Pericardiocentese
1. Exame físico e preparação para o procedimento
- Ao revisar sinais vitais, anote a taquicardia, hipotensão, uma pressão de pulso estreita, ou pulsus paradoxo (pulso paradoxal), que é uma diminuição da pressão arterial sistólica mais de 12 mmHg durante a inspiração.
- Faça uma rápida inspeção geral, procurando evidências de absorventes críticos. Isso inclui diaforese, agitação, veias distendidas no pescoço, uma incapacidade de deitar plana, taquipnéia, incapacidade de falar frases completas, ou cianose.
- Auscultar a parede torácica, prestando especial atenção à taquicardia, sons cardíacos abafados, ou um ponto deslocado de impulso máximo. Os achados históricos da tríade de Beck para tamponade aguda (que incluem veias distendidas no pescoço, hipotensão e sons cardíacos abafados) não são muito sensíveis e tendem a ocorrer pouco antes da parada cardíaca.
- Os achados do exame físico, especialmente em doenças anteriores, são um diagnóstico inespecífico de tamponade desafiador. Se disponível, a ecocardiografia de cabeceira pode ser realizada para auxiliar o diagnóstico, avaliando um fluido pericárdial significativo que comprime a parede livre do RV em diastole.
- Para um paciente obtunded, estabilize o paciente enquanto se prepara para o procedimento. Como os pacientes são dependentes da pré-carga devido à compressão do ventrículo direito, inicie bolose de fluido intravenoso (IV). A intubação pode ser necessária, mas tenha em mente que aumenta a pressão positiva no tórax, o que pode colocar ainda mais tensão na parede do coração. Vasopressores podem ser necessários para suportar a pressão arterial.
2. Pericardiocentesis
Existem várias abordagens para a realização de uma pericardiocentesis emergentes, e vários métodos dependendo dos equipamentos disponíveis. Este vídeo discutirá aspectos da abordagem subxifóide primária e tradicional. Uma pericardiocentesis pode ser realizada cega, com orientação de ECG, ou sob orientação de ultrassom. Em um pronto-socorro hospitalar, os dois últimos são os mais comuns para evitar complicações que podem surgir do procedimento.
- Equipamento necessário para o procedimento: seringa de 10 mL, agulha de 25 bitola, 1% lidocaína, 7,5 cm ou 12,5 cm de comprimento agulha espinhal de 18 metros de comprimento, 20-60 cc de seringa, cabo de clipe de jacaré, fio guia, dilador, 8 cateter francês de trança, fita, gaze, máquina de EKG separada do monitor cardíaco
- Posicione o paciente com o peito elevado em um ângulo de 45°.
- Garantir o monitoramento cardíaco e o suporte ao fluido INTRAVENO; administrar oxigênio suplementar com cânula nasal ou uma máscara de não-rebreather.
- Coloque o equipamento em uma bandeja estéril.
- Identifique o processo xifoide e prepare um campo estéril, aplicando betadina liberalmente sobre a área subxifóide e epigástrica, colocando cortinas estéreis nos arredores do campo.
- Não apenas luvas estéreis.
- Anestesiar a pele sobre o local de inserção antecipada e através da rota proposta de entrada de agulha usando 1% de lidocaína ou 0,5% bupivacaína injetada com a seringa de 10 mL e agulha de 25 bitola.
- Conecte o cubo da agulha espinhal à seringa de 60 mL.
- Conecte qualquer um dos eletrodos V pré-cordial de EC localizados no peito do paciente ao cubo da agulha espinhal usando o cabo com clipes de jacaré em ambas as extremidades.
- Inicie a gravação contínua de uma tira de ritmo deste chumbo. Se a ponta da agulha tocar o epicárdio durante a inserção, será vista uma corrente de padrão de lesão que se pareça com uma contração ventricular prematura de grande complexo com uma elevação do segmento ST. Este é um sinal para retirar a agulha até que o padrão desapareça para evitar laceração do miocárdio.
- Insira a agulha 1 cm abaixo do processo xifoide e em direção ao ângulo xiphocostal esquerdo.
- Mire no ombro esquerdo e continue introduzindo lentamente a agulha a 30° na pele. Lembre-se que o coração é uma estrutura anterior, e ângulos mais profundos mais de 30° podem danificar órgãos atrás do coração.
- Enquanto avança com cautela a agulha, aspirar continuamente e monitorar o ECG para quaisquer alterações, observando o retorno do fluido.
- Uma vez que o fluido é visto para entrar na seringa, pare o avanço da agulha. Os pacientes podem reclamar de dor aguda no peito quando o pericárdio é perfurado, pois é uma estrutura sensível.
- Se não houver retorno de fluido, retire a agulha e redirecione em uma trajetória mais profunda. Se ainda não houver fluido aspirado, retire-se novamente e redirecione no mesmo ângulo, mas direcionado mais para a linha média do corpo. Continue este processo, que pode exigir um eventual objetivo para o ombro direito, até que o fluido seja aspirado.
- Com uma mão, estabilize a base da agulha para evitar mais entrada de agulha. Se o paciente estiver nos extremos, aspire o máximo de fluido possível neste momento. A remoção de 30-50 mL de fluido pode resultar em melhora clínica.
- Uma vez que a aspiração esteja terminada, desatar a seringa da agulha.
- Enfie o fio guia na agulha espinhal e no pericárdio.
- Retire a agulha, deixando o fio-guia no pericárdio.
- Avance o dilatador sobre o fio e dilate o tecido subcutâneo, em seguida, remova o dilatador ainda deixando o fio-guia no lugar.
- Avance o cateter de trança sobre o fio e para o pericárdio.
- Remova o fluido pericárdial por aspiração através do cateter.
- Quando terminar de aspirar, coloque a torneira no final do cateter.
- Fixar o cateter contra a pele usando gaze e fita, em seguida, suturar a extremidade livre do cateter para a pele. Se forem necessárias drenagens repetidas, a torneira pode ser aberta para permitir mais aspiração.
- Se um kit de cateter de trança não estiver disponível uma vez que uma quantidade significativa de fluido é aspirada do pericárdio através da agulha espinhal, remova a agulha e coloque um curativo sobre o local de inserção.
- Reavalie o paciente para melhora e obtenha um raio-x do tórax para descartar pneumotórax ou pneumopericardium causado pelo procedimento.
Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA
O coração está dentro do pericárdio, um saco f…
1. Exame físico e preparação para o procedimento
- Ao revisar sinais vitais, anote a taquicardia, hipotensão, uma pressão de pulso estreita, ou pulsus paradoxo (pulso paradoxal), que é uma diminuição da pressão arterial sistólica mais de 12 mmHg durante a inspiração.
- Faça uma rápida inspeção geral, procurando evidências de absorventes críticos. Isso inclui diaforese, agitação, veias distendidas no pescoço, uma incapacidade de deitar plana, taquipnéia, incapacidade de falar frases completas, ou cianose.
- Auscultar a parede torácica, prestando especial atenção à taquicardia, sons cardíacos abafados, ou um ponto deslocado de impulso máximo. Os achados históricos da tríade de Beck para tamponade aguda (que incluem veias distendidas no pescoço, hipotensão e sons cardíacos abafados) não são muito sensíveis e tendem a ocorrer pouco antes da parada cardíaca.
- Os achados do exame físico, especialmente em doenças anteriores, são um diagnóstico inespecífico de tamponade desafiador. Se disponível, a ecocardiografia de cabeceira pode ser realizada para auxiliar o diagnóstico, avaliando um fluido pericárdial significativo que comprime a parede livre do RV em diastole.
- Para um paciente obtunded, estabilize o paciente enquanto se prepara para o procedimento. Como os pacientes são dependentes da pré-carga devido à compressão do ventrículo direito, inicie bolose de fluido intravenoso (IV). A intubação pode ser necessária, mas tenha em mente que aumenta a pressão positiva no tórax, o que pode colocar ainda mais tensão na parede do coração. Vasopressores podem ser necessários para suportar a pressão arterial.
2. Pericardiocentesis
Existem várias abordagens para a realização de uma pericardiocentesis emergentes, e vários métodos dependendo dos equipamentos disponíveis. Este vídeo discutirá aspectos da abordagem subxifóide primária e tradicional. Uma pericardiocentesis pode ser realizada cega, com orientação de ECG, ou sob orientação de ultrassom. Em um pronto-socorro hospitalar, os dois últimos são os mais comuns para evitar complicações que podem surgir do procedimento.
- Equipamento necessário para o procedimento: seringa de 10 mL, agulha de 25 bitola, 1% lidocaína, 7,5 cm ou 12,5 cm de comprimento agulha espinhal de 18 metros de comprimento, 20-60 cc de seringa, cabo de clipe de jacaré, fio guia, dilador, 8 cateter francês de trança, fita, gaze, máquina de EKG separada do monitor cardíaco
- Posicione o paciente com o peito elevado em um ângulo de 45°.
- Garantir o monitoramento cardíaco e o suporte ao fluido INTRAVENO; administrar oxigênio suplementar com cânula nasal ou uma máscara de não-rebreather.
- Coloque o equipamento em uma bandeja estéril.
- Identifique o processo xifoide e prepare um campo estéril, aplicando betadina liberalmente sobre a área subxifóide e epigástrica, colocando cortinas estéreis nos arredores do campo.
- Não apenas luvas estéreis.
- Anestesiar a pele sobre o local de inserção antecipada e através da rota proposta de entrada de agulha usando 1% de lidocaína ou 0,5% bupivacaína injetada com a seringa de 10 mL e agulha de 25 bitola.
- Conecte o cubo da agulha espinhal à seringa de 60 mL.
- Conecte qualquer um dos eletrodos V pré-cordial de EC localizados no peito do paciente ao cubo da agulha espinhal usando o cabo com clipes de jacaré em ambas as extremidades.
- Inicie a gravação contínua de uma tira de ritmo deste chumbo. Se a ponta da agulha tocar o epicárdio durante a inserção, será vista uma corrente de padrão de lesão que se pareça com uma contração ventricular prematura de grande complexo com uma elevação do segmento ST. Este é um sinal para retirar a agulha até que o padrão desapareça para evitar laceração do miocárdio.
- Insira a agulha 1 cm abaixo do processo xifoide e em direção ao ângulo xiphocostal esquerdo.
- Mire no ombro esquerdo e continue introduzindo lentamente a agulha a 30° na pele. Lembre-se que o coração é uma estrutura anterior, e ângulos mais profundos mais de 30° podem danificar órgãos atrás do coração.
- Enquanto avança com cautela a agulha, aspirar continuamente e monitorar o ECG para quaisquer alterações, observando o retorno do fluido.
- Uma vez que o fluido é visto para entrar na seringa, pare o avanço da agulha. Os pacientes podem reclamar de dor aguda no peito quando o pericárdio é perfurado, pois é uma estrutura sensível.
- Se não houver retorno de fluido, retire a agulha e redirecione em uma trajetória mais profunda. Se ainda não houver fluido aspirado, retire-se novamente e redirecione no mesmo ângulo, mas direcionado mais para a linha média do corpo. Continue este processo, que pode exigir um eventual objetivo para o ombro direito, até que o fluido seja aspirado.
- Com uma mão, estabilize a base da agulha para evitar mais entrada de agulha. Se o paciente estiver nos extremos, aspire o máximo de fluido possível neste momento. A remoção de 30-50 mL de fluido pode resultar em melhora clínica.
- Uma vez que a aspiração esteja terminada, desatar a seringa da agulha.
- Enfie o fio guia na agulha espinhal e no pericárdio.
- Retire a agulha, deixando o fio-guia no pericárdio.
- Avance o dilatador sobre o fio e dilate o tecido subcutâneo, em seguida, remova o dilatador ainda deixando o fio-guia no lugar.
- Avance o cateter de trança sobre o fio e para o pericárdio.
- Remova o fluido pericárdial por aspiração através do cateter.
- Quando terminar de aspirar, coloque a torneira no final do cateter.
- Fixar o cateter contra a pele usando gaze e fita, em seguida, suturar a extremidade livre do cateter para a pele. Se forem necessárias drenagens repetidas, a torneira pode ser aberta para permitir mais aspiração.
- Se um kit de cateter de trança não estiver disponível uma vez que uma quantidade significativa de fluido é aspirada do pericárdio através da agulha espinhal, remova a agulha e coloque um curativo sobre o local de inserção.
- Reavalie o paciente para melhora e obtenha um raio-x do tórax para descartar pneumotórax ou pneumopericardium causado pelo procedimento.
A pericardiocentese - a aspiração de fluido do espaço entre o coração e o pericárdio - é um procedimento potencialmente salva-vidas realizado para aliviar o tamponamento cardíaco.
O tamponamento cardíaco ocorre quando o líquido se acumula rapidamente no espaço pericárdico, causando um aumento dramático na pressão dentro desse espaço. Se não for tratado, o acúmulo de líquido levará à parada cardíaca.
Este vídeo revisará a etiologia e o diagnóstico do tamponamento cardíaco, demonstrará a técnica de pericardiocentese usando orientação de eletrocardiograma e discutirá as possíveis complicações do procedimento.
O pericárdio é um saco fibroso relativamente inelástico, que envolve o coração. Se o líquido se acumular lentamente no espaço entre o pericárdio e o coração - como devido a infecção ou câncer - o saco pode se esticar para acomodá-lo. No entanto, um rápido acúmulo de líquido no espaço pericárdico causa compressão dos ventrículos, o que leva à diminuição do enchimento cardíaco, diminuição do volume sistólico, redução do débito cardíaco e, por fim, parada cardíaca.
A razão por trás do tamponamento cardíaco pode ser não traumática, como malignidade, infarto do miocárdio ou sangramento devido a um medicamento anticoagulante. Ou a causa pode ser traumática, como facadas ou fraturas esternais ou costelas.
O tamponamento cardíaco pode ser difícil de diagnosticar, pois muitos dos achados são inespecíficos. Os sinais no exame físico incluem: diaforese, agitação, veias cervicais distendidas, incapacidade de ficar deitado, taquipneia, incapacidade de falar frases completas e cianose. O paciente também pode estar taquicárdico e, após a ausculta da parede torácica, haverá bulhas cardíacas abafadas. Além disso, o ponto de impulso máximo sentido pela palpação pode ser deslocado. O paciente também pode ser hipotenso e ter uma pressão de pulso estreita. Ou podem apresentar pulso paradoxal, que é uma diminuição da pressão arterial sistólica em mais de 10 mm Hg durante a inspiração.
O eletrocardiograma pode demonstrar alternâncias elétricas, que é uma inconsistência na altura do complexo QRS. Além disso, uma radiografia de tórax pode mostrar uma silhueta cardíaca aumentada - ou "garrafa de água". Uma ecocardiografia à beira do leito, se disponível, demonstrará fluido no espaço pericárdico comprimindo a parede ventricular direita durante a diástole.
Agora que discutimos a etiologia e os diagnósticos do tamponamento cardíaco, vamos revisar o protocolo de pericardiocentese sob orientação de eletrocardiograma. Observe que isso também pode ser realizado às cegas ou sob orientação de ultrassom.
Comece reunindo o equipamento necessário em uma bandeja estéril. Isso inclui: uma seringa de 60 cc, uma agulha espinhal de calibre 18, lidocaína a 1%, um cabo de clipe jacaré, um fio-guia, um dilatador, um cateter de rabo de cavalo 8 francês, uma máquina de eletrocardiograma e sutura, gaze e fita adesiva. Antes de iniciar o procedimento em um paciente obnubilado, ele deve ser estabilizado com bolus de fluido intravenoso e pode precisar de vasopressores para suportar a pressão arterial. Embora a intubação possa ser necessária, esteja ciente de que a pressão positiva no tórax pode sobrecarregar ainda mais a parede do coração.
Para iniciar o procedimento, posicione o paciente com o tórax elevado em um ângulo de 45€ e certifique-se de que o monitor cardíaco esteja conectado. Se não for intubado, administre oxigênio por meio de cânula nasal ou máscara sem reinalação e administre fluidos intravenosos. Este procedimento é mais comumente realizado por meio da abordagem subxifóide. Portanto, comece limpando a região subxifóide e epigástrica com betadine e coloque campos estéreis ao redor da área. Observe que o local de inserção é 1 cm inferior ao xifóide e a agulha será inicialmente direcionada para o ombro esquerdo. Anestesiar a pele e o tecido subcutâneo ao longo deste trajeto com lidocaína a 1%. Em seguida, conecte a agulha espinhal à seringa de 60 cc. Além disso, conecte um eletrodo de eletrocardiograma precordial localizado no peito do paciente ao cubo da agulha espinhal usando o cabo do clipe jacaré e comece a gravar uma tira de ritmo a partir desse eletrodo.
Insira a agulha espinhal 1 cm abaixo do apêndice xifóide e avance a agulha lentamente, apontando para o ombro esquerdo. Segurá-lo em um 30? ângulo em relação à pele para evitar ferir as estruturas atrás do coração. A profundidade da inserção depende do habitus do indivíduo. Aspire continuamente enquanto a agulha está sendo avançada e monitore a tira de eletrocardiograma. Se não houver retorno de fluido, retire a agulha e redirecione-a em um ângulo mais alto em relação à pele. Se ainda não houver fluido, retire a agulha e insira-a novamente no mesmo ângulo, apontando um pouco mais para a linha média. Continue a redirecionar a agulha até que o fluido seja aspirado. Isso pode até exigir apontar a agulha para o ombro direito.
Assim que o fluido entrar na seringa, não avance mais a agulha. Observe que o paciente pode sentir dor torácica aguda quando o pericárdio é perfurado. Se a ponta da agulha tocar o epicárdio, o eletrocardiograma mostrará um padrão de lesão que se parece com um PVC de complexo largo com elevação do segmento ST. Se isso ocorrer, retire a agulha para evitar a laceração do miocárdio. Se o paciente estiver in extremis, aspire o máximo de líquido possível neste ponto, pois isso pode resultar em rápida melhora clínica. Em seguida, estabilize a agulha para evitar que ela penetre ainda mais e remova a seringa da agulha.
O próximo passo é enfiar o fio-guia através da agulha espinhal no espaço pericárdico e remover a agulha. Passe o dilatador sobre o fio para dilatar o tecido subcutâneo e, em seguida, remova o dilatador, deixando o fio-guia no lugar. Em seguida, passe o cateter pigtail sobre o fio-guia e remova o fio-guia. Agora aspire o fluido através do cateter e, no final, coloque uma torneira no cateter para permitir a futura aspiração do fluido. Láspera, cubra o local de entrada com gaze e fita adesiva e suture a extremidade livre do cateter na pele. Obtenha uma radiografia torácica para descartar pneumotórax ou pneumopericárdio.
Os riscos potenciais da pericardiocentese incluem: punção cardíaca, laceração de vasos coronários, laceração hepática ou estomacal, pneumotórax, hemotórax, pneumoperitônio, pneumopericárdio, pericardite supurativa e edema pulmonar. Disritmias graves também podem ocorrer, mas como podem ser mediadas vagalmente, o pré-tratamento com atropina pode preveni-las.
"O tamponamento cardíaco é uma condição com risco de vida, que deve sempre ser considerada em pacientes com choque indiferenciado, principalmente se houver histórico de malignidade ou uso de anticoagulantes, doença cardíaca ou suspeita de dissecção da aorta. Se não for tratada com pericardiocentese, essa condição pode levar rapidamente à morte do paciente.
Você acabou de assistir ao vídeo da JoVE sobre pericardiocentese para o tratamento de tamponamento cardíaco com risco de vida. Agora você deve ter uma melhor compreensão da fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de emergência dessa condição. Como sempre, obrigado por assistir!
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Q1: What is cardiac tamponade and why does it occur?
Cardiac tamponade occurs when fluid accumulates rapidly in the pericardial space, causing dramatic pressure increases that compress the ventricles. This rapid accumulation overwhelms the pericardium's ability to stretch, leading to decreased cardiac filling, diminished stroke volume, reduced cardiac output, and ultimately cardiac arrest if untreated. The condition is life-threatening and requires immediate intervention.
Q2: What are the traumatic and non-traumatic causes of cardiac tamponade?
Traumatic causes include stab wounds, gunshot wounds, sternal or rib fractures, and shearing injuries from rapid deceleration. Non-traumatic causes include aortic dissection, myocardial infarction, bleeding from anticoagulant medications, malignancy, and infection. Rapidly accumulating fluid from any source can trigger tamponade physiology, even in small volumes.
Q3: What physical examination findings suggest cardiac tamponade?
Classic findings include distended neck veins, muffled heart sounds, tachycardia, tachypnea, hypotension, and narrow pulse pressure. Patients may also present with diaphoresis, agitation, cyanosis, inability to lie flat, displaced point of maximal impulse, and pulsus paradoxus—a systolic blood pressure decrease exceeding 10 mm Hg during inspiration.
Q4: How is pericardiocentesis performed using the subxiphoid approach?
Position the patient at 45 degrees and cleanse the subxiphoid region with betadine. Insert an 18-gauge spinal needle 1 cm below the xiphoid, aiming toward the left shoulder at a 30-degree angle. Connect the needle to an EKG lead using an alligator clip cable to monitor for myocardial contact. Aspirate continuously while advancing, redirecting as needed until fluid returns.
Q5: What EKG changes indicate needle contact with the heart during pericardiocentesis?
If the needle tip touches the epicardium, the EKG will display an injury pattern resembling a wide-complex premature ventricular contraction with ST elevation. When this occurs, immediately withdraw the needle to prevent myocardial laceration. Electrical alternans—inconsistency in QRS complex height—may also appear on baseline EKGs in tamponade patients.
Q6: What steps follow successful fluid aspiration during pericardiocentesis?
After aspirating fluid, stabilize the needle and remove the syringe. Thread a guidewire through the needle into the pericardial space, then remove the needle. Pass a dilator over the wire to dilate tissue, then remove the dilator. Thread an 8 French pigtail catheter over the guidewire, remove the wire, and place a stopcock on the catheter for future aspiration. Suture the catheter to skin and obtain a chest X-ray.
Q7: What pre-procedure stabilization measures should be taken before pericardiocentesis in an obtunded patient?
Stabilize the patient with IV fluid boluses and vasopressors to support blood pressure. Administer oxygen via nasal cannula or non-rebreather mask. Avoid intubation if possible, as positive pressure in the thorax may strain the heart further. Attach a cardiac monitor and ensure the patient is positioned with chest elevated to 45 degrees before beginning the procedure.
Chapters in this video
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Overview
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Etiology and Diagnosis of Cardiac Tamponade
3:00
Pericardiocentesis Procedure under EKG guidance
8:11
Summary
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