Descompressão microvascular: Salient Princípios cirúrgicos e Nuances Técnica

O objetivo geral deste procedimento é descomprimir com segurança o vaso agressor do nervo trigêmeo. Isso é feito primeiro posicionando o paciente corretamente. A segunda etapa do procedimento é fazer a incisão correta na pele.

A terceira etapa do procedimento é perfurar o osso e incisar a dura-máter da maneira padrão. A etapa final do procedimento é a exposição da porção superior do ângulo CP, descompressão do nervo e fechamento. Em última análise, um excelente resultado pode resultar em termos de alívio da dor com morbidade cirúrgica mínima usando a descompressão microvascular.

Hoje vamos mostrar como realizamos uma descompressão microvascular do nervo trigêmeo para tratar a neuralgia do trigêmeo. A principal vantagem desta cirurgia é tratar a principal causa da neuralgia do trigêmeo, que normalmente envolve a compressão do nervo por um vaso sanguíneo. Este procedimento tem uma vantagem significativa sobre outros procedimentos, como radiofrequência, lesão, compressão com balão ou radiocirurgia, no fato de o nervo ser restaurado a um ambiente mais saudável.

A causa da compressão geralmente é identificada e tratada e os resultados são excelentes. Os pacientes que se submetem à cirurgia geralmente experimentam alívio imediato da dor no pós-operatório, e isso ocorre em cerca de 80 a 90% dos pacientes até 10 anos depois. Normalmente, esperamos ver 60 a 70 desses pacientes permanecerem sem dor.

Depois que o paciente é levado para a sala de cirurgia, a anestesia é induzida. Tanto a anestesia local quanto a geral são usadas. Uma vez anestesiado, coloque o paciente em pinos enquanto estiver na mesa da sala de cirurgia.

Mova o paciente para a posição lateral do banco de estacionamento com o lado da descompressão microvascular desejada voltado para cima. Em seguida, acolchoe os pontos de pressão do paciente e coloque um rolo axilar. Prenda o peito e os quadris do paciente com fita adesiva na mesa para permitir a rotação posterior da mesa.

Se necessário, prenda o ombro do paciente com fita adesiva para fins de visualização. Gire a cabeça aproximadamente 10 a 15 graus para longe da rotação da cabeça do lado afetado. Não deve exceder 30 graus.

Em seguida, flexione ligeiramente o próximo para que a trajetória cirúrgica planejada seja agora quase ortogonal ao chão e o vértice seja ligeiramente inclinado para baixo. Certifique-se de que não haja compressão patológica da drenagem venosa da cabeça. Especificamente, deve haver espaço para pelo menos duas respirações com os dedos entre a mandíbula e a parte superior do tórax.

Em seguida, prenda a cabeça com fixação de cabeça de três pontos. O próximo passo é conectar os eletrodos eletrofisiológicos para monitorar a resposta evocada auditiva do tronco encefálico e a atividade do nervo facial. Perfect.Cut. Antes de preparar e drapear, avalie os pontos de referência externos.

É útil traçar a linha interna com um marcador indelével. Esta linha pontilhada representa a representação superficial da localização do seio transverso. Em seguida, desenhe uma linha pontilhada sobreposta ao curso do sulco digástrico.

A porção dessa linha inferior à linha inal representa uma representação superficial da localização do seio sigmóide. Desenhe uma incisão linear curva aproximadamente duas respirações com os dedos atrás do pino para o comprimento da orelha com o local da incisão definido. Prepare e cubra o paciente com um bisturi, aprofunde a incisão.

Em seguida, usando um bisturi e cautério monopolar, disseque até o osso. Em seguida, coloque os afastadores auto-retentores na abertura. Para iniciar a Craniectomia C retrata a representação superficial da junção dos seios transverso e sigmóide.

Comece a perfurar para expor a junção sigmóide transversal. O próximo passo é realizar uma craniectomia C de três centímetros usando a broca M oito. Uma vez que os seios transverso e sigmóide tenham sido expostos, encere extraoralmente as bordas ósseas completamente.

É importante perfurar lateralmente o suficiente para permitir a reflexão e visualização adequadas da dural. Quando as células aéreas da mastóide forem encontradas, encere-as vigorosamente. Em seguida, abra a dura-máter de forma estrelada.

Faça a incisão dural o mais próximo possível da junção sigmóide transversa. Em seguida, prenda as folhas durais usando quatro neurais zero. Neste ponto, um corredor diretamente adjacente à junção do tentório e do osso temporal das petras deve ser visível após a dura-máter ter sido refletida e suturada.

Coloque um afastador Layla com telfa subjacente ao retrator. Agora eleve o cerebelo e retraia-o suavemente medialmente. Usando sucção e eletrocautério bipolar, permita que o LCR saia, o que resulta em um relaxamento suave do cerebelo.

Com o cerebelo agora tendo caído da junção petrotentorial, avance o afastador com uma elevação suave do cerebelo. À medida que a esquina é virada e o ângulo pontino do cerebelo é exposto, visualize o complexo de sete e oito nervos. Durante esta exposição, preste atenção vigilante ao tronco encefálico, às respostas evocadas auditivas e ao monitoramento do nervo facial Para se proteger contra lesões de retração, visualize o nervo trigêmeo superior e medialmente ao complexo de sete oito nervos.

O próximo passo é usar uma microtesoura para abrir a aracnóide ao redor do nervo trigêmeo. Inspecione o nervo trigêmeo começando no local de saída do tronco encefálico e prosseguindo lateralmente procurando a causa da neuralgia do trigêmeo. A causa da neuralgia, neste caso, é uma alça rastro ventral da artéria cerebelar superior, que é o vaso mais comum encontrado na neuralgia do trigêmeo.

Depois que o vaso causador for identificado, disseque-o e liberte-o. Em seguida, mobilize a alça do vaso para longe do nervo trigêmeo. Em seguida, coloque um pequeno pedaço de Teflon embaixo do vaso para elevá-lo do nervo trigêmeo após a descompressão.

Reexamine o nervo trigêmeo em todos os lados para ter certeza de que não há vasos de compressão adicionais. Para iniciar o processo de fechamento, irrigue a ferida com soro fisiológico e remova todos os afastadores. Feche a dura-máter usando um neural 4.0 em execução.

Em seguida, coloque um pedaço de espuma de gel sobre a incisão dural. Use metacrilato de metila para preencher o defeito craniano. Use uma pequena placa KLS para prender a prótese de metacrilato de metila ao crânio.

Em seguida, copiosamente, irrigue a ferida com irrigação com bacitracina. Em seguida, use dois oh vicryls para fechar o músculo em várias camadas. Use três vicryls zero na gala e na derme.

Use um Monocryl de quatro zero para fechar o acabamento da pele, cobrindo a ferida com pomada de bacitracina. 59 pacientes foram submetidos à descompressão microvascular por dois dos autores no Vanderbilt University Medical Center entre julho de 2006 e julho de 2009. Destes, 93% dos pacientes apresentaram melhora significativa ou resolução total da dor facial no acompanhamento, variando de seis semanas a dois anos.

Além disso, esses autores descobriram que, quando o defeito craniano é preenchido, a incidência de vazamento de líquido cefalorraquidiano caiu significativamente. Como resultado, a substituição do retalho ósseo ou do retalho de metacrilato de metila do defeito da craniectomia c é agora o protocolo padrão para o encerramento desses procedimentos. Portanto, ao realizar este procedimento, é muito importante que o cirurgião entenda a anatomia do nervo trigêmeo e como o vaso que está comprimindo o nervo trigêmeo o afetará.

Normalmente, a artéria cerebelar superior é a artéria mais comum envolvida na compressão do nervo, e esta é da parte superior do nervo. Às vezes, a artéria cerebelar inferior anterior pode comprimir o nervo por baixo. Tipicamente com compressão da artéria cerebelar superior, observamos dor facial na região da segunda e terceira divisão.

Se, em uma situação rara, o nervo trigêmeo for comprimido por baixo, geralmente da artéria cerebelar inferior anterior, as síndromes dolorosas tendem a ocorrer na parte superior da seção média do nervo. É importante, no final da cirurgia, quando o paciente acorda, verificar se as seguintes funções neurológicas permanecem intactas, que o paciente é capaz de seguir comandos em todas as quatro extremidades, que os reflexos da córnea do paciente estão intactos e que o movimento facial é simétrico. A preservação da audição geralmente é verificada mais tarde, à medida que o paciente acorda mais e pode ser testado para isso.