Cantotomia lateral e cantólise inferior

Cantotomia lateral e cantolise inferior é um procedimento potencialmente salvador da visão, que é realizado para aliviar a síndrome do compartimento orbital.

Uma síndrome compartimental orbital, ou OCS, resulta de um acúmulo de pressão atrás do olho – mais comumente causada por hematoma retrobulbar. À medida que a pressão aumenta, tanto o nervo óptico quanto sua oferta vascular são comprimidos, o que pode levar rapidamente a danos nos nervos e cegueira se a pressão não for diminuída rapidamente. Nesses casos, o procedimento emergente da cantotomia lateral, que envolve cortar o tendão canthal lateral, e a cantolise inferior, que está cortando as cruzes inferiores, alivia a pressão elevada, permitindo que o globo se projete ainda mais e, assim, descomprima o espaço retrobulbar.

Neste vídeo, revisaremos a anatomia extraocular do olho, os sinais, sintomas e diagnósticos de OCS, e as indicações de cantotomia lateral e cantolise inferior. Em seguida, apresentaremos as etapas do procedimento e possíveis complicações que se pode encontrar.

Compreender a anatomia extraocular do olho é crucial para o diagnóstico e tratamento do OCS. O globo repousa dentro da órbita , que é uma cavidade óssea, em forma de cone, aproximadamente 4,5 cm de profundidade, e composta de 7 ossos fundidos. Os nervos e vasos sanguíneos do olho passam pela pequena foramina e fissuras na parede orbital. Os seis músculos extraoculares controlam os movimentos do olho. Esses músculos amarram o globo ocular à órbita, mas têm alguma frouxidão inerente.nAs pálpebras superiores e inferiores, que protegem e lubrificam a córnea, são mantidas firmemente em posição pelos tendões cantál laterais e medial. O tendão canthal lateral se divide em dois membros conhecidos como inferior e superior. Esses acessórios anteriores, juntamente com a órbita óssea, criam um compartimento anatômico com espaço suficiente para o globo.

Portanto, o aumento da pressão no espaço orbital retrô, que acontece em um OCS, força o globo anteriormente contra as pálpebras. E essa condição requer tratamento imediato, pois pode levar rapidamente à perda completa da visão.

Pacientes com OCS apresentam esses sinais e sintomas: dor ocular intensa, um globo proptético – ou saliente – diminuição da acuidade visual, defeito pupilar relativo aferente, também conhecido como aluno de Marcus Gunn, e uma pressão intraocular aumentada.

O Pupilo Marcus Gunn é demonstrado pelo Teste da Lanterna Balançando. Para realizar este teste, primeiro direcione a luz no olho não afetado e, em seguida, no olho afetado, enquanto procura constrição pupilar em ambos os olhos. Na presença da síndrome, a luz direcionada ao olho não afetado fará com que ambas as pupilas constriem – a resposta consensual. Mas quando a luz é direcionada para o olho afetado, nenhuma pupila irá constrito. Esse fenômeno ocorre em doenças ou lesões no nervo óptico ou retina, onde as fibras aferentes ao cérebro são afetadas. No entanto, o sinal para as pupilas constrição é transmitido do cérebro através do nervo oculomotor, que não é afetado por essas condições, de modo que a resposta consensual permanece intacta. Além disso, o OCS é confirmado medindo a pressão intraocular com um tonômetro portátil, mas isso não deve ser realizado se houver suspeita de uma lesão do globo penetrante.

Para realizar a tonometria em um paciente acordado, primeiro anestesiar a córnea com um anestésico tópico como tetracaína ou proparacaína. Isso não afetará a medição da pressão e ajudará a garantir o conforto e a conformidade do paciente. Em seguida, coloque uma tampa descartável sobre a ponta do tonômetro. Em seguida, segure o dispositivo como um lápis, e segure o calcanhar da mão contra a pele do paciente. Agora pressione a ponta do tonômetro levemente e brevemente contra a córnea até que o dispositivo chirps e uma leitura seja exibida. Várias medidas consecutivas superiores a 40 mm Hg confirma o OCS.

Uma vez diagnosticado, o tratamento de OCS via cantotomia lateral e cantholise inferior é um procedimento de emergência. O primeiro passo é reunir os suprimentos necessários, incluindo: gaze estéril, soro fisiológico estéril, 1% lidocaína com 1:100.000 epinefrina – para ajudar a constrição dos vasos sanguíneos e manter o campo cirúrgico limpo, uma pequena seringa com uma agulha de calibre 25 ou 27, fórceps dentados, uma hemostateta reta e uma tesoura de íris.

Devido à natureza emergencial da situação, o procedimento é realizado de forma limpa, mas as precauções estéreis completas geralmente não são observadas. Prepare o paciente limpando as tampas e o canthus lateral com gaze encharcada com soro fisiológico estéril. Evite o uso de clorexadina devido ao risco de exposição ocular.

Em seguida, elasenhe 2mL da solução anestésico local em uma seringa e conecte uma agulha de calibre 25 ou 27 a ela.nJeça lentamente o anestésico e avance gradualmente a agulha lateralmente aproximadamente 1,5 – 2 cm. Em seguida, retraia a agulha até o ponto de entrada e redirecione a ponta 45° inferiormente. Hospedando-se em um plano superficial, avance novamente a agulha cerca de 1,5 – 2 cm enquanto injeta continuamente.

Uma vez que o paciente é anestesiado, deslize um hemostat sobre o canthus lateral com um pino entre a pele e a órbita, e o outro pino superficial para a pele. Avance o hemostat até que haja aproximadamente 2cm de tecido entre as pontas. Em seguida, comprima a pele com o hemostat por aproximadamente 1-2 minutos para minimizar o sangramento e para criar uma impressão branca no tecido, que será usado como guia de corte na próxima etapa. Agora tire a pele da órbita com as fórceps dentadas. Em seguida, usando a tesoura de íris, corte todas as camadas ao longo do tecido comprimido, do canthus lateral até a borda orbital. Esta manobra deve cortar o tendão canthal lateral, que pode ser verificado puxando a tampa superior para longe da incisão. Se o tendão, que tem uma aparência branca brilhante, não estiver completamente cortado, termine a incisão sob visualização direta.

Em seguida, use fórceps para retrair a tampa inferior para visualizar os crus inferiores do tendão canthal lateral, que também tem uma aparência branca brilhante. Agora realize o procedimento de canonização inferior. Com a tesoura de íris direcionada inferiormente a um ângulo de 90° até a primeira incisão, corte as cruzs inferiores. Neste ponto, repita a medição da pressão intraocular. Se ainda for maior que 40 mm Hg, então os crus superiores do ligamento canthal lateral também devem ser liberados. Para isso, retraia a tampa superior, identifica os crus superiores e incisá-lo com a ajuda da tesoura de íris. Por fim, meça novamente a pressão intraocular para analisar o sucesso do procedimento.

“As possíveis complicações da cantotomia lateral de emergência incluem: sangramento, infecção e lesão no tecido circundante. Punção globo é possível, mas raro. Mais importante, todos esses riscos são pequenos em comparação com o risco de possível perda de visão permanente da síndrome do compartimento orbital não tratado.”

“Apósa descompressão emergente por um oftalmologista, um oftalmologista deve ser consultado para acompanhamento.”

Você acabou de assistir ao vídeo do JoVE sobre como realizar uma cantotomia lateral e cantholise inferior para o tratamento de emergência da síndrome compartimental orbital. A apresentação revisou a anatomia extraocular do olho, o diagnóstico dessa condição, a descrição da técnica de tratamento e as possíveis complicações. Como sempre, obrigado por assistir!