Exame do Adolescente

1. Promover uma relação de confiança entre prestador e paciente e fomentar a autonomia

1. Primeiro, defina as expectativas no início da visita, explicando o papel do provedor como fonte de informações confidenciais e suporte. Explique-lhes que todos os adolescentes têm a oportunidade de discutir sua saúde em particular com o médico, o que serve a um duplo propósito. A curto prazo, os adolescentes podem trazer à tona preocupações que podem se sentir desconfortáveis em discutir na frente de seus pais. A longo prazo, os adolescentes aprendem a interagir diretamente com o profissional de saúde, preparando o terreno para navegar no cuidado quando adultos.
2. Se um dos pais ou cuidador acompanhar o adolescente, peça-lhes que forneçam informações históricas ou contextuais sobre as preocupações do paciente. No entanto, o adolescente deve ter a chance de falar em particular com o provedor para levantar preocupações que possam se sentir desconfortáveis em discutir na frente dos pais. Por esse motivo, por uma questão de rotina, peça ao cuidador que saia para falar individualmente com o adolescente. Esse tempo privado com o adolescente pode variar de uma pequena parte da visita a toda a visita, dependendo da situação clínica.
3. Antes de iniciar uma conversa privada com o paciente, informe-o de que a discussão permanecerá confidencial dentro da equipe de saúde – a menos que haja preocupações sobre o paciente machucar a si mesmo ou a outra pessoa, um conceito chamado confidencialidade condicional. Esta linha estabelecerá uma confiança honesta e estabelecerá um limite que o provedor pode honrar.
4. Considerar ativamente a promoção da autonomia em saúde de um adolescente para prepará-lo para a eventual transição para um modelo de atenção adulto.
   1. A partir dos 11 ou 12 anos de idade, dirija-se ao paciente principalmente durante a visita, provocando suas preocupações e direcionando as respostas diretamente a ele, e não aos pais.
   2. Trabalhe com o adolescente e os pais para desenvolver ideias sobre como a criança pode assumir mais responsabilidade em relação à sua saúde. Peça ao adolescente que participe do planejamento de refeições saudáveis, assuma o controle de sua programação de medicamentos, mantenha um diário de sintomas ou pense em perguntas para o médico antes das visitas.
   3. Permitir que os adolescentes marquem consultas médicas sob supervisão os ajudará a aprender a navegar no sistema médico.
   4. À medida que os adolescentes envelhecem, o provedor deve promover continuamente a compreensão de seu histórico de saúde – pois nem sempre terá um dos pais presente para preencher as lacunas.
   5. O provedor também pode promover a autonomia, educando o adolescente sobre as escolhas de estilo de vida, promovendo a saúde e elogiando-o quando ele relata ter feito essas escolhas.

2. Avaliação do desenvolvimento puberal

1. Os provedores pediátricos desempenham um papel importante na abordagem das preocupações dos adolescentes sobre o desenvolvimento puberal e devem fornecer educação e apoio.
2. Avalie o conforto de um paciente com suas mudanças corporais perguntando: "Você tem alguma preocupação sobre como seu corpo está se desenvolvendo?"
3. À medida que eles expressam quaisquer mudanças ou preocupações, tente normalizá-las, sem oferecer garantias até que sua avaliação seja concluída.
4. Ofereça ao paciente um acompanhante antes de iniciar o exame físico. Alguns adolescentes se sentirão confortáveis com um membro da família ou amigo que os acompanhou à visita, enquanto outros preferirão outro profissional médico de sua equipe. Esteja ciente das políticas institucionais antes de aceitar o pedido de um adolescente para ser examinado sem um acompanhante na sala. Existem algumas circunstâncias em que isso pode ser apropriado e preferível em relação ao conforto e privacidade do paciente.
5. Durante o exame físico, realize verificações de rotina, como frequência respiratória, pressão arterial, temperatura, pulsação, olhos, ouvidos e garganta.
6. Em seguida, inclua um exame genital externo – documentando o estágio de maturidade sexual do paciente para pelos pubianos e genitais e quaisquer lesões externas, corrimento vaginal ou peniano ou massas.
7. Se um adolescente estiver particularmente relutante em ser examinado, aproveite a oportunidade para entender suas preocupações e negociar uma solução aceitável se o exame não for urgente (por exemplo, outro dia, um provedor diferente). Os adolescentes podem ser elogiados por exercerem propriedade e controle sobre seus corpos, embora isso deva ser equilibrado com a necessidade de serviços de saúde adequados e oportunos.
8. O sistema de estadiamento da maturidade sexual utilizado com mais frequência é o publicado por Marshall e Tanner - comumente referido como os "estágios de Tanner".
9. Os estágios de Tanner mostram a progressão esperada do crescimento testicular e peniano nos homens e a distribuição dos pelos pubianos e aumento dos seios nas mulheres.
10. Se o desenvolvimento do paciente não estiver alinhado com o tempo e a progressão esperada dos estágios puberais, o teste hormonal pode ser indicado para estabelecer a etiologia da puberdade potencialmente atrasada (tardia) ou precoce (precoce).
11. Esta parte do exame é uma oportunidade de ensinar o paciente sobre achados normais e anormais de mama e genitais - ajudando-o a aprender sobre seu próprio corpo e as mudanças que podem esperar à medida que progridem na puberdade.
12. Por exemplo, com uma menina começando a puberdade - deixe-a saber que ela notará o cabelo crescendo sob os braços e na região pubiana, o que é esperado e normal. Ela também começará a menstruar – indicando que seu corpo está pronto para sustentar uma criança. Seus seios ficarão maiores e mais firmes, e ela deve informar seu médico sobre qualquer secreção mamilar ou caroços nos seios.
13. Um menino que está começando a puberdade deve ser alertado de que seu pênis e testículos ficarão maiores e ele terá ereções quando excitado, o que também é uma parte normal e esperada de seu desenvolvimento.
14. Exames internos (por exemplo, bimanuais, espéculos) e exames clínicos das mamas não são feitos como parte da avaliação de rotina da puberdade em adolescentes. Ainda assim, podem ser indicadas em circunstâncias clínicas específicas (por exemplo, dor pélvica, corrimento vaginal, nódulo mamário). Estes não serão abordados aqui.

3. Avaliação psicossocial

1. As complexas transições biológicas da puberdade geralmente afetam os aspectos psicossociais da vida de um adolescente e são uma parte importante da avaliação.
2. Uma ferramenta de entrevista psicossocial para os profissionais usarem com adolescentes é a avaliação SHESS. Outra rubrica comumente usada é HEADSS, embora SSHADESS permita avaliar comportamentos de alto risco enquanto enfatiza a identificação de pontos fortes. O desenvolvimento saudável é mais provável de ocorrer quando os adolescentes se sentem valorizados e empoderados.
3. Pontos fortes: A avaliação começa perguntando ao adolescente no que ele é bom ou sobre algo de que se orgulha. Ao identificar pontos fortes em sua experiência de vida, você está construindo uma aliança terapêutica e promovendo sua resiliência.
4. Escola e Casa: A avaliação pergunta sobre escola, notas e relacionamentos com amigos e familiares. O desenvolvimento saudável é promovido quando os adolescentes formam conexões sociais saudáveis dentro de suas casas e comunidade. Por esse motivo, qualquer potencial de abuso, negligência ou bullying deve ser abordado.
5. Atividades: Os médicos devem perguntar sobre as atividades regulares dos adolescentes, com foco nas mídias sociais. Esta é uma oportunidade para educar as famílias sobre alfabetização digital, comunicação familiar aberta e estabelecimento de limites sobre conteúdo e exibição de informações pessoais.
6. Medicamentos: A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que os médicos examinem os adolescentes quanto ao uso de substâncias e, se aplicável, forneçam intervenção breve, acompanhamento e considerem o encaminhamento para uso semanal ou mais frequente.
7. Emoções/Alimentação: A adolescência pode ser um período de mudanças emocionais complexas que podem se manifestar de várias maneiras que podem afetar negativamente a saúde. Distúrbios de saúde mental podem surgir durante esse período e, de fato, o suicídio é a terceira principal causa de morte em adolescentes. A AAP e a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomendam a triagem de rotina para depressão em adolescentes usando instrumentos padronizados, como o Questionário de Saúde do Paciente ou o PHQ-A. A AAP também recomenda a triagem de transtornos alimentares, e a USPSTF está revisando os dados relacionados ao tópico com uma declaração formal em breve.
8. Sexualidade: Os médicos devem aconselhar os adolescentes sobre o risco de gravidez, relacionamentos saudáveis e contracepção. As taxas de infecções sexualmente transmissíveis em adolescentes aumentaram nos últimos dez anos. Os médicos devem avaliar os comportamentos sexuais – incluindo o número de parceiros sexuais, uso de preservativo e história de DSTs – com exames anuais para gonorreia/clamídia em mulheres sexualmente ativas com menos de 24 anos ou com mais frequência se estiverem em alto risco. A abstinência, se praticada, deve ser reforçada.
9. Segurança: Os médicos devem perguntar sobre a segurança de um adolescente em casa, na escola e na comunidade. Nenhuma suposição deve ser feita sobre orientação sexual e identidade de gênero, e o clínico deve criar um ambiente seguro e inclusivo com questionamento inclusivo de gênero. A conexão familiar e o apoio social protegem contra resultados negativos de saúde mental e comportamentos sexuais de alto risco em adolescentes, particularmente em populações de minorias sexuais e minorias de gênero. Se solicitado pelo adolescente, ajude a divulgar qualquer informação pertinente aos membros da família. Se a informação foi divulgada em sigilo, não viole a privacidade de um adolescente, pois a divulgação insegura pode levar a consequências sociais e de saúde não intencionais, como falta de moradia, abuso e suicídio.
10. Nos Estados Unidos, as colisões de veículos motorizados são a causa número um de mortalidade de adolescentes. Os médicos devem incentivar o uso do cinto de segurança e ter cuidado contra a distração ou
11. O uso adequado de equipamentos de proteção durante a prática de esportes deve ser enfatizado para minimizar lesões comuns, como concussões. O acesso a armas de fogo em casa deve ser avaliado junto com o risco de violência do adolescente, incluindo histórico de abuso físico, envolvimento com gangues, uso de armas e falta à escola. As intervenções nesta área incluem programas de orientação comunitária e serviços de saúde mental.
12. Ao terminar a entrevista e o exame, é importante perguntar ao adolescente se ele tem dúvidas ou preocupações que não foram abordadas. Lembre-os de que os provedores são um recurso seguro e confidencial se surgir alguma preocupação sobre sua saúde física ou mental. Além disso, certifique-se de que eles saibam como entrar em contato, se necessário. Alguns adolescentes podem preferir acessar os cuidados por meio de portais eletrônicos seguros e aplicativos móveis relacionados, e essas informações devem ser fornecidas a eles.