Name: O C-selo: A Drenagem biofragmentável Proteção da anastomose grampeada colo-retal de fuga (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2010-11-04T14:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 51 s
Description: Aprenda a aplicar o C-seal, uma drenagem biofragmentável, para proteger anastomoses colorretais grampeadas contra vazamentos. Este método simplifica o procedimento cirúrgico e reduz complicações pós-operatórias.

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O projeto C-selo é uma parte da colaboração entre o departamento de cirurgia do Centro Médico Universitário de Groningen (UMCG) e BV Polyganics. O projeto foi inicialmente apoiado por uma Grant SenterNovem do Ministério holandês dos Assuntos Económicos. Propriedade intelectual, interesse comercial e patentes são detidas por Polyganics BV. Interesse intelectual é realizada pela UMCG. Polyganics BV fabrica os dispositivos para este estudo. O estudo foi realizado na UMCG.

Fabricação do C-seal O C-Seal é feita de poliuretano biodegradável, composto de hard e soft componentes moleculares. O componente duro fornece o material as propriedades desejáveis ​​elástica e mecânica. O componente rígido consiste em ligações de poliuretano (HNCO 2) composto por um di-isocianato (OCN-NCO) e um diol (HO-OH). O segmento macio determina o comportamento de degradação do poliuretano. O segmento macio é chamado de pré-polímero e consiste de poliéster-éster de cadeias. O segmento rígido é incorporado ao segmento flexível. Essa incorporação é chamada 'cadeia-extensão "da polimerização. Uma vez que estes dois segmentos interagem, um poli-éter-uretano-éster é sintetizado eo polímero está pronto para ser transformado em um C-Seal: <ol><li> O polímero é diluída a uma concentração adequada para o revestimento de pulverização. </li><li> A solução de poliuretano é pulverizado sobre um molde giratório a uma determinada espessura. </li><li> O molde é colocado em um banho de água a fim de liberar o selo de segurança C-do molde sem causar danos. </li><li> O C-selo é seco. </li><li> O C-Seal é embalado em uma bolsa de Tyvek e esterilizado com gás EtO. </li><li> Após a esterilização, o C-Seal está pronto para uso. </li></ol> Procedimento Cirúrgico O paciente deu consentimento para a participação no estudo C-selo. <ol><li> O paciente é posicionado em decúbito dorsal em estribos, do abdômen e do períneo é desinfetada eo paciente é coberta com campos estéreis. </li><li> Estabelecimento de pneumoperitônio ou laparotomia através de incisão mediana. </li><li> Inspeção do fígado e cavidade abdominal. </li><li> Mobilização do cólon sigmóide e mobilização da flexura esplênica. </li><li> Na cirurgia aberta: a divisão do cólon sigmóide ao nível da margem de ressecção proximal. </li><li> Incisão paramediana direita do peritônio, a abertura do plano pré-sacral; ligadura e divisão da artéria e veia retal superior. </li><li> Mobilização da mesorectum. </li><li> Divisão do reto distal. </li><li> Em um cenário laparoscópica: uma incisão suprapúbica é realizado para extrair a amostra. Divisão do cólon sigmóide proximal. </li><li> O C-selo pode ser usado se o comprimento do coto retal é max. 15 centímetros. </li><li> O diâmetro do intestino determina o diâmetro grampeador; nós preferimos usar um grampeador CEA com um diâmetro de 29 ou 33 mm. </li><li> O C-selo e um esterilizados em mármore de aço inoxidável 12 milímetros são descompactados em uma superfície limpa e estéril limpo e usando luvas cirúrgicas estéreis. </li><li> Abrir o C-selo, insira o mármore e inserir a bigorna com o pino primeira conexão. Os dois flaps na abertura da C-selo estão ligados à bigorna usando as duas tiras de fita adesiva. </li><li> A bigorna é avançado no C-vedação para que end 'furos' o pino de conexão ao ar livre apontado do C-selo. Gentilmente se revelará o C selo completamente e certifique-se o mármore acaba dentro do C-selo de distância da bigorna. </li><li> Qualquer tipo de anastomose (end-to-end, end-to-side, lado-a-ponta e lado-a-lado) pode ser realizada quando se utiliza o C-selo; nós preferimos criar uma anastomose lateral-de-final . Existem várias estratégias para inserir a bigorna no circuito do intestino proximal. O C-seal não interfere com qualquer uma dessas estratégias (final do intestino aberto com sutura em bolsa / incisão longitudinal do intestino) </li><li> Inserir a bigorna em conjunto com o C-selo de alças intestinais em proximal, primeiro avanço do C-selo com a ajuda do mármore e, se necessário, uma pinça sem corte. Garantir a cauda do C-selo é colocado para cima no intestino e verificar que a cauda do C-selo é esticada; verificar a posição do mármore (o mármore deve ser a distância adequada da bigorna). Em seguida, penetrar na parede do intestino com o pino a bigorna e criar uma sutura em bolsa ao redor do pino. </li><li> Suavemente dilatar o ânus e inserir o grampeador no coto retal. Conectar a bigorna com o grampeador. Verifique se há torção do intestino. </li><li> Fogo o grampeador circular. Agora, as extremidades do intestino estão conectados e os C-selo é anexado ao grampos </li><li> Puxe o grampeador para fora do ânus. Não vire o grampeador mais de 180 graus quando puxar (o C-selo pode torcer). Ao remover o grampeador do reto, o C-selo é puxada através do ânus. Cortar o C selo a uma distância de aproximadamente 4 cm do ânus. </li><li> Remover o mármore do reto. Muitas vezes, o mármore vem em conjunto com o C-selo. Se não, delicadamente remover manualmente o mármore que se situa entre o C-selo ea parede intestinal. </li><li> Verificar a anastomose. Opcionalmente, realizar um test-ar preenchendo a pelve com uma solução salina e injetar ar no canal anal (dentro do C-lacre e selo entre o C-e intestino). O abssença de bolhas confirma uma anastomose completa. </li><li> Se indicado, criar um estoma de proteção. </li><li> Em um cenário laparoscópica: exsuflação da cavidade abdominal e extração trocartes. </li><li> Fechar a incisão (s) </li><li> Pós-operatório: Recuperação pós-operatória é de acordo com o ERAS (aprimorados de recuperação após a cirurgia) protocolo 9. O C-selo deve ser deixado no local por pelo menos uma semana. O paciente não tem restrições e pode perder fezes através do C-selo. Quando o paciente se recuperou bem e sem complicações de anastomose são suspeitos, o C-selo pode ser cortado ao nível do ânus. Os restantes C selo e irá degradar o paciente perderá o C-selo juntamente com as fezes por via natural. </li></ol> Resultados representante Quando o C-selo é aplicado corretamente (figura 2 e 3), que abrange a anastomose. Se uma deiscência é formada no local da anastomose ou distal da anastomose do coto proximal do reto, o extravasamento de fezes é impedido desde o C-selo cobre o defeito e dirige a matéria fecal através do ânus. Na fase pós-operatória, o projeta C-selo do ânus (figura 3). <img src="/files/ftp_upload/2223/2223fig1.jpg" alt="Figura 1" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 1"> Figura 1: Desenho esquemático do C-selo. <img src="/files/ftp_upload/2223/2223fig2.jpg" alt="Figura 2" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 2"> Figura 2: Representação esquemática de prender o C selo para a cabeça do grampeador. <img src="/files/ftp_upload/2223/2223fig3.jpg" alt="Figura 3" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 3"> Figura 3: Depois de inserir o grampeador de cabeça juntamente com o anexo C selo no intestino proximal e do grampeador no coto retal, o grampeador é demitido e gentilmente puxado através do ânus junto com o C-selo.

<ol><li>Peeters, K. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+factors+for+anastomotic+failure+after+total+mesorectal+excision+of+rectal+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Br.+J.+Surg%22%5BJournal%5D)">Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer.</a> Br. J. Surg. 92, 211-216 (2005).</li>
<li>Dehni, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Influence+of+a+defunctioning+stoma+on+leakage+rates+after+low+colorectal+anastomosis+and+colonic+J+pouch-anal+anastomosis%5BTitle%5D)+AND+%22Br.+J.+Surg%22%5BJournal%5D)">Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal anastomosis.</a> Br. J. Surg. 85, 1114-1117 (1998).</li>
<li>Matthiessen, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+factors+for+anastomotic+leakage+after+anterior+resection+of+the+rectum%5BTitle%5D)+AND+%22Colorectal+Dis%22%5BJournal%5D)">Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum.</a> Colorectal Dis. 8, 366-366 (2006).</li>
<li>Laxamana, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+results+of+anterior+resection+using+the+double-stapling+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Dis.+Colon+Rectum%22%5BJournal%5D)">Long-term results of anterior resection using the double-stapling technique.</a> Dis. Colon Rectum. 38, 1246-1250 (1995).</li>
<li>Jung, S. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+factors+and+oncologic+impact+of+anastomotic+leakage+after+rectal+cancer+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Dis.+Colon+Rectum%22%5BJournal%5D)">Risk factors and oncologic impact of anastomotic leakage after rectal cancer surgery.</a> Dis. Colon Rectum. 51, 902-908 (2008).</li>
<li>Ravo, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+intracolonic+bypass+procedure%5BTitle%5D)+AND+%22Int.+J.+Colorectal+Dis%22%5BJournal%5D)">The intracolonic bypass procedure.</a> Int. J. Colorectal Dis. 2, 38-42 (1987).</li>
<li>Ye, F., Wang, D., Xu, X., Liu, F., Lin, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Use+of+intracolonic+bypass+secured+by+a+biodegradable+anastomotic+ring+to+protect+the+low+rectal+anastomosis%5BTitle%5D)+AND+%22Dis.+Colon+Rectum%22%5BJournal%5D)">Use of intracolonic bypass secured by a biodegradable anastomotic ring to protect the low rectal anastomosis.</a> Dis. Colon Rectum. 51, 109-115 (2008).</li>
<li>Hawley, P. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Causes+and+prevention+of+colonic+anastomotic+breakdown%5BTitle%5D)+AND+%22Dis.+Colon+Rectum%22%5BJournal%5D)">Causes and prevention of colonic anastomotic breakdown.</a> Dis. Colon Rectum. 16, 272-277 (1973).</li>
<li>Lassen, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Consensus+review+of+optimal+perioperative+care+in+colorectal+surgery%3A+Enhanced+Recovery+After+Surgery+%28ERAS%29+Group+recommendations%5BTitle%5D)+AND+%22Arch.+Surg%22%5BJournal%5D)">Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations.</a> Arch. Surg. 144, 961-969 (2009).</li>
<li>Kolkert, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Protection+of+stapled+colorectal+anastomoses+with+a+biodegradable+device%3A+the+C-seal+feasibility+study%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+of+Surg%22%5BJournal%5D)">Protection of stapled colorectal anastomoses with a biodegradable device: the C-seal feasibility study.</a> Am J of Surg. , Forthcoming Forthcoming.</li>
</ol>

Aprovação IRB: Procedimentos envolvendo seres humanos foram aprovados pelo Institutional Review Board (IRB) no Centro Médico Universitário de Groningen e do Comité Central Holandês de Pesquisa inv. Seres Humanos (CCMO). Não há conflitos de interesse declarados.

O C-selo é uma técnica destinada a evitar deiscência de anastomose grampeada em anastomoses colo-retal. Ele pode ser usado na cirurgia laparoscópica, bem como durante uma laparotomia. O C-vedação não impede a deiscência da anastomose, no entanto, impede o vazamento de fezes fora do lúmen intestinal. Ao aplicar o C-selo, cuidado extra deve ser tomada no momento em que o C-selo é inserido no circuito do intestino proximal. Posicionamento adequado do C selo no circuito do intestino proximal é importante, uma vez que é teoricamente possível dobrar o grampo C selo. Grampeamento duplo do C-selo ocorre quando a cauda do C-Seal é dobrada e acaba entre o grampeador ea cabeça do grampeador. O mármore ajuda a determinar a posição do C-selo no circuito do intestino proximal. O mármore deve ser posicionado a uma distância adequada da cabeça grampeador, para garantir que a cauda C-selo é esticada e não pode tornar-se grampeada em conjunto com a anastomose. O C-selo pode ser posicionado no circuito do intestino proximal de diferentes maneiras. Se uma anastomose lado-a-fim é o preferido, aconselha-se realizar este acordo com o protocolo a seguir: A C-selo é inserido através da extremidade do intestino aberto, cauda primeiro, seguido pelo chefe grampeador. O pino de conexão é então penetrado através da parede intestinal por esfaqueá-la na direção da extremidade do intestino aberto. Posteriormente, no final do intestino aberta é fechada e uma sutura em bolsa é colocada em volta do pino de conexão para apoio extra. O pino é ligado ao grampeador, a posição do mármore é verificado e do grampeador é acionado. Se uma anastomose fim-de-final é o preferido, o C-selo é inserido na extremidade do intestino proximal aberta, cauda primeiro. A sutura em bolsa envolve o final do intestino em torno do pino de ligação. O pino é ligado ao grampeador, a posição do mármore é verificado e do grampeador é acionado. Em um estudo-piloto iniciado pelo Centro Médico Universitário de Groningen, o C-selo foi empregada em 15 pacientes submetidos a ressecção do reto seguido por um anastomoses agrafado 10. Não AL clínica ou subclínica foi diagnosticada nestes pacientes. Atualmente, um estudo de fase II de testes do C-selo em outros 35 pacientes está recrutando.

<table><tbody><tr><td>Mármore de aço inoxidável</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C-seal</td><td>Polyganics</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

o c-selo: a drenagem biofragmentável proteção da anastomose grampeada colo-retal de fuga

The C-seal: A Biofragmentable Drain Protecting the Stapled Colorectal Anastomosis from Leakage

Deiscência de anastomose colorretal (AL) é uma complicação séria da cirurgia colorectal levando a uma alta morbidade e mortalidade 1. A incidência de AL varia entre 2,5 e 20% 2-5. Ao longo dos anos, muitas estratégias que visem reduzir a incidência de deiscência de anastomose foram examinados 6, 7. A causa da AL é provavelmente multifatorial. Fatores etiológicos incluem fornecimento insuficiente de sangue arterial, a tensão na anastomose, hematoma e / ou infecção no local da anastomose, e co-mórbidas fatores do paciente como diabetes e aterosclerose 8. Além disso, alguns anastomoses pode ser insuficiente, desde o início devido a uma falha técnica. Atualmente um novo dispositivo é desenvolvido em nosso instituto que visa proteger a anastomose colo-retal e diminuição da incidência da AL. Este assim chamado C-selo é um dreno biofragmentável, que é grampeado para a anastomose com o grampeador circular. Ele cobre o lado luminal da anastomose colorretal evitando fugas. O C-selo é um tubo de paredes finas, como drenagem, com um diâmetro aproximado de 4 cm e uma duração aproximada de 25 cm (figura 1). É um dispositivo tubular composto de poliuretano biodegradável. Duas abas com fita adesiva são encontrados em uma extremidade do tubo. Estes retalhos são usados ​​para prender o selo C para a bigorna do grampeador circular, de modo que após a anastomose é feita a C selo pode ser retirado através do ânus. O C-vedação permanece no local por pelo menos 10 dias. A partir daí ele vai perder força e irá degradar a ser secretada a partir do corpo juntamente com o conteúdo gastrointestinal natural. O C-vedação não impede a formação de deiscências. No entanto, ele evita o extravasamento de fezes para a cavidade peritoneal. Isto significa que uma lacuna no local da anastomose não levar a fugas. Atualmente, um estudo de fase II de testes do C-selo em 35 pacientes submetidos (colo) ressecção retal com anastomose grampeada está recrutando. O C-selo pode ser usado em ambos os concursos públicos, bem como os procedimentos laparoscópicos. O C-selo só é aplicada em anastomoses agrafado dentro de 15 centímetros da borda anal. No vídeo, a aplicação do C-selo é mostrado em uma ressecção estendida aberta sigmóide em um paciente que sofre de doença diverticular do cólon com uma estenose.

O C-selo é um dreno biofragmentável proteger a anastomose grampeada colo-retal. Neste vídeo, detalhes da produção, implantação e utilização são mostrados.

O C-selo: A Drenagem biofragmentável Proteção da anastomose grampeada colo-retal de fuga

O extravasamento anastomótico (EA) colorretal é uma complicação grave na cirurgia colorretal, levando a altas taxas de morbidade e mortalidade1. A incidência de EA ...

A fuga anastomótica colorretal é uma complicação grave após cirurgia colorretal, levando a altas taxas de morbidade e mortalidade. Neste procedimento cirúrgico, o selo em C, um dreno biofragmentável, é fixado à anastomose colorretal para proteger a anastomose contra vazamentos. Primeiro, o selo em C é preso ao cabeçote do grampeador circular.Em seguida, o martelo com a junta em C anexada é inserido no alça intestinal proximal. A grampeadora circular é então acionada para fixar a junta em C à anastomose intestinal, e a grampeadora é removida do reto. Ao remover a grampeadora, a junta em C é retirada pelo ânus.Por fim, o selo em C é cortado a quatro centímetros da borda anal e o selo em C é deixado protrudindo do ânus. A principal vantagem do uso do selo em C em comparação com os métodos existentes é que ele protege contra a saída de fezes para fora da luz intestinal em caso de deiscência anastomótica colorretal. Bem, o selo em C lembra o conceito utilizado na década de 1980 quando foi inventado o escudo colorretal.Mas a grande diferença entre o CIL e o escudo colorido é que o selo marinho é fixado junto com a grampeadora cirúrgica, enquanto o escudo colorido é fixado no intestino próximo ao lado da anastomose. Portanto, é necessário realizar uma manipulação adicional para fixar o escudo colorido dentro do intestino, o que consome muito tempo, aumentando o tempo cirúrgico, e o CSO é fixado junto com uma grampeadora cirúrgica no local da anastomose, evitando assim a introdução de atrasos adicionais no procedimento cirúrgico. Dilua o polímero até uma concentração adequada para revestimento por pulverização e pulverize a solução de poliuretano sobre um molde rotativo até atingir uma determinada espessura; a concentração da solução pulverizada é de 4%. A espessura da parede do selo C é de 70 micrômetros após 30 minutos; libere o selo C colocando o molde em um banho de água à temperatura ambiente. Uma vez liberado, o selo C é seco por liofilização em um congelador a menos 18 graus Celsius por duas horas.O selo C é embalado em uma bolsa de Tyvek e esterilizado com gás óxido de etileno antes do uso. O selo C pode ser armazenado por até 12 meses a ou abaixo de Quatro graus Celsius. O selo C pode ser aplicado em anastomose a uma distância de até 15 centímetros do bordo anal.Muitas vezes, esta é uma ressecção interna limitada. O paciente do vídeo sofre de doença diverticular e apresenta um cólon estenótico. Por isso, foi necessária uma ressecção mais extensa do cólon sigmoide.Este protocolo começa no momento em que o alça intestinal aferente bem vascularizada pode ser anastomosada sem tensão ao coto retal, utilizando um novo par de luvas cirúrgicas estéreis. Desembale o selo C pré-esterilizado e uma esfera de aço inoxidável esterilizada de 12 milímetros sobre uma superfície limpa e estéril. Em seguida, abra o selo C.Insira a esfera e, em seguida, insira a bigorna com o pino de conexão. Primeiro, usando duas tiras de fita adesiva, fixe firmemente a vedação C à bigorna. Pressione as tiras adesivas da vedação C sobre a cabeça do grampeador.Avance o Estilete para dentro do selo em C de modo que o pino de conexão perfure a extremidade pontiaguda aberta do selo em C. Em seguida, desdobre suavemente o selo em C completamente e certifique-se de que a esfera acabe dentro do selo em C, longe do estilete. Se você não desdobrar completamente o selo em C, ele pode ficar duplamente grampeado e pode ficar preso no local da anastomose.Insira a bigorna juntamente com o selo em C no alça intestinal proximal, avançando primeiro a cauda do CIL com a ajuda do mármore. Se necessário, use pinça romba para facilitar esse procedimento. Certifique-se de que a cauda do selo em C esteja posicionada para cima no intestino e verifique se a cauda do selo em C está esticada.A orientação da cauda é importante porque não se deseja que a cauda seja grampeada junto com a anastomose. Ao criar uma anastomose lateral-terminal, penetre a parede do alça com o grampo do pino do estilete fora do cólon estenosado. Verifique a posição da esfera, que deve estar a pelo menos seis centímetros de distância do estilete.Recomenda-se criar uma sutura em bolsa de tabaco ao redor do pino para suporte adicional, dilatar suavemente o ânus e inserir o grampeador no reto. Conecte o cilindro com o grampeador. Dispare o grampeador circular.Neste momento, o intestino é reconectado e o selo C é fixado aos grampos. Retire suavemente a grampeadora através do ânus. Após abrir a grampeadora, de acordo com o protocolo correspondente, a grampeadora não deve ser girada mais de 180 graus ao ser retirada.Caso contrário, o selo em C pode torcer ao se remover o grampeador do ânus. Puxe o selo em C através do ânus e corte-o a aproximadamente quatro centímetros do ânus. Quando aplicado corretamente, o selo em C cobre a anastomose.Remova o mármore do reto. Muitas vezes, o mármore sai junto com o selo em C. Caso contrário, remova-o suavemente à mão, pois está situado entre o selo em C e a parede intestinal.Opcionalmente, realiza-se um teste com ar para verificar a anastomose. Esse procedimento é feito preenchendo a pelve com solução salina e injetando simultaneamente ar no canal anal dentro do selo C e entre o selo C e o intestino. A ausência de bolhas confirma uma anastomose completa.Se uma fístula se formar no local da anastomose ou abaixo do local da anastomose, o cilindro cobre essa lacuna. Assim, em caso dessa deficiência, as fezes não conseguem fluir para fora da luz intestinal. Como o selo em C cobre o defeito e, na verdade, direciona o fluxo fecal para fora da luz intestinal através do ânus, o selo em C pode causar algum desconforto higiênico devido ao escape de fezes, enquanto o selo em C atravessar o ânus, e, portanto, recomendamos enxaguar a região com água após a evacuação.Quando o selo marinho for aplicado corretamente sobre o Anil, ele deverá apresentar esta aparência. Certifique-se de que a extremidade do selo marinho esteja esticada antes de acionar o grampeador. Portanto, verifique a posição da esfera, que deve estar a pelo menos seis centímetros de distância do bigorna.Ao retirar o grampeador do ânus, o selo em C sai junto com o grampeador. Após cortar o selo em C a aproximadamente quatro centímetros da borda anal, o selo em C permanece saliente a partir do ânus. Quando o paciente se recupera e não há suspeita de complicações anastomóticas, o LCC pode ser cortado ao nível do ânus.O restante do LCC será degradado ao longo do tempo e o paciente o eliminará com a produção normal de fezes. Após assistir a este vídeo, você deverá ter uma boa compreensão da lógica e da aplicação do ILC e dos pacientes submetidos à ressecção colorretal com a criação de uma anastomose colorretal.

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