Prematuro EEG: Protocolo A Multimodal neurofisiológico

Este vídeo explica a teoria de fundo da atividade de EEG neonatal e as respostas sensoriais, seguido de uma demonstração ao vivo de seu registro na unidade de terapia intensiva neonatal.

A eletroencefalografia ou EEG é uma técnica que mede a atividade elétrica no cérebro. O EEG neonatal é sempre medido de forma não invasiva usando eletrodos individuais presos ao couro cabeludo ou usando uma touca de EEG. O EEG é hoje amplamente utilizado em unidades neonatais para avaliação e monitoramento da função cerebral em bebês prematuros e a termo.

É mais comumente usado no diagnóstico de crises epilépticas e na avaliação da maturidade cerebral e recuperação de eventos hipóxico-isquêmicos. Nos últimos anos, as práticas de registro de EEG e a compreensão dos sinais de EEG prematuros melhoraram drasticamente. O objetivo desta apresentação é apresentar a teoria e a prática de técnicas avançadas de registro de EEG disponíveis para unidades neonatais.

A experiência à beira do leito em unidades neonatais em todo o mundo mostrou que o uso do EEG pode melhorar significativamente o cuidado neurológico de bebês doentes, prematuros e a termo. No final da década de 1990, uma rede de pesquisa com sede em Helsinque iniciou uma revisão completa dos conceitos e práticas do EEG neonatal. Como resultado deste trabalho, várias novas ideias foram introduzidas para combinar todos os três domínios do EEG. Junto.

Estes fornecem uma técnica de EEG capaz de uma avaliação completa do funcionamento do cérebro. O domínio da frequência foi expandido para um EEG de banda completa, e o domínio espacial foi aumentado com a introdução de toucas neonatais de EEG multicanal. Além disso, um novo domínio de sistema foi adicionado pela introdução de testes sensoriais prematuros durante a gravação do EEG.

Essa configuração de gravação é compatível com uma nova estrutura de análise que conecta a atividade de EEG prematuro ao desenvolvimento de conexões cerebrais. O EEG registra a atividade elétrica do cérebro com eletrodos presos ao couro cabeludo. Um sinal de EEG é gerado principalmente pela atividade nos neurônios parametálicos corticais.

Eles reagem aos sinais nervosos recebidos e geram flutuações nos campos elétricos que podem ser vistos no EEG após a amplificação. O número e a localização dos eletrodos podem variar de alguns a mais de cem, conforme necessário. Os estudos clínicos neonatais são historicamente realizados com quatro a 10 eletrodos.

Os locais são sempre definidos de acordo com a nomenclatura internacional que especifica as áreas do couro cabeludo com base em uma combinação de letras e números. Em recém-nascidos, os canais do polígrafo são normalmente adicionados para registrar a respiração, os movimentos oculares, o tônus muscular do queixo, bem como a atividade cardíaca. O sinal de EEG é convencionalmente fortemente filtrado para excluir as atividades mais lentas e rápidas.

Embora isso seja bem-sucedido na exclusão de muitos artefatos técnicos e sinais biológicos extracerebrais, também pode resultar em distorção severa dos sinais cerebrais. Uma comparação dos mesmos sinais de EEG prematuro com e sem filtragem mostra que os filtros podem distorcer gravemente a aparência do EEG prematuro. O termo banda completa, EEG ou F-B-E-E-G refere-se a uma técnica capaz de gravar todas as frequências sem distorção.

Isso é importante para detectar os eventos mais lentos, como a chamada atividade espontânea, transitória ou SATs no EEG prematuro. O estudo multimodal de EEG inclui testes simultâneos do sistema sensorial. Isso pode ser muito útil na avaliação clínica porque as lesões cerebrais de bebês prematuros são frequentemente limitadas a estruturas subcorticais e, portanto, podem afetar apenas as vias sensoriais.

O EEG de matriz densa é um sistema de gravação onde o número de eletrodos é muito maior do que o convencional de dois a 10 canais. A aplicação de 20 a 60 eletrodos é factível mesmo na unidade de terapia intensiva. Ao usar tampas de EEG projetadas para recém-nascidos, cada um dos mais de cem eletrodos trará novas informações significativas do cérebro neonatal.

As reações corticais a estímulos sensoriais no cérebro prematuro são muito diferentes daquelas observadas em idades posteriores. Por exemplo, em prematuros, a amplitude de um soma à resposta sensorial ao estímulo tátil pode ser centenas de vezes maior e a duração muitas vezes maior do que uma resposta observada em crianças mais velhas. As respostas sensoriais prematuras são, portanto, visíveis no nível de resposta única, tornando-as prontamente mensuráveis durante uma gravação de EEG.

Como um córtex prematuro é fácil, pode precisar de vários segundos para se recuperar entre as respostas, enquanto o cérebro de crianças mais velhas pode responder mais de 10 vezes por segundo. Todas essas diferenças são devidas aos mecanismos de rede neural fundamentalmente únicos que fundamentam a atividade contínua e as respostas sensoriais no cérebro prematuro, a compreensão das respostas prematuras torna o teste sensorial clinicamente útil Durante uma gravação de EEG prematuro, o SOMA para resposta evocada sensorial ou braço SE pode ser acionado pela aplicação de um estímulo sensorial em praticamente qualquer parte do corpo. O estímulo pode ser tátil, elétrico ou mesmo proprioceptivo, como o evocado pela flexão do punho ou tornozelo.

Uma maneira conveniente de fornecer estímulo SER durante a gravação do EEG é tocando a palma da mão ou o pé, de modo que um toque ou estímulo proprioceptivo gera um sinal que viaja ao longo do nervo periférico até a medula espinhal, salta para um segundo nervo subindo para o tálamo no lado oposto contralateral do corpo. Finalmente, o sinal viaja ao longo do nervo tálamo-cortical até o córtex cerebral, onde provoca um campo elétrico que é registrado pelo EEG sobre as áreas parietais centrais. A resposta visual evoca ou braço VE pode ser facilmente acionado com uma luz intermitente que estimula os sinais da retina da retina viajarão ao longo dos nervos ópticos em tálamos em ambos os lados.

O sinal então salta ainda mais para os nervos corticais e será transmitido para o córtex visual. Os campos elétricos resultantes são registrados por eletrodos de EEG TAL durante o período de tempo desde o início do período prematuro até a idade a termo. Grandes desenvolvimentos estruturais ocorrem e se refletem no aparecimento de sinais de EEG.

A superfície cortical de um bebê prematuro extremamente pequeno é quase plana e tem uma espessa camada de subplaca subjacente. As primeiras conexões tálamo-corticais e corticocorticais crescem em uma subplaca e começam a invadir a placa cortical. Durante as semanas subsequentes, o córtex assumirá uma superfície mais nominal e a subplaca se tornará mais fina.

As conexões corticais lamo, cortical e cortico estão agora se aproximando de seus alvos corticais. Perto da idade de termo, o córtex de um bebê é fortemente girado e a zona da subplaca praticamente desapareceu. As conexões corticais lamo, corticais e cortico atingiram suas camadas-alvo finais e estão prontas para começar a processar dados sensoriais do mundo exterior e de dentro do corpo.

O estágio de desenvolvimento No cortico, as conexões talâmicas definem como o córtex prematuro e a subplaca reagirão aos estímulos sensoriais. Esta animação mostra uma comparação da resposta registrada do couro cabeludo e seu perfil de profundidade correspondente dentro do córtex. Nos prematuros mais jovens, um impulso talâmico resulta principalmente em uma resposta lenta e grande na camada de subplaca, que é vista como uma resposta lenta de alta amplitude nos eletrodos de superfície, algumas semanas depois, o mesmo sinal talâmico desencadearia uma resposta de subplaca um pouco menor.

Além disso, há um componente rápido cada vez mais claro das camadas corticais profundas, que também é visto nos eletrodos do couro cabeludo perto da idade do termo. As respostas da subplaca não são mais visíveis. A principal reação sensorial vem do destino tálamo-cortical final.

Uma camada de quatro neurônios resultando em uma resposta que já se aproxima do que é visto no córtex adulto. Registrar o EEG prematuro é um desafio prático e técnico. Os registros de EEG precisam estar em conformidade com vários procedimentos de enfermagem.

Portanto, a gravação do EEG pode precisar ser interrompida ou interrompida a qualquer momento. Além disso, a unidade de terapia intensiva é um ambiente desafiador para os dispositivos sensíveis de EEG. Os bebês estão sempre fisicamente conectados a dispositivos, fios e linhas que podem causar interferência elétrica significativa nas gravações de EEG.

A primeira coisa a fazer à beira do leito é minimizar as fontes potenciais de artefatos técnicos. Deve-se afastar os fios vitais do monitor e as linhas intravenosas da cabeça do bebê, dos fios de EEG e do amplificador. Além disso, certifique-se de que a cabeça do bebê não esteja tocando em nenhum tecido molhado, que pode transmitir prontamente interferência elétrica do berço para o bebê.

Antes de colocar a touca de EEG, é preferível remover a cera e a oleosidade interferentes do couro cabeludo do bebê, passando-a com um pano umedecido com álcool diluído ou xampu para bebês. A colocação da touca de EEG é mais fácil com duas pessoas, uma, cuidando da touca e a outra segurando a cabeça e possíveis tubos de intubação ou CPAP nasal. Se o paciente tiver A-C-P-A-P, ele precisa ser removido pelos 10 a 20 segundos que leva para colocar a tampa do EEG.

As tiras de CPAP podem ser enroladas sobre a tampa do EEG, se necessário. Antes de apertar a tira do queixo. Certifique-se de ter posicionado a tampa simetricamente sobre a cabeça.

O gel do eletrodo é aplicado através dos orifícios do eletrodo para estabelecer contatos elétricos com o couro cabeludo. Uma ponta bendit pode ser útil para gelificar contatos que são difíceis de acessar diretamente. É importante ter gel suficiente para encher todo o copo de gel se muito gel for injetado.

No entanto, ele vazará e poderá formar pontes com eletrodos vizinhos ou até mesmo molhar o travesseiro, causando artefatos. Uma fórmula de gel mais sólida pode ser prática. Nesse sentido, a superfície da pele pode muitas vezes precisar de preparação mecânica adicional após a aplicação do gel, esta etapa remove as camadas epiteliais externas para diminuir a quantidade de artefatos elétricos e de movimento.

Isso pode ser feito por uma fricção mecânica suave ou usando o chamado método de preparação Sure. A qualidade do contato com a pele pode ser avaliada em tempo real a partir dos valores de impedância fornecidos pelo software de EEG. Por razões práticas, muitas vezes pode ser mais fácil concluir a aplicação do gel e a preparação da pele para um hemisfério inteiro em um momento em que os níveis de impedância são aceitáveis.

Conforme mostrado pelos pontos verdes neste software de EEG, é hora de mudar para a gravação de EEG e observar a qualidade do sinal de EEG. O último passo é aplicar os canais do polígrafo. O tônus muscular é geralmente medido com dois eletrodos EMG presos sob o queixo.

O coração é registrado com eletrodos de ECG fixados sobre o peito Ou nos ombros. Os movimentos oculares podem ser registrados com EEG frontal ou com eletrodos oculares separados ou EOGs fixados perto dos cantos laterais dos olhos. A respiração pode ser monitorada com um cinto sensível ao estiramento enrolado no tronco.

Isso precisa ser apertado o suficiente para seguir os movimentos respiratórios e ainda solto o suficiente para permitir a respiração irrestrita em bebês com respiração espontânea. É necessário cuidado especial para não restringir os movimentos respiratórios. Também é possível adicionar um sensor piazzo sensível ao movimento a qualquer parte do corpo que possa mostrar movimentos suspeitos.

O último passo é posicionar uma câmera de vídeo sincronizada com EEG para ver bem o bebê inteiro na tela. Assim que o bebê estiver totalmente configurado, a gravação do EEG pode começar durante a gravação. É importante ficar de olho na qualidade do sinal de EEG e fazer correções se algum dos eletrodos emitir sinais ruins.

A anotação deve ser escrita no arquivo sobre quaisquer eventos que possam ser considerados clinicamente importantes. A duração da gravação é ajustada individualmente para que o EEG inclua todos os estados vigilantes acordados, sono ativo e sono tranquilo. Isso significa normalmente um tempo de gravação de 40 a 90 minutos.

É comum a todos os testes de reatividade sensorial prematura que uma resposta sensorial no córtex prematuro diminua rapidamente se repetida com frequência. Da mesma forma, uma atividade contínua de EEG perto do córtex sensorial também pode bloquear ou amortecer as respostas sensoriais. Portanto, os estímulos sensoriais mostrados neste vídeo devem ser dados em momentos em que o EEG tenha permanecido relativamente silencioso por pelo menos alguns segundos.

Portanto, o sono tranquilo é um período ideal para testar as respostas visuais. As respostas evocadas visuais podem ser estudadas dando flashes únicos. Como os olhos são muito sensíveis, o flash pode ser dado mesmo à distância através da parede transparente da incubadora e mesmo com os olhos fechados.

Somato, as respostas evocadas sensoriais podem ser estudadas dando um estímulo tátil à palma da mão ou sola do bebê. Alternativamente, pode-se simplesmente flexionar o pulso ou o tornozelo para evocar estímulos proprioceptivos. É útil usar um dispositivo que gere uma marca de estímulo bloqueada ou um gatilho no traço de EEG.

Caso contrário, é necessário adicionar anotações manuais que descrevam o tempo dos estímulos. A reatividade auditiva é fácil de testar com quase qualquer som. Uma boa reação cortical pode ser gerada, por exemplo, batendo palmas.

A buzina tradicional também pode ser útil, mas o som costuma ser tão alto que pode ativar o sistema auditivo e levar a uma reação de excitação. No final da sessão de gravação de EEG, a touca e outros sensores são removidos e o couro cabeludo do bebê é limpo. A touca de EEG e todos os outros sensores são limpos mecanicamente e esterilizados de acordo com as instruções do hospital.

Uma revisão completa do EEG é feita offline em uma estação de trabalho onde os achados do EEG podem ser processados e descritos com mais detalhes. Uma boa compreensão das relações entre o desenvolvimento da função cerebral e da estrutura torna o estudo do EEG prematuro uma experiência única, dando a possibilidade de avaliar a maturação cerebral em um momento em que o bebê ainda não pode se comunicar com o mundo exterior. Consequentemente, é provável que um melhor cuidado com o cérebro seja benéfico para o bebê prematuro por toda a vida.