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Suporte Básico de Vida Parte II: Via Aérea/Respiração e Ressuscitação Cardiopulmonar Continuada

Basic Life Support Part II: Airway/Breathing and Continued Cardiopulmonary Resuscitation

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Basic Life Support Part II: Airway/Breathing and Continued Cardiopulmonary Resuscitation

4.1: Basic Life Support: Cardiopulmonary Resuscitation and Defibrillation

4.10: Arterial Line Placement

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08:20 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Julianna Jung, MD, FACEP, Professora Associada de Medicina de Emergência, The Johns Hopkins University School of Medicine, Maryland, EUA

Ressuscitação cardiopulmonar de alta qualidade (RCP) e desfibrilação são as intervenções mais importantes para pacientes com parada cardíaca, e devem ser os primeiros passos que os socorristas realizam. Isso se reflete no novo mnemônico “CAB” da American Heart Association. Enquanto os socorristas já foram ensinados os “ABCs” de parada cardíaca, eles agora aprendem “CAB” – circulação primeiro, seguido de vias aéreas e respiração. Somente uma vez que a RCP esteja em andamento (e a desfibrilação tenha sido realizada, se um desfibrilador estiver disponível) consideramos fornecer suporte respiratório. Este vídeo descreverá a técnica correta para fornecer suporte respiratório a um paciente em parada cardíaca, e como continuar o suporte básico de vida durante o período de tempo até que a ajuda chegue.

Este vídeo pressupõe que todas as etapas descritas em “Suporte Básico de Vida Parte I: Ressuscitação Cardiopulmonar e Desfibrilação” já foram concluídas. Este vídeo NÃO mostra os passos iniciais dados ao chegar ao local de uma parada cardíaca.

Procedure

Por favor, note que a ventilação requer um segundo salvador. Enquanto o primeiro socorrista realiza compressões torácicas contínuas e de alta qualidade,o segundo socorrista realiza todas as etapas necessárias para ventilar o paciente. A ventilação nunca deve ser permitida para interferir com compressões torácicas. Se não há pessoal suficiente para fazer ambos, então as compressões são a prioridade.

1. Enquanto as compressões torácicas estão em andamento, prepare o equipamento de ventilação

Obtenha um dispositivo de máscara de válvula de saco (BVM), que está prontamente disponível na maioria dos hospitais.
1. A respiração de salvamento boca-a-boca não é mais recomendada, exceto em certas circunstâncias extremas, e não deve ser realizada no ambiente hospitalar.
Conecte o dispositivo BVM ao oxigênio, definindo o fluxo em 10-15 L/min

2. Enquanto as compressões torácicas estão em andamento, abra as vias aéreas.

3. O posicionamento adequado do paciente e do socorrista é crucial para efetivamente abrir as vias aéreas.

Posicione o paciente em uma posição supina e plana, e remova travesseiros e outros itens que possam obstruir o posicionamento.
Fique diretamente na cabeceira da cama. Não é possível realizar adequadamente a ventilação BVM do lado, ou de qualquer outra posição.
Supondo que não haja preocupação com o trauma, use a manobra “cabeça inclinada/elevação do queixo” para abrir as vias aéreas. Faça isso colocando a palma de uma mão na testa do paciente e os dedos da outra sob o queixo. Use os dedos para levantar o queixo, estendendo o pescoço.
Em alguns pacientes, um osso occipital proeminente pode dificultar a extensão adequada do pescoço. Se este for o caso, use um rolo de ombro para levantar os ombros, estendendo assim o pescoço.
Se houver preocupação com o trauma, é importante evitar manipular a coluna cervical, se possível. Neste caso, use a manobra de “impulso da mandíbula”. Faça isso colocando os dedos atrás do ângulo da mandíbula, e deslocando a mandíbula anteriormente. Observe que esta manobra nem sempre é eficaz, nesse caso uma manobra de elevação do queixo deve ser realizada para abrir as vias aéreas. Lembre-se que a lesão na coluna cervical é uma preocupação teórica, enquanto a oclusão das vias aéreas é uma ameaça iminente de vida.

4. Enquanto as compressões torácicas estiverem em andamento, coloque a máscara sobre a boca e o nariz do paciente.

A parte pontuda da máscara cabe sobre a ponte nasal, e a parte arredondada repousa sobre o queixo. A máscara não deve pairar sobre o ponto do queixo, e não deve cobrir as órbitas.

5. Enquanto as compressões torácicas estiverem em andamento, sele firmemente a máscara no rosto do paciente. Isso é necessário para permitir que o ar do saco entre nos pulmões, em vez de vazar para o quarto. A melhor maneira de fazer isso é usando a técnica “C/E”.

Usando sua mão dominante, faça um “C” com o polegar e dedo indicador ao redor da haste da máscara.
Faça um “E” com seus^dedos ^3-5ao longo da mandíbula do paciente, tomando o cuidado de colocar o^5º dedo atrás do ângulo da mandíbula.
Use seus^dedos ^3-5para puxar o rosto do paciente para dentro da máscara. Não empurre a máscara para baixo no rosto, pois isso muitas vezes tornará a ventilação mais difícil.

6. Pausar as compressões torácicas para iniciar as ventilações.

Enquanto mantém a máscara no rosto do paciente, aperte o saco com a mão oposta para inflar os pulmões.
Dê duas respirações lentas, apertando o saco por mais de um segundo, e liberando-o por mais um segundo.
Observe para o aumento do peito a cada respiração. Esta será sua única indicação de ventilação eficaz! Você não será capaz de seguir oximetria de pulso, pois o paciente não tem pulso.
Evite hiperventilar o paciente – você só deve insutar ar suficiente para produzir aumento visível do peito. Hiperventilação aumenta a pressão intertorácica e diminui o fluxo sanguíneo para o coração.

7. Se você não ver o aumento do peito, retome as compressões torácicase prepare-se para solucionar problemas sua técnica de BVM na próxima pausa para ventilar.

Primeiro, verifique seu posicionamento. Você está diretamente na cabeceira da cama? O paciente é supino, sem travesseiro ou outras obstruções?
Se o posicionamento do paciente e do socorrista forem apropriados, reposicione as mãos e tente novamente abrir as vias aéreas usando o elevador de inclinação/queixo e/ou impulso da mandíbula, então tente ventilar novamente.
Se isso não for bem sucedido, mude para a técnica de duas pessoas.
1. Use a técnica C/E para selar a máscara no rosto usando ambas as mãos. Isso permitirá que você seque a máscara de forma mais eficaz, e adicione um impulso de mandíbula ao seu aumento do queixo.
2. Um assistente aperte o saco para inflar os pulmões.
Se isso não for bem sucedido, insira uma via aérea orofaríngea (OPA).
1. Selecione o tamanho correto da OPA escolhendo um que se estenda do canto da boca do paciente até o lóbulo da orelha.
2. Insira a ponta fisgado na boca, sobre a base da língua. Isso vai puxar a língua para a frente, para fora da hipofariáxica.
3. Você pode inserir o OPA diretamente na faringe, ou inseri-lo de cabeça para baixo, virando-o à medida que passa sobre a base da língua.
4. Tome cuidado para não empurrar a língua mais para trás para a hipofardáxe. Você pode precisar deslocar manualmente a língua com a mão enluvada ou com um depressor de língua para fazer isso.

8. Coordenar compressões torácicas com ventilação.

9. Retome as compressões torácicas imediatamente após duas respirações.

10. Dê 30 compressões torácicas. Conte em voz alta para acompanhar o número de compressões administradas.

11. Após 30 compressões torácicas, dê mais duas respirações.

12. Continue a RCP, utilizando uma relação de compressão de 30:2:respiração. Faça isso por 5 ciclos de 30:2, ou dois minutos cronometrado por um relógio ou desfibrilador automatizado, momento em que será hora de pausar para reavaliação.

13. Pausar a RCP para verificação de ritmo.

Como discutido no primeiro vídeo, você deve pausar compressões torácicas para avaliar com precisão o ritmo – isso ocorre porque as compressões torácicas criam interferência elétrica que obscurecerá o ritmo subjacente.
Determine se o ritmo é chocante – ou seja, se é fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular. Esses ritmos foram discutidos no primeiro vídeo.
Se o ritmo é chocante, então administre um choque como discutido no primeiro vídeo. Imediatamente após o choque, retome as compressões torácicas.
Se o ritmo não é chocante, então retome as compressões torácicas sem chocar.
Se você não tiver um desfibrilador disponível, o que pode ser o caso em locais remotos, realize uma verificação de pulso carótida durante essas pausas programadas. Você também pode avaliar o pulso carótida ao mesmo tempo que você está verificando o ritmo.

14. Continue a RCP pelo tempo clinicamente indicado.

Faça 30 compressões para cada duas respirações.
Faça uma pausa a cada 5 ciclos ou dois minutos para uma verificação de ritmo/pulso.
Pare a RCP somente quando ela não estiver mais clinicamente indicada. As indicações para a rescisão da RCP incluem:
1. O paciente recupera a consciência
2. O paciente permanece inconsciente, mas recupera o pulso.
3. Outra ressuscitação é inútil e você pretende pronunciar o paciente morto

15. Considere medidas avançadas de suporte à vida (como intubação ou acesso vascular) somente quando a ajuda chegar e se essas manobras puderem ser realizadas sem prejudicar a qualidade e a continuidade da RCP.

A RCP continuada com suporte respiratório integrado é essencial para garantir que seu paciente permaneça perfumado e oxigenado até que a circulação espontânea seja restaurada. RCP e desfibrilação, discutidas no vídeo anterior de suporte básico à vida, são as intervenções mais importantes para pacientes com parada cardíaca. O suporte respiratório, que inclui o estabelecimento de uma respiração de vias aéreas e de resgate, é iniciado somente após a realização de compressões cardíacas e a desfibrilação.

Este vídeo descreve como estabelecer uma via aérea usando uma máscara de válvula de saco, ou BVM, e como coordenar ventilação e RCP. Por fim, também discutiremos algumas etapas de solução de problemas, que incluem o uso de uma via aérea orofaríngea, ou OPA.

“Note que a ventilação requer um segundo salvador. Enquanto o primeiro socorrista realiza compressões torácicas contínuas e de alta qualidade, o segundo socorrista realiza todas as etapas necessárias para ventilar o paciente. A ventilação nunca deve ser permitida para interferir com compressões torácicas. Se não há pessoal suficiente para fazer as duas coisas, então as compressões são a prioridade.”

Enquanto as compressões torácicas estão em andamento, o primeiro passo é anexar o BVM ao oxigênio e definir a vazão para 10-15 litros por minuto. Em seguida, posicione o supino e plano do paciente, e remova travesseiros e outros itens que possam obstruir o posicionamento. Agora fique diretamente na cabeceira da cama, pois não é possível executar adequadamente a ventilação BVM do lado, ou de qualquer outra posição. Agora, para abrir as vias aéreas, coloque a palma de uma mão na testa do paciente e os dedos da outra mão sob o queixo. Em seguida, usando os dedos, levante o queixo, estendendo assim o pescoço. Isso é chamado de manobra de “elevação de queixo inclinado para cabeça”, que só deve ser realizada se não houver preocupação com trauma cervical. Se houver preocupação com o trauma cervical, tente abrir as vias aéreas colocando os dedos atrás do ângulo da mandíbula e deslocando-a anteriormente. Isso é conhecido como a manobra de “impulso da mandíbula”, que não causará extensão do pescoço.

Se o impulso da mandíbula não for eficaz na abertura das vias aéreas, o lifting do queixo deve ser utilizado, pois a lesão na coluna cervical é uma preocupação teórica, mas a oclusão das vias aéreas é iminentemente ameaçadora de vida. Após abrir as vias aéreas, coloque a máscara sobre a boca e o nariz do paciente, com a parte pontiaguda sobre a ponte nasal e a parte arredondada no queixo. A máscara não deve pairar sobre o ponto do queixo, e não deve cobrir as órbitas.

Em seguida, use a técnica C/E para selar a máscara. Para fazer isso, faça um C com o polegar dominante e dedo indicador ao redor da haste da máscara, e faça um E com o terceiro através do quinto dedo da mesma mão ao longo da mandíbula do paciente, colocando o quinto dedo atrás do ângulo da mandíbula. Então, usando seus dedos de 3º ao 5º, puxe o rosto do paciente para cima na máscara. Não empurre a máscara para baixo no rosto, pois isso tornará a ventilação mais difícil. Com a máscara firmemente selada contra o rosto do paciente, o ar do saco entrará nos pulmões e não vazará para o quarto.

Neste ponto, com a máscara selada no rosto do paciente, as compressões torácicas devem ser pausadas para iniciar as ventilações. Enquanto mantém o selo da máscara, aperte o saco com a mão oposta para inflar os pulmões. Dê duas respirações lentas, apertando o saco por mais de um segundo e depois liberando-o por mais de um segundo. Observe o paciente para ver o peito subir a cada respiração. Esta é a única indicação de ventilação eficaz, uma vez que a pulso-oximetria não pode ser usada quando o paciente não tem pulso. Insutar apenas ar suficiente para produzir um aumento visível do peito, pois a hiperventilação aumentará a pressão intratorácica, o que por sua vez impede o retorno do sangue ao coração e reduz a produção cardíaca.

Imediatamente após as duas primeiras respirações serem administradas, retome as compressões torácicas. Contando alto, dê 30 compressões torácicas e faça uma pausa para 2 respirações. Continue esta proporção de 30 compressões e 2 respirações por 5 ciclos, ou 2 minutos – cronometrado por um relógio. Neste ponto, pausar a RCP para uma verificação de ritmo, e se o ritmo é chocante, realize a desfibrilação como descrito no vídeo anterior sobre suporte básico de vida. Se o ritmo não for chocante, continue com a RCP.

Se o peito do paciente não se ergueu com ventilação, então deve-se retomar as compressões torácicas e realizar algumas etapas de solução de problemas. O conhecimento de como solucionar problemas de ventilação ineficaz é essencial para todos os provedores, pois a técnica padrão muitas vezes não produz o aumento necessário do peito.

Primeiro, verifique o posicionamento. Você está diretamente na cabeceira da cama? O paciente é supino sem travesseiro ou outras obstruções? Se o posicionamento do paciente e do socorrista forem apropriados, reposicione as mãos e tente novamente abrir as vias aéreas usando a manobra de cabeça inclinada e/ou manobra de impulso da mandíbula, e então tente ventilar novamente.

Se ainda não conseguir ventilar, mude para a técnica de duas pessoas, na qual o socorrista usa ambas as mãos para executar a técnica C/E para selar a máscara no rosto e abre as vias aéreas usando tanto o lifting do queixo quanto a técnica de impulso da mandíbula, enquanto um assistente aperta o saco para inflar os pulmões.

Se a técnica de duas pessoas não for bem sucedida, insira uma via aérea orofaríngea ou OPA. O primeiro passo é selecionar o tamanho correto OPA, que é o que se estende do canto da boca até o lóbulo da orelha. Insira a ponta fisgado na boca, sobre a base da língua. Isso vai puxar a língua para a frente, para fora da hipofariáxica. Um método alternativo é inseri-lo de cabeça para baixo, ao mesmo tempo em que o vira à medida que passa sobre a base da língua. Tome cuidado para não empurrar a língua mais para trás para a hipofardáxe.

“Embora as compressões torácicas e a desfibrilação sejam mais importantes do que o suporte respiratório, pacientes com ressuscitações prolongadas se beneficiarão da ventilação, e devem ser realizados sempre que houver mão de obra e equipamentos suficientes para isso. O socorrista deve continuar realizando 30 compressões para cada duas respirações, e pausar a cada 5 ciclos ou dois minutos para uma verificação de ritmo.”

“Deve-se parar a RCP somente quando ela não estiver mais clinicamente indicada. As indicações para a rescisão da RCP incluem: o paciente recupera a consciência, o paciente permanece inconsciente, mas recupera um pulso, ou a ressuscitação adicional é inútil e você pretende pronunciar o paciente morto.”

“Medidas avançadas de suporte à vida, como intubação ou acesso vascular, devem ser consideradas apenas quando a ajuda chegar e você tem certeza de que essas manobras podem ser realizadas sem prejudicar a qualidade e a continuidade da RCP.”

Você acabou de assistir um vídeo do JoVE descrevendo como ventilar um paciente para o qual a RCP já está em andamento, como coordenar compressões torácicas com ventilação e como solucionar problemas quando a ventilação não produz um aumento torácico adequado. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

A RCP de qualidade é absolutamente essencial para a sobrevivência da parada cardíaca, e deve ser aperfeiçoada por todos os profissionais de saúde. Embora as compressões torácicas e a desfibrilação sejam mais importantes do que o suporte respiratório, pacientes com ressuscitações prolongadas se beneficiarão da ventilação, e devem ser realizadas sempre que houver mão de obra e equipamento suficientes para fazê-lo. A ventilação BVM é uma habilidade muito mais difícil do que parece à primeira vista, e os socorristas devem aperfeiçoar sua técnica para serem eficazes. O conhecimento de como solucionar problemas de ventilação ineficaz é essencial para todos os provedores, pois a técnica padrão muitas vezes não produz aumento torácico. A RCP continuada com suporte respiratório integrado é essencial para garantir que seu paciente permaneça perfumado e oxigenado até que a circulação espontânea seja restaurada.

Transcript

Continued CPR with integrated respiratory support is essential to ensure that your patient remains perfused and oxygenated until such time as spontaneous circulation is restored. CPR and defibrillation, discussed in the previous Basic Life support video, are the most important interventions for patients with cardiac arrest. Respiratory support, which includes establishing an airway and rescue breathing, is begun only after cardiac compressions are underway and defibrillation has been performed.

This video describes how to establish an airway using a bag-valve-mask, or BVM, and how to coordinate ventilation and CPR. Lastly, we’ll also discuss some troubleshooting steps, which includes using an oropharyngeal airway, or OPA.

“Note that ventilation requires a second rescuer. While the first rescuer performs continuous, high-quality chest compressions, the second rescuer performs all the steps needed to ventilate the patient. Ventilation should never be allowed to interfere with chest compressions. If there are insufficient personnel to do both, then compressions are the priority.”

While chest compressions are in progress, the first step is to attach the BVM to oxygen and set the flow rate to 10-15 liters per minute. Next, position the patient supine and flat, and remove pillows and other items that may obstruct positioning. Now stand directly at the head of the bed, as it not possible to properly perform BVM ventilation from the side, or from any other position. Now, to open the airway, place the palm of one hand on the patient’s forehead and the fingers of the other hand under the chin. Then, using the fingers, lift the chin thereby extending the neck. This is called the “head tilt-chin lift” maneuver, which should only be performed if there is no concern for cervical trauma. If there is concern for cervical trauma, try to open the airway by placing your fingers behind the angle of the mandible and displacing it anteriorly. This is known as the “jaw thrust” maneuver, which will not cause neck extension.

If the jaw thrust is not effective at opening the airway, the chin-lift should be utilized, as cervical spine injury is a theoretical concern, but airway occlusion is imminently life threatening. After opening the airway, place the mask over the patient’s mouth and nose, with the pointed part over the nasal bridge and the rounded part on the chin. The mask should not hang over the point of the chin, and should not cover the orbits.

Next, use the C/E technique to seal the mask. To do this, make a C with the dominant thumb and forefinger around the stem of the mask, and make an E with the third through fifth fingers of the same hand along the patient’s mandible, placing the fifth finger behind the angle of the mandible. Then, using your 3rd to 5th fingers, pull the patient’s face up into the mask. Do not push the mask down on the face, as this will make ventilation more difficult. With the mask firmly sealed against the patient’s face, air from the bag will enter the lungs and not leak out into the room.

At this point, with the mask sealed against the patient’s face, chest compressions should be paused to begin ventilations. While maintaining the mask seal, squeeze the bag with the opposite hand to inflate the lungs. Give two slow breaths, squeezing the bag over one second and then releasing it over one second. Watch the patient to see the chest rise with each breath. This is the only indication of effective ventilation since pulse-oximetry cannot be used when the patient does not have a pulse. Insufflate only enough air to produce a visible chest rise, as hyperventilation will raise the intrathoracic pressure, which in turn impedes blood return to the heart and reduces cardiac output.

Immediately after the first two breaths are administered, resume chest compressions. Counting out loud, give 30 chest compressions and pause for 2 breaths. Continue this ratio of 30 compressions and 2 breaths for 5 cycles, or 2 minutes — timed by a clock. At this point, pause CPR for a rhythm check, and if the rhythm is shockable, perform defibrillation as described in the previous video on basic life support. If the rhythm is not shockable, continue with the CPR.

If the patient’s chest did not rise with ventilation, then one should resume chest compressions and perform some troubleshooting steps. Knowledge of how to troubleshoot ineffective ventilation is essential for all providers, as the standard technique often does not produce the necessary chest rise.

First, check the positioning. Are you standing directly at the head of the bed? Is the patient supine with no pillow or other obstructions? If patient and rescuer positioning are appropriate, reposition your hands, and try again to open the airway using head tilt-chin lift and/or jaw thrust maneuver, and then attempt to ventilate again.

If still unable to ventilate, switch to the two-person technique, in which the rescuer uses both hands to perform the C/E technique to seal the mask to the face and opens airway using both chin lift and jaw thrust technique, while an assistant squeezes the bag to inflate the lungs.

If the two-person technique is not successful, insert an oropharyngeal airway, or OPA. The first step is to select the correct size OPA, which is the one that extends from the corner of the mouth to the earlobe. Insert the hooked end into the mouth, over the base of the tongue. This will pull the tongue forward, out of the hypopharynx. An alternative method is to insert it upside-down, while simultaneously turning it as it passes over the base of the tongue. Take care not to push the tongue farther back into the hypopharynx.

“While chest compressions and defibrillation are more important than respiratory support, patients with prolonged resuscitations will benefit from ventilation, and it should be performed whenever there is sufficient manpower and equipment to do so. The rescuer should continue performing 30 compressions for every two breaths, and pause every 5 cycles or two minutes for a rhythm check.”

“One should stop CPR only when it is no longer clinically indicated. Indications for terminating CPR include: the patient regains consciousness, the patient remains unconscious but regains a pulse, or further resuscitation is futile and you intend to pronounce the patient dead.”

“Advanced life support measures like intubation or vascular access should be considered only once help arrives and you’re sure that these maneuvers can be performed without detracting from the quality and continuity of CPR.”

You have just watched a JoVE video describing how to ventilate a patient for whom CPR is already underway, how to coordinate chest compressions with ventilation, and how to troubleshoot when the ventilation does not produce adequate chest rise. As always, thanks for watching!

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