Inserção de Cateter Venoso Central: Veia Subclávia
Fonte: James W Bonz, MD, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA
O acesso venoso central é necessário em uma infinida…
1. Monte os suprimentos, incluindo o kit CVC, vestido estéril, luvas estéreis, capô, máscara, descargas salinas, quaisquer curativos especiais ou barreiras antibióticas necessárias em sua instituição. Os kits CVC comumente comercializados geralmente contêm o cateter venoso central (neste caso um cateter de lúmen triplo), um fio guia de ponta j, um dilador, um bisturi #11, uma agulha introdutor, 1% de lidocaína, várias seringas de 3 e 5 mL, várias agulhas menores (geralmente 20, 22 e 23 medidor), única agulha de sutura reta com sutura, grampo CVC, curativo, gaze, cortina, e clorexidina. O conteúdo do kit está fechado em uma bandeja estéril enrolada com uma tampa estéril.
2. Posicionamento
Coloque o supino do paciente com os pés elevados (posição Trendelenburg) antes do início do procedimento. Isso permite a engorda máxima do navio alvo e ajuda a evitar a introdução de uma embolia de ar. Muitos praticantes acham útil colocar uma toalha enrolada sob a porção medial da escápula do paciente para ajudar a acentuar os marcos físicos, embora muita retração do ombro possa diminuir o espaço entre a clavícula e a primeira costela, comprimindo a veia subclávia.
3. Preparação para o procedimento
A veia subclávia direita é geralmente preferida para o acesso venoso central devido à presença do ducto torácico e da cúpula pleural mais alta do lado esquerdo.
- Limpe a área liberalmente com solução de clorexidina, esfregando vigorosamente por 60 segundos e permitindo secar por 30 segundos.
- Abra o kit CVC.
- Abra os retalhos do embrulho estéril, agarrando o lado não estéril do envoltório e abrindo para fora. Desta forma, o conteúdo do kit e da superfície exposta (superfície interna) da embalagem permanecerá estéril.
- Solte cuidadosamente a tampa da sonda de ultrassom estéril e a solução salina no kit aberto estéril.
- Abra a embalagem de cobertura da sonda de ultrassom estéril para que o conteúdo estéril caia limpo no campo estéril que você acabou de criar.
- Ao adicionar soro fisiológico estéril ao kit estéril lembre-se que a maior parte da embalagem que entra o soro fisiológico estéril não será estéril. Portanto, apenas o soro fisiológico deve ser adicionado ao kit (a bandeja do kit CVC possui vários poços moldados de plástico nos quais o soro fisiológico estéril pode ser esguichado).
- Don máscara, gorro, vestido estéril e luvas
- Drape o paciente com a cortina estéril
- Prepare o kit:
- Desenhe lidocaína na seringa
- Prepare o fio-guia. Inicialmente, a parte final do fio guia avançou além da extremidade da baia expondo a curva J (costas enroladas). Retraia o fio-guia ligeiramente dentro da baia; isso permitirá que a curva J se endireita e se alimente mais facilmente na agulha introdutor.
- Remova a tampa do lúmen central (de um cateter de lúmen triplo) para que o fio possa passar livremente enquanto você desliza o cateter sobre o fio.
- Separe o conteúdo do kit para facilitar a acessibilidade.
4. Procedimento de seldinger
O objetivo no acesso à veia subclávia é passar a agulha logo abaixo da clavícula, e cannular o vaso no ponto em que passa entre a clavícula e a primeira costela. A primeira costela age como uma barreira para o pulmão por baixo.
- Identifique os marcos da superfície
- Usando sua mão não dominante, coloque o dedo indicador no entalhe de popa.
- Use o polegar para identificar o terço médio da clavícula; isso é proximal para onde a clavícula dobra cefálica. A agulha introdutor entrará na pele um dedo abaixo da porção medial do terço médio, e a trajetória é em direção ao seu dedo indicador logo acima do entalhe severo.
- Injete lidocaína na pele, criando uma baleia no local de inserção cvc (1-2 cm inferior ao ponto de transição da clavícula), e continue a anestesiar os tecidos moles e até o periósteo da clavícula ao longo da trajetória prevista.
- Insira a agulha introduzida presa a uma seringa vazia em um ângulo de 10° para a pele, visando o entalamento severo. A agulha deve pastar a parte inferior da clavícula, passando em direção ao vaso onde é "sanduíche" entre a clavícula e a primeira costela.
- Puxe suavemente o êmbolo enquanto insere a agulha até que você seja capaz de extrair sangue livremente na seringa (uma vez que a agulha está dentro da veia subclávia)
- Retire cuidadosamente a seringa da agulha introdutor sem alterar a profundidade em que a agulha está posicionada. A agulha pode ser anexada por Luer-lock (dependendo do kit utilizado).
- Alimente o fio guia na agulha a uma profundidade de 15cm (anotado por marcas de carrapato no próprio fio).
- Faça um corte com o bisturi na pele ao redor do local da inserção do fio e remova a agulha do fio guia, deixando o fio-guia no lugar.
- Alimente o dilatador sobre o fio guia, e dilatar a pele e os tecidos moles com um movimento giratório suave até que o dilatador seja inserido a uma profundidade de 2-3 cm.
- Remova o dilatador e alimente o cateter sobre o fio guia completamente. Remova o fio-guia.
- Conecte uma seringa com soro fisiológico estéril a um cateter, e puxe o êmbolo de volta para verificar o retorno do sangue livre
- Lave todas as portas com soro fisiológico e coloque tampas apropriadas nas portas de bloqueio de Luer.
- Use um grampo de duas partes para manter o cateter no lugar.
- Coloque a parte de borracha macia sobre o cateter no ponto onde o cateter entra na pele e, em seguida, coloque a peça dura sobre ele, fixando o grampo na posição escolhida.
- Anestesiar a pele e costurar o grampo no lugar através dos ilhós do grampo.
- Coloque um curativo estéril de acordo com a prática da sua instalação médica no que diz respeito à redução de infecções relacionadas ao cateter.
5. Pós-procedimento
- Descarte todos os sharps
- Obtenha um raio-X do tórax para verificar a colocação adequada da linha e para descartar pneumotórax.
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O acesso venoso central através da veia subclávia tem várias vantagens em relação a outras localizações possíveis. Primeiro, o cateter venoso central, ou CVC, pode ser colocado rapidamente usando pontos de referência anatômicos. Em segundo lugar, pode ser realizado em situações de trauma quando os colares cervicais obliteram o acesso à veia jugular interna. E terceiro, a taxa de trombose e infecção é menor do que o CVC jugular interno e femoral.
Este vídeo demonstrará a inserção de um CVC subclávio usando a técnica de Seldinger.
Primeiro, reúna os suprimentos necessários para o procedimento, incluindo: um kit CVC, luvas estéreis e um pacote estéril que contenha máscara, gorro, avental, campo de corpo inteiro, seringas estéreis, soro fisiológico estéril e curativos. Um kit típico de CVC disponível comercialmente contém: um cateter, um fio-guia de ponta em j, um dilatador, um bisturi #11, uma agulha introdutora, lidocaína a 1%, várias seringas e agulhas menores, uma agulha de sutura com sutura, uma pinça de CVC, curativo cirúrgico, gaze e clorexidina. O conteúdo está em uma bandeja estéril, que é envolvida com uma tampa estéril.
Uma vez que os suprimentos tenham sido coletados, coloque o paciente em decúbito dorsal com os pés elevados - a posição de Trendelenberg. Essa posição ingurgita o vaso alvo e ajuda a diminuir o risco de embolia gasosa. Pode ser útil colocar uma toalha enrolada sob a escápula medial para acentuar os pontos de referência físicos. No entanto, muita retração do ombro pode diminuir o espaço entre a clavícula e a primeira costela, comprimindo a veia subclávia. Devido à presença do ducto torácico e da cúpula pleural mais alta no lado esquerdo, a veia subclávia direita é geralmente preferida para acesso venoso. O local de inserção fica logo abaixo da clavícula, no ponto em que a veia passa entre a clavícula e a primeira costela. Nesse local, a primeira costela atua como uma barreira para o pulmão por baixo, ajudando a prevenir um pneumotórax.
O próximo passo é limpar a área com clorexidina, esfregando vigorosamente por 30 segundos e depois deixando secar por 60 segundos. Depois disso, abra o kit CVC segurando a superfície externa não estéril e desdobrando o envoltório para fora, mantendo assim a superfície interna do envoltório e o conteúdo do kit estéreis. Em seguida, abra o pacote estéril e coloque o capô e a máscara. Em seguida, abra a parte que contém o vestido, a cortina e a solução salina estéril e coloque as luvas estéreis. Se sua instituição não usar o pacote estéril, esses itens podem precisar ser coletados separadamente e colocados em seu campo estéril. Quando todos os suprimentos estiverem abertos, coloque o avental e as luvas estéreis e coloque cortinas estéreis ao redor da clavícula do paciente.
Agora, prepare o conteúdo do kit, separando-os para torná-los mais acessíveis, e coloque a lidocaína em uma seringa. Além disso, retraia o fio-guia ligeiramente dentro da bainha para endireitar a curva J. Finalmente, lave os lúmens do cateter com solução salina e deixe o lúmen distal sem tampa.
Para identificar o local de inserção usando pontos de referência de superfície, coloque o dedo indicador não dominante na incisura esternal. Em seguida, com o polegar, identifique o terço médio da clavícula, medial ao local onde ela se dobra cefálica. O local de inserção da agulha introdutora é um dedo abaixo da porção medial do terço médio da clavícula e a agulha será direcionada para o dedo indicador, logo acima da fúrcula esternal.
Injete lidocaína na pele, criando uma pápula no local de inserção, e anestesiar os tecidos moles circundantes, até o periósteo da clavícula, ao longo da trajetória prevista. Em seguida, conecte uma seringa vazia à agulha introdutora e insira a agulha no local de inserção em um 10? ângulo com a pele, visando para a fúrcula esternal. Avance a agulha enquanto puxa o êmbolo da seringa para trás. A agulha deve roçar a parte inferior da clavícula e passar para a veia subclávia, onde é imprensada entre a clavícula e a primeira costela. A inserção da agulha na veia será confirmada pela aspiração de sangue escuro na seringa. Assim que a agulha estiver na veia, retire a seringa, tomando cuidado para não alterar a profundidade e a posição da agulha. O retorno do sangue deve ser escuro e não pulsátil. Em seguida, alimente o fio-guia na agulha a uma profundidade de 15 cm, conforme determinado pelas marcas no fio.
Com o fio na posição, corte a pele no local de inserção com o bisturi, remova a agulha introdutora e passe o dilatador sobre o fio-guia a uma profundidade de 2 a 3 cm, girando-o suavemente para dilatar a pele e os tecidos moles. Em seguida, remova o dilatador e passe o cateter sobre o fio-guia a uma profundidade de aproximadamente 15 cm em homens adultos. Em seguida, remova o fio-guia. Depois disso, conecte uma seringa estéril à porta distal do cateter e aspire para confirmar o retorno do sangue. Em seguida, lave o lúmen com solução salina estéril. Repita esta etapa para cada lúmen em um cateter de lúmen duplo ou triplo.
Para prender o cateter no local desejado, coloque uma pinça de 2 partes ao redor do cateter, anestesia a pele e suture a pinça na pele através dos ilhós. Por fim, coloque um curativo estéril sobre o local de inserção e descarte todos os perfurocortantes de acordo com as práticas do centro médico. Em seguida, faça uma radiografia de tórax para verificar a posição correta da linha e descartar um pneumotórax.
"A inserção de um cateter venoso central na veia subclávia é preferida por muitos médicos devido à anatomia previsível do vaso-alvo, rapidez do procedimento e baixa taxa de infecção"
"A desvantagem mais significativa do acesso subclávio é o risco de pneumotórax devido à proximidade anatômica da cúpula do pulmão, que fica bem fundo na veia subclávia. Além disso, no caso de uma punção arterial inadvertida, o acesso à artéria subclávia é impedido pela clavícula, o que dificulta a compressão eficaz do vaso."
"No entanto, todos esses riscos podem ser minimizados com o uso de precauções estéreis, conhecimento da anatomia e fluidez com a técnica de Seldinger."
Você acabou de assistir a um vídeo do JoVE sobre a colocação de um cateter venoso central subclávio. Agora você deve ter uma melhor compreensão das considerações anatômicas e técnicas deste procedimento. Como sempre, obrigado por assistir!
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Q1: Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?
The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.
Q2: What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?
The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.
Q3: What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?
Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.
Q4: Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?
The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.
Q5: What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?
The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.
Q6: Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?
The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.
Q7: What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?
After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.