Cricotirotomia percutânea

Percutaneous Cricothyrotomy

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Emergency Medicine and Critical Care

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Percutaneous Cricothyrotomy

4.1: Tube Thoracostomy

4.3: Central Venous Catheter Insertion: Subclavian Vein

17,281 Views

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08:20 min

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August 10, 2015

Overview

Fonte: James W Bonz, MD, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

Um procedimento cirúrgico das vias aéreas é indicado quando outras formas de intubação endotraqueal falharam e a ventilação está piorando ou não possível. Este é o temido cenário de “não pode entubar, não pode ventilar” e, no cenário de emergência, a cricothyrotomia é o procedimento cirúrgico de escolha.

A cricothytomia é preferida em vez da traqueotomia devido ao menor risco de complicações, à anatomia previsível da membrana cricothiroide e à rapidez comparativa com que o procedimento pode ser realizado — mesmo por praticantes menos experientes. Cricothyrotomia tradicionalmente tem sido feita de forma “aberta”; no entanto, a cricothitomia percutânea usando a técnica padrão seldinger tem sido avançada como uma abordagem mais bem sucedida quando a identificação dos marcos anatômicos relevantes é mais difícil. A técnica de seldinger envolve a introdução de um dispositivo no corpo através do uso de uma agulha introdutor e um fio guia. A agulha é usada para localizar o alvo; um fio-guia é então alimentado através da agulha de parede fina no alvo, agindo como um “espaço reservado” para o dispositivo, que é alimentado sobre o fio guia e para dentro do alvo.

No caso da cricothitomia percutânea, o praticante identifica pela primeira vez a membrana cricothyroide por marcos físicos e faz uma pequena incisão vertical da pele. Uma agulha de 18 bitolas fina (presa a uma seringa) perfura a membrana, e as vias aéreas são identificadas positivamente quando o ar é aspirado na seringa. Um fio-guia é então alimentado através da agulha. Os conjuntos de cricotiretomia padrão incluem um cateter de vias aéreas (semelhante a um tubo de traqueostomia) com um dilatador rígido dentro de seu lúmen. A combinação cateter/dilatador é alimentada no fio guia e o cateter/dilador é colocado dentro das vias aéreas. O dilador e o fio-guia são posteriormente removidos, e o cateter é anexado a um dispositivo de válvula de saco para ventilação.

Procedure

1. Posicionamento do paciente e preparação para o procedimento

O paciente nesta situação provavelmente sofreu tentativa de intubação endotraqueal e já deve estar deitado supino.
Estenda o pescoço do paciente para avaliar melhor os marcos anatômicos.
A membrana cricothyroid está localizada abaixo da proeminência laríngea (“Maçã de Adão”) e é palpatizada como um recuo suave na linha média no pescoço anterior. As artérias da tireoide superior anastomose na linha média inferior à membrana cricothiroide. A glândula tireoide está localizada inferior às artérias superiores da tireoide
Reúna suprimentos, incluindo clorexidina, um kit de cricothyrotomia de agulhas e suprimentos de gerenciamento de vias aéreas (dispositivo de máscara de válvula de saco, oxigênio suplementar e sucção).
Existem vários kits de cricotiretomia percutânea pré-embalados disponíveis. Os kits padrão incluem uma agulha introdutor, uma seringa de 5mL, um bisturi, um fio guia, um dilatador e um cateter das vias aéreas, que podem ser algemados ou não.
Abra o kit de cricotiretomia da agulha e conecte a agulha introdutor à seringa. Monte o cateter/dilador das vias aéreas, prepare o fio-guia e coloque o bisturi para fácil acesso

2. Protocolo

O contexto deste procedimento é muitas vezes a situação verdadeiramente emergente. Nesse caso, pode não haver tempo para anestesia local (se o paciente estiver acordado) ou preparação da pele com clorexidina. Como em todos os procedimentos emergentes, a verdadeira técnica estéril é sacrificada pela rapidez. Por exemplo, é improvável que a situação que exige uma cricothyrotomia emergente permita vestidos estéreis e gloving.

Fique na cabeceira da cama e identifique a anatomia do paciente palpando a proeminência laríngea e movendo os dedos inferiormente para a depressão abaixo, a membrana cricothiroide.
Pegue as estruturas paratraqueais e mova-as para ter certeza de que você pode identificar a linha média. Eles se moverão como uma unidade. É no meio dessa depressão que o praticante fará a incisão e inserirá a agulha.
Se o tempo permitir, a área deve ser limpa com clorexidina. Idealmente, as luvas de exame que o praticante está usando devem ser trocadas por luvas estéreis.
Faça uma pequena incisão vertical (5mm) com o bisturi na linha média previamente identificada.
Avance a agulha introdutora no pescoço através da incisão da pele e através da membrana cricothiroide em um ângulo de 45° em direção aos pés do paciente, retirando-se no êmbolo à medida que avança.
Quando a agulha entrar nas vias aéreas, você será capaz de aspirar ar. Note que alguns praticantes preferem ter soro fisiológico de 2-3 cc na seringa antes de anexar a agulha, para ajudar na identificação da aspiração do ar, criando bolhas quando o êmbolo é retirado.
Remova a seringa da agulha, tomando cuidado para manter a agulha dentro do lúmen cheio de ar identificado. Isso é melhor feito, preparando a mão contra o pescoço do paciente, para que não haja migração da ponta da agulha.
Avance o fio-guia através da agulha de aproximadamente 15 cm, de modo que o fio guia esteja bem dentro das vias aéreas.
Remova a agulha, mantendo o fio guia no lugar
Rosqueie o conjunto do cateter/dilador sobre a extremidade distal do fio guia e avance ao longo do fio
Empurre o conjunto cateter/dilador através da pele, anatomicamente orientado com as vias aéreas de tal forma que a curva do cateter corresponda à curva necessária a partir de seu ponto de entrada para a traqueia. Continue empurrando até que o cateter esteja totalmente no lugar, o que significa que a flange de plástico está contra o pescoço.
Se o cateter estiver algemado, encha o manguito com ar injetando vários mililitros de ar nele. Normalmente é necessário 10 mL de ar. Verifique o balão piloto para ter certeza de que a braçadeira está inflada.
Remova o dilatador e o fio do conjunto
Fixar o cateter ao ressuscitador manual da válvula do saco; auscultate para sons de respiração, monitore co₂de maré final e obtenha raio-X do tórax
Cateter de vias aéreas com gravata apropriada.

3. Abordagem alternativa para cricothitomia percutânea usando técnica Seldinger se o kit pré-montado não estiver disponível

Coloque o paciente em posição supina como acima, com o pescoço estendido.
Abra a bandeja do cateter venoso central. Separe a seringa de 5 mL, a agulha introdutor, o fio guia e o bisturi.
Reúna um tubo de traqueostomia.
Anexar a agulha introdutor a uma seringa vazia de 5mL (novamente, adicionar água à seringa primeiro é desnecessário e não é defendido por este autor).
Prepare o fio-guia retraindo-o em sua baia e endireitando a ponta J.
Prepare o pescoço com clorexidina se o tempo permitir
Identifique a proeminência laríngea e palpa a depressão apenas caudal a esta, a membrana cricothiroida.
Pegue as estruturas laríngeas como uma unidade para ter certeza de que a linha média é identificada.
Da sua posição na cabeceira da cama, avance a agulha introdutora no pescoço do paciente, no ponto identificado apenas como a membrana cricothiroida. A agulha é direcionada a um ângulo de 45° da horizontal, em direção caudal, aplicando pressão suave ao êmbolo da seringa.
Uma vez que o ar é facilmente aspirado na seringa, as vias aéreas foram identificadas.
Segurando a agulha firme com sua mão não dominante, remova a seringa com sua mão dominante.
Avance o fio guia através da agulha introdutor, a uma profundidade de 15 cm
Com uma lâmina de bisturi #11, faça uma incisão horizontal de 2 cm ao nível da agulha. Esta incisão é uma incisão completa, através da pele e da membrana cricothyroid, uma profundidade de aproximadamente 2 cm.
A agulha é removida com o fio-guia deixado no lugar
Antes de avançar o tubo de traqueostomia pelo pescoço, ajudará se a incisão feita pelo bisturi estiver dilatada. Isso pode ser facilitado com a alça do bisturi.
Retire a lâmina do bisturi e avance a alça do bisturi através da incisão
Com a pega firmemente na incisão, gire a alça 90° para que a alça seja orientada paralelamente ao pescoço do paciente e perpendicular à incisão horizontal. Isso manterá a abertura da incisão aberta e permitirá uma passagem mais fácil do tubo de traqueostomia.
Avance o tubo de traqueostomia sobre o fio guia. Isso garantirá que o tubo siga o trato correto para as vias aéreas previamente identificado pela seringa com aspiração de ar.
Avance o tubo de traqueostomia para a posição.
Remova o fio-guia.
Infle o manguito do tubo de traqueostomia (se algemado).
Conecte-se ao dispositivo de ventilação apropriado como acima e fixe com gravatas.

Cricothyrotomia é um procedimento cirúrgico das vias aéreas indicado quando outras formas de intubação endotraqueal falharam e a ventilação do paciente está diminuindo ou não é possível.

As duas formas deste procedimento são cricothytomia aberta ou cirúrgica – discutida em um vídeo diferente – e cricothitomia percutânea, que será discutida aqui. Este último é o método de escolha para muitos praticantes, especialmente quando a identificação dos marcos anatômicos relevantes é mais difícil, como nos pacientes com pescoço curto e tecido mole excessivo.

Nesta apresentação, delinearemos como realizar o procedimento de cricothitomia percutânea usando um kit pré-embalado e quando o kit não estiver disponível.

Comece coletando os suprimentos necessários para o procedimento, incluindo: clorhexadine, um dispositivo de máscara de válvula de saco, equipamento de sucção e fornecimento de oxigênio, e o kit de cricothyrotomia percutânea pré-embalado. Um kit pré-embalado padrão deve incluir: uma agulha introdutor de calibre 18, uma seringa de 5 mililitros, bisturi, fio guia, um dilatador, um cateter das vias aéreas e uma gravata.

Depois de abrir o kit, conecte a agulha introdutor à seringa, certifique-se de que o cateter e o dilador estejam montados e coloque o fio-guia e o bisturi para fácil acesso. O paciente nesta situação provavelmente sofreu tentativa de intubação endotraqueal e já deve estar deitado supino. Fique na cabeça do paciente, estenda o pescoço (2.4.2) e palpate para localizar a membrana cricothiroida. Esta membrana está localizada abaixo da proeminência laríngea, a “Maçã de Adão”. Depois de localizar a membrana, pegue as estruturas paratraqueais e mova-as. Eles se moverão como uma unidade e criarão uma depressão. O marco de inserção da agulha está no meio desta depressão. Se o tempo permitir, a área deve ser limpa com clorexadina e, idealmente, as luvas do exame devem ser trocadas por luvas estéreis. No entanto, como em todos os procedimentos emergentes, a verdadeira técnica estéril pode ser sacrificada pela rapidez.

Faça uma pequena incisão vertical de 5 milímetros com o bisturi na linha média identificada. Em seguida, avance a agulha introdutor em um ângulo de 45° para dentro da incisão e através da membrana cricothiroida em direção aos pés do paciente. Retire-se do êmbolo enquanto avança a agulha. Quando a agulha entrar nas vias aéreas, você será capaz de aspirar o ar facilmente. Em seguida, segure a mão contra o pescoço do paciente e remova a seringa da agulha. Certifique-se de manter a agulha abrindo dentro do lúmen cheio de ar.

Agora, avance o fio-guia através da agulha de aproximadamente 15 centímetros para garantir que o fio está bem dentro das vias aéreas. Em seguida, remova a agulha, mantendo o fio-guia no lugar. Em seguida, enfie o conjunto de cateter-dilatador sobre o fio e empurre-o através da pele do paciente. Ao fazê-lo, oriente anatomicamente o dispositivo com as vias aéreas, tal a curva do cateter corresponde à curva necessária a partir de seu ponto de entrada para a traqueia. Continue empurrando até que o cateter esteja totalmente no lugar – isto é, até que a flange de plástico esteja contra o pescoço do paciente. Em seguida, remova o dilatador e o fio do conjunto e conecte o cateter ao ressuscitador manual da válvula do saco. Confirme a colocação correta por auscultating para sons de respiração, e monitorando o CO2 final da maré – a faixa normal para a qual é de 35-45 mmHg.

Por fim, proteja o cateter das vias aéreas com a gravata apropriada.

Agora vamos rever como realizar o procedimento de cricothitomia percutânea sem um kit, o que não é o ideal, mas pode ser a opção mais preferível em uma situação de emergência.

Para suprimentos, abra a bandeja central do cateter venoso e remova os seguintes itens : uma seringa de 5 mililitros, uma agulha introdutor, um fio-guia e um bisturi. Além disso, obtenha um tubo de traqueostomia.

Conecte a agulha introdutor à seringa vazia de 5 mililitros. Em seguida, prepare o fio-guia retraindo-o em sua baia e endireitando a ponta J. Localize a membrana cricothiroide palpando como mostrado anteriormente e prepare o pescoço com clorexadina se o tempo permitir. Pegue as estruturas laríngeas como uma unidade para ter certeza de que a linha média é identificada. Em seguida, ao aplicar uma pressão suave ao êmbolo, avance a agulha introdutor em um ângulo de 45° na direção caudal. Uma vez que a ponta da agulha atinge a traqueia, o ar pode ser facilmente aspirado na seringa. Agora, com sua mão não dominante, segure a agulha firme e remova a seringa com sua mão dominante. Em seguida, avance o fio-guia 15 centímetros através da agulha introdutor. Em seguida, com uma lâmina de bisturi número 11 fazer uma incisão horizontal ao nível da agulha – aproximadamente 2 centímetros de comprimento e 2 cm de profundidade –, cortando através da pele e membrana cricothiroide. Agora, remova a agulha e deixe o fio-guia no lugar e carregue o tubo de traqueostomia no fio-guia.

Em seguida, para dilatar a incisão aberta, retraia a lâmina do bisturi e avance a alça do bisturi através da incisão. Com a alça está firmemente dentro da incisão, gire-a em 90° para que seja orientada paralelamente ao pescoço do paciente e perpendicular à incisão horizontal. Isso manterá a abertura aberta e permitirá uma passagem mais fácil do tubo de traqueostomia. Avance o tubo sobre o fio-guia e através da abertura criada pela alça do bisturi. Isso garantirá que o tubo siga o trato correto para as vias aéreas. Depois que o tubo estiver em posição, remova o fio-guia, conecte o tubo ao dispositivo do ventilador e fixe-o no lugar com gravatas.

Cricothyrotomia é um procedimento crítico e que salva vidas. A decisão de colocar uma via aérea cirúrgica deve ser tomada rapidamente, e o procedimento em si deve ser concluído em menos de um minuto. O procedimento mostrado neste vídeo sobre cricothitomia percutânea usando a técnica Seldinger tem sido defendido sobre cricothytomia aberta, devido ao potencial de sangramento com cricothyrotomia aberta.

Uma grande vantagem de usar uma agulha para localizar as vias aéreas é que se a membrana cricothyroid não for encontrada com a primeira inserção da agulha, o local pode ser reajustado e é menos provável que haja uma complicação fatal.

Pelo contrário, o procedimento de cricotiretomia aberta conta com a identificação da membrana cricothiroide e das vias aéreas por inspeção visual após uma incisão vertical ser feita com um bisturi. Se houver uma hemorragia, a visualização pode se tornar impossível. Além disso, nos obesos e naqueles com marcos anatômicos ruins, identificar a linha média pode ser um desafio.

Você acabou de assistir um vídeo do JoVE demonstrando o procedimento de cricothirotomia percutânea, com e sem um kit pré-embalado. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

Cricothirotomia percutânea usando técnica Seldinger é um procedimento crítico e que salva vidas. Foi descrito pela primeira vez por Melker e também é referido como “técnica melker”. A decisão de colocar uma via aérea cirúrgica deve ser tomada rapidamente. O procedimento em si deve ser concluído em menos de um minuto. Cricothitomia percutânea com agulha e fio guia tem sido defendida sobre cricothytomia aberta porque as possíveis complicações em uma cricothytomia aberta podem ser desastrosas para o paciente.

O benefício da técnica Seldinger na realização da cricothytomia é que as vias aéreas estão localizadas com uma agulha, e seu acesso é “mantido” com o fio-guia até que o cateter das vias aéreas esteja no lugar. Se a membrana cricothyroid não for encontrada com a primeira inserção da agulha, o local pode ser reajustado e há menos chances de haver uma complicação fatal do que se o local foi mal identificado com uma lâmina de bisturi. Uma cricothytomia aberta, em contraste, conta com a identificação da membrana cricothiroide e das vias aéreas por inspeção visual após uma incisão vertical ser feita com um bisturi. Em caso de hemorragia, a visualização pode se tornar impossível. Além disso, em pacientes obesos e aqueles com marcos anatômicos ruins, identificar a linha média pode ser um desafio.

Embora existam uma variedade de kits de cricothirotomia percutânea disponíveis comercialmente, essa técnica pode ser feita facilmente com suprimentos comumente encontrados no departamento de emergência. Existem muitos procedimentos que dependem da técnica Seldinger. Um kit central de cateter venoso poderia ser utilizado, por exemplo. Deve-se notar que outras versões desta técnica foram descritas. Alguns acham que a identificação das vias aéreas usando uma agulha sem o uso subsequente da técnica Seldinger é a melhor estratégia, combinando elementos de cricothytomia aberta e identificação de agulhas das vias aéreas.

Transcript

Cricothyrotomy is a surgical airway procedure indicated when other forms of endotracheal intubation have failed and patient ventilation is declining or not possible.

The two forms of this procedure are open or surgical cricothyrotomy – discussed in a different video – and percutaneous cricothyrotomy, which will be discussed here. The latter is the method of choice for many practitioners especially when identification of the relevant anatomic landmarks is more difficult, such as in the patients with short neck and excessive soft tissue.

In this presentation, we will outline how to conduct the percutaneous cricothyrotomy procedure using a pre-packaged kit and when kit is not available.

Start by gathering the necessary supplies for the procedure including: chlorhexadine, a bag valve mask device, suction and oxygen supply equipment, and the pre-packaged percutaneous cricothyrotomy kit. A standard pre-packaged kit should include: a 18 gauge introducer needle, a 5 milliliter syringe, scalpel, guide wire, a dilator, an airway catheter and a neck-tie.

After opening the kit, attach the introducer needle to the syringe, make sure that the catheter and dilator are assembled, and lay out the guidewire and scalpel for easy access. The patient in this situation has likely undergone attempted endotracheal intubation and should already be lying supine. Stand at the patient’s head, extend the neck (2.4.2) and palpate to locate the cricothyroid membrane. This membrane is located below the laryngeal prominence — the “Adam’s Apple”. After locating the membrane, grab the paratracheal structures and move them around. They will move as a unit and create a depression. The needle insertion landmark is in the midline of this depression. If time allows, the area should be cleaned with chlorhexadine, and ideally, the exam gloves should be traded for sterile gloves. However, as with all emergent procedures, true sterile technique may be sacrificed for rapidity.

Make a small 5-millimeter vertical incision with the scalpel at the identified midline. Then, advance the introducer needle at a 45° angle into the incision and through the cricothyroid membrane toward the patient’s feet. Withdraw on the plunger while advancing the needle. When the needle enters into the airway, you will be able to aspirate air easily. Next, brace your hand against the patient’s neck and remove the syringe from the needle. Be sure to keep the needle opening within the air filled lumen.

Now, advance the guidewire through the needle approximately 15 centimeters to assure the wire is well within the airway. Then, remove the needle, keeping the guidewire in place. Next, thread the catheter-dilator assembly over the wire and push it through the patient’s skin. While doing so, anatomically orient the device with the airway such the curve of the catheter matches the curve needed from its entry point into the trachea. Keep pushing until the catheter is fully in place — that is till the plastic flange is against the patient’s neck. Next, remove the dilator and the wire from the assembly and attach the catheter to the bag-valve manual resuscitator. Confirm correct placement by auscultating for breath sounds, and monitoring the end tidal CO2 — the normal range for which is 35-45 mmHg.

Finally, secure the airway catheter with appropriate necktie.

Now let’s review how to conduct the percutaneous cricothyrotomy procedure without a kit, which is not ideal, but may be the most preferable option in an emergency situation.

For supplies, open the central venous catheter tray and remove the following items : a 5-milliliter syringe, an introducer needle, a guidewire, and a scalpel. In addition, obtain a tracheostomy tube .

Attach the introducer needle to the empty 5-milliliter syringe. Then, prepare the guidewire by retracting it in its sheath and straightening out the J tip. Locate the cricothyroid membrane by palpating as shown previously and prep the neck with chlorhexadine if time allows. Grab the laryngeal structures as a unit to be certain that the midline is identified. Next, while applying gentle pressure to the plunger, advance the introducer needle at a 45° angle in caudal direction. Once the needle tip reaches the trachea, air can be easily aspirated into the syringe. Now, with your non-dominant hand, hold the needle steady and remove the syringe with your dominant hand. Then advance the guide wire 15 centimeters through the introducer needle. Next, with a number 11-scalpel blade make a horizontal incision at the level of the needle — approximately 2 centimeter in length and 2 cm deep –, cutting through the skin and cricothyroid membrane. Now, remove the needle and leave the guidewire in place and load the tracheostomy tube onto the guidewire.

Next, to dilate the incision open, retract the scalpel blade and advance the handle of the scalpel through the incision. With the handle is firmly inside the incision, rotate it by 90° so that it is oriented parallel with the patient’s neck and perpendicular to the horizontal incision. This will hold the aperture open and allow for easier passage of the tracheostomy tube. Advance the tube over the guidewire and through the opening created by the scalpel handle. This will assure that the tube follows the correct tract into the airway. After the tube is in position, remove the guide wire, attach the tube to the ventilator device and secure it in place with neckties.

Cricothyrotomy is a critical and life saving procedure. The decision to place a surgical airway must be made quickly, and the procedure itself should be completed in less than a minute. The procedure shown in this video on percutaneous cricothyrotomy using the Seldinger technique has been advocated over open cricothyrotomy, because of the potential for bleeding with open cricothyrotomy.

A major advantage of using a needle to locate the airway is that if the cricothyroid membrane is not encountered with the first needle insertion, the location may be re-adjusted and there is less likely to be a life threatening complication.

On the contrary, the open cricothyrotomy procedure relies on identification of the cricothyroid membrane and airway by visual inspection after a vertical incision is made with a scalpel. If there is a hemorrhage, visualization can become impossible. Furthermore, in the obese and in those with otherwise poor anatomic landmarks, identifying midline can be a challenge.

You have just watched a JoVE video demonstrating the percutaneous cricothyrotomy procedure, with and without a pre-packaged kit. As always, thanks for watching!

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