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Physical Examinations III

Exame do Joelho

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Physical Examinations III

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Knee Exam

3.10: Wrist and Hand Examination

3.14: Ankle Exam

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12:01 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O joelho é uma articulação articulada que conecta o fêmur com a tíbia. É a maior articulação do corpo, e devido à sua localização no meio da perna inferior, é submetida a uma variedade de forças traumáticas e degenerativas. O exame do joelho pode ser bastante complexo, devido ao fato de ser uma articulação inerentemente instável mantida unida por vários ligamentos e apoiada por menisco, que atuam como amortecedores e aumentam a área de contato da articulação. Além disso, a patela fica na frente do joelho, agindo como um fulcro para permitir a forte extensão do joelho necessária para correr e chutar. Como o maior osso sesamóide do corpo, o joelho é uma fonte comum de dor relacionada ao trauma ou uso excessivo.

Ao examinar o joelho, é importante remover roupas suficientes para que toda a coxa, joelho e perna inferior sejam expostas. O exame começa com inspeção e palpação dos principais marcos anatômicos, seguido de uma avaliação da amplitude de movimento (ROM) do paciente. O exame do joelho continua com testes para lesão ligamentar ou menisco e testes especiais para disfunção patelar e luxação da patela. O joelho oposto deve ser usado como padrão para avaliar o joelho lesionado, desde que não tenha sido previamente lesionado.

Procedure

1. Inspeção

Peça ao paciente para andar, e observe mancar e dor.
Compare cuidadosamente os dois joelhos e procure o seguinte:
1. Inchaço ou derrame: Sugerido quando o joelho lesionado é visivelmente maior do que o joelho não envolvido. O inchaço é definido como alargamento do joelho fora da articulação e é devido a sangramento ou fluido excessivo nos tecidos moles ao redor do joelho. A efusão, por outro lado, é devido a sangramento ou excesso de fluido dentro da articulação do joelho. Palpating para efusão é frequentemente necessário para determinar se um joelho é aumentado devido ao inchaço ou uma derrame articular.
2. Ecquimose: Contusões ao redor do joelho como visto em traumas recentes.
3. Atrofia quadríceps: Visto dentro de algumas semanas de um significativo desarranjo interno, como um ligamento ou ruptura de cartilagem.

2. Palpação

Palpação para inchaço e derrame
Cerque os dedos ao redor da rótula para avaliar o inchaço. Inchaço na frente da rótula sugere bursite pré-patelar ou infecção, enquanto inchaço atrás da rótula sugere uma derrame articular e provavelmente um desordem interna significativa. A quantidade de efusão tem algum significado diagnóstico e pode ser aproximadamente classificada de 0 a 3+ onde 0 significa sem derrame, 1+ significa a derrame de traços como visto na osteoartrite ou lágrima meniscal antiga, 2+ significa a efusão moderada como visto no ligamento cruzado posterior (LPC) ou ruptura meniscal, e 3+ significa efusão grande que pode indicar ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) ruptura ou luxação patelar.
Palpação para ternura
A localização da dor pode sugerir quais estruturas podem ser feridas.
Coloque o paciente na posição supina e palpa as seguintes áreas com as pontas dos dedos:
1. Tubérculo tibial: Sinta pela saliência áspera na superfície anterior da tíbia proximal (abaixo da frente do joelho na linha média). É o local de inserção do tendão patelar. A ternura aqui sugere a doença de Osgood Schlatter em uma criança ou adolescente.
2. Patela: Palpa com as pontas dos dedos sobre e ao redor da patela (o osso grande na frente da articulação do joelho). Ternura ou dor ao redor ou sob a patela sugere dor patelal; sobre o topo da patela sugere bursite pré-patela; sob a patela sugere dor patelal ou lesão chondral. Ternura ou dor no polo inferior da patela sugere doença de Synding-Larsen (apofise patela).
3. Tendão patelar: Palpa a estrutura ampla em forma de corda, que começa logo acima do tubérculo tibial e se estende até o polo inferior da patela. Ternura aqui sugere tendinite.
4. Linha articular: Isso pode ser sentido ao longo do lado do joelho, tanto medial quanto lateral. Ternura ou dor na linha articular pode sugerir uma ruptura menisco ou osteoartrite.
5. Aspecto medial do joelho: Palpate o ligamento colateral medial (MCL), estendendo-se do condíle femoral medial medial à tíbia medial proximal e a broca de anserina pes, localizada logo abaixo da linha articular medial anterior.
6. Aspecto lateral do joelho: Palpa o ligamento colateral lateral (LCL), que se estende do condíle femoral lateral à tíbia lateral proximal e à fíbula e da banda iliotibial (TI), que vai do quadril junto com o lado lateral da perna e quadril e prende na tíbia lateral no tubérculo de Gerdy.

3. Faixa de movimento (ROM)

A ROM da articulação do joelho é geralmente avaliada passivamente, com o paciente deitado supino. O joelho deve ser verificado para as seguintes moções:

Extensão (0°)
1. Peça ao paciente para endireitar totalmente a perna. A falta de extensão do joelho sugere bloqueio mecânico (muitas vezes de um menisco rasgado, corpo solto ou efusão grande).
2. Para detectar uma falta mais sutil de extensão, tenha o paciente deitado propenso a ter coxas apoiadas pelo final de uma mesa de exame, e observe a diferença na altura do calcanhar.
Flexão (130°): Peça ao paciente para deitar supino e dobrar o joelho o máximo possível, trazendo o calcanhar o mais próximo possível das nádegas. A flexão pode ser limitada por derrame articular ou espasmo quadríceps.
Mecanismo extensor: Peça ao paciente para endireitar ativamente o joelho na posição sentada. É essencial verificar se há extensão ativa do joelho para avaliar a integridade do mecanismo extensor (músculo quadríceps e tubérculo, patela e tubérculo tibial).
Crepitus: Sinta por crepitus (moagem palpável produzida pelo movimento) colocando a palma da mão sobre o joelho, pois o joelho é erificado ativamente ou passivamente e depois estendido. Este sinal raramente é clinicamente significativo, a menos que esteja associado à dor, derrame ou limitação de movimento.

4. Teste ligamentar

Teste o ligamento colateral medial (LMC) e o ligamento colateral lateral (LCL) para dor e frouxidão.
1. Coloque o paciente na posição supina.
2. Estender passivamente (endireitar) o joelho do paciente e, em seguida, flexioná-lo ligeiramente (a 20°).
3. Teste o MCL aplicando o estresse de valgo segurando o tornozelo do paciente com uma mão, enquanto empurra contra o lado lateral do joelho com a outra mão
  1. Marque a lesão do MCL por dor e frouxidão.
    A frouxidão ao estresse valgus aplicado com o joelho em plena extensão sugere lesão à LCA e/ou PCL, bem como ao MCL. A LCA e o PCL ficam tensos quando o joelho está em plena extensão e, portanto, devem agir para evitar a frouxidão valgus nesta posição. Dobrar o joelho a 20° afrouxa esses ligamentos e permite testes isolados do MCL.
4. Teste a LCL exercendo um estresse de varo segurando o tornozelo com uma mão, enquanto empurra contra o lado medial do joelho com a outra mão, também com o joelho estendido e depois flexionado para 20°.
  1. Use a mesma classificação para uma lesão mcl para descrever uma lesão à LCL.
    A LCL é muito menos comumente ferida do que o MCL. Se for notada uma frouxidão significativa para o estresse do varo, suspeite de lesão mais grave no canto extrateral do joelho. Tal lesão pode acompanhar uma luxação do joelho e garante encaminhamento ortopédico urgente.
Avalie a ACL realizando os seguintes testes:
1. Teste de Lachman: Com o supino do paciente e o joelho em 20° de flexão (como descrito acima), segure a tíbia proximal com uma mão e aplique uma força anteriormente direcionada na tíbia enquanto estabiliza a coxa com a outra mão colocada no lado lateral do fêmur. Este é o exame definitivo para avaliar para uma lágrima de LCA.
2. Teste anterior da gaveta: Com o paciente deitado supino e o joelho em 90° de flexão, coloque as mãos ao redor do aspecto superior da tíbia, com os polegares na frente do joelho, e puxe a tíbia para a frente. A sensibilidade deste exame é limitada porque com o joelho flexionado a 90°, os ligamentos colaterais são tensos e restringem o movimento anterior.
3. Mudança de pivô: Com o supino do paciente, segure a perna pelo pé e gire a perna internamente enquanto flexiona o joelho após 20° e aplique um leve estresse valgo (empurrando para fora do joelho medialmente). Procure a tíbia para avançar. Este teste é útil na avaliação das restrições secundárias da articulação do joelho, e geralmente será positivo apenas quando o joelho estiver muito frouxo. Este teste é muitas vezes doloroso, o que limita sua utilidade.
Teste de PCL
1. Teste posterior da gaveta: posicione o paciente e coloque as mãos quanto ao teste anterior da gaveta e empurre a tíbia posterior. Deslocamento posterior significativo da tíbia sugere uma lesão de LPC.
2. Sinal de sag: posicione o supino do paciente com o joelho flexionado a 90° e o pé plano sobre a mesa do exame. Observe se a tíbia cair para trás em relação ao fêmur. Isso sugere uma ruptura pcl com uma frouxidão posterior significativa.

5. Testes meniscos

Os testes feitos para avaliar lesões meniscal são muitas vezes não específicos com uma alta taxa de falsos positivos. Os testes meniscos mais comuns descritos incluem:

Teste de salto: Com o paciente deitado supino, force o joelho a uma extensão completa empurrando para baixo na rótula. Um menisco ferido causará dor significativa à medida que é beliscado com extensão do joelho.
Ternura de linha conjunta: Palpate ao longo das linhas articulares medial e lateral, onde está localizado o menisco. A ternura aqui sugere lesão ao menisco ou osteoartrite.
Extensão do joelho propensa: Peça ao paciente para ficar propenso com os dois joelhos pendurados na extremidade da mesa de exame e, em seguida, procure uma diferença na altura do calcanhar. Isso pode indicar um bloqueio mecânico à extensão do joelho causado por um menisco rasgado e deslocado.
Passeio de pato: Peça ao paciente para entrar em um agachamento completo e, em seguida, caminhar na posição agachada. Se for capaz de fazer isso, é improvável que o paciente tenha uma lesão significativa na cartilagem ou ligamento.
Teste de McMurray
1. Com o paciente deitado supino, coloque uma mão no joelho (proporcionando estresse varo) e a outra mão no calcanhar.
2. Realize o teste flexionando e estendendo o joelho do paciente enquanto gira interna e externamente a tíbia. Um clunk significativo com esta manobra pode indicar uma ruptura meniscal deslocada. Este teste deve ser feito com cautela, pois pode causar um menisco rasgado para deslocar e travar a articulação do joelho. A utilidade deste teste é limitada por sua alta taxa de falsos positivos.
Teste de compressão de Apley
1. Que o paciente fique propenso na mesa de exame com o joelho dobrado a 90°.
2. Flexione passivamente e estenda o joelho do paciente enquanto gira a tíbia interna e externamente com uma mão, e aplique simultaneamente uma carga axial na articulação do joelho empurrando para baixo no calcanhar com a outra mão.
3. Observe por um clunk significativo durante esta manobra, o que pode indicar um menisco rasgado. A utilidade deste teste também é severamente limitada por uma alta taxa de falso positivo.

6. Testes de patela

Vários testes podem ser feitos para avaliar a disfunção patelar, dor ou luxação. Os testes de patela são realizados com o paciente deitado na posição supina.

Teste de apreensão: Empurre a rótula em direção lateral. O teste é positivo quando o paciente fica apreensivo que a patela pode deslocar-se recorrentemente. Isso sugere uma luxação prévia da patela.
Teste de moagem de patela: Empurre para baixo na rótula e moer para frente e para trás. Este teste pode agravar a dor da disfunção patelar e tem uma taxa de falso positivo muito alta.
Ângulo Q (ângulo do quadríceps): Com o paciente deitado supino, estime o ângulo formado por uma linha que conecta a coluna ilílica superior anterior (ASIS) do quadril e o centro da patela, com uma linha abaixo da tíbia anterior (do centro da patela ao tubérculo tibial). Ângulos superiores a 10° no masculino e 15° no feminino predispõem a problemas patelares. A pelve mais ampla observada nas mulheres aumenta o ângulo Q e predispõe o paciente à dor patelar.

Devido à sua localização, o joelho é submetido a uma variedade de forças traumáticas e degenerativas, e sua estrutura intrincada torna o exame do joelho bastante complexo.

Embora o joelho seja a maior articulação do corpo, ele tem uma estrutura inerentemente instável mantida unida por vários ligamentos, e apoiada pelo menisco, que aumenta a área de contato da articulação, e atua como amortecedor. A patela, que é o maior osso sesamóide do corpo, fica na frente do joelho, presa ao tendão do quadríceps femoris e ao tendão da patela. Atua como um fulcro para permitir uma extensão forçada do joelho, que é necessária para atividades como corrida, tornando a patela uma fonte comum de dor relacionada ao trauma ou uso excessivo.

Aqui, revisaremos as etapas essenciais necessárias para a realização de um exame abrangente do joelho, combinado com ilustrações anatômicas relevantes. Explicaremos também a relevância diagnóstica de vários achados que se pode encontrar durante a avaliação do joelho.

Como a maioria dos exames musculoesqueléticos, vamos começar com inspeção e palpação. Antes de começar, certifique-se de que o paciente tenha removido roupas suficientes para expor seus joelhos e pernas inferiores. Peça ao paciente para andar para frente e para trás, enquanto você observa para mancar, dor, inchaço, derrame, ecquimose e atrofia quad. Lembre-se, se o paciente tem um joelho machucado, então o joelho não lesionado deve ser usado como padrão para avaliação.

O próximo passo é a palpação. Lembre-se de lavar bem as mãos antes de tocar no paciente. Peça ao paciente para se sentar na mesa de exame e depois tê-los deitado supino. Comece avaliando o inchaço ao redor da rótula. Ordenhe de cima e abaixo do joelho e, em seguida, empurre para baixo na patela com o dedo para apreciar qualquer fluido acima e abaixo dele. Repita o mesmo do outro lado. Inchaço na frente da rótula sugere bursite pré-patela ou infecção, enquanto a presença de fluido atrás da patela sugere uma derrame articular do joelho e provavelmente um desordem interna significativa.

Em seguida, palpa o tubérculo tibial para ternura. Este é o local de inserção do tendão da patela. Dobre o joelho do paciente e sinta a saliência áspera na superfície anterior da tíbia proximal. A ternura no tubérculo pode sugerir a doença de Osgood Schlatter na população de crianças e adolescentes. A partir daí, palpa o tendão da patela, que é uma estrutura ampla em forma de corda, começando logo acima da tubercle e estendendo-se até o polo inferior da rótula. A ternura ao longo do tendão indica inflamação.

A partir daí, palpa a região ao redor da patela, desta vez verificando a ternura. Comece no polo inferior, depois palpa os lados medial e lateral, e por último sinta a parte superior da rótula. A ternura no polo inferior pode sugerir que a doença de Synding-Larsen em crianças e adolescentes, em torno ou abaixo pode indicar dor patelar, e por cima pode sugerir bursite pré-patela.

Em seguida, sinta a linha conjunta. Coloque o dedo e o polegar em ambos os lados do tendão da patela, e empurre ao longo do lado lateral e medial, verificando se há ternura ou dor na linha articular, o que, se presente, sugere uma ruptura menisco ou osteoartrite.

Por fim, palpa o aspecto medial e lateral do joelho. Comece pelo condíle femoral medial, o local de apego do ligamento colateral medial, que se estende do condíle à tíbia medial proximal. Em seguida, verifique a broca pes anserine localizada logo abaixo da linha conjunta medial anterior para ternura. Depois disso, palpa o condíle femoral lateral, o local inicial para o ligamento colateral lateral, que pode ser sentido até que insira na tíbia lateral proximal e fíbula. Por fim, palpa a banda iliotibial que corre do quadril, ao longo do lado lateral, e prende na tíbia no tubérculo de Gerdy.

Após a inspeção e a parte de palpação do exame estar completa, passe a testar a amplitude de movimento do joelho.

Enquanto em posição supina o paciente endireitar totalmente a perna e levantá-la ligeiramente para testar a extensão. Normalmente, isso deve revelar um ângulo de 0°. Em seguida, verifique se há flexão do joelho. Passivamente, dobre o joelho do paciente trazendo o calcanhar o mais perto possível das nádegas. O alcance para este movimento deve ser de cerca de 130°. Se limitado, pode indicar derrame articular ou espasmo quadríceps.

Em seguida, faça com que o paciente faça a transição para a posição sentada e peça-lhes para endireitar o joelho. Isto é para testar a integridade do mecanismo extensor. Por último, sinta-se por crepitus – a moagem palpável produzida pelo movimento – colocando a palma da mão sobre o joelho, pois é passiva ou ativamente, flexionada e estendida. Este sinal raramente é clinicamente significativo, a menos que esteja associado à dor, derrame ou limitação de movimento.

Após a realização de todas as manobras acima mencionadas, avalie a estrutura do joelho utilizando uma variedade de testes especiais. O primeiro deles é o Teste de Ligamento. Essas manobras avaliam dor e frouxidão nos ligamentos colateral medial e lateral, e nos ligamentos cruzados anterior e posterior, abreviados como MCL, LCL, ACL e PCL, respectivamente.

Para os testes de LCL e LCL, primeiro endireitar o joelho do paciente levantando-o no tornozelo com uma mão, em seguida, use sua outra mão para flexioná-lo para cerca de 20°. Para avaliar o MCL, mantenha o joelho em posição flexionada e aplique estresse valgus empurrando o tornozelo para fora. Então faça o mesmo com o joelho estendido. Para verificar a LCL, troque as posições da mão e aplique o estresse do varo empurrando o tornozelo medialmente com o joelho estendido e depois flexionado. Em ambos os casos, marque a lesão ligamentar por dor e frouxidão, como mostrado nesta tabela.

Os próximos testes, ou seja, o teste de Lachman e o teste da Gaveta Anterior examinam a LCA. Para o teste de Lachman, solicite ao paciente que relaxe as pernas e flexione o joelho para cerca de 20° ângulo. E enquanto puxa para a frente na tíbia proximal com uma mão, empurre para baixo sobre o fêmur com a outra. Com esta manobra, você está sentindo por um ponto final à medida que a ACL fica estressada.

Em seguida, realize o Teste de Gaveta Anterior. Peça ao paciente para dobrar o joelho e coloque o pé sobre a mesa. Então, sente-se no pé para que ele não se mova. Coloque as mãos logo abaixo do joelho com os dois dedos indicadores na linha articular posterior e puxe para verificar se a tíbia se move para a frente, o que não deve.

Após duas manobras – o teste de gaveta posterior e o olhar para Sag Sign -, avalie o PCL. Para o teste da gaveta posterior, faça com que o paciente dobre o joelho assim como o teste da gaveta anterior, em seguida, coloque ambos os polegares em ambos os lados do tendão da patela, e puxe para trás e empurre posteriormente sobre o aspecto superior da tíbia. Um deslocamento significativo pode sugerir uma lesão de PCL.

Por último, realize o teste de sinal de Sag. Com o joelho do paciente flexionado a 90° e o pé plano na mesa de exame; note se a tíbia cair ou cair para trás em relação ao fêmur. É uma boa abordagem para comparar entre os lados. A presença deste sinal pode sugerir uma ruptura de PCL com uma frouxidão posterior significativa.

Após o teste do ligamento, realize as seguintes manobras que verificam lesão meniscal. No entanto, deve-se ter em mente que esses testes são muitas vezes inespecíficos e requerem confirmação adicional.

O primeiro desses testes é o teste de bounce. Com o supino paciente, levante a perna no tornozelo e “salte suavemente” o joelho forçando-a a uma extensão completa. Esta manobra causará dor se o menisco for rasgado. Para avaliar a tênura da linha conjunta palpate ao longo das linhas articulares medial e lateral, onde o menisco está localizado. Qualquer ternura aqui pode sugerir uma lesão no menisco ou osteoartrite.

Em seguida, peça ao paciente para fazer a transição para a posição propensa com os dois joelhos pendurados na ponta da mesa de exame. Este é o teste de extensão do joelho. A diferença na altura do calcanhar pode indicar um bloqueio mecânico à extensão do joelho causado por um menisco rasgado e deslocado.

Posteriormente, conduza o teste do McMurray. Primeiro, dobre o joelho do paciente e flexione-o completamente, depois gire-o internamente e estenda-o. Repita o mesmo girando-o externamente. Um som significativo durante este teste pode indicar uma lágrima meniscal deslocada. Esta manobra deve ser feita com cautela, pois pode-se causar um menisco rasgado para deslocar e travar a articulação do joelho.

Em seguida, realize o teste de Compressão De Apley. Com o paciente propenso, flexione passivamente o joelho até 90°, gire a tíbia internamente, aplique carga axial e flexione e estique o joelho continuamente para verificar se há algum som de clunking. Repita a manobra enquanto gira a tíbia externamente. Clunking significativo pode indicar um menisco rasgado.

Para o último teste menisco, chamado de Teste de Caminhada de Pato. Solicite ao paciente para entrar em uma posição de agachamento completo e, em seguida, caminhar. É improvável que um paciente tenha uma lesão significativa na cartilagem ou ligamento se for capaz de fazer isso.

Finalmente, alguns testes chamados de testes de patela podem ser realizados para avaliar disfunção patelar, dor ou luxação.

A primeira manobra neste grupo é chamada de teste de apreensão. Empurre a rótula do paciente em direção lateral, e veja se o paciente fica apreensivo que a patela pode se desalojar, o que sugere uma luxação prévia da patela. Em seguida, realize o teste de moagem da patela empurrando para baixo na rótula do paciente e moê-lo para frente e para trás. Dor experimentada pelo paciente durante esta manobra pode sugerir disfunção patelofeal.

Por fim, verifique o quadríceps ou o ângulo Q. Com o supino do paciente, estime o ângulo formado por uma linha que liga a coluna ilícía superior anterior e o centro da patela, com uma linha do centro da patela descendo a tíbia anterior até o tubérculo tibial. Ângulos superiores a 10° em machos e 15° em fêmeas sugerem uma predisposição para problemas patelares.

Você acabou de assistir um vídeo da JoVE detalhando o assesment do joelho. Neste vídeo, revisamos os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção, palpação, intervalo de testes de movimento e manobras de diagnóstico especiais adicionais para reduzir o diagnóstico diferencial associado a problemas no joelho. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

O exame do joelho é melhor feito após uma abordagem stepwise com o paciente em posições sentadas e supinas. O paciente deve ser observado para mancar ou dor ao entrar e sair da sala de exame. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia superficial do joelho possa ser vista e comparada com o lado não envolvido. O exame do joelho deve começar com a inspeção, procurando assimetria entre o joelho envolvido e não envolvido, observando se o joelho envolvido é maior (indicando inchaço) ou menor (indicando atrofia muscular). Isso é seguido pela palpação de estruturas-chave ao redor do joelho, procurando ternura, inchaço, calor ou deformidade. Em seguida, a ROM deve ser avaliada, primeiro ativamente e depois passivamente, ao mesmo tempo em que comparada com o lado não envolvido. A partir daí, deve-se seguir em frente para avaliar os geradores de dor comuns no joelho, incluindo os vários ligamentos, menisco e patela.

Transcript

Due to its location, the knee is subjected to a variety of traumatic and degenerative forces, and its intricate structure makes knee examination quite complex.

Although the knee is the largest joint in the body, it has an inherently unstable structure held together by various ligaments, and supported by menisci, which increase the contact area of the joint, and act as shock absorbers. The patella, which is the largest sesamoid bone in the body, lies in front of the knee, attached to the quadriceps femoris tendon and the patella tendon. It acts as a fulcrum to allow forceful extension of the knee, which is needed for activities like running, making patella a common source of pain related to trauma or overuse.

Here, we will review the essential steps required to carry out a comprehensive knee examination, combined with relevant anatomical illustrations. We will also explain the diagnostic relevance of various findings that one may come across during knee assessment.

Like most musculoskeletal exams, let’s begin with inspection and palpation. Before you start, make sure that the patient has removed enough clothing to expose their knees and lower legs. Ask the patient to walk back and forth, while you observe for limping, pain, swelling, effusion, ecchymosis and quad atrophy. Remember, if the patient has an injured knee then the non-injured knee should be used as the standard for evaluation.

The next step is palpation. Remember to wash your hands thoroughly before you touch the patient. Ask the patient to sit on the exam table and then have them lay down supine. Start by assessing for swelling around the kneecap. Milk down from above and below the knee and then push down on the patella with your finger to appreciate any fluid above and below it. Repeat the same on the other side. Swelling in front of the kneecap suggests pre-patella bursitis or infection, whereas presence of fluid behind the patella suggests a knee joint effusion and likely significant internal derangement.

Next, palpate the tibial tubercle for tenderness. This is the insertion site of the patella tendon. Bend the patient’s knee and feel the roughened protrusion on the anterior surface of the proximal tibia. Tenderness at the tubercle may suggest Osgood Schlatter’s disease in children and adolescent population. From there, palpate the patella tendon, which is broad rope-like structure beginning just above the tubercle and extending to the lower pole of the kneecap. Tenderness along the tendon indicates inflammation.

From there, palpate the region around patella, this time checking for tenderness. Start at the inferior pole, then palpate the medial and lateral sides, and lastly feel the top of the kneecap. Tenderness at the inferior pole may suggest Synding-Larsen disease in children and adolescents, around or under may indicate patellofemoral pain, and over the top may suggest pre-patella bursitis.

Next, feel the joint line. Put your finger and thumb on either side of the patella tendon, and then push along the lateral and medial side, checking for tenderness or pain at the joint line, which, if present, suggests a meniscus tear or osteoarthritis.

Finally, palpate the medial and lateral aspect of the knee. Start at the medial femoral condyle, the attachment site of the medial collateral ligament, which extends from the condyle to the proximal medial tibia. Next, check the pes anserine bursa located just below the anterior medial joint line for tenderness. After that, palpate the lateral femoral condyle, the start site for the lateral collateral ligament, which can be felt till it inserts into to the proximal lateral tibia and fibula. Lastly, palpate the iliotibial band that runs from the hip, along the lateral side, and attaches on the tibia at Gerdy’s tubercle.

After the inspection and palpation portion of the exam is complete, move on to testing the knee’s range of motion.

While in supine position have the patient fully straighten their leg and lift it up slightly to test extension. Normally, this should reveal a 0° angle. Next, check for knee flexion. Passively, bend the patient’s knee by bringing their heel as close to their buttocks as possible. The range for this motion should be about 130°. If limited, it can indicate joint effusion or quadriceps spasm.

Next, have the patient transition into seated position and ask them to straighten their knee. This is to test the integrity of the extensor mechanism. Lastly, feel for crepitus — the palpable grinding produced by motion — by placing your palm over the knee, as it is either passively or actively, flexed and extended. This sign is rarely clinically significant, unless associated with pain, effusion, or limitation of motion.

After performing all the above-mentioned maneuvers, evaluate the structure of the knee by using a variety of special tests. The first of these is the Ligament Testing. These maneuvers assess pain and laxity in the medial and lateral collateral ligaments, and the anterior and posterior cruciate ligaments, abbreviated as the MCL, LCL, ACL and PCL, respectively.

For the MCL and LCL tests, first straighten the patient’s knee by lifting it at the ankle with one hand, then use your other hand to flex it to about 20°. To assess the MCL, keep the knee in flexed position, and apply valgus stress by pushing the ankle outside. Then do the same with the knee extended. To check the LCL, switch hand positions, and apply varus stress by pushing the ankle medially with the knee extended and then flexed. In either case, score the ligament injury by pain and laxity as shown in this table.

The next couple of tests, namely the Lachman test and the Anterior Drawer test examine the ACL. For the Lachman test, request the patient to relax their legs, then flex their knee to about 20° angle. And while pulling forward on the proximal tibia with one hand, push down on the femur with the other. With this maneuver, you are feeling for an end point as the ACL gets stressed.

Next, conduct the Anterior Drawer Test. Ask the patient to bend their knee and lay their foot flat on the table. Then, sit on the foot so that it does not move. Place your hands just below the knee with both index fingers at the posterior joint line and pull to check if the tibia moves forward, which it should not.

Following two maneuvers – the Posterior Drawer test and the looking for Sag Sign -evaluate the PCL. For the Posterior Drawer test, have the patient bend their knee just like the Anterior drawer test, then put both your thumbs on either side of the patella tendon, and pull back and push posteriorly on the upper aspect of the tibia. Significant displacement may suggest a PCL injury.

Lastly, perform the Sag sign test. With the patient’s knee flexed to 90° and foot flat on the exam table; note if the tibia sags or drops back with respect to the femur. It is a good approach to compare between sides. Presence of this sign may suggest a PCL tear with significant posterior laxity.

After ligament testing, perform the following maneuvers that check for meniscal injury. However, one should keep in mind that these tests are often nonspecific and require additional confirmation.

First of these tests, is the Bounce test. With the patient supine, lift the leg at the ankle and gently “bounce” the knee by forcing it into full extension. This maneuver will cause pain if the meniscus is torn. To assess the joint line tenderness palpate along the medial and lateral joint lines, where the meniscus is located. Any tenderness here may suggest either an injury to the meniscus or osteoarthritis.

Next, ask the patient to transition into prone position with both knees hanging just off the end of the exam table. This is the prone knee extension test. Difference in heel height may indicate a mechanical block to knee extension caused by a torn and displaced meniscus.

Subsequently, conduct the McMurray’s test. First, bend the patient’s knee and flex it fully, then internally rotate and extend it. Repeat the same by rotating it externally. A significant clunking sound during this test may indicate a displacing meniscal tear. This maneuver should be done with caution as one may cause a torn meniscus to displace and lock the knee joint.

Next, perform the Apley Compression test. With the patient prone, passively flex the knee to 90°, rotate the tibia internally, apply axial load, and flex and extend the knee continually to check for any clunking sound. Repeat the maneuver while rotating the tibia externally. Significant clunking may indicate a torn meniscus.

For the last meniscal test, called the Duck Walk Test. Request the patient to get into a full squat position and then walk. A patient is unlikely to have a significant cartilage or ligament injury if they are able to do this.

Finally, a few tests called the patella tests can be performed to evaluate for patellofemoral dysfunction, pain, or dislocation.

First maneuver in this group is called the apprehension test. Push the patient’s kneecap in a lateral direction, and see if the patient becomes apprehensive that the patella may dislodge, which suggests a prior patella dislocation. Next, perform the patella grind test by pushing down on the patient’s kneecap and grind it back and forth. Pain experienced by the patient during this maneuver may suggest patellofemoral dysfunction.

Finally, check the quadriceps- or the Q-angle. With the patient supine, estimate the angle formed by a line connecting the anterior superior iliac spine and the center of patella, with a line from the center of patella down the anterior tibia to the tibial tubercle. Angles greater than 10° in males and 15° in females suggest a predisposition to patellofemoral problems.

You have just watched a JoVE video detailing the knee assesment. In this video, we reviewed the essential aspects of this exam including inspection, palpation, range of motion testing, and additional special diagnostic maneuvers to narrow down the differential diagnosis associated with knee problems. As always, thanks for watching!