Exame do Pescoço

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Physical Examinations III
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JoVE Science Education Physical Examinations III
Neck Exam

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09:53 min
April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O exame do pescoço pode ser um desafio por causa dos muitos ossos, articulações e ligamentos que compõem a coluna cervical subjacente. A coluna cervical é composta de sete vértebras empilhadas em curva suave em forma de C. A parte anterior de cada vértebra é composta pelo corpo ósseo espesso, que está ligado ao corpo acima e abaixo por discos interverteberais. Estes discos ajudam a fornecer estabilidade e absorção de choque para a coluna cervical. Os elementos posteriores da vértebra, que incluem os processos lamina, transversais e espinhosos e as articulações da faceta, formam um canal protetor para a medula espinhal cervical e suas raízes nervosas.

A coluna cervical sustenta a cabeça e protege os elementos neurais à medida que vêm do cérebro e da medula espinhal. Portanto, lesões ou desordens que afetam o pescoço também podem afetar a medula espinhal subjacente e ter consequências potencialmente catastróficas. O movimento significativo que ocorre no pescoço coloca a coluna cervical em risco aumentado de lesões e alterações degenerativas. A coluna cervical também é uma fonte comum de dor radicular no ombro. Por essa razão, o pescoço deve ser avaliado como uma parte rotineira de cada exame de ombro.

Procedure

Ao examinar o pescoço, é importante que o paciente remova roupas suficientes para que todo o pescoço e ombros superiores possam ser vistos e palpatados.

1. Inspeção

  1. Olhe para o pescoço por trás começando da base do crânio e até a parte superior das costas. Deve haver uma simetria quase perfeita e a cabeça deve sentar-se no meio da linha. Inclinar-se para um lado pode sugerir espasmo muscular, como com torcicolo.
  2. Observe a forma e a maior parte dos músculos paraspinos que circundam os processos espinhosos da linha média. Pode haver assimetria aqui devido ao espasmo relacionado ao trauma ou à lesão de uso excessivo envolvendo esses poderosos músculos do pescoço.
  3. Inspecione o pescoço do lado lateral e observe a curva lordótica lisa (forma C inversa). A perda dessa curva é comumente vista como uma reação não específica a qualquer tipo de lesão cervical ou dor. Um alisamento mais dramático da coluna cervical pode ser visto com espondilite anquilosante.

2. Palpação

A palpação sobre o pescoço deve ser feita usando as pontas do índice e dos dedos médios para verificar a ternura, espasmo muscular ou uma sutil deformidade óssea subjacente. Mais comumente isso é feito com o paciente na posição sentada. Áreas importantes que devem ser palpated incluem:

  1. Processos espinhosos
    1. Comece a palpação na base do crânio na linha média do pescoço. O primeiro processo a ser sentido é o da vértebra C2.
    2. Palpato para baixo, inspecionando cada processo até chegar à vértebra C7, que é o mais proeminente de todos os processos espinhosos.
    3. Verifique se há ternura ou um passo abrupto de um processo para o outro. A ternura pode sugerir uma contusão ou fratura subjacente, enquanto um passo fora pode indicar uma fratura ou rompimento do ligamento.
  2. Juntas facetas posteriores: Palpate movendo os dedos alguns centímetros para a esquerda ou para a direita de cada processo espinhoso. A ternura sobre essas articulações pode sugerir osteoartrite ou até mesmo fratura.
  3. Músculos Paraspinosos: Palpate ao longo de ambos os lados dos processos espinhosos e sobressar as articulações de facetas. Ternura ou espasmo podem ser devido a lesão muscular ou reação involuntária à dor proveniente da coluna cervical subjacente.

3. Faixa de movimento (ROM)

Rom do pescoço deve ser avaliado com o paciente sentado. Primeiro deve ser feito ativamente pelo paciente ou passivamente (suavemente) se o paciente não puder se mover. Movimentos importantes do pescoço para avaliar incluem:

  1. Flexão para a frente (45°): Peça ao paciente para mover o queixo para o peito.
  2. Extensão (55°): Peça ao paciente para colocar o queixo no ar.
  3. Torção (70° em cada direção): Avalie pedindo ao paciente para primeiro colocar o queixo em um ombro e depois no outro e comparar entre os lados.
  4. Dobra lateral (40° para cada lado): Avalie pedindo ao paciente para primeiro colocar a orelha em um ombro e depois para o outro e comparar entre os lados

4. Teste de força

Cada uma das faixas acima de movimentos deve ser testada contra a resistência pelo examinador colocar uma mão contra o queixo do paciente e face para resistir ao movimento. Isso é feito para avaliar a dor ou fraqueza. Os seguintes movimentos devem ser testados contra resistência:

  1. Flexão para a frente: Coloque a mão na testa do paciente para resistir ao movimento e peça ao paciente para tocar o queixo no peito (testa ambos os músculos estenidamentestoides)
  2. Extensão: Coloque a mão na parte de trás da cabeça do paciente para resistir ao movimento e peça ao paciente para levantar o queixo no ar (testa músculos paraspinos posteriores).
  3. Torção (esquerda e direita): Primeiro coloque sua mão no lado esquerdo e, em seguida, o lado direito do queixo do paciente para resistir ao movimento, e peça ao paciente para primeiro colocar o queixo em um ombro e depois no outro (testa os músculos sternocleidomastoide esquerdo e direito).
  4. Dobra lateral (esquerda e direita): Primeiro coloque a mão no lado esquerdo e, em seguida, o lado direito dos pacientes cabeça para resistir ao movimento, e peça ao paciente para primeiro colocar a orelha em um ombro e depois no outro (testa os músculos da escama direita e esquerda).

5. Teste de Compressão Atlanto-Axial (teste de Spurling)

Realize o teste fazendo com que o paciente gire a cabeça para um lado e aplique uma carga axial na parte superior da cabeça enquanto o pescoço está torcido . Dor radicular no ombro e braço ipsilateral sugere irritação da raiz do nervo cervical.

6. Teste de flexão para a frente

Que o paciente flexione o pescoço com a cabeça virada para o lado. Dor radicular ao braço ipsilateral sugere impacto do disco em uma raiz nervosa cervical.

7. Exame Neurológico

Realize testes motoros e sensoriais dos nervos que saem do canal cervical. A perda de função pode ser devido a lesão nervosa ou uma disfunção relacionada a uma hérnia de disco.

8. Verifique o seguinte:

  1. Sensação
    Toque levemente o paciente sobre as seguintes áreas com as pontas dos dedos comparando um lado ao outro para mudanças na sensação:
    1. Pescoço lateral (testa raiz nervosa C4),
    2. Músculo deltoide (testa raiz nervosa C5),
    3. Braço e cotovelo medial (dermatome T1)
    4. Mão (especificamente no polegar, dedos médios e mindinhos): nervos radiais, medianos e ulnar.
  2. Força muscular resistindo aos seguintes movimentos:
    1. Sequestro do ombro com cotovelos dobrados (músculo deltoide) – peça ao paciente para levantar os dois braços para os lados com os cotovelos dobrados, enquanto você está empurrando para baixo sobre os cotovelos.
    2. Flexão do cotovelo (bíceps) – faça o paciente flexionar o cotovelo enquanto você segura a mão e tenta puxá-la para baixo.
    3. Extensão do cotovelo (tríceps) – resista à extensão do cotovelo fazendo com que o paciente dobre o cotovelo e tente estendê-lo enquanto você empurra contra a mão do paciente
  3. Flexão e extensão do pulso (flexores de pulso e extensores) – peça ao paciente para flexionar e estender os pulsos (apontar os dedos para o chão e, em seguida, para o teto com as palmas das mãos para baixo) enquanto você está segurando as mãos do paciente e resistindo ao movimento.
  4. Reflexos tendões: devem ser avaliados usando um martelo reflexo:
    1. Reflexo do tendão do bíceps: bata o martelo rapidamente contra o polegar colocado sobre o tendão do bíceps distal. Falta de reflexo sugere disfunção da raiz nervosa C5.
    2. Reflexo do tendão do tríceps: bata o martelo rapidamente sobre o tendão do tríceps distal. Falta de reflexo sugere disfunção da raiz nervosa C7.

O movimento significativo que ocorre no pescoço coloca a coluna cervical em risco aumentado de lesões e alterações degenerativas. Portanto, o exame do pescoço se concentra na avaliação dessa estrutura subjacente.

A coluna cervical é composta de sete vértebras empilhadas em uma curva suave e lordótica em forma de C. Os elementos dessas vértebras incluem: o laminado, os processos transversais e espinhosos, e as articulações facetas. Juntos, formam um canal protetor para a medula espinhal cervical e suas raízes nervosas. A parte anterior de cada vértebra é composta pelo corpo ósseo espesso, que está ligado ao corpo acima e abaixo por discos interverteberais. Estes discos ajudam a fornecer estabilidade e absorção de choque na coluna vertebral.

Funcionalmente, a coluna cervical apoia a cabeça, e protege os elementos neurais à medida que vêm do cérebro e formam a medula espinhal. Portanto, lesões ou desordens que afetam o pescoço também podem afetar a medula espinhal subjacente e ter consequências potencialmente catastróficas. Aqui, vamos ilustrar como realizar um exame completo do pescoço, de forma sequencial, para avaliar a estabilidade e o estado físico da coluna cervical.

Vamos começar com a inspeção. Antes de começar, realize a higiene adequada das mãos. Solicite ao paciente que remova roupas suficientes para que todo o pescoço e ombros superiores sejam expostos. Olhe para o pescoço por trás começando da base do crânio e até a parte superior das costas. Deve haver uma simetria quase perfeita e a cabeça deve sentar-se no meio da linha. Inclinar-se para um lado pode sugerir espasmo muscular, como com torcicolo.

Observe os processos espinhosos da linha média, e a forma e a maior parte dos músculos paraspinos que circundam a linha média. Pode haver assimetria aqui devido a um espasmo relacionado a um trauma ou devido à lesão de uso excessivo envolvendo esses poderosos músculos do pescoço. Inspecione o pescoço do lado lateral e observe a curva lordótica lisa. A perda dessa curva é comumente vista como uma reação não específica a qualquer tipo de lesão cervical ou dor. Um alisamento mais dramático da coluna cervical pode ser visto com espondilite anquilosante.

Após a inspeção, proceda à palpação, que deve ser feita usando as pontas do índice e dos dedos médios para verificar se há ternura, espasmo muscular ou uma sutil deformidade óssea subjacente. Áreas importantes que devem ser palpatadas incluem: os processos espinhosos, as articulações posteriores da faceta e os músculos paraspinos.

Comece com os processos espinhosos. Comece a palpating na base do crânio. O primeiro processo a ser sentido é o da vértebra C2. Em seguida, palpate para baixo inspecionando cada processo até chegar à vértebra C7, que é o mais proeminente de todos os processos espinhosos. Verifique se há ternura ou um passo abrupto de um processo para o outro. A ternura pode sugerir uma contusão ou fratura subjacente, enquanto um passo fora pode indicar uma fratura ou rompimento do ligamento.

Em seguida, mova os dedos alguns centímetros para a esquerda ou para a direita de cada processo espinhoso para palpar as articulações posteriores da faceta. A ternura sobre essas articulações pode sugerir osteoartrite ou uma fratura. Por fim, palpe os músculos paraspinos, ao longo de ambos os lados dos processos espinhosos que sobrepaçam as articulações da faceta. Ternura ou espasmo podem ser devido a lesão muscular ou reação involuntária à dor proveniente da coluna cervical subjacente.

O próximo passo é avaliar a amplitude de movimento do pescoço. Isso pode ser feito de forma ativa ou passiva. A seguir estão os movimentos importantes que se deve avaliar.

Primeiro é a flexão para a frente, pedir ao paciente para mover o queixo para o peito. A faixa normal de flexão é de cerca de 45°. Em seguida, peça ao paciente para estender o pescoço puxando o queixo o máximo que puder. A faixa normal deste movimento é próxima de 55°. Posteriormente, avalie a torção – instrua o paciente a primeiro colocar o queixo em um ombro e depois no outro e comparar entre os lados. A faixa normal de rotação é de cerca de 70° em cada direção. Por fim, avalie a dobra lateral pedindo ao paciente para colocar a orelha em um ombro, depois para o outro e comparar entre os lados. A faixa normal para este movimento é de 40° para cada lado.

Após a gama de testes de movimento, vamos rever como avaliar a força muscular para a região do pescoço. Isso envolve o alcance das manobras de movimento, mas contra a resistência aplicada pelo examinador. Isso é feito principalmente para avaliar a dor ou fraqueza.

Começando com a flexão para a frente peça ao paciente para tocar o queixo no peito, enquanto você resiste colocando a mão na testa. Isso testa os músculos estenicleidomastoide. Em seguida, peça ao paciente para levantar o queixo no ar enquanto você fornece resistência colocando a mão na parte de trás da cabeça. Esta manobra avalia os músculos paraspinos posteriores. Posteriormente, avalie a força necessária para torcer o pescoço colocando a mão em ambos os lados do queixo do paciente para resistir ao movimento. Isso avalia novamente os músculos sternocleidomastoide esquerdo e direito. Por fim, avalie a força dos músculos que envolvem a dobra lateral colocando a mão em ambos os lados da cabeça do paciente para resistir ao movimento. Isso testa os músculos da escala esquerda e direita.

Agora vamos discutir alguns testes realizados para avaliar o impacto da raiz nervosa causado por disco ou osso anormais.

O primeiro teste de impacto é chamado de teste de Spurling, também conhecido como teste de compressão atlanto-axial. Que o paciente gire a cabeça para um lado e aplique uma carga axial na parte superior da cabeça enquanto o pescoço está torcido. Dor radicular no ombro e braço ipsilateral sugere irritação da raiz do nervo cervical.

Em segundo lugar está o teste de flexão dianteira. Instrua o paciente a virar a cabeça para um lado, em seguida, passivamente para a frente flexionar seu pescoço, e perguntar-lhe se eles sentem alguma dor. Dor radicular ao braço ipsilateral sugere impacto do disco em uma raiz nervosa cervical.

A última parte do exame do pescoço envolve a realização de alguns testes motores e sensoriais dos nervos que saem do canal cervical. A perda de função observada durante esses testes pode ser devido a lesão nervosa ou uma disfunção relacionada a uma hérnia de disco.

Comece testando a resposta sensorial. Explique ao paciente que você vai tocá-lo levemente com as pontas dos dedos para avaliar as mudanças na sensação. Avalie as seguintes áreas, ao comparar os lados: pescoço lateral – para testar a raiz nervosa C4, músculo deltoide, braço medial e cotovelo – para o dermatome C5 e T1, e por último as mãos, especificamente o polegar, os dedos médios e mindinhos – para testar os nervos radial, mediano e ulnar, respectivamente. Em seguida, realize manobras avaliando a força de certos músculos circundantes para testar o funcionamento neurológico. Isso inclui o abdução do ombro com cotovelos dobrados para o músculo deltoide, flexão do cotovelo para bíceps, extensão do cotovelo para tríceps e flexão do pulso e extensão para flexores de pulso e extensores, respectivamente.

Os últimos testes neurológicos envolvem testar reflexos tendinosos usando um martelo reflexo. Para testar o reflexo do tendão do Bíceps, coloque o polegar sobre o tendão do bíceps distal e bata rapidamente contra ele. Falta de reflexo sugere disfunção da raiz nervosa C5. Em seguida, toque rapidamente sobre o tendão do tríceps distal para testar o reflexo do tendão do tríceps. A falta de reflexo aqui sugere disfunção da raiz nervosa C7. Isso conclui o exame do pescoço.

Você acabou de assistir a demonstração de JoVE de um exame completo do pescoço. Esta avaliação deve começar com a inspeção para verificar se há falta de simetria, seguida de palpação, procurando por pontos de licitação ou um passo anormal entre as vértebras. Em seguida, a amplitude de movimento é avaliada, primeiro ativamente e depois contra a resistência para avaliar a força muscular. Posteriormente, deve-se avaliar o impacto da raiz nervosa causado por disco ou osso anormal, utilizando o teste de flexão dianteira do Spurling e do Forward Flexion. Isso é seguido pelo exame para perda sensorial ou motora nas raízes do nervo cervical. Lembre-se, a coluna cervical também é uma fonte comum de dor radicular no ombro. Por essas razões, o pescoço deve ser avaliado como uma parte rotineira de cada exame de ombro. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

O exame do pescoço é melhor realizado em posição sentada ou em pé, e deve seguir uma abordagem stepwise. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia superficial do pescoço e ombros possa ser vista. O exame deve começar com a inspeção, procurando falta de simetria. Isso é seguido por palpação, procurando por pontos macios ou um passo anormal entre as vértebras. Em seguida, a amplitude de movimento é avaliada, primeiro ativamente e depois contra a resistência para avaliar a força. Por fim, deve-se avaliar o impacto da raiz nervosa causado por disco ou osso anormal, utilizando os testes de flexão do Spurling e para a frente. Isso é seguido por exame para perda sensorial ou motora nas raízes do nervo cervical.

Transcript

The significant motion that occurs in the neck places the cervical spine at an increased risk of injury and degenerative changes. Therefore, the neck exam focuses on assessing this underlying structure.

The cervical spine is composed of seven vertebrae stacked in a gentle, lordotic C-shaped curve. The elements of these vertebrae include: the laminae, the transverse and spinous processes, and the facet joints. Together, they form a protective canal for the cervical spinal cord and its nerve roots. The anterior part of each vertebra is made up of the thick bony body, which is linked to the body above and below by intervertebral discs. These discs help provide stability and shock absorption to the spine.

Functionally, the cervical spine supports the head, and protects the neural elements as they come from the brain and form the spinal cord. Therefore, injuries or disorders affecting the neck can also affect the underlying spinal cord and have potentially catastrophic consequences. Here, we will illustrate how to perform a thorough neck examination, in a sequential manner, to assess the stability and the physical state of the cervical spine.

Let’s start with inspection. Before you begin, perform proper hand hygiene. Request the patient to remove enough clothing so that the entire neck and upper shoulders are exposed. Look at the neck from behind starting from the base of the skull and down to the upper back. There should be near perfect symmetry and the head should sit in the midline. Tilting to one side may suggest muscle spasm, such as with torticollis.

Observe the midline spinous processes, and the form and bulk of the paraspinous muscles that surround the midline. There may be asymmetry here due to a spasm related to a trauma or due to the overuse injury involving these powerful neck muscles. Inspect the neck from the lateral side and observe the smooth lordotic curve. A loss of this curve is commonly seen as a non-specific reaction to any kind of cervical injury or pain. A more dramatic straightening of the cervical spine can be seen with ankylosing spondylitis.

After inspection, proceed to palpation, which should be done using the tips of the index and middle fingers to check for tenderness, muscle spasm, or a subtle underlying bony deformity. Important areas that should be palpated include: the spinous processes, the posterior facet joints, and the paraspinous muscles.

Begin with the spinous processes. Start palpating at the base of the skull. The first process to be felt is that of the C2 vertebra. Then palpate downwards inspecting each process until you reach the C7 vertebra, which is the most prominent of all the spinous processes. Check for tenderness or an abrupt step off from one process to the next. Tenderness may suggest a contusion or underlying fracture, while a step off may indicate a fracture or ligament disruption.

Next, move your fingers a few centimeters to the left or right of each spinous process to palpate the posterior facet joints. Tenderness over these joints may suggest osteoarthritis or a fracture. Lastly, palpate the paraspinous muscles, along either side of the spinous processes that overlie the facet joints. Tenderness or spasm can be due to muscle injury or involuntary reaction to pain coming from the underlying cervical spine.

The next step is to assess the neck’s range of motion. This can be done either actively or passively. Following are the important movements that one should evaluate.

First is forward flexion, ask the patient to move the chin to their chest. The normal range of flexion is about 45°. Next, ask the patient to extend their neck by pulling their chin all the way up as much as they can. The normal range of this motion is close to 55°. Subsequently, assess twisting – instruct the patient to first put their chin on one shoulder and then the other and compare between the sides. The normal range of rotation is about 70° in each direction. Lastly, assess side bending by asking the patient to put their ear on one shoulder, then to the other and compare between the sides. The normal range for this motion is 40° each way.

After range of motion tests, let’s review how to assess muscle strength for the neck region. This involves the range of motion maneuvers, but against resistance applied by the examiner. This is mainly done to evaluate for pain or weakness.

Starting with forward flexion – ask the patient to touch their chin to their chest, while you resist by placing your hand on their forehead. This tests both the sternocleidomastoid muscles. Next, ask the patient to raise their chin in the air while you provide resistance by placing your hand on the back of their head. This maneuver assesses the posterior paraspinous muscles. Subsequently, evaluate the strength required for neck twisting by placing your hand on either side of the patient’s chin to resist the motion. This again evaluates the left and right sternocleidomastoid muscles. Finally, assess the strength of muscles involves in side bending by placing your hand on the either side of the patient’s head to resist the movement. This tests the left and right scalene muscles.

Now lets discuss a couple of tests performed to evaluate nerve root impingement caused by abnormal disc or bone.

The first impingement test is called the Spurling’s test, also known as the Atlanto-axial compression test. Have the patient rotate their head to one side and apply an axial load to the top of head while the neck is twisted. Radicular pain to the ipsilateral shoulder and arm suggests cervical nerve root irritation.

Second is the Forward Flexion test. Instruct the patient to turn their head onto one side, then passively forward flex their neck, and ask them if they feel any pain. Radicular pain to ipsilateral arm suggests disc impingement on a cervical nerve root.

The last part of the neck exam involves performing some motor and sensory testing of the nerves exiting the cervical spinal canal. A loss of function observed during these tests could be due to nerve injury or a dysfunction related to a herniated disc.

Start by testing the sensory response. Explain to the patient that you are going to lightly touch them with your fingertips to evaluate changes in sensation. Assess the following areas, while comparing sides: lateral neck – to test the C4 nerve root, deltoid muscle, medial arm and elbow – for the C5 and T1 dermatome, and lastly the hands, specifically the thumb, middle and pinky fingers – to test the radial, median and ulnar nerves, respectively. Next, perform maneuvers assessing strength of certain surrounding muscles to test neurological functioning. This includes shoulder abduction with elbows bent for the deltoid muscle, elbow flexion for biceps, elbow extension for triceps, and wrist flexion and extension for wrist flexor and extensors, respectively.

The last of the neurological tests involve testing tendon reflexes using a reflex hammer. To test Biceps tendon reflex, place your thumb over the distal biceps tendon and tap briskly against it. Lack of reflex suggests dysfunction of the C5 nerve root. Then tap briskly over the distal triceps tendon to test the triceps tendon reflex. Lack of reflex here suggests dysfunction of the C7 nerve root. This concludes the neck exam.

You’ve just watched JoVE’s demonstration of a complete neck exam. This assessment should begin with inspection to check for any lack of symmetry, followed by palpation, looking for tender spots or an abnormal step off between the vertebrae. Next, range of motion is assessed, first actively and then against resistance to assess muscle strength. Subsequently, one should evaluate for nerve root impingement caused by abnormal disc or bone, using the Spurling’s and the Forward Flexion test. This is followed by the examination for sensory or motor loss in the cervical nerve roots. Remember, the cervical spine is also a common source of radicular pain in the shoulder. For these reasons, the neck should be evaluated as a routine part of every shoulder exam. As always, thanks for watching!