Cricotirotomia percutânea

1. Posicionamento do paciente e preparação para o procedimento

1. O paciente nesta situação provavelmente sofreu tentativa de intubação endotraqueal e já deve estar deitado supino.
2. Estenda o pescoço do paciente para avaliar melhor os marcos anatômicos.
3. A membrana cricothyroid está localizada abaixo da proeminência laríngea ("Maçã de Adão") e é palpatizada como um recuo suave na linha média no pescoço anterior. As artérias da tireoide superior anastomose na linha média inferior à membrana cricothiroide. A glândula tireoide está localizada inferior às artérias superiores da tireoide
4. Reúna suprimentos, incluindo clorexidina, um kit de cricothyrotomia de agulhas e suprimentos de gerenciamento de vias aéreas (dispositivo de máscara de válvula de saco, oxigênio suplementar e sucção).
5. Existem vários kits de cricotiretomia percutânea pré-embalados disponíveis. Os kits padrão incluem uma agulha introdutor, uma seringa de 5mL, um bisturi, um fio guia, um dilatador e um cateter das vias aéreas, que podem ser algemados ou não.
6. Abra o kit de cricotiretomia da agulha e conecte a agulha introdutor à seringa. Monte o cateter/dilador das vias aéreas, prepare o fio-guia e coloque o bisturi para fácil acesso

2. Protocolo

O contexto deste procedimento é muitas vezes a situação verdadeiramente emergente. Nesse caso, pode não haver tempo para anestesia local (se o paciente estiver acordado) ou preparação da pele com clorexidina. Como em todos os procedimentos emergentes, a verdadeira técnica estéril é sacrificada pela rapidez. Por exemplo, é improvável que a situação que exige uma cricothyrotomia emergente permita vestidos estéreis e gloving.

1. Fique na cabeceira da cama e identifique a anatomia do paciente palpando a proeminência laríngea e movendo os dedos inferiormente para a depressão abaixo, a membrana cricothiroide.
2. Pegue as estruturas paratraqueais e mova-as para ter certeza de que você pode identificar a linha média. Eles se moverão como uma unidade. É no meio dessa depressão que o praticante fará a incisão e inserirá a agulha.
3. Se o tempo permitir, a área deve ser limpa com clorexidina. Idealmente, as luvas de exame que o praticante está usando devem ser trocadas por luvas estéreis.
4. Faça uma pequena incisão vertical (5mm) com o bisturi na linha média previamente identificada.
5. Avance a agulha introdutora no pescoço através da incisão da pele e através da membrana cricothiroide em um ângulo de 45° em direção aos pés do paciente, retirando-se no êmbolo à medida que avança.
6. Quando a agulha entrar nas vias aéreas, você será capaz de aspirar ar. Note que alguns praticantes preferem ter soro fisiológico de 2-3 cc na seringa antes de anexar a agulha, para ajudar na identificação da aspiração do ar, criando bolhas quando o êmbolo é retirado.
7. Remova a seringa da agulha, tomando cuidado para manter a agulha dentro do lúmen cheio de ar identificado. Isso é melhor feito, preparando a mão contra o pescoço do paciente, para que não haja migração da ponta da agulha.
8. Avance o fio-guia através da agulha de aproximadamente 15 cm, de modo que o fio guia esteja bem dentro das vias aéreas.
9. Remova a agulha, mantendo o fio guia no lugar
10. Rosqueie o conjunto do cateter/dilador sobre a extremidade distal do fio guia e avance ao longo do fio
11. Empurre o conjunto cateter/dilador através da pele, anatomicamente orientado com as vias aéreas de tal forma que a curva do cateter corresponda à curva necessária a partir de seu ponto de entrada para a traqueia. Continue empurrando até que o cateter esteja totalmente no lugar, o que significa que a flange de plástico está contra o pescoço.
12. Se o cateter estiver algemado, encha o manguito com ar injetando vários mililitros de ar nele. Normalmente é necessário 10 mL de ar. Verifique o balão piloto para ter certeza de que a braçadeira está inflada.
13. Remova o dilatador e o fio do conjunto
14. Fixar o cateter ao ressuscitador manual da válvula do saco; auscultate para sons de respiração, monitore co₂de maré final e obtenha raio-X do tórax
15. Cateter de vias aéreas com gravata apropriada.

3. Abordagem alternativa para cricothitomia percutânea usando técnica Seldinger se o kit pré-montado não estiver disponível

1. Coloque o paciente em posição supina como acima, com o pescoço estendido.
2. Abra a bandeja do cateter venoso central. Separe a seringa de 5 mL, a agulha introdutor, o fio guia e o bisturi.
3. Reúna um tubo de traqueostomia.
4. Anexar a agulha introdutor a uma seringa vazia de 5mL (novamente, adicionar água à seringa primeiro é desnecessário e não é defendido por este autor).
5. Prepare o fio-guia retraindo-o em sua baia e endireitando a ponta J.
6. Prepare o pescoço com clorexidina se o tempo permitir
7. Identifique a proeminência laríngea e palpa a depressão apenas caudal a esta, a membrana cricothiroida.
8. Pegue as estruturas laríngeas como uma unidade para ter certeza de que a linha média é identificada.
9. Da sua posição na cabeceira da cama, avance a agulha introdutora no pescoço do paciente, no ponto identificado apenas como a membrana cricothiroida. A agulha é direcionada a um ângulo de 45° da horizontal, em direção caudal, aplicando pressão suave ao êmbolo da seringa.
10. Uma vez que o ar é facilmente aspirado na seringa, as vias aéreas foram identificadas.
11. Segurando a agulha firme com sua mão não dominante, remova a seringa com sua mão dominante.
12. Avance o fio guia através da agulha introdutor, a uma profundidade de 15 cm
13. Com uma lâmina de bisturi #11, faça uma incisão horizontal de 2 cm ao nível da agulha. Esta incisão é uma incisão completa, através da pele e da membrana cricothyroid, uma profundidade de aproximadamente 2 cm.
14. A agulha é removida com o fio-guia deixado no lugar
15. Antes de avançar o tubo de traqueostomia pelo pescoço, ajudará se a incisão feita pelo bisturi estiver dilatada. Isso pode ser facilitado com a alça do bisturi.
16. Retire a lâmina do bisturi e avance a alça do bisturi através da incisão
17. Com a pega firmemente na incisão, gire a alça 90° para que a alça seja orientada paralelamente ao pescoço do paciente e perpendicular à incisão horizontal. Isso manterá a abertura da incisão aberta e permitirá uma passagem mais fácil do tubo de traqueostomia.
18. Avance o tubo de traqueostomia sobre o fio guia. Isso garantirá que o tubo siga o trato correto para as vias aéreas previamente identificado pela seringa com aspiração de ar.
19. Avance o tubo de traqueostomia para a posição.
20. Remova o fio-guia.
21. Infle o manguito do tubo de traqueostomia (se algemado).
22. Conecte-se ao dispositivo de ventilação apropriado como acima e fixe com gravatas.