4.5: Cricotirotomia percutânea

1. Posicionamento do paciente e preparação para o procedimento

1. O paciente nesta situação provavelmente sofreu tentativa de intubação endotraqueal e já deve estar deitado supino.
2. Estenda o pescoço do paciente para avaliar melhor os marcos anatômicos.
3. A membrana cricothyroid está localizada abaixo da proeminência laríngea ("Maçã de Adão") e é palpatizada como um recuo suave na linha média no pescoço anterior. As artérias da tireoide superior anastomose na linha média inferior à membrana cricothiroide. A glândula tireoide está localizada inferior às artérias superiores da tireoide
4. Reúna suprimentos, incluindo clorexidina, um kit de cricothyrotomia de agulhas e suprimentos de gerenciamento de vias aéreas (dispositivo de máscara de válvula de saco, oxigênio suplementar e sucção).
5. Existem vários kits de cricotiretomia percutânea pré-embalados disponíveis. Os kits padrão incluem uma agulha introdutor, uma seringa de 5mL, um bisturi, um fio guia, um dilatador e um cateter das vias aéreas, que podem ser algemados ou não.
6. Abra o kit de cricotiretomia da agulha e conecte a agulha introdutor à seringa. Monte o cateter/dilador das vias aéreas, prepare o fio-guia e coloque o bisturi para fácil acesso

2. Protocolo

O contexto deste procedimento é muitas vezes a situação verdadeiramente emergente. Nesse caso, pode não haver tempo para anestesia local (se o paciente estiver acordado) ou preparação da pele com clorexidina. Como em todos os procedimentos emergentes, a verdadeira técnica estéril é sacrificada pela rapidez. Por exemplo, é improvável que a situação que exige uma cricothyrotomia emergente permita vestidos estéreis e gloving.

1. Fique na cabeceira da cama e identifique a anatomia do paciente palpando a proeminência laríngea e movendo os dedos inferiormente para a depressão abaixo, a membrana cricothiroide.
2. Pegue as estruturas paratraqueais e mova-as para ter certeza de que você pode identificar a linha média. Eles se moverão como uma unidade. É no meio dessa depressão que o praticante fará a incisão e inserirá a agulha.
3. Se o tempo permitir, a área deve ser limpa com clorexidina. Idealmente, as luvas de exame que o praticante está usando devem ser trocadas por luvas estéreis.
4. Faça uma pequena incisão vertical (5mm) com o bisturi na linha média previamente identificada.
5. Avance a agulha introdutora no pescoço através da incisão da pele e através da membrana cricothiroide em um ângulo de 45° em direção aos pés do paciente, retirando-se no êmbolo à medida que avança.
6. Quando a agulha entrar nas vias aéreas, você será capaz de aspirar ar. Note que alguns praticantes preferem ter soro fisiológico de 2-3 cc na seringa antes de anexar a agulha, para ajudar na identificação da aspiração do ar, criando bolhas quando o êmbolo é retirado.
7. Remova a seringa da agulha, tomando cuidado para manter a agulha dentro do lúmen cheio de ar identificado. Isso é melhor feito, preparando a mão contra o pescoço do paciente, para que não haja migração da ponta da agulha.
8. Avance o fio-guia através da agulha de aproximadamente 15 cm, de modo que o fio guia esteja bem dentro das vias aéreas.
9. Remova a agulha, mantendo o fio guia no lugar
10. Rosqueie o conjunto do cateter/dilador sobre a extremidade distal do fio guia e avance ao longo do fio
11. Empurre o conjunto cateter/dilador através da pele, anatomicamente orientado com as vias aéreas de tal forma que a curva do cateter corresponda à curva necessária a partir de seu ponto de entrada para a traqueia. Continue empurrando até que o cateter esteja totalmente no lugar, o que significa que a flange de plástico está contra o pescoço.
12. Se o cateter estiver algemado, encha o manguito com ar injetando vários mililitros de ar nele. Normalmente é necessário 10 mL de ar. Verifique o balão piloto para ter certeza de que a braçadeira está inflada.
13. Remova o dilatador e o fio do conjunto
14. Fixar o cateter ao ressuscitador manual da válvula do saco; auscultate para sons de respiração, monitore co₂de maré final e obtenha raio-X do tórax
15. Cateter de vias aéreas com gravata apropriada.

3. Abordagem alternativa para cricothitomia percutânea usando técnica Seldinger se o kit pré-montado não estiver disponível

1. Coloque o paciente em posição supina como acima, com o pescoço estendido.
2. Abra a bandeja do cateter venoso central. Separe a seringa de 5 mL, a agulha introdutor, o fio guia e o bisturi.
3. Reúna um tubo de traqueostomia.
4. Anexar a agulha introdutor a uma seringa vazia de 5mL (novamente, adicionar água à seringa primeiro é desnecessário e não é defendido por este autor).
5. Prepare o fio-guia retraindo-o em sua baia e endireitando a ponta J.
6. Prepare o pescoço com clorexidina se o tempo permitir
7. Identifique a proeminência laríngea e palpa a depressão apenas caudal a esta, a membrana cricothiroida.
8. Pegue as estruturas laríngeas como uma unidade para ter certeza de que a linha média é identificada.
9. Da sua posição na cabeceira da cama, avance a agulha introdutora no pescoço do paciente, no ponto identificado apenas como a membrana cricothiroida. A agulha é direcionada a um ângulo de 45° da horizontal, em direção caudal, aplicando pressão suave ao êmbolo da seringa.
10. Uma vez que o ar é facilmente aspirado na seringa, as vias aéreas foram identificadas.
11. Segurando a agulha firme com sua mão não dominante, remova a seringa com sua mão dominante.
12. Avance o fio guia através da agulha introdutor, a uma profundidade de 15 cm
13. Com uma lâmina de bisturi #11, faça uma incisão horizontal de 2 cm ao nível da agulha. Esta incisão é uma incisão completa, através da pele e da membrana cricothyroid, uma profundidade de aproximadamente 2 cm.
14. A agulha é removida com o fio-guia deixado no lugar
15. Antes de avançar o tubo de traqueostomia pelo pescoço, ajudará se a incisão feita pelo bisturi estiver dilatada. Isso pode ser facilitado com a alça do bisturi.
16. Retire a lâmina do bisturi e avance a alça do bisturi através da incisão
17. Com a pega firmemente na incisão, gire a alça 90° para que a alça seja orientada paralelamente ao pescoço do paciente e perpendicular à incisão horizontal. Isso manterá a abertura da incisão aberta e permitirá uma passagem mais fácil do tubo de traqueostomia.
18. Avance o tubo de traqueostomia sobre o fio guia. Isso garantirá que o tubo siga o trato correto para as vias aéreas previamente identificado pela seringa com aspiração de ar.
19. Avance o tubo de traqueostomia para a posição.
20. Remova o fio-guia.
21. Infle o manguito do tubo de traqueostomia (se algemado).
22. Conecte-se ao dispositivo de ventilação apropriado como acima e fixe com gravatas.

A cricotireotomia é um procedimento cirúrgico das vias aéreas indicado quando outras formas de intubação endotraqueal falharam e a ventilação do paciente está em declínio ou não é possível.

As duas formas desse procedimento são a cricotireotomia aberta ou cirúrgica - discutida em um vídeo diferente - e a cricotireotomia percutânea, que será discutida aqui. Este último é o método de escolha para muitos médicos, especialmente quando a identificação dos pontos anatômicos relevantes é mais difícil, como nos pacientes com pescoço curto e tecidos moles excessivos.

Nesta apresentação, descreveremos como conduzir o procedimento de cricotireotomia percutânea usando um kit pré-embalado e quando o kit não estiver disponível.

Comece reunindo os suprimentos necessários para o procedimento, incluindo: clorexidina, um dispositivo de máscara de válvula de bolsa, equipamento de sucção e suprimento de oxigênio e o kit de cricotireotomia percutânea pré-embalado. Um kit pré-embalado padrão deve incluir: uma agulha introdutora de calibre 18, uma seringa de 5 mililitros, bisturi, fio-guia, um dilatador, um cateter de vias aéreas e uma gravata de pescoço.

Depois de abrir o kit, conecte a agulha introdutora à seringa, certifique-se de que o cateter e o dilatador estejam montados e coloque o fio-guia e o bisturi para facilitar o acesso. O paciente nessa situação provavelmente foi submetido a tentativa de intubação endotraqueal e já deve estar deitado em decúbito dorsal. Colocar-se à cabeça do doente, estender o pescoço (2.4.2) e palpar para localizar a membrana cricotiroidóide. Esta membrana está localizada abaixo da proeminência laríngea - o "pomo de Adão". Depois de localizar a membrana, pegue as estruturas paratraqueais e mova-as. Eles se moverão como uma unidade e criarão uma depressão. O ponto de referência de inserção da agulha está na linha média dessa depressão. Se o tempo permitir, a área deve ser limpa com clorexidina e, idealmente, as luvas de exame devem ser trocadas por luvas estéreis. No entanto, como em todos os procedimentos emergentes, a verdadeira técnica estéril pode ser sacrificada pela rapidez.

Faça uma pequena incisão vertical de 5 milímetros com o bisturi na linha média identificada. Em seguida, avance a agulha introdutora em um 45? ângulo na incisão e através da membrana cricotireóidea em direção aos pés do paciente. Retire o êmbolo enquanto avança a agulha. Quando a agulha entrar nas vias aéreas, você poderá aspirar o ar facilmente. Em seguida, apoie a mão no pescoço do paciente e remova a seringa da agulha. Certifique-se de manter a abertura da agulha dentro do lúmen cheio de ar.

Agora, avance o fio-guia pela agulha aproximadamente 15 centímetros para garantir que o fio esteja bem dentro das vias aéreas. Em seguida, remova a agulha, mantendo o fio-guia no lugar. Em seguida, passe o conjunto cateter-dilatador sobre o fio e empurre-o através da pele do paciente. Ao fazer isso, oriente anatomicamente o dispositivo com as vias aéreas, de modo que a curva do cateter corresponda à curva necessária de seu ponto de entrada na traqueia. Continue empurrando até que o cateter esteja totalmente no lugar - ou seja, até que o flange de plástico esteja contra o pescoço do paciente. Em seguida, remova o dilatador e o fio do conjunto e conecte o cateter ao ressuscitador manual bolsa-válvula. Confirme o posicionamento correto auscultando os sons respiratórios e monitorando o CO2 expirado final - cuja faixa normal é de 35-45 mmHg.

Finalmente, prenda o cateter das vias aéreas com a gravata apropriada.

Agora vamos rever como conduzir o procedimento de cricotireotomia percutânea sem kit, o que não é o ideal, mas pode ser a opção mais preferível em uma situação de emergência.

Para suprimentos, abra a bandeja do cateter venoso central e remova os seguintes itens: uma seringa de 5 mililitros, uma agulha introdutora, um fio-guia e um bisturi. Além disso, obtenha um tubo de traqueostomia .

Encaixe a agulha introdutora na seringa vazia de 5 mililitros. Em seguida, prepare o fio-guia retraindo-o em sua bainha e endireitando a ponta J. Localize a membrana cricotireóidea palpando como mostrado anteriormente e prepare o pescoço com clorexidina, se o tempo permitir. Pegue as estruturas laríngeas como uma unidade para ter certeza de que a linha média foi identificada. Em seguida, ao aplicar uma leve pressão no êmbolo, avance a agulha introdutora a 45? ângulo na direção caudal. Assim que a ponta da agulha atinge a traqueia, o ar pode ser facilmente aspirado para dentro da seringa. Agora, com a mão não dominante, segure a agulha com firmeza e remova a seringa com a mão dominante. Em seguida, avance o fio-guia 15 centímetros através da agulha introdutora. Em seguida, com uma lâmina de bisturi número 11, faça uma incisão horizontal no nível da agulha - aproximadamente 2 centímetros de comprimento e 2 cm de profundidade --, cortando a pele e a membrana cricotireóidea. Agora, remova a agulha e deixe o fio-guia no lugar e carregue o tubo de traqueostomia no fio-guia.

Em seguida, para dilatar a incisão, retraia a lâmina do bisturi e avance o cabo do bisturi através da incisão. Com a alça firmemente dentro da incisão, gire-a por 90? de modo que seja orientado paralelamente ao pescoço do paciente e perpendicular à incisão horizontal. Isso manterá a abertura aberta e permitirá a passagem mais fácil do tubo de traqueostomia. Avance o tubo sobre o fio-guia e através da abertura criada pelo cabo do bisturi. Isso garantirá que o tubo siga o trato correto para as vias aéreas. Depois que o tubo estiver na posição, remova o fio-guia, conecte o tubo ao dispositivo do ventilador e prenda-o no lugar com gravatas.

A cricotireotomia é um procedimento crítico e que salva vidas. A decisão de colocar uma via aérea cirúrgica deve ser tomada rapidamente e o procedimento em si deve ser concluído em menos de um minuto. O procedimento mostrado neste vídeo sobre cricotireotomia percutânea usando a técnica de Seldinger tem sido defendido em vez da cricotireotomia aberta, devido ao potencial de sangramento com cricotireotomia aberta.

Uma grande vantagem de usar uma agulha para localizar as vias aéreas é que, se a membrana cricotireóidea não for encontrada com a primeira inserção da agulha, a localização pode ser reajustada e é menos provável que haja uma complicação com risco de vida.

Pelo contrário, o procedimento de cricotireotomia aberta depende da identificação da membrana cricotireóidea e das vias aéreas por inspeção visual após uma incisão vertical ser feita com bisturi. Se houver uma hemorragia, a visualização pode se tornar impossível. Além disso, em obesos e naqueles com pontos anatômicos ruins, identificar a linha média pode ser um desafio.

Você acabou de assistir a um vídeo JoVE demonstrando o procedimento de cricotireotomia percutânea, com e sem um kit pré-embalado. Como sempre, obrigado por assistir!