Inserção de Cateter Venoso Central: Veia Subclávia

1. Monte os suprimentos, incluindo o kit CVC, vestido estéril, luvas estéreis, capô, máscara, descargas salinas, quaisquer curativos especiais ou barreiras antibióticas necessárias em sua instituição. Os kits CVC comumente comercializados geralmente contêm o cateter venoso central (neste caso um cateter de lúmen triplo), um fio guia de ponta j, um dilador, um bisturi #11, uma agulha introdutor, 1% de lidocaína, várias seringas de 3 e 5 mL, várias agulhas menores (geralmente 20, 22 e 23 medidor), única agulha de sutura reta com sutura, grampo CVC, curativo, gaze, cortina, e clorexidina. O conteúdo do kit está fechado em uma bandeja estéril enrolada com uma tampa estéril.

2. Posicionamento

Coloque o supino do paciente com os pés elevados (posição Trendelenburg) antes do início do procedimento. Isso permite a engorda máxima do navio alvo e ajuda a evitar a introdução de uma embolia de ar. Muitos praticantes acham útil colocar uma toalha enrolada sob a porção medial da escápula do paciente para ajudar a acentuar os marcos físicos, embora muita retração do ombro possa diminuir o espaço entre a clavícula e a primeira costela, comprimindo a veia subclávia.

3. Preparação para o procedimento

A veia subclávia direita é geralmente preferida para o acesso venoso central devido à presença do ducto torácico e da cúpula pleural mais alta do lado esquerdo.

1. Limpe a área liberalmente com solução de clorexidina, esfregando vigorosamente por 60 segundos e permitindo secar por 30 segundos.
2. Abra o kit CVC.
   1. Abra os retalhos do embrulho estéril, agarrando o lado não estéril do envoltório e abrindo para fora. Desta forma, o conteúdo do kit e da superfície exposta (superfície interna) da embalagem permanecerá estéril.
   2. Solte cuidadosamente a tampa da sonda de ultrassom estéril e a solução salina no kit aberto estéril.
      1. Abra a embalagem de cobertura da sonda de ultrassom estéril para que o conteúdo estéril caia limpo no campo estéril que você acabou de criar.
      2. Ao adicionar soro fisiológico estéril ao kit estéril lembre-se que a maior parte da embalagem que entra o soro fisiológico estéril não será estéril. Portanto, apenas o soro fisiológico deve ser adicionado ao kit (a bandeja do kit CVC possui vários poços moldados de plástico nos quais o soro fisiológico estéril pode ser esguichado).
3. Don máscara, gorro, vestido estéril e luvas
4. Drape o paciente com a cortina estéril
5. Prepare o kit:
   1. Desenhe lidocaína na seringa
   2. Prepare o fio-guia. Inicialmente, a parte final do fio guia avançou além da extremidade da baia expondo a curva J (costas enroladas). Retraia o fio-guia ligeiramente dentro da baia; isso permitirá que a curva J se endireita e se alimente mais facilmente na agulha introdutor.
   3. Remova a tampa do lúmen central (de um cateter de lúmen triplo) para que o fio possa passar livremente enquanto você desliza o cateter sobre o fio.
   4. Separe o conteúdo do kit para facilitar a acessibilidade.

4. Procedimento de seldinger

O objetivo no acesso à veia subclávia é passar a agulha logo abaixo da clavícula, e cannular o vaso no ponto em que passa entre a clavícula e a primeira costela. A primeira costela age como uma barreira para o pulmão por baixo.

1. Identifique os marcos da superfície
   1. Usando sua mão não dominante, coloque o dedo indicador no entalhe de popa.
   2. Use o polegar para identificar o terço médio da clavícula; isso é proximal para onde a clavícula dobra cefálica. A agulha introdutor entrará na pele um dedo abaixo da porção medial do terço médio, e a trajetória é em direção ao seu dedo indicador logo acima do entalhe severo.
2. Injete lidocaína na pele, criando uma baleia no local de inserção cvc (1-2 cm inferior ao ponto de transição da clavícula), e continue a anestesiar os tecidos moles e até o periósteo da clavícula ao longo da trajetória prevista.
3. Insira a agulha introduzida presa a uma seringa vazia em um ângulo de 10° para a pele, visando o entalamento severo. A agulha deve pastar a parte inferior da clavícula, passando em direção ao vaso onde é "sanduíche" entre a clavícula e a primeira costela.
4. Puxe suavemente o êmbolo enquanto insere a agulha até que você seja capaz de extrair sangue livremente na seringa (uma vez que a agulha está dentro da veia subclávia)
5. Retire cuidadosamente a seringa da agulha introdutor sem alterar a profundidade em que a agulha está posicionada. A agulha pode ser anexada por Luer-lock (dependendo do kit utilizado).
6. Alimente o fio guia na agulha a uma profundidade de 15cm (anotado por marcas de carrapato no próprio fio).
7. Faça um corte com o bisturi na pele ao redor do local da inserção do fio e remova a agulha do fio guia, deixando o fio-guia no lugar.
8. Alimente o dilatador sobre o fio guia, e dilatar a pele e os tecidos moles com um movimento giratório suave até que o dilatador seja inserido a uma profundidade de 2-3 cm.
9. Remova o dilatador e alimente o cateter sobre o fio guia completamente. Remova o fio-guia.
10. Conecte uma seringa com soro fisiológico estéril a um cateter, e puxe o êmbolo de volta para verificar o retorno do sangue livre
11. Lave todas as portas com soro fisiológico e coloque tampas apropriadas nas portas de bloqueio de Luer.
12. Use um grampo de duas partes para manter o cateter no lugar.
    1. Coloque a parte de borracha macia sobre o cateter no ponto onde o cateter entra na pele e, em seguida, coloque a peça dura sobre ele, fixando o grampo na posição escolhida.
    2. Anestesiar a pele e costurar o grampo no lugar através dos ilhós do grampo.
13. Coloque um curativo estéril de acordo com a prática da sua instalação médica no que diz respeito à redução de infecções relacionadas ao cateter.

5. Pós-procedimento

1. Descarte todos os sharps
2. Obtenha um raio-X do tórax para verificar a colocação adequada da linha e para descartar pneumotórax.