3.7: Exame do ombro I

1. Inspeção

1. Olhe para os dois ombros expostos na frente e atrás, e compare para assimetria. Atrofia muscular pode sugerir ruptura do manguito rotador com desuso ou lesão nervosa. Tenha em mente que a assimetria pode ser vista devido à hipertrofia adaptativa do ombro de arremesso em um atleta. Distensão venosa pode sugerir trombose de esforço (muitas vezes apenas com esforço).
2. Note a presença de ecquimose e inchaço. Ecquimose ou inchaço ao redor do ombro pode sugerir trauma ou ruptura muscular.

2. Palpação

Palpa o ombro para áreas de ternura usando as pontas do seu índice e dedos médios. É essencial ter uma compreensão das estruturas anatômicas que estão sendo palpadas. Ternura palpável ou inchaço sugere lesão às estruturas subjacentes. Palete as seguintes áreas:

1. Articulação esterreclucular - localizada na linha média, na frente do pescoço. A ternura aqui sugere luxação traumática ou osteoartrite (OA). O movimento da extremidade proximal da clavícula (chave de piano) sugere ruptura ou frouxidão dos ligamentos esteoclaviculares.
2. Clavícula - estende-se medialmente da articulação esternoclavicular. Palpar toda a extensão. Ternura sugere fratura ou contusão.
3. Articulação acromioclavicular (AC) - localizada perto da extremidade distal da clavícula, um pouco além de uma leve proeminência óssea. A ternura aqui sugere uma separação de AC, osteoartrite ou osteolise da extremidade distal da clavícula. Um nódulo palpável na área da clavícula distal sugere uma separação ac grau II ou III.
4. Sulco bicipital - este está localizado logo abaixo da articulação CA, ao longo da superfície anterior da cabeça erúrica. Que o paciente gire internamente e externamente o ombro. Palpa esta área e sinta a cabeça longa do tendão do bíceps movendo-se sob seus dedos. Ternura aqui sugere tendinite ou uma ruptura na cabeça longa do bíceps.
5. Linha articular glenohumeral anterior (GH) - mova os dedos medianamente do sulco bicipital para sentir a cabeça do úmero curvar-se em uma direção posterior, levando à linha articular GH anterior. O tendão do músculo peitoral maior também pode ser sentido nesta área e, mais medianamente, o próprio músculo. A ternura na linha articular GH pode sugerir uma ruptura do lábio glenóide ou osteoartrite da articulação GH, ou possivelmente tendinite ou ruptura do tendão principal do peitoral.
6. Espaço subacromial - localizado movendo os dedos para trás, lateralmente, através da cabeça úmera para a ponta anterior do acromion. Soltando os dedos logo abaixo do acromion ósseo, sinta o espaço subacromial. Palpate na frente, na lateral e atrás. Ternura sugere tendinite do manguito rotador, impacto ou ruptura do manguito rotador.
7. Linha articular glenohumeral posterior (GH) - solte os dedos para baixo da ponta posterior do osso da acromion para sentir a dureza da cabeça úmera posterior. Palpate medialmente e sinta a curva da cabeça úmeral em direção posterior, levando à linha articular GH posterior. Como os músculos menores infraspinato e teres estão acima, a linha articular GH pode ser difícil de sentir. A ternura aqui pode ser de uma ruptura labrum posterior ou artrite articular GH.
8. Coluna vertebral da escápula - mova as pontas dos dedos da ponta posterior do osso da acromion em uma direção medial e inferior. Acima da coluna vertebral da escápula está o músculo supraespinhal, e abaixo dele estão os músculos infraspinato e teres menores. A ternura ao longo da coluna pode ser de uma contusão ou fratura, enquanto a ternura sobre o músculo pode ser devido ao uso excessivo ou contusão do músculo.

3. Faixa de movimento (ROM)

Avalie a amplitude de movimento (ROM) no ombro de forma ativa e passiva. Rom ativo é testado pedindo ao paciente para mover o ombro. Se o paciente não conseguir realizar os movimentos, o movimento passivo é tentado agarrando o braço do paciente e movendo o ombro através dos mesmos movimentos. Rom é medido a partir da "posição inicial zero" com ambos os braços pendurados na lateral do corpo. Ao verificar rom, avalie as seguintes moções:

1. Flexão dianteira (180°) - Peça ao paciente para levantar os dois braços na frente e na sobrecarga, tanto quanto possível.
2. Extensão (45°) - Peça ao paciente para estender os dois braços para trás, tanto quanto possível.
3. Abdução (150°) - Peça ao paciente para levantar os dois braços para o lado e sobrecarga, tanto quanto possível.
4. Rotação externa (90°) - Peça ao paciente para dobrar os dois cotovelos a 90° com os braços pendurados ao lado e, em seguida, gire ambas as mãos para longe da linha média do corpo, tanto quanto possível.
5. Rotação interna (90°) - Peça ao paciente para dobrar os dois cotovelos a 90° com os braços pendurados ao lado e, em seguida, gire ambas as mãos em direção à linha média do corpo, tanto quanto possível.
6. Adução horizontal (130°) - Peça ao paciente para elevar o braço não afetado para frente para 90° e, em seguida, mova a mão através do corpo até onde puder ir em direção ao ombro oposto. Repita no lado afetado e compare.
7. Realize o "teste do braço de queda" levantando o braço do paciente 90° para o lado e soltando, enquanto pede ao paciente para segurar o braço nesta posição. O teste é positivo quando o paciente é incapaz de levantar ou segurar o braço na posição abduzida de 90°. Quando positivo, isso sugere uma grande ruptura do manguito rotador ou lesão nervosa.

A dor no ombro é uma queixa comum na prática médica, e o exame físico pode ser muito informativo para identificar a origem dessa dor. Muitas vezes resulta de uma lesão frequentemente observada em atletas causada por movimentos repetidos acima da cabeça, como durante a natação.

Para interpretar os achados durante o exame do ombro, o profissional deve ter uma boa compreensão da anatomia complexa e da biomecânica dessa região.

O ombro é composto por três ossos: a clavícula, a escápula e o úmero. O movimento do ombro é resultado da ação combinada de quatro articulações separadas: a articulação glenoumeral, a articulação acromioclavicular, a articulação esternoclavicular e a articulação escapulotorácica.

A articulação glenoumeral é uma articulação esférica e é a principal responsável pelos movimentos do ombro. É a articulação mais móvel do corpo, o que também a torna propensa a instabilidade e lesões.

Esta articulação é estabilizada pelos quatro músculos do manguito rotador: subescapular - presente na parte inferior da escápula, supraespinhal - localizado acima da coluna vertebral da escápula, infraespinhal - cobrindo a maior parte da superfície posterior da omoplata e redondo menor - localizado logo abaixo do infraespinhal. Lesões nesses músculos, especialmente em seus tendões, são a fonte mais comum de dor no ombro observada pelos médicos. As lesões mais frequentes incluem: tendinite, ruptura e impacto.

Às vezes, a dor no ombro pode estar irradiando da coluna cervical e, portanto, um exame do pescoço - abordado em um vídeo separado desta coleção - geralmente é realizado com o exame do ombro para excluir a dor devido a uma lesão na região cervical.

Um exame de ombro completo consiste em inspeção, palpação, avaliação da amplitude de movimento, teste de força e alguns testes especiais. Este vídeo se concentrará nas três primeiras partes deste exame, e o restante será abordado em outro vídeo intitulado "Exame de Ombro Parte 2".

O exame sistemático do ombro começa com inspeção e palpação. Antes do exame, lave as mãos e peça ao paciente para remover a roupa, pois ambos os ombros estão expostos

Observe os aspectos anterior e posterior dos ombros e verifique a presença de inchaço, equimoses e sustos. Observe qualquer assimetria devido à atrofia ou hipertrofia muscular. Uma atrofia dos músculos supraespinhais ou infraespinhais pode ser causada devido à inatividade ou danos nos nervos em pacientes com ruptura do manguito rotador.

A próxima parte do exame é a palpação. Comece na articulação esternoclavicular, localizada medialmente, na frente do pescoço. Sensibilidade na área indica luxação traumática ou osteoartrite.

Em seguida, avalie a articulação acromioclavicular. Primeiro palpe todo o comprimento da clavícula até sentir a articulação acromioclavicular perto de sua extremidade distal. A sensibilidade pode ser observada com separação acromioclavicular, osteoartrite ou osteólise da extremidade distal da clavícula.

Passe a palpar o sulco bicipital. Com o cotovelo dobrado a 90?, gire o ombro do paciente interna e externamente, enquanto palpa logo abaixo da articulação acromioclavicular ao longo da superfície anterior da cabeça do úmero. Sinta a cabeça longa do tendão do bíceps se movendo sob seus dedos. Pode ser sensível à palpação em caso de tendinite ou ruptura.

Em seguida, palpe a cabeça do úmero, a linha articular glenoumeral anterior e o tendão do músculo peitoral maior. Estes estão localizados medialmente a partir do sulco bicipital. A sensibilidade na linha articular glenoumeral pode sugerir uma ruptura do lábio glenoidal ou osteoartrite da articulação, enquanto a dor no tendão peitoral maior pode indicar tendinite ou ruptura.

Agora avalie o espaço subacromial. Para fazer isso, mova os dedos lateralmente do tendão peitoral até a ponta anterior do acrômio, depois solte os dedos logo abaixo dele e sinta o espaço subacromial. Palpe essa área na frente, na lateral e nas costas, e observe qualquer sensibilidade, que pode ser observada com tendinite do manguito rotador, impacto ou ruptura do manguito rotador.

Examine o aspecto posterior da articulação glenoumeral, que está localizada abaixo dos músculos infraespinhal e redondo menor. Solte os dedos da ponta posterior do processo do acrômio para que você possa sentir a cabeça posterior do úmero. Em seguida, palpe medialmente e sinta a curva da cabeça do úmero na direção posterior, levando à linha articular glenoumeral posterior. A sensibilidade aqui pode ser decorrente de uma ruptura do lábio posterior ou artrite da articulação GH.

Finalmente, palpe a coluna da escápula e os músculos supraespinhal, infraespinhal e redondo menor do manguito rotador. Examine a coluna vertebral da escápula movendo as pontas dos dedos na direção medial e inferior. Em seguida, palpe o músculo supraespinhal acima e os músculos infraespinhal e redondo menor abaixo da coluna da escápula. Estas podem ser as fontes de dor em casos de uso excessivo e contusão.

A próxima parte do exame é avaliar a amplitude de movimento de forma ativa e, se necessário, passiva.

Lembre-se de que a amplitude de movimento ativa é testada pedindo ao paciente que mova o ombro de uma maneira específica. Se o paciente não conseguir realizar o movimento, como neste exemplo, isso pode indicar ruptura do manguito rotador ou lesão do nervo.

Se for esse o caso, o examinador deve tentar o movimento passivo segurando o braço do paciente e movendo o ombro pelos mesmos movimentos. Uma perda de movimento ativo e passivo sugere um bloqueio mecânico, como uma ruptura do lábio, capsulite adesiva ou impacto grave.

Para começar, peça ao paciente para ficar de pé com os dois braços pendurados ao lado. Esta é a "posição neutra" em relação à qual a amplitude de movimento será medida. Primeiro, verifique a flexão para a frente, solicitando ao paciente que levante os dois braços à sua frente e acima da cabeça, o máximo que puder. A amplitude normal desse movimento é 180?.

Em seguida, teste o intervalo de extensão. Peça ao paciente para estender os dois braços atrás deles, o máximo que puder. Observe a amplitude de movimento, que normalmente deve ser de 45?.

Em seguida, avalie a abdução instruindo o paciente a levantar os dois braços para o lado e acima da cabeça, o máximo que puder. A amplitude normal de movimento durante este movimento é de cerca de 150-180?.

Depois de testar a abdução, instrua o paciente a ter os braços pendurados ao lado e dobrar os cotovelos para 90? com os antebraços apontados para a frente. Esta é a "posição neutra" para testar a rotação externa, durante a qual o paciente gira os antebraços para longe da linha média do corpo, tanto quanto possível. A faixa normal desse movimento está entre 45? para 90?.

Para rotação interna, peça ao paciente para fazer o oposto e gire as duas mãos em direção à linha média, o máximo que puder. Normalmente, isso rende um 90? gama.

Continue testando a adução horizontal ou transversal Ativa ou passivamente, faça com que o paciente mova a mão pelo corpo o máximo que puder. Normalmente, eles devem ser capazes de passar pelo ombro oposto. Repita do outro lado e compare.

Por fim, realize o "teste do braço caído" levantando o braço do paciente em 90? para o lado e soltando-o, enquanto pede ao paciente que segure o braço nessa posição. O teste é considerado positivo quando o paciente não consegue levantar ou segurar o braço nessa posição abduzida. Isso pode ocorrer com uma grande ruptura do manguito rotador ou lesão nervosa.

Você acabou de assistir ao vídeo da JoVE sobre inspeção, palpação e teste de amplitude de movimento durante um exame do ombro. Na próxima parte, discutiremos o restante deste exame. Obrigado por assistir!