Cantotomia lateral e cantólise inferior

1. Confirmar a necessidade de realizar cantotomia lateral emergente.

1. Confirme se um RAFD está presente realizando o teste de lanterna de balanço.
2. Teste de lanterna oscilante:
   1. O praticante observa pela primeira vez ambos os alunos
   2. Uma luz é então direcionada para o olho não afetado. Quando isso ocorrer, ambos os alunos (os não afetados e os afetados) irão restringir em resposta
   3. A luz é então direcionada para o olho afetado. Ambos os alunos dilatarão a partir de sua constrição anterior (nenhum aluno irá constrição).
   4. A luz é então redirecionada para o olho não afetado, e a constrição é novamente confirmada em ambas as pupilas.
3. Confirme iOP elevado por tonometria. IOP ~40mm Hg é uma indicação clara para cantomia lateral
   1. No paciente de trauma, o IOP deve ser medido com um tonômetro portátil. Não faça essa avaliação se houver suspeita de uma lesão penetrante no globo.
   2. A maioria dos dispositivos portáteis operam de forma semelhante. São fáceis de usar e funcionam pressionando a ponta do dispositivo contra a córnea do paciente.
   3. No paciente acordado, o anestésico tópico (tetracaína, proparacaína) deve ser usado para ajudar a garantir a conformidade do paciente. O anestésico não alterará a precisão das medições do IOP.
   4. A ponta do tonômetro portátil é então coberta com uma tampa protetora e descartável.
   5. Segure a unidade como um lápis. Segure o calcanhar da mão contra a bochecha do paciente para manter a estabilidade.
   6. Aproxime-se da córnea perpendicularmente, e toque a córnea levemente e brevemente.
   7. A medição bem sucedida é confirmada com um "chirp", e a leitura é exibida.
   8. O IOP deve ser medido várias vezes consecutivamente para garantir a precisão.
4. Uma vez que a decisão de avançar com a intervenção cirúrgica é tomada, é hora de recolher suprimentos.
5. Suprimentos necessários: fórceps dentados, hemostat reto, tesoura de íris, anestésico (lidocaína 1% com epinefrina 1:100.000 é melhor, pois a epinefrina ajudará na constrição dos vasos sanguíneos e manterá seu campo cirúrgico limpo), agulha de bitola pequena (calibre 25 ou 27), seringa, sororino e gaze.

2. Anatomia

1. Para abordar com sucesso uma síndrome compartimental orbital com intervenção cirúrgica, é importante ter uma compreensão básica da anatomia dos olhos especificamente, a anatomia extraocular.
2. A órbita é a cavidade óssea em forma de cone em que o globo descansa. Tem aproximadamente 4,5 cm de profundidade e é composto de 7 ossos fundidos. Foramina e fissuras dentro desta arquitetura óssea permitem que nervos e vasos sanguíneos forneçam o globo e suas estruturas circundantes.
3. Há 6 músculos extraoculares que controlam o movimento do olho dentro da órbita. Esses músculos amarram o olho à órbita, mas há um certo grau de frouxidão que permitiria o movimento externo de todo o globo se outras estruturas certas fossem comprometidas.
4. As pálpebras (superior e inferior) fornecem proteção e lubrificação nutritiva à córnea do olho.
5. A tampa superior e inferior do olho são mantidas em posição mediada pelo tendão canthal medial, e lateralmente pelo tendão canthal lateral.
6. O tendão canthal lateral se divide em uma porção inferior e superior (crus inferiores e crus superiores, respectivamente) à medida que se move de lateral para medial

3. Protocolo

1. Como acontece com a maioria dos procedimentos verdadeiramente emergentes, precauções estéreis completas geralmente não são observadas. Deve-se tomar cuidado para realizar o procedimento "de forma limpa".
2. Limpe rapidamente as tampas e a área lateral do canthus com gaze encharcada com soro fisiológico estéril. A clorexidina deve ser evitada devido ao risco de exposição ocular.
3. Desenhe 2 mL de lidocaína 1% com epinefrina 1:100.000 em uma seringa com uma pequena agulha (25 ou 27 medidor) anexada
4. Anestesiar o canthus lateral e a pele sobrelada injetando o anestésico com a agulha direcionada para longe do globo do olho.
5. A agulha entrará na pele no canthus lateral e apenas superficial à epiderme. Injete anestésico lentamente, e avance a agulha lateralmente (ainda em um plano superficial). À medida que a agulha avança, continue injetando anestésico até que a ponta da agulha tenha avançado aproximadamente 1,5-2 cm lateralmente.
6. Retraia a agulha de volta em direção ao ponto em que entrou no tecido (canthus lateral), e redirecione a agulha 45° inferiormente, mantendo a agulha em um plano superficial.
7. Novamente avance a agulha lentamente enquanto injeta mais anestésico. Avance a agulha aproximadamente 1,5-2 cm.
8. Deslize o hemosta sobre o canthus lateral com um pino profundo na pele e superficial para a órbita e o outro sobre a pele. O tecido é fino neste momento, e há apenas um plano que os hemostats vão dissecar à medida que avançam.
9. Avance o hemostat para que aproximadamente 2 cm de tecido esteja entre as pontas.
10. Esmague a pele ao alcance do hemostat. Este tecido deve permanecer comprimido por 1-2 minutos. Isso ajuda a minimizar o sangramento e deixa uma marca branca no tecido onde foi esmagado pelo hemostat. Esta impressão é usada como um guia para cortar na próxima etapa.
11. Corte ao longo do tecido comprimido, através de todas as camadas, do canthus lateral até a borda orbital.
12. Isso deve cortar o tendão canthal lateral. Verifique isso puxando a tampa superior para longe da incisão; se o tendão não for completamente cortado, ele será visto e poderá ser completamente cortado. O tendão tem uma aparência branca brilhante.
13. Puxe a tampa inferior com os fórceps.
14. Identifique os crus inferiores do tendão canthal lateral. Ele será identificado por sua aparência branca brilhante e posição anatômica. Corte com a tesoura direcionada inferiormente (em um ângulo de 90° para a primeira incisão).
15. Verifique o IOP.
16. Se o IOP permanecer elevado, então os crus superiores podem ser liberados também
17. Se os crus superiores devem ser cortados, isso é concluído da mesma maneira que acima. Use as fórceps dentadas para puxar a tampa superior para longe do globo e superiormente.
18. Crus superiores devem ser visíveis e identificados. Use a tesoura Iris para cortar crus superiores e liberar completamente o globo.