Cantotomia lateral e cantólise inferior

A cantotomia lateral e a cantólise inferior são um procedimento potencialmente salvador da visão, realizado para aliviar a síndrome do compartimento orbital.

Uma síndrome do compartimento orbital, ou OCS, resulta de um acúmulo de pressão atrás do olho - mais comumente causado por hematoma retrobulbar. À medida que a pressão aumenta, tanto o nervo óptico quanto seu suprimento vascular são comprimidos, o que pode levar rapidamente a danos nos nervos e cegueira se a pressão não diminuir rapidamente. Nesses casos, o procedimento emergente de cantotomia lateral - que envolve o corte do tendão cantal lateral e cantólise inferior - que corta a cruz inferior, alivia a pressão elevada, permitindo que o globo se projete ainda mais e, assim, descomprima o espaço retrobulbar.

Neste vídeo, revisaremos a anatomia extraocular do olho, os sinais, sintomas e diagnóstico de TOC, e as indicações para cantotomia lateral e cantólise inferior. Em seguida, apresentaremos as etapas do procedimento e as possíveis complicações que se pode encontrar.

Compreender a anatomia extraocular do olho é crucial para o diagnóstico e tratamento da TOC. O globo repousa dentro da órbita , que é uma cavidade óssea em forma de cone, com aproximadamente 4,5 cm de profundidade e composta por 7 ossos fundidos. Os nervos e vasos sanguíneos do olho passam pelos pequenos forames e fissuras na parede orbital. Os seis músculos extra-oculares controlam os movimentos do olho. Esses músculos prendem o globo ocular à órbita, mas têm alguma frouxidão inerente.nAs pálpebras superior e inferior, que protegem e lubrificam a córnea, são mantidas firmemente na posição pelos tendões cantais lateral e medial. O tendão cantal lateral se divide em dois membros conhecidos como crura inferior e superior. Essas inserções anteriores, juntamente com a órbita óssea, criam um compartimento anatômico com espaço suficiente para o globo.

Portanto, o aumento da pressão no espaço retroorbital, que acontece em um OCS, força o globo anteriormente contra as pálpebras. E essa condição requer tratamento imediato, pois pode levar rapidamente à perda completa da visão.

Pacientes com TOC apresentam estes sinais e sintomas: dor ocular intensa, globo proptótico - ou protuberante, diminuição da acuidade visual, Defeito Pupilar Aferente Relativo, também conhecido como pupila de Marcus Gunn, e aumento da pressão intraocular.

A pupila de Marcus Gunn é demonstrada pelo teste da lanterna oscilante. Para realizar este teste, primeiro direcione a luz para o olho não afetado e depois para o olho afetado, enquanto procura constrição da pupila em ambos os olhos. Na presença da síndrome, a luz direcionada ao olho não afetado fará com que ambas as pupilas se contraiam - a resposta consensual. Mas quando a luz é direcionada para o olho afetado, nenhuma das pupilas se contrai. Esse fenômeno ocorre em doenças ou lesões do nervo óptico ou da retina, onde as fibras aferentes do cérebro são afetadas. No entanto, o sinal para as pupilas se contraírem é transmitido do cérebro através do nervo oculomotor, que não é afetado por essas condições, de modo que a resposta consensual permanece intacta. Além disso, o OCS é confirmado pela medição da pressão intraocular com um tonômetro portátil, mas isso não deve ser realizado se houver suspeita de lesão penetrante no globo ocular.

Para realizar a tonometria em um paciente acordado, primeiro anestesiar a córnea com um anestésico tópico, como tetracaína ou proparacaína. Isso não afetará a medição da pressão e ajuda a garantir o conforto e a adesão do paciente. Em seguida, coloque uma tampa descartável sobre a ponta do tonômetro. Em seguida, segure o dispositivo como um lápis e apoie a palma da mão contra a pele do paciente. Agora pressione a ponta do tonômetro leve e brevemente contra a córnea até que o dispositivo soe e uma leitura seja exibida. Várias medições consecutivas maiores que 40 mm Hg confirmam o OCS.

Uma vez diagnosticado, o tratamento da SCO por cantotomia lateral e cantólise inferior é um procedimento de emergência. O primeiro passo é reunir os suprimentos necessários, incluindo: gaze estéril, solução salina estéril, lidocaína a 1% com epinefrina 1:100.000 - para ajudar a contrair os vasos sanguíneos e manter o campo cirúrgico limpo, uma pequena seringa com agulha de calibre 25 ou 27, pinça dentada, um hemostático reto e tesoura de íris.

Devido à natureza emergencial da situação, o procedimento é realizado de forma limpa, mas geralmente não são observadas precauções estéreis completas. Prepare o paciente limpando as pálpebras e o canto lateral com gaze embebida em solução salina estéril. Evite o uso de clorexidina devido ao risco de exposição ocular.

Em seguida, retire 2mL da solução anestésica local em uma seringa e conecte uma agulha de calibre 25 ou 27 a ela.nInjete o anestésico lentamente e avance gradualmente a agulha lateralmente aproximadamente 1,5 - 2 cm. Em seguida, retraia a agulha para o ponto de entrada e redirecione a ponta 45? inferiormente. Permanecendo em um plano superficial, avance novamente a agulha cerca de 1,5 - 2 cm enquanto injeta continuamente.

Uma vez que o paciente esteja anestesiado, deslize um hemostático sobre o canto lateral com uma ponta entre a pele e a órbita e a outra ponta superficial à pele. Avance o hemostático até que haja aproximadamente 2 cm de tecido entre as pontas. Em seguida, comprima a pele com o hemostático por aproximadamente 1-2 minutos para minimizar o sangramento e criar uma impressão esbranquiçada no tecido, que será usada como guia de corte na próxima etapa. Agora puxe a pele para longe da órbita com a pinça dentada. Em seguida, usando a tesoura de íris, corte todas as camadas ao longo do tecido comprimido, do canto lateral até a borda orbital. Essa manobra deve cortar o tendão cantal lateral, o que pode ser verificado puxando a pálpebra superior para longe da incisão. Se o tendão, que tem uma aparência branca brilhante, não estiver completamente cortado, termine a incisão sob visualização direta.

Em seguida, use uma pinça para retrair a pálpebra inferior para visualizar a cruz inferior do tendão cantal lateral, que também tem uma aparência branca brilhante. Agora execute o procedimento de cantólise inferior. Com tesoura de íris direcionada inferiormente a um 90? ângulo para a primeira incisão, corte a cruz inferior. Neste ponto, repita a medição da pressão intraocular. Se ainda for maior que 40 mm Hg, a cruz superior do ligamento cantal lateral também deve ser liberada. Para fazer isso, retraia a pálpebra superior, identifique a cruz superior e inciso-a com a ajuda de uma tesoura de íris. Por fim, meça novamente a pressão intraocular para analisar o sucesso do procedimento.

"As complicações potenciais da cantotomia lateral de emergência incluem: sangramento, infecção e lesão no tecido circundante. A punção do globo ocular é possível, mas rara. Mais importante ainda, todos esses riscos são pequenos em comparação com o risco de possível perda permanente da visão devido à síndrome do compartimento orbital não tratada.

"Após a descompressão emergente por um não oftalmologista, um oftalmologista deve ser consultado para cuidados de acompanhamento."

Você acabou de assistir ao vídeo da JoVE sobre como realizar uma cantotomia lateral e cantólise inferior para o tratamento de emergência da síndrome do compartimento orbital. A apresentação revisou a anatomia extraocular do olho, o diagnóstico dessa condição, a descrição da técnica de tratamento e as possíveis complicações. Como sempre, obrigado por assistir!