JoVE Science Education

Clinical Skills

Physical Examinations III

Exame de Quadril

JoVE Science Education
Physical Examinations III

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

JoVE Science Education Physical Examinations III

Hip Exam

3.10: Wrist and Hand Examination

3.14: Ankle Exam

46,164 Views

•

09:59 min

•

April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O quadril é uma articulação de bola e soquete que consiste na cabeça femoral articulada com o acetábulo. Quando combinado com os ligamentos do quadril, o quadril faz uma articulação muito forte e estável. Mas, apesar dessa estabilidade, o quadril tem movimento considerável e é propenso a degeneração com desgaste ao longo do tempo e após lesão. A dor no quadril pode afetar pacientes de todas as idades e pode estar associada a várias patologias intra e extra-articulares. A localização anatômica da dor na região do quadril pode muitas vezes fornecer pistas de diagnóstico iniciais. Aspectos essenciais do exame do quadril incluem uma inspeção para assimetria, inchaço e anormalidades de marcha; palpação para áreas de ternura; gama de testes de movimento e força; um exame neurológico (sensorial); e manobras de diagnóstico especiais adicionais para reduzir o diagnóstico diferencial.

Procedure

1. Inspeção

Ao examinar o quadril, certifique-se de que o paciente tenha removido roupas suficientes para expor e comparar ambos os quadris.

Inspecione os dois quadris da frente, para trás e para os lados. Note qualquer assimetria devido ao perda muscular ou inchaço.
Instrua o paciente a andar para frente e para trás, e observar a marcha, verificando se há uma manca.

2. Palpação

A articulação do quadril é relativamente inacessível por palpação; no entanto, a palpação permite o acesso a outras fontes potenciais de dor na área. Palpa o quadril para ternura usando seu índice e dedos médios nas seguintes áreas:

Articulação anterior do quadril: Palpate ao longo da frente do quadril, apenas lateral para a virilha. A ternura aqui pode sugerir osteoartrite (OA), fratura ou necrose avascular da cabeça femoral.
Coluna ilíaca superior anterior (ASIS): Palpate na ponta anterior da crista ilíaca. Este também é o local de apego para o músculo sartorius, por isso a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.
Coluna ilílica inferior anterior (AIIS): Palpate logo abaixo e medial para o ASIS. Este é o local de anexação do reto femoris, então a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.
Maior trocanter: Palpa a proeminência óssea na lateral do quadril, com sua bursa trochanterica excessivamente.
Banda iliotibial (TI): Observe que isso pode esfregar sobre o maior trochanter com flexão do quadril e extensão do quadril, o que pode produzir uma sensação de estalo.
Coluna ilícía posterior superior (PSIS): Palpate na ponta posterior do osso ilílico.
Sacroiliac (SI) junta: Palpate logo abaixo do PSIS. A ternura aqui sugere inflamação ou OA na articulação.
Músculo glúteo: Palpato abaixo do PSIS. Este é o extensor principal do quadril.
Tuberosidade isquial: Palpate acima da base das nádegas. É aqui que os músculos do tendão se prendem.
Cóccix: Palpato na ponta da coluna inferior, que muitas vezes é ferido por quedas de trauma.

3. Faixa de movimento (ROM)

A ROM do quadril deve ser testada passivamente, procurando dor ou limitação. Verifique os movimentos a seguir com o paciente em várias posições:

Rotação interna (30°): Ter o paciente sentado, e estabilizar o joelho a apenas 90° flexão com uma mão. Então, com sua outra mão, mova o pé para longe da linha média (perdido cedo com o quadril OA).
Rotação externa (60°): Com o paciente na mesma posição, mova o pé em direção à linha média.
Abdução (45°): Com o supino do paciente, segure o tornozelo e puxe a perna para longe da linha média.
Adução (30°): Com o supino do paciente, puxe a perna em direção à linha média (até que a pelve se incline).
Flexão (120°): Com o supino do paciente, segure o joelho dobrado e puxe-o para o peito (pare quando a parte de trás achatar).
Extensão (15°): Enquanto o paciente estiver propenso, levante a perna para cima e para fora da mesa.

4. Teste de força

Avalie a força resistindo à ROM da seguinte forma:

Força de extensão: Enquanto o paciente estiver propenso, peça ao paciente para levantar toda a perna da mesa enquanto você empurra para baixo na canela média (testa o glúteo máximo e os tendões).
Força de abdução: Enquanto o paciente é supino, peça ao paciente para empurrar os pés juntos enquanto você puxa os tornozelos separados (testa glúteo medius e minimus).
Força da adução: Enquanto o paciente estiver supino, peça ao paciente para separar os pés enquanto você empurra os tornozelos juntos (testa o adutor longus/brevis/magnus, e gracilis).
Força de flexão: Enquanto o paciente está sentado, peça ao paciente para flexionar o quadril para cima enquanto você empurra para baixo no joelho (testa as iliopsoas, reto femoris e sartorius).

5. Exame Sensorial

Avalie o desconforto sensorial ao redor do quadril usando toque leve nas seguintes áreas

Coxa lateral distal: Hypesthesia aqui pode indicar meralgia paresthetica, causada pela compressão do nervo cutâneo femoral lateral.
Nervo obturador: Inreserva o quadril, assim como a coxa e o joelho medial (pode fazer com que a dor no quadril seja sentida no joelho).

6. Testes Especiais

Avalie o quadril usando os seguintes testes especiais:

Teste de Trendelenburg: Instrua o paciente a ficar em pé e lentamente levantar um pé. Observe para uma inclinação pélvica em direção ao pé levantado. Um teste positivo indica músculos fracos do abdutor do quadril.
Teste de lúpulo: Instrua o paciente a ficar em pé ou pular sem suporte em uma perna, e procurar dor reproduzida na região da virilha. Este teste geralmente é positivo com uma fratura por estresse no pescoço femoral.
Comprimento da perna: Meça o comprimento da perna do ASIS ao maleeolus medial e compare com o lado oposto.
Teste de rolo de tronco: Coloque o paciente em uma posição supina e gire passivamente a pelve em um movimento suave de ida e volta da pelve. Dor intensa pode indicar fratura, infecção ou sinovite.
Teste DE FABER (Flexão, ABduction, Rotação Externa): Com o paciente em posição supina, instrua o paciente a colocar o tornozelo em cima do joelho oposto. O desconforto sugere patologia articular do SI.
Teste de Ober: Peça ao paciente para deitar no lado não afetado com o joelho superior flexionado a 90°, e meça a distância do joelho flexionado da mesa. A incapacidade de trazer o joelho para a mesa sugere o aperto da banda de TI, que pode predispor à síndrome de atrito da banda de TI.

A dor no quadril afeta milhões de pacientes de todas as idades, e pode ser associada a várias patologias intra e extra-articulares. É por isso que é imprescindível que cada médico entenda como examinar adequadamente essa região musculoesqueleta.

O quadril é uma articulação de esfera e soquete, que consiste na cabeça femoral articulada com o acetábulo. Quando combinado com os ligamentos do quadril, faz uma articulação muito forte e estável. No entanto, apesar da estabilidade do quadril, ele possui uma gama considerável de movimento, e é propenso a degeneração e desgaste ao longo do tempo, ou após lesão.

Este vídeo se concentrará nas etapas essenciais necessárias para a realização de um exame abrangente do quadril, intercalado com ilustrações anatômicas relevantes e discussão dos achados.

Como a maioria dos exames musculoesqueléticos, comece com inspeção do quadril e palpação.

Antes de começar, certifique-se de que o paciente tenha removido roupas suficientes para expor e comparar os dois quadris.

Inspecione a área a partir das perspectivas anterior, posterior e lateral. Note qualquer assimetria devido ao perda muscular ou inchaço. Instrua o paciente a andar para frente e para trás através da sala de exame. Observe a marcha do paciente e verifique se há manco.

Em seguida, peça ao paciente para se deitar em posição supina na mesa do exame para que você possa começar com palpação. Lembre-se de lavar bem as mãos antes de tocar no paciente.

Inicie a palpação na articulação anterior do quadril. Isto está localizado ao longo da frente do quadril, apenas lateral para a virilha. A ternura aqui pode sugerir osteoartrite, fratura ou necrose avascular da cabeça femoral.

Em seguida, avalie a coluna ilíc ou ASIS superior anterior, e a coluna ilíca inferior anterior ou AIIS. Para ASIS, palpate na ponta anterior da crista ilíaca. Este é o local de apego para o músculo sartorius, então a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.

Para a AIIS, palpate logo abaixo e medial para o ASIS. Este é o local de apego para o reto femoris, e novamente, a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.

De lá, vá para o maior trochanter. Este é o destaque ósseo na lateral do quadril, com sua bursa trochanterica excessiva – uma estrutura “saclike”.

Posteriormente, palpa a faixa iliotibial, que é uma grossa faixa de tecido conjuntivo que escorre pela coxa lateral.

Em seguida, palpa a coluna ilíaca superior posterior ou PSIS, e a sacroilíaca ou a articulação si. Para o PSIS, palpate na ponta posterior do osso ilílico, e para a articulação SI, palpate pouco abaixo do PSIS. A ternura aqui sugere inflamação ou osteoartrite naquela articulação.

Por fim, palpa o músculo glúteo, a tuberosidade isquial e o cóccix. O músculo glúteo pode ser encontrado abaixo do PSIS. Este é o extensor principal do quadril. A tuberosidade isquial pode ser encontrada na base das nádegas. É aqui que os músculos do tendão se prendem. O cóccix está localizado na ponta da coluna vertebral inferior e é frequentemente ferido por trauma relacionado a quedas.

Após a conclusão da parte de inspeção e palpação do exame, passe a testar a amplitude de movimento, força e percepção sensorial do quadril.

O alcance de movimento do quadril deve ser testado passivamente. Comece por ter o paciente sentado; estabilizar o joelho em um ângulo de 90° com uma mão, e com a outra mão verifique o alcance de rotação interna movendo o pé para longe da linha média. A amplitude normal de movimento durante esta manobra é de cerca de 30°.

Na mesma posição, verifique a rotação externa movendo o pé em direção à linha média. Normalmente, isso seria cerca de 60°.

Em seguida, tenha o paciente transição para posição supina e teste para abdução do quadril segurando o tornozelo e puxando a perna para longe da linha média. Normalmente, o sequestro é de cerca de 45°.

Posteriormente, teste para adução puxando a perna em direção à linha média até que a pelve se incline. O alcance deste movimento deve ser de cerca de 30°.

Em seguida, avalie a flexão do quadril. Segure o joelho dobrado e puxe-o para o peito e pare quando a parte de trás se achatar. Em um paciente saudável, o ângulo de flexão é de cerca de 120° sem qualquer queixa de dor.

Por fim, solicite ao paciente que ocupe uma posição propensa para verificar a extensão do quadril. Tente levantar toda a perna para cima e para fora da mesa, enquanto apoia o joelho. Normalmente, o quadril pode ser estendido por cerca de 15° sem qualquer desconforto ou dor.

Após a gama de testes de movimento, realize as manobras de teste de força do quadril. Para evitar o reposicionamento do paciente, comece com o teste de força de extensão. Peça ao paciente para levantar a perna, enquanto você empurra para baixo na canela média. Isso testa a força do glúteo máximo e dos músculos do tendão, que incluem o semi-tendinoso, o semi-membranosus e o bíceps femoris.

Em seguida, solicite que o paciente se vire e ocupe uma posição supina para realizar o teste de força de abdução. . Instrua o paciente a separar os pés, enquanto você empurra os tornozelos juntos. Esta manobra avalia o glúteo medius e os músculos glúteos minimus.

Depois disso, teste a força da adução do quadril. Peça-lhes para empurrar os pés juntos, enquanto você tenta separar os tornozelos. A adução do quadril envolve os músculos adutores – ou seja, o longus, brevis, magnus e gracilis.

Por fim, para testar a força de flexão, ajude o paciente a se mover para a posição sentada. Então, peça-lhes para flexionar o quadril para cima, enquanto você empurra para baixo em seu joelho. Isso envolve músculos como as iliopsoas, que se refere à combinação de psoas maior e ilíaco, o reto femoris, e o Sartorius.

Após os testes de força, avalie o desconforto sensorial na região do quadril. Usando um toque leve, teste a área lateral da coxa distal, onde a hypesthesia pode indicar meralgia paresthetica, causada pela compressão do nervo cutâneo femoral lateral. Em seguida, toque na área próxima ao nervo obturador, que inerva o quadril, bem como a coxa e joelho medial, e pode fazer com que a dor no quadril seja sentida na região do joelho.

Depois de realizar todas as manobras acima mencionadas, avalie o funcionamento do quadril usando uma variedade de testes especiais.

O primeiro desses testes é o “Teste de Trendelenburg”. Instrua o paciente a ficar em ambos os pés e lentamente levantar um pé. Observe para uma inclinação pélvica em direção ao pé levantado. Um teste positivo indica músculos fracos do abdutor do quadril.

O segundo teste é chamado de “Teste de Lúpulo”. Peça ao paciente para pular sem suporte em uma perna. Procure por dor reproduzida na região da virilha. Este teste geralmente é positivo com uma fratura por estresse no pescoço femoral.

Em seguida, peça ao paciente para deitar e medir os comprimentos das pernas do ASIS ao maleeolus medial correspondente. Compare com a outra perna. A diferença de meia polegada ou mais é significativa e tratada com um lifting de calcanhar no lado curto.

Depois disso, realize o “Teste do Rolo de Tronco” girando passivamente a pelve do paciente em um movimento suave para lá e para cá. Dor severa ao fazê-lo pode indicar fratura, infecção ou sinoteite.

Em seguida, realize o “teste FABER”, que significa teste de Flexão, Abdução e Rotação Externa. Enquanto estiver na posição supina, instrua o paciente a colocar o tornozelo em cima do joelho oposto. O desconforto durante a realização desta ação pode sugerir patologia articular do SI.

Em última análise, realize o “Teste Ober”. Para isso, instrua o paciente a deitar-se no lado não afetado com o joelho superior flexionado em um ângulo de 90°. Meça a distância do joelho flexionado da mesa. A incapacidade do paciente de trazer o joelho para a mesa sugere o aperto da banda de TI.

Isso conclui o exame do quadril. Agradeça ao paciente pela cooperação.

Você acabou de assistir um vídeo da JoVE detalhando um exame abrangente do quadril.

Neste vídeo, revisamos os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção para assimetria, inchaço e anormalidades de marcha; palpação para áreas de ternura; gama de testes de movimento e força; avaliação sensorial; e manobras de diagnóstico especiais adicionais, que podem ajudar um médico a reduzir o diagnóstico diferencial. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

O exame do quadril é melhor feito nas posições sentadas e em pé, seguindo uma abordagem stepwise. O exame deve começar com a inspeção, procurando assimetria entre o quadril envolvido e não envolvido. É importante que o paciente remova roupas suficientes, para que a anatomia da superfície possa ser vista e comparada com o lado não envolvido. O paciente deve ser observado para manco ou dor durante a caminhada. Pacientes com patologia intra-articular podem apresentar a chamada marcha antálgica, caracterizada pelo tempo de pé encurtado do lado afetado. Outra marcha patológica, a marcha de Trendelenburg, uma inclinação para baixo do lado contralateral da pelve, sugere um enfraquecimento dos músculos abdutores. Isso é seguido pela palpação de estruturas-chave ao redor do quadril, procurando ternura, inchaço ou deformidade. Em seguida, a ROM deve ser avaliada, primeiro ativamente e depois contra a resistência para avaliar a força. A diminuição da ROM na articulação do quadril pode ser observada em associação com várias condições, incluindo osteoartrite, osteonecrose, corpos soltos e lesões de chondral. A dor durante o teste de ROM ativa (mas não passiva) permite distinguir entre sintomas relacionados ao músculo (como tensão flexora) e dor relacionada à articulação do quadril. Por fim, a área do quadril deve ser avaliada para comprometimento sensorial, seguida de uma variedade de testes especiais para avaliar problemas comuns do quadril.

Transcript

Hip pain affects millions of patients of all ages, and can be associated with various intra- and extra-articular pathologies. That is why it is imperative for every physician to understand how to properly examine this musculoskeletal region.

The hip is a ball and socket joint, which consists of the femoral head articulating with the acetabulum. When combined with the hip ligaments, it makes for a very strong and stable joint. However, despite the hip’s stability it possesses a considerable range of motion, and is prone to degeneration and wear and tear over time, or after injury.

This video will focus on the essential steps required to carry out a comprehensive hip examination, interspersed with relevant anatomical illustrations and discussion of the findings.

Like most musculoskeletal exams, begin with hip inspection and palpation.

Before you start, make sure that the patient has removed enough clothing to expose and compare both hips.

Inspect the area from the anterior, posterior, and lateral perspectives. Note any asymmetry due to muscle wasting or swelling. Instruct the patient to walk back and forth across the examination room. Observe the patient’s gait and check for any limp.

Then ask the patient to lie in supine position on the exam table so you can begin with palpation. Remember to wash your hands thoroughly before you touch the patient.

Start the palpation at the anterior hip joint. This is located along the front of the hip, just lateral to the groin. Tenderness here may suggest osteoarthritis, fracture, or avascular necrosis of the femoral head.

Next, assess the anterior superior iliac spine or ASIS, and the anterior inferior iliac spine or AIIS. For ASIS, palpate at the anterior tip of the iliac crest. This is the attachment site for the sartorius muscle, so tenderness here may suggest tendonitis or avulsion.

For AIIS, palpate just below and medial to the ASIS. This is the attachment site for the rectus femoris, and again, tenderness here may suggest tendonitis or avulsion.

From there move onto the greater trochanter. This is the bony prominence on the side of the hip, with its overlying trochanteric bursa – a “saclike” structure.

Subsequently, palpate the iliotibial band, which is a thick strip of connective tissue that runs down the lateral thigh.

Next, palpate the posterior superior iliac spine or PSIS, and the sacroiliac or the SI joint. For PSIS, palpate at the posterior tip of the iliac bone, and for SI joint, palpate just under PSIS. Tenderness here suggests inflammation or osteoarthritis at that joint.

Finally, palpate the gluteus muscle, the ischial tuberosity, and the coccyx. The gluteus muscle can be found below the PSIS. This is the main extensor of the hip. The Ischial tuberosity can be found at the base of the buttocks. This is where the hamstring muscles attach. The coccyx is located at the very tip of the lower spine and is often injured from trauma related to falls.

After the inspection and palpation portion of the exam is complete, move onto testing the hip’s range of motion, strength and sensory perception.

Hip’s range of motion should be tested passively. Start by having the patient seated; stabilize their knee at a 90° angle with one hand, and with the other hand check the internal rotation range by moving their foot away from the midline. The normal range of motion during this maneuver is about 30°.

In the same position, check the external rotation by moving the foot towards the midline. Normally, this would be about 60°.

Next, have the patient transition into supine position and test for hip abduction by holding at the ankle and pulling the leg away from the midline. Normally, the abduction is about 45°.

Subsequently, test for adduction by pulling their leg towards the midline until the pelvis tilts. The range of this motion should be about 30°.

Next, assess the hip flexion. Grasp the bent knee and pull it to the chest and stop when the back flattens. In a healthy patient, the flexion angle is about 120° without any complain of pain.

Lastly, request the patient to occupy a prone position to check hip extension. Attempt to lift the entire leg up and off the table, while supporting the knee. Normally, the hip can be extended by about 15° without any discomfort or pain.

After range of motion tests, perform the hip strength testing maneuvers. To avoid patient repositioning, start with the extension strength test. Ask the patient to raise their leg, while you push down at the mid shin. This tests the strength of the gluteus maximus and the hamstring muscles, which include the semi-tendinosus, the semi-membranosus and the biceps femoris.

Next, request the patient to turn around and occupy a supine position to perform the abduction strength test. . Instruct the patient to pull the feet apart, while you push the ankles together. This maneuver assesses the gluteus medius and the gluteus minimus muscles.

After that, test hip adduction strength. Ask them to push their feet together, while you try to pull the ankles apart. Hip adduction involves the adductor muscles – namely the longus, brevis, magnus, and gracilis.

Lastly, to test the flexion strength, assist the patient to move into seated position. Then, ask them to flex their hip upward, while you push down on their knee. This involves muscles like the iliopsoas, which refers to the combination of psoas major and the iliacus, the rectus femoris, and the Sartorius.

Following the strength tests, evaluate the sensory discomfort in the hip region. Using a light touch, test the distal lateral thigh area, where hypesthesia may indicate meralgia paresthetica, caused by compression of the lateral femoral cutaneous nerve. Then touch the area near the obturator nerve, which innervates the hip, as well as the medial thigh and knee, and may cause the hip pain to be felt in the knee region.

After performing all the above-mentioned maneuvers, evaluate the hip functioning using a variety of special tests.

The first of these tests is the “Trendelenburg Test”. Instruct the patient to stand on both feet and slowly raise one foot. Observe for a pelvic tilt toward the raised foot. A positive test indicates weak hip abductor muscles.

The second test is called the “Hop Test”. Ask the patient to hop unsupported on one leg. Look for reproduced pain at the groin area. This test is usually positive with a femoral neck stress fracture.

Next, ask to patient to lie down and measure the leg lengths from ASIS to the corresponding medial malleolus. Compare it to the other leg. Half-inch or more difference is significant and treated with a heel lift on the short side.

After that, conduct the “Log Roll Test” by passively rotating the patient’s pelvis in a gentle to-and-fro motion. Severe pain while doing so may indicate fracture, infection, or synovitis.

Next, perform the “FABER test”, which stands for Flexion, Abduction, and External Rotation test. While in the supine position, instruct the patient to place their ankle on top of the opposite knee. Discomfort while performing this action may suggest SI joint pathology.

Ultimately, perform the “Ober Test”. To do so, instruct the patient to lie on the unaffected side with their upper knee flexed at a 90° angle. Measure the distance of the flexed knee from the table. Inability of the patient to bring their knee down to the table suggests IT band tightness.

This concludes the hip exam. Thank the patient for their co-operation.

You have just watched a JoVE video detailing a comprehensive hip examination.

In this video, we reviewed the essential aspects of this exam including inspection for asymmetry, swelling, and gait abnormalities; palpation for areas of tenderness; range of motion and strength testing; sensory assessment; and additional special diagnostic maneuvers, which may help a clinician narrow down the differential diagnosis. As always, thanks for watching!

Tags

Hip Exam Hip Pain Musculoskeletal Region Femoral Head Acetabulum Hip Ligaments Range Of Motion Degeneration Wear And Tear Hip Examination Anatomical Illustrations Inspection Palpation Muscle Wasting Swelling Gait Limp Supine Position Anterior Hip Joint