Inserção de Cateter Venoso Central: Veia Subclávia

O acesso venoso central através da veia subclávia tem várias vantagens em relação a outras localizações possíveis. Primeiro, o cateter venoso central, ou CVC, pode ser colocado rapidamente usando pontos de referência anatômicos. Em segundo lugar, pode ser realizado em situações de trauma quando os colares cervicais obliteram o acesso à veia jugular interna. E terceiro, a taxa de trombose e infecção é menor do que o CVC jugular interno e femoral.

Este vídeo demonstrará a inserção de um CVC subclávio usando a técnica de Seldinger.

Primeiro, reúna os suprimentos necessários para o procedimento, incluindo: um kit CVC, luvas estéreis e um pacote estéril que contenha máscara, gorro, avental, campo de corpo inteiro, seringas estéreis, soro fisiológico estéril e curativos. Um kit típico de CVC disponível comercialmente contém: um cateter, um fio-guia de ponta em j, um dilatador, um bisturi #11, uma agulha introdutora, lidocaína a 1%, várias seringas e agulhas menores, uma agulha de sutura com sutura, uma pinça de CVC, curativo cirúrgico, gaze e clorexidina. O conteúdo está em uma bandeja estéril, que é envolvida com uma tampa estéril.

Uma vez que os suprimentos tenham sido coletados, coloque o paciente em decúbito dorsal com os pés elevados - a posição de Trendelenberg. Essa posição ingurgita o vaso alvo e ajuda a diminuir o risco de embolia gasosa. Pode ser útil colocar uma toalha enrolada sob a escápula medial para acentuar os pontos de referência físicos. No entanto, muita retração do ombro pode diminuir o espaço entre a clavícula e a primeira costela, comprimindo a veia subclávia. Devido à presença do ducto torácico e da cúpula pleural mais alta no lado esquerdo, a veia subclávia direita é geralmente preferida para acesso venoso. O local de inserção fica logo abaixo da clavícula, no ponto em que a veia passa entre a clavícula e a primeira costela. Nesse local, a primeira costela atua como uma barreira para o pulmão por baixo, ajudando a prevenir um pneumotórax.

O próximo passo é limpar a área com clorexidina, esfregando vigorosamente por 30 segundos e depois deixando secar por 60 segundos. Depois disso, abra o kit CVC segurando a superfície externa não estéril e desdobrando o envoltório para fora, mantendo assim a superfície interna do envoltório e o conteúdo do kit estéreis. Em seguida, abra o pacote estéril e coloque o capô e a máscara. Em seguida, abra a parte que contém o vestido, a cortina e a solução salina estéril e coloque as luvas estéreis. Se sua instituição não usar o pacote estéril, esses itens podem precisar ser coletados separadamente e colocados em seu campo estéril. Quando todos os suprimentos estiverem abertos, coloque o avental e as luvas estéreis e coloque cortinas estéreis ao redor da clavícula do paciente.

Agora, prepare o conteúdo do kit, separando-os para torná-los mais acessíveis, e coloque a lidocaína em uma seringa. Além disso, retraia o fio-guia ligeiramente dentro da bainha para endireitar a curva J. Finalmente, lave os lúmens do cateter com solução salina e deixe o lúmen distal sem tampa.

Para identificar o local de inserção usando pontos de referência de superfície, coloque o dedo indicador não dominante na incisura esternal. Em seguida, com o polegar, identifique o terço médio da clavícula, medial ao local onde ela se dobra cefálica. O local de inserção da agulha introdutora é um dedo abaixo da porção medial do terço médio da clavícula e a agulha será direcionada para o dedo indicador, logo acima da fúrcula esternal.

Injete lidocaína na pele, criando uma pápula no local de inserção, e anestesiar os tecidos moles circundantes, até o periósteo da clavícula, ao longo da trajetória prevista. Em seguida, conecte uma seringa vazia à agulha introdutora e insira a agulha no local de inserção em um 10? ângulo com a pele, visando para a fúrcula esternal. Avance a agulha enquanto puxa o êmbolo da seringa para trás. A agulha deve roçar a parte inferior da clavícula e passar para a veia subclávia, onde é imprensada entre a clavícula e a primeira costela. A inserção da agulha na veia será confirmada pela aspiração de sangue escuro na seringa. Assim que a agulha estiver na veia, retire a seringa, tomando cuidado para não alterar a profundidade e a posição da agulha. O retorno do sangue deve ser escuro e não pulsátil. Em seguida, alimente o fio-guia na agulha a uma profundidade de 15 cm, conforme determinado pelas marcas no fio.

Com o fio na posição, corte a pele no local de inserção com o bisturi, remova a agulha introdutora e passe o dilatador sobre o fio-guia a uma profundidade de 2 a 3 cm, girando-o suavemente para dilatar a pele e os tecidos moles. Em seguida, remova o dilatador e passe o cateter sobre o fio-guia a uma profundidade de aproximadamente 15 cm em homens adultos. Em seguida, remova o fio-guia. Depois disso, conecte uma seringa estéril à porta distal do cateter e aspire para confirmar o retorno do sangue. Em seguida, lave o lúmen com solução salina estéril. Repita esta etapa para cada lúmen em um cateter de lúmen duplo ou triplo.

Para prender o cateter no local desejado, coloque uma pinça de 2 partes ao redor do cateter, anestesia a pele e suture a pinça na pele através dos ilhós. Por fim, coloque um curativo estéril sobre o local de inserção e descarte todos os perfurocortantes de acordo com as práticas do centro médico. Em seguida, faça uma radiografia de tórax para verificar a posição correta da linha e descartar um pneumotórax.

"A inserção de um cateter venoso central na veia subclávia é preferida por muitos médicos devido à anatomia previsível do vaso-alvo, rapidez do procedimento e baixa taxa de infecção"

"A desvantagem mais significativa do acesso subclávio é o risco de pneumotórax devido à proximidade anatômica da cúpula do pulmão, que fica bem fundo na veia subclávia. Além disso, no caso de uma punção arterial inadvertida, o acesso à artéria subclávia é impedido pela clavícula, o que dificulta a compressão eficaz do vaso."

"No entanto, todos esses riscos podem ser minimizados com o uso de precauções estéreis, conhecimento da anatomia e fluidez com a técnica de Seldinger."

Você acabou de assistir a um vídeo do JoVE sobre a colocação de um cateter venoso central subclávio. Agora você deve ter uma melhor compreensão das considerações anatômicas e técnicas deste procedimento. Como sempre, obrigado por assistir!