Toracostomia com Tubo

1. Resultados do Exame Físico

1. Em inspeção geral, observe o paciente para taquipnéia, respirações rasas ou incapacidade de falar frases completas, bem como desvio traqueal longe do lado afetado, distensão das veias do pescoço ou cianose.
2. Coloque o paciente em um monitor, e observe para taquicardia e aumento da taxa respiratória, bem como hipóxia ou hipotensão.
3. Palpa os pulsos radiais e carótidas do paciente. Os pulsos fracos e rosqueado são consistentes com o choque de pneumotórax de tensão, hemotórax, derrame ou empyema.
4. Auscultar ambos os pulmões, e note sons de respiração diminuídos ou ausentes no lado afetado. Observe que a parede do peito pode não subir adequadamente em comparação com o outro lado, e pode ser hiperresonante na percussão devido ao aumento do ar preso nesse lado se devido ao pneumotórax. Em pacientes com excesso de fluido no espaço pleural, a auscultação pode às vezes revelar estalos.
5. Estabilize as vias aéreas, a respiração e a circulação de um paciente em rápida deterioração, realizando outras intervenções críticas, como a intubação antes (ou simultaneamente com) descompressão da agulha e colocação do tubo torácico.
6. Em ambientes de emergência ou pré-hospitalar, a auscultação pode ser limitada pelo ruído ambiente. Realize a avaliação do ultrassom por ausência de deslizamento pleural (típico para pneumotórax) e fluido dentro da cavidade pleural se uma máquina estiver disponível.

2. Colocação no tubo torácico

Equipamento necessário (geralmente fornecido em um kit de tubo torácico): solução antisséptica, cortinas estéreis, anestésico local (1-2% lidocaína), uma seringa de 20 mL e agulhas para administrar anestésico local, bisturi com lâmina nº 10, grampos kelly, porta-agulhas, tubos torácicos, sutura de seda nº 0 ou 1.0, fórceps, tesoura reta, tesouras curvas grandes, sistema de drenagem com selo de água e tubos estéreis para conexão (como Plevacur Pleur). gaze de petróleo, quadrados de gaze de pano e fita adesiva.

1. Administre oxigênio suplementar por cânula nasal ou máscara não-rebreather, e garanta que os dispositivos de monitoramento cardíaco e oximetria de pulso estejam conectados ao paciente.
2. Coloque o paciente em posição semi-reclinada com a cabeça do leito elevada a 30°-60°. Esta posição reduz a posição do diafragma e reduz o risco de lesão no músculo diafragma e órgãos sub-diafragmáticos.
3. No lado afetado, coloque o braço do paciente sobre a cabeça e estabilize o braço nesta posição com fita ou alça presa à maca.
4. Administrar analgésicos parenteral, como morfina, antes do procedimento. Se um paciente está agitado ou não pode ficar parado, considere administrar a sedação processual.
5. Prepare o campo estéril aplicando liberalmente solução antisséptica (clorexidina ou betadina) em toda a parede torácica afetada. O local preferido para a colocação do tubo torácico é o^4º ou^5º espaço intercostal na linha axilar anterior à linha midaxilary, lateral ao músculo peitoral principal e ao tecido mamário. O^5º espaço intercostal é geralmente encontrado no nível do mamilo.
6. Coloque cortinas estéreis nas bordas do local de inserção antecipado. O operador e os assistentes devem vestir vestidos e luvas estéreis antes de colocar equipamentos ou medicamentos em uma bandeja estéril. Pode ser útil ter vários tubos torácicos de tamanho prontos.
7. Estime o comprimento do tubo a ser posicionado dentro da cavidade pleural segurando a ponta do tubo ao nível da clavícula e direcionando o tubo para o local de inserção antecipado na parede lateral do peito. A colocação ideal é com a ponta do tubo no ápice do pulmão. Fixar o tubo para marcar o comprimento estimado e garantir que a fenestração de drenagem mais distal esteja localizada dentro do espaço pleural assim que o tubo estiver inserido.
8. Localize o espaço intercostal 4^ou 5 e as^{costelas 5} ou 6 na linha anterior a média axilar por palpação. Alguns operadores optam por marcar o local com um marcador cirúrgico estéril.
9. Administrar anestésico local (1-2% lidocaína) infiltrando-se na pele sobre o aspecto superior da^{costela 5} ou 6. Em seguida, injete lentamente através do tecido subcutâneo, músculo, peristosteum da costela e a pleura parietal ao longo da via projetada da passagem do tubo. Aspirar intermitentemente a seringa durante a realização da injeção. Quando o ar é retirado após aspiração, indica que a pleura parietal foi alcançada. Injete liberalmente para se infiltrar no forro pleural e, em seguida, retirar a seringa.
10. Faça uma incisão transversal de 3-5 cm, em paralelo com a direção da costela, através da pele e tecido subcutâneo sobre o aspecto superior da^5ª ou 6ª costela. Isso protege contra danos acidentais de feixes neurovasculares, que estão no aspecto inferior de cada costela. Certifique-se de que a incisão é grande o suficiente para permitir a criação da passagem, encaixe grampos, dedos e o tubo.
11. Insira o grampo kelly para dissecar tecidos mais profundos e músculos intercostais sobre a costela. A dissecção contundente pode ser auxiliada usando os dedos indicadores de ambas as mãos. Resistência firme será sentida quando a pleura dura for alcançada.
12. Feche as extremidades do grampo kelly e empurre-o através da pleura. Isso pode exigir força firme. Para fornecer pressão suficiente é útil segurar o grampo com o dedo indicador posicionado perto da ponta do grampo. Uma vez que o grampo entra na cavidade pleural, um pop será sentido e uma onda de ar ou fluido será audível.
13. Abra e espalhe o grampo de Kelly para fazer um orifício adequado para o tubo torácico caber. Certifique-se de que o tamanho da dissecção permite caber tanto um dedo quanto o tubo, evitando a criação de abertura excessivamente grande, pois pode levar a um vazamento de ar.
14. Deslize um dedo enluvado na abertura pleural e varre o espaço para garantir que não haja bloqueios. Deixe o dedo na abertura antes de retirar o grampo de Kelly para evitar perder o trato dissecado e o orifício de abertura.
15. Passe o tubo ao lado do dedo para o espaço pleural. A ponta dos dedos pode guiar o tubo na direção apropriada posteriormente, medial e superiormente até que a última fenestração do tubo esteja no tórax. Todos os orifícios devem estar dentro do espaço pleural, e o tubo deve ser capaz de girar livremente. A resistência prematura à passagem do tubo pode indicar que o tubo não está na pleura e pode estar passando em tecido subcutâneo ou abutting o mediastinum.
16. Confirme a colocação do tubo pela presença de condensação dentro do tubo e ouvindo o movimento do ar. Observe o fluxo e a taxa de sangue ou fluido. Conecte o tubo ao vedação de água ou ao sistema de sucção. Borbulhar dentro da câmara de vedação é geralmente imediatamente aparente, mas você pode pedir ao paciente para tossir e observar bolhas na câmara de vedação para garantir a patência do sistema.
17. Fixar o tubo usando uma sutura "stay" - a mesma sutura que fecha a incisão da pele - para envolver firmemente ao redor do tubo. Comece com uma sutura simples interrompida perto do local do tubo torácico, deixando ambas as extremidades longas. Uma vez que a sutura esteja completa, use as extremidades longas para enrolar o tubo e amarrar firmemente a mão. O plástico do tubo deve se envolvir ligeiramente para evitar escorregar.
18. Aplique oclusivo molho de gaze de petróleo sobre o local do tubo torácico usando um corte Y para caber no tubo. Isso evitará vazamentos de ar. Corte o curativo na pele e no tubo para evitar o desalojamento.
19. Peça um raio-X portátil do tórax para confirmar a colocação apropriada. Se um tubo precisa ser avançado, o procedimento precisará ser repetido se o campo não tiver sido mantido estéril. O mesmo se aplica a tubos que são torcidos ou disfuncionais por outras razões.