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Clinical Skills

Physical Examinations III

Exame do ombro II

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Physical Examinations III

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Shoulder Exam II

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07:37 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O exame do ombro continua verificando a força dos músculos do manguito rotador e tendões do bíceps. Os músculos do manguito rotador (supraespinhal, infraspinato, teres menor e subscapularis) atuam como compressores, segurando a cabeça do úmero no lugar contra o glenóide. Lesão e degeneração dos tendões do manguito rotador são as fontes mais comuns de dor no ombro.

O teste de força do músculo rotador é realizado testando movimentos contra a resistência aplicada pelo examinador. Dor com esses movimentos resistidos sugere tendinite; fraqueza sugere uma ruptura do manguito rotador. A força testada é seguida por testes para síndrome de impacto, instabilidade do ombro e lesão labrum. É importante testar os dois ombros e comparar entre os lados. O ombro oposto deve ser usado como padrão para avaliar o ombro lesionado, desde que não tenha sido ferido também.

Procedure

1. Teste de força do músculo manguito rotador

O teste de força do manguito rotador é avaliado usando movimento resistido. Os seguintes movimentos resistidos devem ser testados:

Rotação externa: Peça ao paciente para dobrar os dois cotovelos a 90^o com os braços pendurados ao lado e, em seguida, empurre ambas as mãos para longe da linha média contra a resistência. Isso testa a força do infraspinato e teres menor.
Rotação interna: Peça ao paciente para dobrar os dois cotovelos a 90^o com os braços pendurados ao lado e, em seguida, empurre ambas as mãos em direção à linha média contra a resistência. Isso testa a força do músculo subscapular.
Teste vazio: Peça ao paciente para levantar os dois braços ao lado para 90^o com os polegares para baixo e, em seguida, mova os braços para a frente 30°. Peça ao paciente para segurar os braços nesta posição enquanto você tenta empurrar os braços para baixo. Esta manobra testa a força do músculo supraespinhal.
Teste de velocidade: O paciente levante os dois braços na frente para 90^o com as palmas das mãos para cima e cotovelos dobrados a 15^o flexão. Peça ao paciente para segurar os braços nesta posição enquanto você tenta empurrar os braços para baixo. Esta manobra testa a força do bíceps.
Teste de Yergason: Peça ao paciente para dobrar o cotovelo para 90^o e segurar enquanto você tenta puxar o braço para baixo, ao mesmo tempo tentando torcê-lo em pronação. Esta manobra testa a força do bíceps.
Teste de tríceps: Peça ao paciente para dobrar o cotovelo para a frente para 90^o e, em seguida, empurre as mãos para a frente contra a resistência. Isso testa a força dos tríceps

2. Teste de impingamento/teste de impacto

Sinais de impacto são usados para diagnosticar síndrome de impacto. Três sinais de impacto são provocados por mover passivamente o ombro para as seguintes posições enquanto observam a dor ou a falta de movimento.

Sinal de impacto de Neer: Levante passivamente o braço afetado do paciente na frente (com a palma apontando para baixo) até onde ele pode ir para cima antes que uma dor significativa seja sentida. Compare com o braço não afetado.
Sinal de impacto de Hawkins: Levante o braço do paciente para 90^o com o cotovelo também dobrado para 90^o. A partir daí, gire passivamente o ombro interna e externamente.
Teste de crossover: Levante passivamente o braço não afetado para a frente para 90^o e, em seguida, mova-o através do corpo com o cotovelo dobrado até onde ele pode ir em direção ao ombro oposto. Esta manobra também piora a dor nas articulações ac.
O teste de impacto envolve injetar anestésico local (como lidocaína) no espaço subacromial. Os sinais de impacto são então repetidos e o alívio da dor confirma a síndrome do impacto. Os testes de força do manguito rotador (RC) também devem ser retestados após a injeção para aliviar a inibição dolorosa da força e avaliar com mais precisão a ruptura de RC.

3. Testes de instabilidade

Vários testes podem ser feitos para avaliar a instabilidade articular glenohumeral. Estes incluem:

Testes de apreensão: Estes são positivos apenas quando provocam uma sensação desagradável do ombro saindo da articulação. A dor simples com estes testes pode ser de manguito rotador ou lesão labrum, em vez de instabilidade. Os testes de apreensão são feitos tanto na direção anterior quanto posterior.
1. Teste de apreensão anterior:
  1. Posicione o supino do paciente com o ombro levantado do lado para 90^o e o cotovelo dobrado para 90°.
  2. Aplique uma força anterior no aspecto posterior do ombro empurrando a cabeça úmeral para a frente.
2. Teste de apreensão posterior:
  1. Posicione o supino do paciente com o ombro levantado do lado para 90^o e o cotovelo dobrado para 90°.
  2. Aplique uma força posterior ao aspecto anterior do ombro do paciente empurrando a cabeça erúra para trás.
Teste de realocação:
1. Posicione o supino do paciente, com o braço levantado do lado para 90^o e pendurado na borda da mesa de exame enquanto o cotovelo é dobrado para 90^o.
2. Gire o ombro do paciente externamente até que se note o desconforto.
3. Aplique pressão posterior na cabeça do úmero anterior. Nenhuma mudança ou agravamento do desconforto com esta manobra sugere um simples impacto; alívio no desconforto sugere instabilidade anterior.
Sinal de sulco
1. Que o paciente fique em pé ou sente-se com os braços pendurados ao lado.
2. Segure o braço do paciente logo acima do cotovelo e puxe-o para baixo. Um puxão para baixo no braço faz com que um proeminente “sulco” se forme (entre acromion e a cabeça úmera), com instabilidade inferior (isso muitas vezes sugere instabilidade multidirecional).

4. Testes de Labrum

Teste de Clunk:
Posicione o supino do paciente e gire passivamente o ombro através de uma faixa de movimento total. Um clunk proeminente ou pop pode indicar uma lágrima de lábio.
Teste de moagem de labrum:
1. Posicione o supino do paciente com o cotovelo dobrado a 90° e o ombro elevado do lado para 90°.
2. Segure o braço superior do paciente e comprime a cabeça do eróide em glenóide enquanto gira interna e externamente o úmero. Dor significativa ou desajeitado com esta manobra sugere lesão labrum.
Teste de O’Brien (pode ser realizado com o paciente sentado ou em pé):
1. Que o paciente flexione os dois braços até 90°, com adução horizontal de 10° e cotovelos estendidos.
2. Peça ao paciente para girar os ombros para que os polegares estejam apontando para cima e apliquem uma força para baixo em ambos os braços.
3. Repita com o paciente girando internamente o ombro para que os polegares estejam apontando para baixo. O aumento da dor na posição de baixo dos polegares (em comparação com os polegares para cima) é sugestivo de lesão slap (labrum superior, anterior/posterior) no lábio. Note que essa manobra também agravará a dor articular acromioclavicular.

O exame do ombro inclui exames simples, mas sensíveis, que ajudam um médico a chegar a um diagnóstico.

No exame de ombro parte um, cobrimos inspeção, palpação e teste a amplitude de movimento. Este vídeo se concentrará nas manobras que avaliam a força muscular e alguns testes especiais para lesões e doenças específicas do ombro.

A força do músculo do manguito rotador é avaliada por testar o movimento contra a resistência fornecida pelo examinador. A dor com esses movimentos resistidos sugere tendinite, enquanto a fraqueza sugere uma lágrima. Por outro lado, são realizados testes especiais para reproduzir os sintomas da síndrome do impacto, instabilidade do ombro ou lesão labrum.

Primeiro, vamos rever os testes de força, que envolvem uma série de movimentos resistidos. Lembre-se, é importante comparar um lado com o outro na avaliação da dor ou fraqueza. Essas manobras avaliam os músculos do manguito rotador, e depois os bíceps e os tríceps.

Comece testando os músculos infraspinatos e teres menores examinando o movimento de rotação externa contra a resistência. Com os cotovelos dobrados a 90°, peça ao paciente para empurrar ambas as mãos para longe da linha média enquanto você tenta empurrá-las para dentro. Em seguida, avalie o músculo subscapular fazendo o oposto e testando a rotação interna contra a resistência. A manobra a seguir avalia o músculo supraespinhal (2.4.1). Este é o “teste de latavazia”. Que o paciente levante os braços para os lados e cerca de 30° para a frente com os polegares para baixo. Então instrua-os a manter esta posição, enquanto você está tentando empurrar seus braços para baixo.

Os dois testes seguintes avaliam o músculo bíceps. Para o primeiro teste chamado teste de velocidade, o paciente levante os dois braços na frente para 90° com as palmas das mãos para cima e cotovelos dobrados para flexão de 15°. Peça-lhes para manter esta posição enquanto você tenta empurrar os braços para baixo. Em seguida, para o Teste de Yergason, peça ao paciente para dobrar o cotovelo para 90° e segurar enquanto você tenta puxar o braço para baixo, ao mesmo tempo tentando torcê-lo em pronação. Finalmente, teste os tríceps. Solicite ao paciente que dobre o cotovelo para a frente para 90° e, em seguida, peça-lhes para empurrar contra sua mão em uma tentativa de endireitar o braço.

Após os testes de força muscular, o próximo grupo de manobras é realizado para provocar a dor associada à síndrome de impacto, que é uma condição dolorosa causada pela inflamação e degeneração dos tendões do manguito rotador quando eles são impingidos, ou presos, no espaço subacromial.

Comece com a provocação do sinal de impacto do Neer. Aumentar passivamente o braço afetado do paciente na frente deles e sobrecarga. Este teste é considerado positivo se a dor for reproduzida na flexão máxima para a frente. Para o próximo teste chamado sinal de impacto dos Hawkins. Levante o braço do paciente para a frente para 90° com o cotovelo dobrado para 90°, e gire passivamente o ombro externa e internamente. Finalmente, realize o teste de crossover. Levante o braço do paciente para a frente para 90° e mova-o através do corpo em direção ao ombro oposto. Repita a mesma manobra do outro lado e note se o paciente sente alguma dor sobre a articulação acromioclavicular.

O próximo grupo de manobras avalia a instabilidade articular glenohumeral, que se refere à incapacidade de manter a cabeça do úmero centrada dentro da fossa glenóide.

O primeiro conjunto de manobras neste grupo é chamado de Testes de Apreensão feitos tanto na direção anterior quanto posterior. Posicione o braço em posição de abdução de 90° e cotovelo dobrado a 90° e aplique uma força anterior ao aspecto posterior do ombro. Em seguida, peça ao paciente para se deitar, e na mesma posição do braço aplique uma força posterior no aspecto anterior do ombro. Esses testes são considerados positivos apenas quando provocam uma sensação desagradável do ombro saindo da articulação. A dor simples com estes testes pode ser de manguito rotador ou lesão labrum, em vez de instabilidade.

Para o teste subsequente, chamado de Teste de Realocação, gire passivamente o ombro do paciente externamente até que se note o desconforto. Em seguida, aplique pressão para baixo na cabeça do erúrrico anterior. Isso deve aliviar o desconforto no ombro em pacientes com instabilidade anterior. Em seguida, peça ao paciente para se levantar. Com os braços pendurados nas laterais, segure o braço do paciente logo acima do cotovelo e puxe-o para baixo. Isso causaria a formação de um sulco proeminente entre a acromion e a cabeça do erúrnico em um paciente com instabilidade inferior.

Agora vamos rever o grupo final de testes chamados testes de lábio. Essas manobras são realizadas para diagnosticar a lesão da borda da cartilagem que circunda a fossa glenóide chamada labrum glenóide.

Comece com o “teste clunk”. Em posição sentada, gire passivamente o ombro do paciente através de uma gama completa de movimentos. Um proeminente “clunk” ou um “pop” pode indicar lágrima labrum. Para o próximo teste, o paciente dobre o cotovelo para 90° e eleve o ombro ao lado para 90°. Em seguida, segure o braço superior e comprime sua cabeça úmeral está na cavidade glenóide, enquanto gira o úmero interna e externamente. Esta manobra é chamada de Teste de Moagem labrum, e induz dor significativa ou “clunking” em pacientes com uma lesão de lábio.

Finalmente, realize o “teste de O’Brien” para SLAP, que é labrum superior, lesão labral anterior e posterior. Peça ao paciente para encaminhar flexionar os dois braços para 90° com adução horizontal de 10° e cotovelos estendidos. Instruam-os a girar os braços para que os polegares estejam apontando para cima. Em seguida, aplique uma força descendente em ambos os braços. Repita a mesma manobra na posição dos polegares para baixo. O aumento da dor na posição dos polegares para baixo, em comparação com os polegares para cima, é sugestivo de lesão slap. Note que essa manobra também agravará a dor articular acromioclavicular. Este teste conclui o exame de ombro. Lembre-se, que a avaliação sistemática de um paciente com dor no ombro também deve incluir o exame do pescoço.

Você acabou de ver o vídeo de JoVE demonstrando uma parte do exame de ombro. Em nosso primeiro vídeo sobre este tema, revisamos como realizar a inspeção e palpação do ombro e como avaliar a amplitude de movimento. O vídeo atual demonstrou como testar a força dos músculos do ombro e como realizar testes especiais para a síndrome de impacto, instabilidade do ombro e lesão no lábio. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

A avaliação clínica do ombro começa com inspeção, palpação e alcance de movimento de teste, seguido de testes de força dos músculos do manguito rotador e bíceps. Ao avaliar a força dos músculos do manguito rotador, é essencial diferenciar a verdadeira fraqueza muscular de uma inibição dolorosa de força que pode ser vista com tendinite grave. A próxima parte do exame é a avaliação para sinais de impacto, usando os testes de Neer, Hawkins e crossover. Dor ou falta de movimento com essas manobras sugerem o impacto dos tendões do manguito rotador no espaço subacromial. A estabilidade do ombro é então avaliada utilizando-se os testes de gaveta anterior e posterior, o sinal de sulco e o teste de realocação. Finalmente, o lábio é avaliado para lesão usando o teste clunk, teste de moagem de labrum, e teste de O’Brien.

Transcript

Examination of the shoulder includes simple but sensitive tests, which help a clinician, reach a diagnosis.

In shoulder exam part one, we covered inspection, palpation, and testing the range of motion. This video will focus on the maneuvers evaluating muscle strength and a few special tests for specific shoulder injuries and diseases.

The strength of the rotator cuff muscle is assessed by testing movement against resistance provided by the examiner. Pain with these resisted motions suggests tendonitis, whereas weakness suggests a tear. On the other hand, the special tests are performed to reproduce the symptoms of impingement syndrome, shoulder instability, or labrum injury.

First, lets review the strength tests, which involve a series of resisted motions. Remember, it is important to compare one side to the other in assessing pain or weakness. These maneuvers assess the muscles of the rotator cuff, and then the biceps and the triceps.

Start by testing the infraspinatus and teres minor muscles by examining external rotation motion against resistance. With elbows bent to 90°, ask the patient to push both hands away from the midline while you try to push them inwards. Next, assess the subscapularis muscle by doing to opposite and testing internal rotation against resistance. The following maneuver evaluates the supraspinatus muscle (2.4.1). This is the “empty-can test”. Have the patient raise both the arms to their sides and about 30° forward with their thumbs down. Then instruct them to hold this position, while you are attempting to push their arms down.

The following two tests evaluate the biceps muscle. For the first test called the Speeds Test, have the patient raise both arms in front to 90° with their palms up and elbows bent to 15° flexion. Ask them to hold this position while you attempt to push the arms down. Next, for the Yergason’s Test, ask the patient to bend their elbow to 90° and hold while you attempt to pull their arm down, at the same time trying to twist it into pronation. Finally, test the triceps. Request the patient to bend the elbow forward to 90° and then ask them to push against your hand in an attempt straighten the arm.

After the muscle strength tests, the next group of maneuvers is performed to elicit the pain associated with the impingement syndrome, which is a painful condition caused by inflammation and degeneration of rotator cuff tendons when they are impinged, or trapped, in the subacromial space.

Start with eliciting the Neer’s impingement sign. Passively raise the patient’s affected arm in front of them and overhead. This test is considered positive if pain is reproduced at maximal forward flexion. For the next test called the Hawkins’ impingement sign. Raise the patient’s arm forward to 90° with the elbow bent to 90°, and passively rotate the shoulder externally and internally. Finally, perform the crossover test. Raise the patient’s arm forward to 90° and move it across the body towards the opposite shoulder. Repeat the same maneuver on the other side and note if the patient feels any pain over the acromioclavicular joint.

The next group of maneuvers assess for glenohumeral joint instability, which refers to the inability of maintaining the humeral head centered inside the glenoid fossa.

The first set of maneuvers in this group is called the Apprehension Tests done in both the anterior and posterior direction. Position the arm in 90° abduction position and elbow bent to 90° and apply an anterior force to the posterior aspect of the shoulder. Next, ask the patient to lie down, and in the same arm position apply a posterior force on the anterior aspect of the shoulder. These tests are considered positive only when they provoke an unpleasant sensation of the shoulder coming out of joint. Simple pain with these tests may be from rotator cuff or labrum injury, rather than instability.

For the subsequent test, called the Relocation Test, passively rotate the patient’s shoulder externally until discomfort is noted. Then apply downward pressure to the anterior humeral head. This should relieve the shoulder discomfort in patients with anterior instability. Next, request the patient to stand up. With their arms hanging at the sides, grasp the patient’s arm just above their elbow and pull it downward. This would cause formation of a prominent sulcus between the acromion and the humeral head in a patient with inferior instability.

Now lets review the final group of tests called the labrum tests. These maneuvers are performed to diagnose the injury of the cartilage rim that surrounds the glenoid fossa called the glenoid labrum.

Start with the “Clunk test”. In seated position, passively rotate the patient’s shoulder through a full range of motion. A prominent “clunk” or a “pop” may indicate labrum tear. For the next test, have the patient bend their elbow to 90° and raise their shoulder on the side to 90°. Then grasp the upper arm and compress their humeral head is into the glenoid cavity, while rotating the humerus internally and externally. This maneuver is called the Labrum Grind Test, and it induces significant pain or “clunking” in patients with a labrum injury.

Finally, perform the “O’Brien’s test” for SLAP, that is superior labrum, anterior and posterior labral injury. Ask the patient to forward flex both arms to 90° with 10° horizontal adduction and elbows extended. Instruct them to rotate their arms so their thumbs are pointing up. Then apply a downward force on both arms. Repeat the same maneuver in thumbs down position. Increased pain in the thumbs down position, compared to the thumbs up, is suggestive of SLAP injury. Note that this maneuver will also aggravate acromioclavicular joint pain. This test concludes the shoulder examination. Remember, that systematic evaluation of a patient with shoulder pain should also include the neck exam.

You’ve just watched JoVE’s video demonstrating a part of the shoulder examination. In our first video on this topic, we reviewed how to perform inspection and palpation of the shoulder and how to evaluate range of motion. The current video demonstrated how to test the shoulder muscles strength, and how to perform special tests for the impingement syndrome, shoulder instability, and labrum injury. As always, thanks for watching!