultação” era sinônimo de “auscultação imediata”, em que o ouvido do examinador era colocado diretamente contra a pele do paciente. Embora esta fosse uma prática padrão durante séculos, o método mostrou-se inadequado na França do século XIX, devido às normas sociais e ao rendimento diagnóstico subótimo. Portanto, em 1816, René Laënnec inventou o primeiro estetoscópio. Este era um tubo de madeira oco com uma superfície plana em uma extremidade a ser colocada na pele do paciente, e uma abertura na outra extremidade para ouvir os sons transmitidos. Desde então, o estetoscópio sofreu muitos avanços tecnológicos, mas ainda continua sendo uma ferramenta inseparável da prática clínica.

Este vídeo ilustrará as partes do estetoscópio e demonstrará como usar este instrumento durante qualquer exame físico.

Primeiro, vamos rever quais são as diferentes partes de um estetoscópio e qual é a sua função. As partes básicas incluem os fones de ouvido, o tubo e a peça torácica. Estetoscópios comumente usados há duas superfícies planas na peça do peito- um é o diafragma e o outro é o sino.

Normalmente, o diafragma é aplicado firmemente contra a pele para ouvir os sons de alta frequência como S1 e S2. A aplicação firme é necessária, pois isso permite que os sons de alta frequência de dentro do paciente vibrem para a membrana do diafragma, o que por sua vez resulta na propagação do som através da coluna de ar dentro do estetoscópio e nos ouvidos do examinador. Por outro lado, quando aplicado levemente, o sino transmite sons de baixa frequência, como S3 ou S4. O sino aberto funciona como um copo que transmite diretamente sons de dentro do paciente através da tubulação. Pressionar mais firmemente com o sino pode esticar a pele subjacente, essencialmente transformando-a em um diafragma. Certos estetoscópios têm apenas um lado da peça torácica, que pode ser usado como diafragma e sino; pressão firme faz a peça do peito um diafragma, enquanto a pressão da luz faz dele um sino.

Agora, vamos passar por cima de alguns passos importantes relacionados à auscultação que podem ser aplicados a qualquer exame físico. Durante toda a totalidade do encontro do paciente, use seu senso de audição sem ajuda para identificar achados que podem ser diagnosticamente úteis, como voz rouca ou respirações grunhidas.

Antes do contato com o paciente, descontamine o estetoscópio com qualquer um dos agentes disponíveis de forma padrão. Coloque os fones de ouvido estetoscópio em seus ouvidos com as pontas apontando para a frente, a fim de criar uma vedação que afogue o ruído ambiente. Ao tocar suavemente em ambas as superfícies, confirme qual lado da peça torácica está ativa. Para alternar entre os dois lados, gire a peça até ouvir um clique e toque para confirmar.

Segure a peça do peito em sua mão dominante. Há dois punhos comumente usados para isso. Uma maneira é apoiar a peça entre as falanges médias do seu segundo e terceiro dedos com o polegar enfiado sob a tubulação para manter o tubo fora da pele do paciente, o que pode potencialmente reduzir alguns artefatos de ruído. Outra forma é apoiá-lo entre as falanges distal do polegar e do segundo dedo. Ao usar este aperto, você normalmente deve colocar os dedos restantes sob a tubulação. Exceto, em certas manobras onde esses dedos precisam ser mantidos em leve extensão para manter os dedos fora da pele do paciente. Por exemplo, durante a auscultação na base do coração.

Existem técnicas específicas de auscultação para exames pulmonares, cardíacos, abdominais e vasculares, que serão abordados nos respectivos vídeos dessas coleções. Ao ouvir, considere a fisiologia e imagine mentalmente a anatomia, o que pode ajudar a analisar a variedade de sons que são ouvidos simultaneamente. Treine a mente para formar uma representação visual dos sons que estão sendo ouvidos, pois isso pode ajudar na melhor caracterização clínica da patologia subjacente. Certos estetoscópios eletrônicos permitem que os examinadores gravem sons e realmente criem representações visuais dos achados.

Você acabou de assistir o vídeo de JoVE sobre abordagem geral para auscultação durante um exame físico. Agora você deve entender as diferentes partes de um estetoscópio, e como usar este instrumento efetivamente.

Fazer significado com a variedade de sons que se aprecia com o estetoscópio pode parecer assustador para o aluno precoce. Através da prática deliberada, com consideração da anatomia e fisiologia das estruturas que estão sendo examinadas, e possivelmente o uso da representação visual do som, a auscultação torna-se uma poderosa ferramenta de diagnóstico para o médico. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

Este vídeo abordou as considerações gerais relacionadas à auscultação durante o exame físico. A auscultação é tipicamente feita com o auxílio de um estetoscópio, embora certos achados, especialmente no exame respiratório, possam ser evidentes para o ouvido não-auxiliado. Enquanto técnicas específicas de estetoscópio variam de acordo com cada parte individual do exame, em todas as circunstâncias, o médico deve segurar o estetoscópio corretamente e reconhecer a diferença entre o sino e o diafragma, a fim de otimizar a utilidade diagnóstica da auscultação. Além disso, no interesse de reduzir a propagação nosocomial da infecção, os estetoscópios devem ser descontaminados regularmente. Fazer significado com a variedade de sons que se aprecia com o estetoscópio pode parecer assustador para o aluno precoce. Através da prática deliberada, com consideração da anatomia e fisiologia das estruturas que estão sendo examinadas, e possivelmente o uso da representação visual do som, a auscultação torna-se uma poderosa ferramenta de diagnóstico para o médico.

References

Markel, H. The Stethoscope and the Art of Listening. New England Journal of Medicine. 354: 551-553 (2006)
Jiwa, M., Millett, S., Meng, X., and Hewitt, V.M. Impact of the Presence of Medical Equipment in Images on Viewers' Perceptions of the Trustworthiness of an Individual On-Screen. Journal of medical Internet research. 14 (4), e100 (2012).
Makim, D.G. Stethoscopes and Health Care-Associated Infection. Mayo Clinic Proceedings. 89: 277-280 (2014).

Transcript

Auscultation refers to the act of listening to the sounds produced by the body during a physical examination.

Historically, the term “auscultation” was synonymous with “immediate auscultation,” in which the examiner’s ear was placed directly against the patient’s skin. Although this was standard practice for centuries, the method proved inadequate in nineteenth-century France, due to social norms and suboptimal diagnostic yield. Therefore, in 1816, René Laënnec invented the first stethoscope. This was a hollow wooden tube with a flat surface on one end-to be placed on the patient’s skin, and an opening at the other end-to listen to the sounds transmitted. Since then, stethoscope has undergone many technologic advances, but it still remains a tool that is inseparable from clinical practice.

This video will illustrate the parts of the stethoscope and demonstrate how to use this instrument during any physical examination.

First, let’s review what are the different parts of a stethoscope and what is their function. The basic parts include the ear buds, the tubing and the chest piece. Now-a-days commonly used stethoscopes have two flat surfaces on the chest piece-one is the diaphragm and other is the bell.

Usually, the diaphragm is applied firmly against the skin to listen to the high frequency sounds such as S1 and S2. The firm application is necessary as this allows the high frequency sounds from within the patient vibrate to the membrane of the diaphragm, which in turn results in propagation of sound through the column of air inside the stethoscope and into the examiner’s ears. Conversely, when applied lightly, the bell transmits low frequency sounds such as S3 or S4. The open bell acts as a cup that directly transmits sounds from within the patient through the tubing. Pressing more firmly with the bell can stretch the underlying skin, essentially turning it into a diaphragm. Certain stethoscopes have only one side to the chest piece, which can be used as a diaphragm and a bell; firm pressure makes the chest piece a diaphragm, while light pressure makes it a bell.

Now, let’s go over some important steps related to auscultation that can be applied to any physical examination. Throughout the entirety of the patient encounter, use your unaided sense of hearing to identify findings that may be diagnostically useful, like hoarse voice or grunting respirations.

Before patient contact, decontaminate the stethoscope with any of the standardly available agents. Place the stethoscope ear buds in your ears with the tips pointing forward in order to create a seal that drowns out ambient noise. By gently tapping on both surfaces, confirm which side of the chest piece is active. To switch between the two sides, rotate the piece until you hear a click, and then tap to confirm.

Hold the chest piece in your dominant hand. There are two commonly used handgrips for this. One way is to support the piece between the middle phalanges of your second and third fingers with your thumb tucked under the tubing to keep the tube off the patient’s skin, which can potentially reduce some noise artifacts. Another way is to support it between the distal phalanges of your thumb and second finger. When using this grip, you should normally tuck the remaining fingers under the tubing. Except, in certain maneuvers where these fingers need to be held in slight extension to keep the fingers themselves off the patient’s skin. For example, during auscultation at the base of the heart.

There are specific techniques of auscultation for pulmonary, cardiac, abdominal, and vascular examinations, which will be covered in the respective videos of these collections. As you listen, consider the physiology and mentally picture the anatomy, which may help to parse the variety of sounds that are heard simultaneously. Train the mind to form a visual representation of the sounds being heard, as this may help in better clinical characterization of the underlying pathology. Certain electronic stethoscopes allow examiners to record sounds and actually create visual representations of the findings.

You’ve just watched JoVE’s video on general approach to auscultation during a physical examination. You should now understand the different parts of a stethoscope, and how to use this instrument effectively.

Making meaning out of the variety of sounds that one appreciates with the stethoscope can seem daunting to the early learner. Through deliberate practice, with consideration of anatomy and physiology of the structures being examined, and possibly the use of visual representation of sound, auscultation becomes a powerful diagnostic tool for the clinician. As always, thanks for watching!

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