Avaliação precisas e simples de anastomoses vasculares em Placenta monocoriônicas usando Dye Colorido

O objetivo geral do experimento a seguir é estudar a arquitetura angiosa da placenta monocoriônica utilizando injeção de corante colorido nas anastomoses vasculares. Após a aquisição, a placenta é primeiramente lavada e aparada. Em seguida, cateteres são inseridos nos vasos umbilicais.

Uma corante é injetada a seguir através dos cateteres para demonstrar o número, tipo e tamanho da anastomose vascular. Finalmente, os diversos padrões de anastomose vascular presentes nas placentas monocoriônicas podem ser identificados nos vasos DY. Embora este método possa fornecer informações sobre a síndrome de transfusão feto-fetal ou STFF.

Também pode fornecer informações importantes sobre outras placas monocorionárias de gêmeos, como anemia gemelar, sequência de policitemia ou TAPS (síndrome de transfusão placentária), ou restrição seletiva do crescimento intrauterino. Geralmente, indivíduos novos neste método enfrentarão dificuldades, pois a cateterização dos vasos umbilicais pode exigir certa experiência e uma curva de aprendizado. Demonstrarei este procedimento juntamente com um colega do nosso centro de terapia fetal.

Inspeccione a superfície materna e fetal da placenta quanto à integridade ou presença de rupturas. Um fragmento das membranas divididas pode ser encaminhado à anatomia patológica para confirmação do tipo de parto. A placenta pode ser colocada em uma bacia plástica e refrigerada por até uma semana até o exame final e injeção com corante. Lave a placenta com água morna. Em seguida, retire as membranas periféricas.

Remova a membrana divisória entrelaçada e desprenda o âmnio. Agora, seccione transversalmente cada cordão umbilical em aproximadamente cinco centímetros de distância da inserção do cordão.

Aperte suavemente para remover os coágulos sanguíneos dos vasos umbilicais e placentários e, em seguida, identifique a veia umbilical. Realizar uma canulação e a injeção subsequente de D são as etapas mais difíceis deste procedimento. Uma injeção precisa exige cuidado e paciência.

Manuseio brusco, especialmente durante a cateterização, pode resultar em vazamento do corante para fora dos vasos. Para facilitar a disseminação do corante, recomendamos que uma pessoa realize a injeção enquanto outra massageia suavemente para introduzir o corante nos vasos, canule a veia umbilical com um cateter de tamanho apropriado, evitando passagens falsas com o uso de pinças. Alargue a luz da artéria.

Novamente, evite passagens falsas. Em seguida, canule uma artéria umbilical com um cateter menor. Repita ambos os passos de canulação para o outro cordão umbilical.

Facilite a colocação dos cateteres com uma leve massagem de vai e vem nas veias umbilicais. Em seguida, amarre um pedaço de fita ao redor dos dois cordões para evitar o refluxo do corante colorido durante a injeção do corante. Antes de começar, encha duas seringas de 20 mililitros com corantes de cores contrastantes.

Em seguida, conecte uma seringa ao cateter da veia umbilical e outra ao cateter da artéria umbilical de um dos cordões umbilicais. Então, usando pressão baixa, injete suavemente o corante na veia umbilical, enquanto um assistente empurra suavemente o corante dentro da veia. Para permitir que o corante preencha todos os vasos placentários, preste especial atenção aos pequenos vasos próximos ao equador vascular, onde as anastomoses de cada um dos gêmeos se conectam entre si.

Agora, preencha a artéria umbilical com o segundo corante, novamente, usando baixa pressão e auxílio para transferir todo o corante para todos os espaços arteriais. Em seguida, encha mais duas seringas de 20 mililitros com corantes de cores contrastantes e conecte e injete o conteúdo de cada seringa na veia umbilical e na artéria umbilical, utilizando as mesmas técnicas anteriores. Para o segundo cordão umbilical, examine cuidadosamente o equador vascular e registre o número e os tipos de anastomoses.

Coloque uma fita métrica sobre a placenta para medir os diâmetros e as porções placentárias nas imagens digitais. Em seguida, utilize uma câmera digital de alta resolução para fotografar a placenta injetada. A arquitetura angiosa placentária em gêmeos varia de acordo com o tipo de gravidez gemelar monocoriônica, como mostrado aqui em uma placenta monocoriônica de uma gravidez gemelar monocoriônica normal e sem complicações: várias anastomoses arteriovenosas ou AV são observadas aqui a partir das artérias verdes e veias rosadas, indicadas pelas estrelas brancas; várias anastomoses venoarteriais ou VA estão representadas aqui por artérias azuis e veias amarelas, indicadas pelas estrelas verdes; e uma grande anastomose arterioarterial ou AA, identificada pela mistura das tintas azul e verde e indicada pela estrela azul, está presente aqui.

Uma placenta monocoriônica de uma gestação com síndrome de transfusão feto-fetal ou TTTS tratada com redução amniótica seriada mostra a presença de apenas anastomoses AV indicadas por estrelas brancas e VA indicadas por estrelas verdes, sem anastomose AA. Aqui se apresenta uma placenta A-T-T-T-S após coagulação com laser por vídeolaparoscopia, utilizando a técnica laser seletiva, na qual uma pequena anastomose residual, indicada por uma estrela branca, permaneceu inadvertidamente pérvia. Com a técnica laser seletiva, as anastomoses vasculares são primeiramente identificadas e, posteriormente, coaguladas uma a uma. Esta figura mostra outra placenta com TTTS após coagulação com laser por vídeolaparoscopia, utilizando a técnica de Salomão, na qual, após a identificação e coagulação de cada anastomose individual, todo o equador vascular foi coagulado de uma margem placentária à outra, na sequência anemia policitemia transitória ou TAPS.

A placenta é caracterizada pela presença de apenas algumas poucas anastomoses arteriovenosas minúsculas. Um exemplo é mostrado aqui, no qual apenas anastomoses minúsculas, indicadas pelas estrelas brancas, são visíveis. A porção placentária do gêmeo receptor é frequentemente pletórica, como visto aqui no lado esquerdo da placenta, enquanto a porção placentária do doador, observada aqui no lado direito, é pálida.

É mostrado aqui um placentário monocoriônico de uma gestação gemelar com restrição seletiva do crescimento intrauterino de um dos gêmeos. O feto com crescimento restrito apresentava inserção de cordão em ave e uma parcela placentária muito menor. Uma grande anastomose AA é claramente visível, indicada pela estrela branca, e uma grande anastomose AV, indicada pela estrela verde. As anastomoses AA estão frequentemente presentes em placentas monocoriônicas de gêmeos com discrasia de peso ao nascer; os placentas monocoriônicos monoamnióticos possuem uma arquitetura angiológica característica, com curta distância entre as duas inserções do cordão, como observado nesta figura.

Observe as várias anastomoses AV, VA e duas anastomoses AA indicadas pelas estrelas verde, azul e branca, respectivamente, e a curta distância entre ambas as inserções do cordão. Ao tentar este procedimento, é importante lembrar que a anastomose AV pode ser extremamente pequena e difícil de visualizar. O procedimento de injeção deve ser realizado meticulosamente para avaliar a presença de anastomoses AV residuais pequenas após cirurgia a laser para a síndrome de transfusão feto-fetal (TTTS) após seu desenvolvimento.

Essa técnica abriu caminho para pesquisadores na área da cirurgia fetal explorarem e aprimorarem técnicas de coagulação a laser para gestações gemelares monozigóticas com síndrome de transfusão feto-fetal.