Cricotirotomia percutânea

A cricotireotomia é um procedimento cirúrgico das vias aéreas indicado quando outras formas de intubação endotraqueal falharam e a ventilação do paciente está em declínio ou não é possível.

As duas formas desse procedimento são a cricotireotomia aberta ou cirúrgica - discutida em um vídeo diferente - e a cricotireotomia percutânea, que será discutida aqui. Este último é o método de escolha para muitos médicos, especialmente quando a identificação dos pontos anatômicos relevantes é mais difícil, como nos pacientes com pescoço curto e tecidos moles excessivos.

Nesta apresentação, descreveremos como conduzir o procedimento de cricotireotomia percutânea usando um kit pré-embalado e quando o kit não estiver disponível.

Comece reunindo os suprimentos necessários para o procedimento, incluindo: clorexidina, um dispositivo de máscara de válvula de bolsa, equipamento de sucção e suprimento de oxigênio e o kit de cricotireotomia percutânea pré-embalado. Um kit pré-embalado padrão deve incluir: uma agulha introdutora de calibre 18, uma seringa de 5 mililitros, bisturi, fio-guia, um dilatador, um cateter de vias aéreas e uma gravata de pescoço.

Depois de abrir o kit, conecte a agulha introdutora à seringa, certifique-se de que o cateter e o dilatador estejam montados e coloque o fio-guia e o bisturi para facilitar o acesso. O paciente nessa situação provavelmente foi submetido a tentativa de intubação endotraqueal e já deve estar deitado em decúbito dorsal. Colocar-se à cabeça do doente, estender o pescoço (2.4.2) e palpar para localizar a membrana cricotiroidóide. Esta membrana está localizada abaixo da proeminência laríngea - o "pomo de Adão". Depois de localizar a membrana, pegue as estruturas paratraqueais e mova-as. Eles se moverão como uma unidade e criarão uma depressão. O ponto de referência de inserção da agulha está na linha média dessa depressão. Se o tempo permitir, a área deve ser limpa com clorexidina e, idealmente, as luvas de exame devem ser trocadas por luvas estéreis. No entanto, como em todos os procedimentos emergentes, a verdadeira técnica estéril pode ser sacrificada pela rapidez.

Faça uma pequena incisão vertical de 5 milímetros com o bisturi na linha média identificada. Em seguida, avance a agulha introdutora em um 45? ângulo na incisão e através da membrana cricotireóidea em direção aos pés do paciente. Retire o êmbolo enquanto avança a agulha. Quando a agulha entrar nas vias aéreas, você poderá aspirar o ar facilmente. Em seguida, apoie a mão no pescoço do paciente e remova a seringa da agulha. Certifique-se de manter a abertura da agulha dentro do lúmen cheio de ar.

Agora, avance o fio-guia pela agulha aproximadamente 15 centímetros para garantir que o fio esteja bem dentro das vias aéreas. Em seguida, remova a agulha, mantendo o fio-guia no lugar. Em seguida, passe o conjunto cateter-dilatador sobre o fio e empurre-o através da pele do paciente. Ao fazer isso, oriente anatomicamente o dispositivo com as vias aéreas, de modo que a curva do cateter corresponda à curva necessária de seu ponto de entrada na traqueia. Continue empurrando até que o cateter esteja totalmente no lugar - ou seja, até que o flange de plástico esteja contra o pescoço do paciente. Em seguida, remova o dilatador e o fio do conjunto e conecte o cateter ao ressuscitador manual bolsa-válvula. Confirme o posicionamento correto auscultando os sons respiratórios e monitorando o CO2 expirado final - cuja faixa normal é de 35-45 mmHg.

Finalmente, prenda o cateter das vias aéreas com a gravata apropriada.

Agora vamos rever como conduzir o procedimento de cricotireotomia percutânea sem kit, o que não é o ideal, mas pode ser a opção mais preferível em uma situação de emergência.

Para suprimentos, abra a bandeja do cateter venoso central e remova os seguintes itens: uma seringa de 5 mililitros, uma agulha introdutora, um fio-guia e um bisturi. Além disso, obtenha um tubo de traqueostomia .

Encaixe a agulha introdutora na seringa vazia de 5 mililitros. Em seguida, prepare o fio-guia retraindo-o em sua bainha e endireitando a ponta J. Localize a membrana cricotireóidea palpando como mostrado anteriormente e prepare o pescoço com clorexidina, se o tempo permitir. Pegue as estruturas laríngeas como uma unidade para ter certeza de que a linha média foi identificada. Em seguida, ao aplicar uma leve pressão no êmbolo, avance a agulha introdutora a 45? ângulo na direção caudal. Assim que a ponta da agulha atinge a traqueia, o ar pode ser facilmente aspirado para dentro da seringa. Agora, com a mão não dominante, segure a agulha com firmeza e remova a seringa com a mão dominante. Em seguida, avance o fio-guia 15 centímetros através da agulha introdutora. Em seguida, com uma lâmina de bisturi número 11, faça uma incisão horizontal no nível da agulha - aproximadamente 2 centímetros de comprimento e 2 cm de profundidade --, cortando a pele e a membrana cricotireóidea. Agora, remova a agulha e deixe o fio-guia no lugar e carregue o tubo de traqueostomia no fio-guia.

Em seguida, para dilatar a incisão, retraia a lâmina do bisturi e avance o cabo do bisturi através da incisão. Com a alça firmemente dentro da incisão, gire-a por 90? de modo que seja orientado paralelamente ao pescoço do paciente e perpendicular à incisão horizontal. Isso manterá a abertura aberta e permitirá a passagem mais fácil do tubo de traqueostomia. Avance o tubo sobre o fio-guia e através da abertura criada pelo cabo do bisturi. Isso garantirá que o tubo siga o trato correto para as vias aéreas. Depois que o tubo estiver na posição, remova o fio-guia, conecte o tubo ao dispositivo do ventilador e prenda-o no lugar com gravatas.

A cricotireotomia é um procedimento crítico e que salva vidas. A decisão de colocar uma via aérea cirúrgica deve ser tomada rapidamente e o procedimento em si deve ser concluído em menos de um minuto. O procedimento mostrado neste vídeo sobre cricotireotomia percutânea usando a técnica de Seldinger tem sido defendido em vez da cricotireotomia aberta, devido ao potencial de sangramento com cricotireotomia aberta.

Uma grande vantagem de usar uma agulha para localizar as vias aéreas é que, se a membrana cricotireóidea não for encontrada com a primeira inserção da agulha, a localização pode ser reajustada e é menos provável que haja uma complicação com risco de vida.

Pelo contrário, o procedimento de cricotireotomia aberta depende da identificação da membrana cricotireóidea e das vias aéreas por inspeção visual após uma incisão vertical ser feita com bisturi. Se houver uma hemorragia, a visualização pode se tornar impossível. Além disso, em obesos e naqueles com pontos anatômicos ruins, identificar a linha média pode ser um desafio.

Você acabou de assistir a um vídeo JoVE demonstrando o procedimento de cricotireotomia percutânea, com e sem um kit pré-embalado. Como sempre, obrigado por assistir!