3.12: Exame de Quadril

1. Inspeção

Ao examinar o quadril, certifique-se de que o paciente tenha removido roupas suficientes para expor e comparar ambos os quadris.

1. Inspecione os dois quadris da frente, para trás e para os lados. Note qualquer assimetria devido ao perda muscular ou inchaço.
2. Instrua o paciente a andar para frente e para trás, e observar a marcha, verificando se há uma manca.

2. Palpação

A articulação do quadril é relativamente inacessível por palpação; no entanto, a palpação permite o acesso a outras fontes potenciais de dor na área. Palpa o quadril para ternura usando seu índice e dedos médios nas seguintes áreas:

1. Articulação anterior do quadril: Palpate ao longo da frente do quadril, apenas lateral para a virilha. A ternura aqui pode sugerir osteoartrite (OA), fratura ou necrose avascular da cabeça femoral.
2. Coluna ilíaca superior anterior (ASIS): Palpate na ponta anterior da crista ilíaca. Este também é o local de apego para o músculo sartorius, por isso a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.
3. Coluna ilílica inferior anterior (AIIS): Palpate logo abaixo e medial para o ASIS. Este é o local de anexação do reto femoris, então a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.
4. Maior trocanter: Palpa a proeminência óssea na lateral do quadril, com sua bursa trochanterica excessivamente.
5. Banda iliotibial (TI): Observe que isso pode esfregar sobre o maior trochanter com flexão do quadril e extensão do quadril, o que pode produzir uma sensação de estalo.
6. Coluna ilícía posterior superior (PSIS): Palpate na ponta posterior do osso ilílico.
7. Sacroiliac (SI) junta: Palpate logo abaixo do PSIS. A ternura aqui sugere inflamação ou OA na articulação.
8. Músculo glúteo: Palpato abaixo do PSIS. Este é o extensor principal do quadril.
9. Tuberosidade isquial: Palpate acima da base das nádegas. É aqui que os músculos do tendão se prendem.
10. Cóccix: Palpato na ponta da coluna inferior, que muitas vezes é ferido por quedas de trauma.

3. Faixa de movimento (ROM)

A ROM do quadril deve ser testada passivamente, procurando dor ou limitação. Verifique os movimentos a seguir com o paciente em várias posições:

1. Rotação interna (30°): Ter o paciente sentado, e estabilizar o joelho a apenas 90° flexão com uma mão. Então, com sua outra mão, mova o pé para longe da linha média (perdido cedo com o quadril OA).
2. Rotação externa (60°): Com o paciente na mesma posição, mova o pé em direção à linha média.
3. Abdução (45°): Com o supino do paciente, segure o tornozelo e puxe a perna para longe da linha média.
4. Adução (30°): Com o supino do paciente, puxe a perna em direção à linha média (até que a pelve se incline).
5. Flexão (120°): Com o supino do paciente, segure o joelho dobrado e puxe-o para o peito (pare quando a parte de trás achatar).
6. Extensão (15°): Enquanto o paciente estiver propenso, levante a perna para cima e para fora da mesa.

4. Teste de força

Avalie a força resistindo à ROM da seguinte forma:

1. Força de extensão: Enquanto o paciente estiver propenso, peça ao paciente para levantar toda a perna da mesa enquanto você empurra para baixo na canela média (testa o glúteo máximo e os tendões).
2. Força de abdução: Enquanto o paciente é supino, peça ao paciente para empurrar os pés juntos enquanto você puxa os tornozelos separados (testa glúteo medius e minimus).
3. Força da adução: Enquanto o paciente estiver supino, peça ao paciente para separar os pés enquanto você empurra os tornozelos juntos (testa o adutor longus/brevis/magnus, e gracilis).
4. Força de flexão: Enquanto o paciente está sentado, peça ao paciente para flexionar o quadril para cima enquanto você empurra para baixo no joelho (testa as iliopsoas, reto femoris e sartorius).

5. Exame Sensorial

Avalie o desconforto sensorial ao redor do quadril usando toque leve nas seguintes áreas

1. Coxa lateral distal: Hypesthesia aqui pode indicar meralgia paresthetica, causada pela compressão do nervo cutâneo femoral lateral.
2. Nervo obturador: Inreserva o quadril, assim como a coxa e o joelho medial (pode fazer com que a dor no quadril seja sentida no joelho).

6. Testes Especiais

Avalie o quadril usando os seguintes testes especiais:

1. Teste de Trendelenburg: Instrua o paciente a ficar em pé e lentamente levantar um pé. Observe para uma inclinação pélvica em direção ao pé levantado. Um teste positivo indica músculos fracos do abdutor do quadril.
2. Teste de lúpulo: Instrua o paciente a ficar em pé ou pular sem suporte em uma perna, e procurar dor reproduzida na região da virilha. Este teste geralmente é positivo com uma fratura por estresse no pescoço femoral.
3. Comprimento da perna: Meça o comprimento da perna do ASIS ao maleeolus medial e compare com o lado oposto.
4. Teste de rolo de tronco: Coloque o paciente em uma posição supina e gire passivamente a pelve em um movimento suave de ida e volta da pelve. Dor intensa pode indicar fratura, infecção ou sinovite.
5. Teste DE FABER (Flexão, ABduction, Rotação Externa): Com o paciente em posição supina, instrua o paciente a colocar o tornozelo em cima do joelho oposto. O desconforto sugere patologia articular do SI.
6. Teste de Ober: Peça ao paciente para deitar no lado não afetado com o joelho superior flexionado a 90°, e meça a distância do joelho flexionado da mesa. A incapacidade de trazer o joelho para a mesa sugere o aperto da banda de TI, que pode predispor à síndrome de atrito da banda de TI.

A dor no quadril afeta milhões de pacientes de todas as idades e pode estar associada a várias patologias intra e extra-articulares. É por isso que é imperativo que todo médico entenda como examinar adequadamente essa região musculoesquelética.

O quadril é uma articulação esférica, que consiste na articulação da cabeça femoral com o acetábulo. Quando combinado com os ligamentos do quadril, cria uma articulação muito forte e estável. No entanto, apesar da estabilidade do quadril, ele possui uma amplitude de movimento considerável e é propenso a degeneração e desgaste ao longo do tempo ou após lesões.

Este vídeo se concentrará nas etapas essenciais necessárias para realizar um exame abrangente do quadril, intercalado com ilustrações anatômicas relevantes e discussão dos achados.

Como a maioria dos exames musculoesqueléticos, comece com a inspeção e palpação do quadril.

Antes de começar, certifique-se de que o paciente tenha removido roupas suficientes para expor e comparar os dois quadris.

Inspecione a área das perspectivas anterior, posterior e lateral. Observe qualquer assimetria devido à perda de massa muscular ou inchaço. Instrua o paciente a andar para frente e para trás pela sala de exames. Observe a marcha do paciente e verifique se há claudicação.

Em seguida, peça ao paciente para deitar em decúbito dorsal na mesa de exame para que você possa começar a palpação. Lembre-se de lavar bem as mãos antes de tocar no paciente.

Inicie a palpação na articulação anterior do quadril. Ele está localizado ao longo da frente do quadril, logo lateral à virilha. A sensibilidade aqui pode sugerir osteoartrite, fratura ou necrose avascular da cabeça do fêmur.

Em seguida, avalie a espinha ilíaca ântero-superior ou ASIS e a espinha ilíaca ântero-inferior ou AIIS. Para ASIS, palpe na ponta anterior da crista ilíaca. Este é o local de fixação do músculo sartório, portanto, a sensibilidade aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.

Para EIA, palpe logo abaixo e medial à EIAS. Este é o local de fixação do reto femoral e, novamente, a sensibilidade aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.

A partir daí, passe para o trocânter maior. Esta é a proeminência óssea na lateral do quadril, com sua bursa trocantérica sobreposta - uma estrutura "semelhante a um saco".

Em seguida, palpe a banda iliotibial, que é uma faixa espessa de tecido conjuntivo que desce pela parte lateral da coxa.

Em seguida, palpe a espinha ilíaca póstero-superior ou PSIS e a articulação sacroilíaca ou SI. Para PSIS, palpe na ponta posterior do osso ilíaco e, para a articulação SI, palpe logo abaixo do PSIS. A sensibilidade aqui sugere inflamação ou osteoartrite nessa articulação.

Finalmente, palpe o músculo glúteo, a tuberosidade isquiática e o cóccix. O músculo glúteo pode ser encontrado abaixo do PSIS. Este é o principal extensor do quadril. A tuberosidade isquiática pode ser encontrada na base das nádegas. É aqui que os músculos isquiotibiais se ligam. O cóccix está localizado na ponta da parte inferior da coluna e é frequentemente ferido por traumas relacionados a quedas.

Após a conclusão da parte de inspeção e palpação do exame, passe a testar a amplitude de movimento, força e percepção sensorial do quadril.

A amplitude de movimento do quadril deve ser testada passivamente. Comece por ter o paciente sentado; estabilizar o joelho em 90? incline com uma mão e, com a outra, verifique a faixa de rotação interna afastando o pé da linha média. A amplitude normal de movimento durante esta manobra é de cerca de 30?.

Na mesma posição, verifique a rotação externa movendo o pé em direção à linha média. Normalmente, isso seria cerca de 60?.

Em seguida, faça com que o paciente faça a transição para a posição supina e teste a abdução do quadril segurando o tornozelo e afastando a perna da linha média. Normalmente, o sequestro é de cerca de 45 €.

Em seguida, teste a adução puxando a perna em direção à linha média até que a pelve se incline. O alcance desse movimento deve ser de cerca de 30?.

Em seguida, avalie a flexão do quadril. Segure o joelho dobrado e puxe-o para o peito e pare quando as costas se achatarem. Em um paciente saudável, o ângulo de flexão é de cerca de 120? sem qualquer queixa de dor.

Por fim, solicite ao paciente que ocupe uma posição de bruços para verificar a extensão do quadril. Tente levantar a perna inteira para cima e para fora da mesa, enquanto apoia o joelho. Normalmente, o quadril pode ser estendido em cerca de 15? sem qualquer desconforto ou dor.

Após os testes de amplitude de movimento, execute as manobras de teste de força do quadril. Para evitar o reposicionamento do paciente, comece com o teste de força de extensão. Peça ao paciente para levantar a perna, enquanto você empurra para baixo no meio da canela. Isso testa a força do glúteo máximo e dos músculos isquiotibiais, que incluem o semitendíneo, o semimembranoso e o bíceps femoral.

Em seguida, solicite ao paciente que se vire e ocupe uma posição supina para realizar o teste de força de abdução. . Instrua o paciente a separar os pés, enquanto você empurra os tornozelos juntos. Essa manobra avalia os músculos glúteo médio e glúteo mínimo.

Depois disso, teste a força de adução do quadril. Peça-lhes que empurrem os pés juntos, enquanto você tenta separar os tornozelos. A adução do quadril envolve os músculos adutores - ou seja, o longo, curto, magno e grácil.

Por fim, para testar a força de flexão, ajude o paciente a se mover para a posição sentada. Em seguida, peça-lhes que flexionem o quadril para cima, enquanto você empurra o joelho para baixo. Isso envolve músculos como o iliopsoas, que se refere à combinação do psoas maior e do ilíaco, do reto femoral e do Sartório.

Após os testes de força, avalie o desconforto sensorial na região do quadril. Usando um toque leve, teste a área lateral distal da coxa, onde a hipestesia pode indicar meralgia parestésica, causada pela compressão do nervo cutâneo femoral lateral. Em seguida, toque na área próxima ao nervo obturador, que inerva o quadril, bem como a coxa medial e o joelho, e pode fazer com que a dor no quadril seja sentida na região do joelho.

Depois de realizar todas as manobras mencionadas acima, avalie o funcionamento do quadril usando uma variedade de testes especiais.

O primeiro desses testes é o "Teste de Trendelenburg". Instrua o paciente a ficar em pé e levantar lentamente um pé. Observe a inclinação pélvica em direção ao pé levantado. Um teste positivo indica músculos abdutores do quadril fracos.

O segundo teste é chamado de "Teste de Lúpulo". Peça ao paciente para pular sem apoio em uma perna. Procure dor reproduzida na região da virilha. Este teste geralmente é positivo com uma fratura por estresse do colo do fêmur.

Em seguida, peça ao paciente para se deitar e medir o comprimento das pernas da ASIS até o maléolo medial correspondente. Compare-o com a outra perna. A diferença de meia polegada ou mais é significativa e tratada com uma elevação do calcanhar no lado curto.

Depois disso, realize o "Log Roll Test" girando passivamente a pélvis do paciente em um movimento suave para frente e para trás. Dor intensa ao fazê-lo pode indicar fratura, infecção ou sinovite.

Em seguida, execute o "teste FABER", que significa teste de flexão, abdução e rotação externa. Enquanto estiver em decúbito dorsal, instrua o paciente a colocar o tornozelo em cima do joelho oposto. O desconforto ao realizar esta ação pode sugerir patologia da articulação SI.

Por fim, execute o "Teste Ober". Para fazer isso, instrua o paciente a deitar no lado não afetado com a parte superior do joelho flexionada a 90? ângulo. Meça a distância do joelho flexionado da mesa. A incapacidade do paciente de trazer o joelho para a mesa sugere aperto da banda IT.

Isso conclui o exame do quadril. Agradeça ao paciente por sua cooperação.

Você acabou de assistir a um vídeo JoVE detalhando um exame abrangente do quadril.

Neste vídeo, revisamos os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção de assimetria, inchaço e anormalidades da marcha; palpação de áreas de sensibilidade; testes de amplitude de movimento e força; avaliação sensorial; e manobras diagnósticas especiais adicionais, que podem ajudar um clínico a restringir o diagnóstico diferencial. Como sempre, obrigado por assistir!