Name: Estimulação subcutânea do campo do nervo trigêmeo para dor facial refratária (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-05-10T13:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 35 s
Description: Aprenda a estimulação subcutânea do campo do nervo trigêmeo para dor facial crônica refratária. Este método minimamente invasivo oferece alívio sem destruir tecido nervoso e permite teste prévio de 12 dias antes do implante permanente.

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Este trabalho foi parcialmente apoiado pelo Centro de Pesquisa Colaborativa 1158 (SFB1158 Da nocicepção à dor crônica: propriedades estrutura-função das vias neurais e sua reorganização), financiado pela DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).

NOTA: Todos os procedimentos são realizados como tentativas individuais de cura (&quot;Individueller Heilversuch&quot;). E cumprir com o conselho de ética local (Ethikkommission Heidelberg), bem como as leis nacionais sobre tentativas de cura individuais. Os pacientes são amplamente informados pelo médico assistente sobre a natureza da terapia, os procedimentos, os riscos e benefícios. Todos os pacientes dão consentimento informado por escrito antes de iniciar o procedimento. As tentativas individuais de cura precisam de aprovação para o reembolso pelo serviço de saúde do paciente. Isto tem de ser obtido pelo médico assistente antes de programar os procedimentos. 1. Indicação <ol><li> Faça um diagnóstico de dor crônica, resistente ao tratamento, nociceptivo trigeminal e / ou neuropática em um ou mais ramos trigeminais unilaterais. <ol><li> Incluem indivíduos que se enquadram nos seguintes critérios: duração da dor de pelo menos 6 meses eTentativas de tratamento médico e / ou cirúrgico padrão. </li><li> Documentar informações sobre o número ea duração dos ataques diários, bem como sobre o tipo ea dose de analgésicos (tanto para dor permanente como para paroxística). Avaliar a qualidade de vida com o questionário SF-36 pedindo ao paciente para avaliar seu estado atual. NOTA: O SF-36 é um questionário que consiste em oito domínios relacionados à qualidade de vida ( por exemplo , vitalidade, dor física) a serem classificados em uma escala entre 0 e 100. </li><li> Excluir indivíduos com qualquer doença psiquiátrica importante ( p. Ex., Depressão, esquizofrenia), contra-indicação médica, condições médicas severas para cirurgia e anestesia geral, alergias a titânio ou reagentes de anestesia local ( por exemplo, Mepivacain). </li></ol></li></ol> 2. Colocação do eletrodo de teste <ol><li> Coloque o paciente em posição supina e vire a cabeça para o lado contralateral da dor. </li><li> Completamente disiNfect a área facial com um agente não-colorido da pele desinfecção. </li><li> Aplicar cortinas estéreis ao redor do campo cirúrgico para minimizar o risco de contaminação e infecção. </li><li> Marque a área dolorosa de acordo com as informações do paciente com uma caneta estéril para planejar a posição do eletrodo ea posição da punção da pele. <ol><li> Planear a punção da pele não mais distante do que 9 cm (comprimento da cânula de Tuhoy) da borda medial da área dolorosa. </li><li> Para o primeiro ramo trigeminal, escolha uma posição para perfurar a pele no lado lateral da testa cerca de 10 cm lateral e 1 cm acima da borda mediana da sobrancelha. </li><li> Para o segundo ramo trigeminal, escolha uma posição aproximadamente 1 cm anterior do tragus. </li><li> Para o terceiro ramo trigeminal, escolha uma posição que esteja localizada aproximadamente 1 cm anterior e 4 cm abaixo do tragus para realizar a punção cutânea. </li><li> Não realizar uma punção cutânea 2 ou mais cmO tragus para poupar as fibras nervosas faciais da lesão. </li><li> Marque a direção desejada do eletrodo implantado com uma caneta cirúrgica estéril para orientação. </li></ol></li><li> Injectar 1 mL de um anestésico local ( por exemplo, 1% de Mepivacain) com uma cânula de 20 G no tecido subcutâneo em cada local da punção cutânea planeada e esperar vários minutos para o efeito anestésico local. Percepção da dor está ausente, porém pressão e movimento ainda são percebidos. </li><li> Realize a punção da pele com uma agulha Tuhoy de 14 G na posição previamente marcada. Coloque a ponta da cânula Tuhoy cerca de 0,5 cm abaixo da superfície da pele para ficar dentro do tecido subcutâneo. <ol><li> Retire a agulha e repita o passo 2.5 no caso de o paciente sentir qualquer dor no local da punção da pele. </li></ol></li><li> Empurrar suavemente a cânula de Tuhoy através do tecido subcutâneo na direcção anteriormente marcada e apontar para a borda mediana da dorárea. <ol><li> Para o primeiro ramo trigeminal, aponte para a linha mediana paralela à sobrancelha. Para o segundo ramo trigeminal, aponte para a asa do nariz. Para o terceiro ramo trigeminal, aponte para o queixo. </li><li> Certifique-se de manter uma profundidade de 0,5 cm e vire a ponta afiada da agulha Tuhoy longe da pele para evitar qualquer perfuração não intencional da pele. </li><li> Dobre ligeiramente a cânula Tuhoy manualmente para ter em conta a curvatura do crânio, se necessário. </li></ol></li><li> Remova o estilete da cânula Tuhoy e insira o eletrodo de teste na agulha Tuhoy. Uma resistência macia é detectada uma vez que o elétrodo atinja a extremidade da agulha Tuhoy. NOTA: O eléctrodo tem 60 cm de comprimento e tem um diâmetro de 1,3 mm. Oito contatos para estimulação (cada 3 mm de comprimento) são dispostos em uma linha com uma distância de 6 mm entre os contatos. O eletrodo é estabilizado por um estilete removível interno. </li><li> Remova a cânula de Tuhoy mantendo o elétrOde na posição pela pressão suave para a borda medial da área dolorosa. </li><li> Puxe o estilete do eletrodo por cerca de 5 cm e insira os contatos na entrada do cabo de blindagem conectado ao neuroestimulador externo. </li><li> Repita os passos 2.6-2.10 para cada eletrodo adicional. </li><li> Inicie a estimulação do teste. Informe ao paciente que, uma vez ativada, uma sensação de formigamento (parestesia) na área dolorosa será percebida. <ol><li> Use o programador médico para ativar a estimulação. </li><li> Aplique a estimulação bipolar com ânodos alternados e cátodos nos contatos ( por exemplo 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) com uma freqüência de 30-40Hz e uma largura de pulso de 120 -180 μs. </li></ol></li><li> Aumentar a amplitude de estimulação até que o paciente possa facilmente perceber a estimulação sem ser doloroso. NOTA: Os pacientes geralmente relatam percepção de estimulação com amplitude de 0,5 a 2 V. <ol><li> WAtch para sinais de estimulação muscular direta como ptose ou contrações musculares faciais indicando que o eletrodo é implantado muito profundamente. </li><li> Pergunte ao doente que percentagem da área dolorosa está coberta pela parestesia. Tente atingir uma cobertura de pelo menos 80% de parestesia. </li><li> Aumentar a amplitude de estimulação e / ou largura de pulso com o programador médico para ampliar o campo de estimulação. </li><li> No caso de estimulação muscular direta e / ou cobertura insuficiente de parestesia, interrompa a estimulação, desconecte o eletrodo do cabo de blindagem, remova o eletrodo e repita os passos 2.6-2.13. </li></ol></li><li> Pare a estimulação, desconecte o eletrodo do cabo de blindagem e remova completamente o estilete do eletrodo, mantendo o elétrodo no lugar com fórceps. </li><li> Utilize o dispositivo de fixação com o aplicador para manter o eletrodo no lugar no local da punção da pele. Suturá-lo para a pele usando uma sutura de seda não-absorvível 3-0. </Forte <ol><li> Mova o dispositivo de fixação com o aplicador sobre a extremidade distai do eléctrodo até atingir a superfície da pele. Empurre a alavanca para aplicar a peça de fixação ao eletrodo. Remova o aplicador. </li><li> Sutura do eletrodo com o dispositivo de fixação na pele do paciente com dois pontos únicos. </li></ol></li><li> Aplicar draping estéril no local da punção da pele. </li><li> Reconecte o eléctrodo ao cabo de blindagem. </li></ol> 3. Ensaio de Estimulação e Avaliação da Terapia <ol><li> Programar o regime de estimulação. NOTA: Os contatos ativos, freqüência de estimulação, largura de pulso e amplitude são ajustados para alívio da dor ideal. Os regimes de estimulação serão diferentes entre os pacientes. No entanto, uma estimulação bipolar (alternando cátodos e ânodos nos eletrodos), e uma estimulação de baixa freqüência (30-40 Hz) são comuns na maioria dos pacientes. </li><li> Instrua o paciente a usar o paciente portátilRolo para ativar e desativar a estimulação e para aumentar ou diminuir a estimulação. <ol><li> Para ativar ou desativar a estimulação e para alterar a amplitude da estimulação, ative o controlador do paciente portátil pressionando o botão liga / desliga. Coloque o controlador portátil do paciente no gerador de pulsos externo e pressione o botão preto &quot;comunicar&quot; no lado do controlador do paciente. </li><li> Pressione o botão cinza &quot;estimulação off&quot; no lado do controlador do paciente para desativar a estimulação eo botão branco &quot;estimulação on&quot; para ativar a estimulação. </li><li> Pressione o botão &quot;+&quot; e &quot;-&quot; na frente do controlador do paciente para aumentar ou diminuir a amplitude de estimulação. NOTA: As informações sobre a amplitude de estimulação, o estado de estimulação e a capacidade da bateria são fornecidas no visor do controlador do paciente. </li><li> Peça ao paciente para estimular continuamente. Instruir para desligar a estimulação por 1 h por dia para comparar o paCom e sem estimulação. </li></ol></li><li> Retirar o paciente para um ensaio de estimulação ambulatorial de 12 dias. </li><li> Avaliar o efeito da estimulação no ambulatório. <ol><li> Peça ao paciente para avaliar a dor com e sem estimulação com um número entre 0 e 10 no VAS NOTA: Uma redução da dor de pelo menos 50% na escala analógica visual (VAS) é considerada como uma estimulação experimental bem sucedida. O VAS é uma escala de classificação numérica que varia de 0 &quot;nenhuma dor&quot; a 10 &quot;a maioria de dor imaginável&quot; e é subjetiva à avaliação do paciente. Outras medidas para o sucesso são: redução da freqüência de ataque de 50% ou mais, redução da medicação e aumento da qualidade de vida. Compare os dados com o estado pré-operatório. </li></ol></li><li> Tome radiografias A / P (antero-posterior) e lateral do crânio para documentar a posição dos eletrodos para o segundo procedimento 14 . </li><li> Remova oCortar as suturas e remover os eletrodos de teste. Aplique nova draping após a desinfecção e inspeção do local da punção da pele. </li><li> Em caso de estimulação com sucesso, programe uma consulta para um procedimento de implante de eletrodos e um gerador de pulso interno (IPG). NOTA: Agendar a segunda cirurgia 4-6 semanas após a remoção dos eletrodos de teste para permitir uma boa cicatrização da ferida, minimizar o risco de infecção e dar ao paciente tempo para refletir sobre a quantidade de redução da dor durante a estimulação experimental. </li><li> Documentar o regime de estimulação eficaz durante a estimulação experimental para programar o IPG após a segunda cirurgia. <ol><li> Conecte a antena do programador médico com o gerador de pulso externo </li><li> Escolha a opção &quot;conectar&quot; no visor do programador </li><li> Vá para a seção &quot;Configurações de Estimulação&quot; e documente o regime de estimulação do paciente no arquivo. </li></ol></li></ol> 4. Implantação de Eletrodos Permanentes e IPG <ol><li> Coloque o paciente em posição supina sob anestesia geral. Vire a cabeça para o lado contralateral da dor. Coloque um travesseiro sob o ombro ipsilateral para expor a clavícula. </li><li> Administrar antibióticos de dose única intravenosa ( por exemplo, 2 g de cefazolina) 20 min antes do início do procedimento. </li><li> Raspar a área ao redor da orelha do lado doloroso do rosto. Remova qualquer cabelo solto. Se necessário, fita fora o cabelo circundante para impedi-los de se mover para o campo cirúrgico. </li><li> Desinfectar completamente o campo cirúrgico da área facial, em torno da orelha até a área clavicular. </li><li> Marque a posição desejada dos eletrodos permanentes usando os raios X obtidos durante a consulta ambulatorial e as marcas das punções anteriores para orientação. </li><li> Aplicar draping estéril em todo o campo cirúrgico. </li><li> ExecutarA punção da pele com uma cânula de 14 G Tuhoy e implantar os eletrodos permanentes como descrito anteriormente para o primeiro procedimento de ensaio. NOTA: O tamanho eo comprimento dos eléctrodos são idênticos aos dos eléctrodos de ensaio (comprimento 60 cm, diâmetro 1,3 mm, 8 contactos). </li><li> Fazer uma incisão vertical de 1 cm de comprimento na área supra-auricular e formar uma pequena bolsa subcutânea lá. </li><li> Inserir a cânula Tuhoy para subcutaneamente túnel da incisão supraauricular para os locais da punção da pele. Remova a cânula de Tuhoy e os estilotes do eletrodo e insira a extremidade distal do eletrodo na cânula. NOTA: O terceiro ramo trigeminal requer o comprimento de duas cânulas de Tuhoy e uma incisão adicional de pele pequena na área pré-auricular para cobrir totalmente a distância. <ol><li> Remova a cânula Tuhoy enquanto mantém o eletrodo no lugar com fórceps. </li><li> Use uma sutura de seda não-absorvível 3-0 para suturar o eletrodo ao músculoFáscia para evitar deslocamento do eletrodo. </li><li> No caso de o paciente usar óculos, fixar os eletrodos em uma posição que está localizada acima do quadro dos óculos para evitar a dor local e erosão da pele. </li></ol></li><li> Realizar uma incisão infraclavicular de 6 cm de comprimento e formar manualmente uma bolsa subcutânea para alojar o IPG. Use uma pinça elétrica bipolar para coagular qualquer vasos sangramento. </li><li> Inserir uma lança de tunelamento na incisão infraclavicular e subcutaneamente túnel atrás da orelha para a incisão supraauricular. <ol><li> Fazer uma pequena incisão retroauricular para a lança para sair da pele. Em seguida, use uma segunda lança para o túnel do supraauricular para a incisão retroauricular. </li><li> Remova os estilhaços das lanças e insira os eletrodos até que sejam enterrados no tecido subcutâneo sem quaisquer loops ou torções. </li><li> Remova a lança, puxando-o para fora da incisão infraclavicular, mantendo os eletrodos no lugar wCom uma pinça. </li><li> Preste atenção para não penetrar a pele com a lança de tunelamento (especialmente em pacientes que tenham sido previamente submetidos a cirurgia de descompressão microvascular como eles têm uma cicatriz retroauricular). </li></ol></li><li> Conecte os eletrodos ao IPG e prenda-os com parafusos de torque. </li><li> Suturar o IPG para a fáscia do músculo peitoral com uma sutura de seda não absorvível (3-0) para evitar deslocamento de IPG. <ol><li> Verifique a impedância do sistema para detectar qualquer ligação defeituosa ou contactos de eléctrodo danificados. </li><li> Coloque a antena do médico programador em uma cortina estéril e posicioná-lo sobre o IPG. Conecte o programador com o IPG e vá para a seção &quot;Verifique a impedância do eletrodo&quot;. NOTA: As baixas impedâncias abaixo de 250 Ohm indicam circuitos abertos. Alta impedância acima de 500 OHM indica conexão insuficiente do eletrodo ao IPG ou ruptura do eletrodo. </li></ol></li><li> Realizar o fechamento cutâneo com subcutâneoSuturas absorvíveis 3-0 e suturas cutâneas não absorvíveis 3-0 na área facial e suturas intra-cutâneas absorvíveis no local do IPG. </li><li> Desinfecte todas as feridas, limpe o campo cirúrgico com solução salina e aplique draping estéril. </li></ol> 5. Cuidados pós-operatórios NOTA: O doente é transferido para a enfermaria a ser observada durante a noite e recebe medicação oral analgésica. <ol><li> Programar o IPG utilizando o regime de estimulação da estimulação experimental (ver 3.8). <ol><li> Coloque a antena do médico programador na pele sobre o IPG e escolha a opção &quot;conectar&quot; para se comunicar com o neuroestimulador. </li><li> Inserir o regime de estimulação documentado no final da estimulação experimental na seção &quot;ajustes de estimulação&quot;. </li><li> Ajuste os ajustes de estimulação de acordo com as declarações do paciente quanto à cobertura de parestesia. Aumentar a amplitude e / ou puLse largura para alcançar um campo mais largo de estimulação. Diminuir a amplitude e / ou a largura de pulso no caso de estimulação dolorosa da estimulação muscular direta. </li><li> Fornecer ao paciente um controlador de paciente pessoal como durante a estimulação de teste para permitir que ele ou ela para ligar ou desligar a estimulação ou para alterar a amplitude de estimulação. </li><li> Se um IPG recarregável for implantado, instrua os pacientes sobre como verificar a capacidade da bateria com o dispositivo portátil e como executar o procedimento de recarga. NOTA: Os doentes recebem antibióticos orais profilácticos pós-operatórios ( por exemplo, 960 mg de trimetoprime sulfametoxazol duas vezes ao dia) durante 5 dias. </li></ol></li><li> Retirar o paciente no dia após a cirurgia. </li><li> Remova suturas sete dias após a cirurgia no ambulatório. </li><li> Faça consultas de acompanhamento 4 e 12 semanas após a cirurgia para avaliar o efeito de estimulação e para alterar as configurações de estimulação, se necessário. </li></ol>

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</ol>

Os autores não têm nada a revelar.

Com a estimulação subcutânea do nervo trigêmeo (sTNFS), apresentamos uma técnica cirúrgica para realização de neuromodulação minimamente invasiva para dor refractária crônica do nervo trigêmeo de diferentes etiologias. Para reduzir as complicações a desinfecção completa de todo o campo cirúrgico é vital. Qualquer perfuração desnecessária da pele pode aumentar o risco de infecção do dispositivo com a perda consecutiva do sistema. Os médicos devem sempre prestar atenção à profundidade de impla...

O arsenal neurocirúrgico para tratar a dor trigêmea é tão grande e diversificado quanto as etiologias subjacentes. Nos casos de neuralgia trigeminal clássica (TN) causada pela compressão arterial na zona de entrada da raiz do tronco encefálico da descompressão microvascular do nervo trigêmeo (DMV) 1 é altamente eficaz. As técnicas de destruição percutânea no gânglio de Gasserian (como termocoagulação por radiofreqüência, injeção de glicerol ou compressão de balão 2 ) e radiocirurgia estereotáxica para neuralgia do trigêmeo 3 podem ser aplicadas em casos sem conflito neurovascular ou sempre que existam contra-indicações para microcirurgia aberta. No entanto, todas as técnicas estão associadas a determinadas taxas de recorrência da dor. Além disso, o tratamento propriamente dito apresenta riscos de lesões nervosas resultando em dor neuropática ou mesmo neuropatia pós-traumática trigeminal dolorosa. AT, dor trigêmeo de origem central(Por exemplo, dor pós-acidente vascular cerebral) não responderá às técnicas MVD ou destrutivas no Gasserlion Gasserian, mas precisa ser tratada por neuromodulação, como estimulação cerebral profunda (DBS) ou estimulação do córtex motor (MCS). Neuromodulação é um termo usado para técnicas cirúrgicas que parecem alterar a atividade neural sem causar danos irreversíveis nos tecidos. Os tratamentos neuromodulativos são reversíveis, adaptáveis ​​e geralmente funcionam com aplicação intermitente ou contínua de correntes elétricas a partes do sistema nervoso periférico ou central. Existem vários tratamentos certificados (aprovados pela CE e / ou pela FDA) para tratar a dor crónica e / ou neuropática do tronco e as extremidades, tais como a estimulação epidural da medula espinhal (SCS), a estimulação do nervo periférico (PNFS) ou a estimulação do gânglio da raiz dorsal (DRG) 4 . No entanto, atualmente não há CE ou FDA aprovado tratamento disponível para neuropática crônica facial e dor trigêmeo &lt;/ P&gt; Estimulação cerebral profunda (DBS) e estimulação do córtex motor (MCS) foram aplicadas em múltiplas séries de casos para pacientes com dor facial crônica de diferentes origens 5 . No entanto, ambas as técnicas apresentam um alto nível de complexidade e exigem conhecimentos especiais do médico. Existe uma necessidade de neuromodulação simples, rentável e eficaz para a dor trigêmea e facial crónica quando o tratamento conservador falha e as técnicas destrutivas querem ser evitadas. Além das abordagens cirúrgicas, existe uma variedade de formas não invasivas ou temporárias de neuromodulação para tratar a dor crônica ( por exemplo, PENS: neuroestimulação elétrica percutânea, TENS: neuroestimulação elétrica transcutânea, TMS: estimulação magnética transcraniana). A estimulação subcutânea do nervo periférico (sPNFS) é a forma menos invasiva de neuromodulação 6 . Um ou mais eléctrodos aReposta no tecido subcutâneo na área dolorosa. A estimulação elétrica contínua é aplicada para criar uma agradável parestesia que cobre a área dolorosa. O mecanismo exato de ação não é conhecido. No entanto, apesar de todas as deficiências, os mecanismos semelhantes, como na teoria do controle de portão - ou variações do mesmo - que postula a modulação da entrada nociceptiva por fibras inibitórias são mais frequentemente aplicados. Além disso, discute-se um bloqueio de despolarização local das fibras nervosas periféricas com reduzida excitabilidade e alterações no micro ambiente em relação às proteínas inflamatórias 7 . Como na maioria dos procedimentos de neuromodulação, um ensaio com eléctrodos externalizados ligados a um gerador de impulsos é realizado para avaliar a eficácia antes de um gerador de impulsos totalmente implantável (IPG) ser colocado no tecido subcutâneo e ligado aos eléctrodos como a fonte de energia para a estimulação em Caso de terapêuticaCesso. Não existe uma definição geral de um teste positivo, no entanto uma redução na dor de 50% ou mais na escala analógica visual (VAS) é mais frequentemente considerado como um critério de marca. Além disso, a redução da dor oral ou o aumento da qualidade de vida podem ser fatores favoráveis ​​à implantação de um sistema permanente. A estimulação do campo nervoso periférico é certificada para o uso na dor lombar crônica 8 e tem sido usada para síndromes localizadas de dor crônica ( ex . Dor pós-herniorrafia). Também é utilizado como estimulação occipital do nervo (ONS) para tratar a enxaqueca crônica e cefaléia em cluster 9 . Vários estudos não randomizados mostraram o uso de sPNFS nos dermátomos trigeminais para dor crônica e neuropática intratável de diferentes origens (TN clássica, TN atípica, neuropatia trigeminal pós-herpética, neuropatia trigeminal associada à SM, dor facial idiopática persistente) 10 </suP&gt; , 11 , 12 . A estimulação subcutânea do nervo trigêmeo (sTNFS) é fácil e rápida de realizar. Contrariamente ao DBS ou MCS, sTNFS pode ser realizado como um procedimento ambulatorial (se reembolsado). Não há risco de hemorragia intracraniana ou epidural. As convulsões não ocorrem. A estimulação de ensaio é realizada num ambiente ambulatório de modo que o paciente possa avaliar o efeito de estimulação enquanto executa a sua rotina diária em vez de estar ligado a uma cama de hospital. Não são necessárias imagens extensivas intra ou pré-operatórias para determinar a posição correta dos eletrodos. O sTNFS pode ser considerado como uma opção terapêutica para modular a percepção e o processamento da dor antes de aplicar um procedimento destrutivo percutâneo ou como um tipo menos invasivo de neuromodulação antes de pensar em MCS ou DBS em pacientes com dor neuropática ou central.

<table><tbody><tr><td>O programador de pacientes myStim</td><td>Medtronic</td><td>97740</td><td>permite que o paciente desligue e ligue a estimulação</td></tr><tr><td>Prime Advanced</td><td>Medtronic</td><td>97702</td><td>IPG não recarregável como fonte de energia para estimulação</td></tr><tr><td>Restaure</td> o IPG recarregável Ultra <td>Medtronic</td><td>97712</td><td>como fonte de energia para estimulação</td></tr><tr><td>Sistema de carregamento</td><td>Medtronic</td><td>97754</td><td>usado pelo paciente para recarregar o Programador Restore Ultra IPG</td></tr><tr><td>N'Vision</td><td>Medtronic</td><td>8840</td><td>usado pelo médico para programar o IPG e definir parâmetros de estimulação</td></tr><tr><td>Neuroestimulador Externo</td><td>Medtronic</td><td>37022</td><td>IPG externo como fonte de energia para estimulação experimental com eletrodos externalizados</td></tr><tr><td>Cabo de Triagem Avançado</td><td>Medtronic</td><td>355531</td><td>conecta eletrodos externalizados ao neuroestimulador externo durante a estimulação experimental</td></tr><tr><td>Lança de tunelamento 60 cm</td><td>Medtronic</td><td>3655-60</td><td>usado para tunelar subcutaneamente os eletrodos permanentes para uma bolsa infraclavicular que abriga a</td></tr><tr><td>Lança de Tunelamento IPG 38 cm</td><td>Medtronic</td><td>3655-38</td><td>usado para tunelar subcutaneamente os eletrodos permanentes para uma bolsa infraclavicular que abriga a Cânula IPG</td></tr><tr><td>Tuhoy</td><td>Medtronic</td><td>3550-32</td><td>14 G Cânula Tuhoy Epidural (comprimento 9 cm) para implantar subcutaneamente os eletrodos</td></tr><tr><td>InjexFixation Device</td><td>Medtronic</td><td>97791 / 97792</td><td>usado para fixar os eletrodos na pele ou na fáscia muscular</td></tr><tr><td>Octad Compact</td><td>Medtronic</td><td>3878-60</td><td>eletrodo permanente (comprimento 60 cm) implantado no tecido subcutâneo com 8 contatos</td></tr><tr><td>Vectris Trial Lead</td><td>Medtronic</td><td>977D260</td><td>eletrodo externalizado (comprimento 60 cm) usado durante o teste de estimulação</td></tr><tr><td>Ethilon*II 3-0</td><td>Ethicon</td><td>EH7933H</td><td>sutura não absorvível para fechamento da pele</td></tr><tr><td>Seide 2-0</td><td>Resorba</td><td>40221</td><td>sutura de seda não absorvível para fixar eletrodos e IPG</td></tr><tr><td>Resolon DS21</td><td>Resorba</td><td></td><td>881413 sutura absorvível para fechamento subcutâneo</td></tr><tr><td>de feridas Pena descartável bisturi Bisturi</td><td>de 5205052</td><td>de penas de uso único para incisão na pele e corte de sutura</td><td></td></tr><tr><td>Scandicain 1%</td><td>Astra Zeneca</td><td>23186</td><td>1% Solução de mepivalina para anestesia local</td></tr><tr><td>Cosmopor E steril 10 x 6</td><td>Hartmann</td><td>900871</td><td>Drapeado estéril para ferida IPG</td></tr><tr><td>Cosmopor E steril 7, 2 x 5</td><td>Hartmann</td><td>900870</td><td>Drapejo estéril para perfurações na pele e pequenas incisões</td></tr><tr><td>Foliodrape Comfort 50 x 50</td><td>Hartmann</td><td>252302</td><td>Drapeados estéreis para o campo cirúrgico</td></tr><tr><td>Cephazolin</td><td>Fresenius</td><td>6062403.00.00</td><td>Antibiótico perioperatório de injeção única</td></tr><tr><td>Kepinol forte 800 mg/160 mg</td><td>Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik</td><td>2485177</td><td>Antibiótico oral profilático pós-operatório</td></tr><tr><td>Anti-séptico</td><td>poli-álcool</td><td>UN1219</td><td>Desinfetante de pele colorido usado durante a implantação permanente</td></tr><tr><td>Cutasept F</td><td>Bode</td><td>976800</td><td>Desinfetante de pele não colorido usado durante a implantação experimental</td></tr></tbody></table>

estimulação subcutânea do campo do nervo trigêmeo para dor facial refratária

Subcutaneous Trigeminal Nerve Field Stimulation for Refractory Facial Pain

A dor facial trigeminal crônica ou neuropática pode ser difícil de tratar. Procedimentos neurocirúrgicos devem ser aplicados quando o tratamento conservador falha. As técnicas de neuromodulação para dor facial crônica incluem estimulação cerebral profunda e estimulação do córtex motor, que são complexas de executar. A estimulação do campo nervoso subcutâneo é certificada para dor lombar crônica e é a forma menos invasiva de neuromodulação. Aplicamos esta técnica para tratar a dor trigeminal crônica e neuropática como um conceito de terapia individual. Em primeiro lugar, a estimulação experimental é realizada. Ligações subcutâneas são colocadas no dermátomo trigeminal doloroso sob anestesia local. Os eléctrodos estão ligados a um neuroestimulador externo que aplica uma estimulação constante. Pacientes submetidos a um ensaio de 12 dias ambulatorial para avaliar o efeito da estimulação. Os eléctrodos são removidos após o ensaio. Se o doente apresentar uma redução da dor de pelo menos 50% na intensidade e / ou na frequência de ataque,Medicação ou aumento da qualidade de vida, está prevista a implantação permanente. Novos eletrodos são implantados sob anestesia geral e são subcutaneamente tunelizados para um gerador de pulsos interno infraclavicular. Os pacientes são capazes de ativar e desativar a estimulação e aumentar ou diminuir a amplitude de estimulação conforme necessário. Esta técnica representa uma alternativa mínima invasiva a outros meios mais invasivos de neuromodulação para dor trigêmea, como estimulação do córtex motor ou estimulação cerebral profunda.

<html> Como a estimulação subcutânea do nervo trigêmeo (sTNFS) não é um tratamento padrão e o número de pacientes que potencialmente podem beneficiar dele é bastante pequeno em comparação com outras doenças, existem apenas séries de casos menores que apresentam resultados de sTNFS. Em uma série, 10 pacientes foram submetidos à estimulação de teste para sTNFS. Oito dos pacientes responderam à terapia e receberam implante permanente de eletrodos e um IPG 11 . Os paci...

O tratamento da dor facial crônica ou neuropática pode ser um desafio quando o tratamento médico ou padrão falha. A estimulação do campo nervoso subcutâneo é a forma menos invasiva de neuromodulação e é utilizada para dor crônica nas costas. Aplicamos essa tecnologia para tratar a dor facial trigeminal crônica e neuropática.

Estimulação subcutânea do campo do nervo trigêmeo para dor facial refratária

Chronic or neuropathic trigeminal facial pain can be challenging to treat. Neurosurgical procedures should be applied when conservative treatment fails. ...

O objetivo geral dessa intervenção cirúrgica é tratar pacientes com dor trigeminal crônica resistente à terapia e de origem neuropática, utilizando a estimulação de campo nervoso subcutâneo minimamente invasiva como método de neuromodulação. Esse método pode ajudar a tratar pacientes com dor trigeminal crônica resistente ao tratamento, como neuralgia do trigêmeo ou neuropatia trigeminal pós-terapêutica, que não responderam a tratamentos conservadores e cirúrgicos padrão. A principal vantagem dessa técnica é ser minimamente invasiva, não destruir nenhum tecido nervoso e permitir que seu sucesso seja testado durante um período de estimulação experimental antes da implantação definitiva.Oferecemos este tratamento como uma alternativa a técnicas destrutivas, como a Termocoagulação por Rádiofrequência ou a Radiocirurgia com Faca Gamma. Após o paciente ter realizado um teste de estimulação de 12 dias, de acordo com o protocolo descrito, vire a cabeça do paciente anestesiado para o lado contralateral à dor. Em seguida, coloque uma almofada sob o ombro ipsilateral para expor a clavícula.Apare a área ao redor da orelha no lado dolorido do rosto. Em seguida, remova qualquer cabelo solto. Se necessário, fixe com fita o cabelo circundante para evitar que entre no campo cirúrgico.Em seguida, desinfete cuidadosamente o campo cirúrgico da região facial ao redor da orelha até a região da clavícula. A partir das radiografias da consulta ambulatorial, use uma caneta cirúrgica estéril para marcar a posição desejada dos eletrodos permanentes, utilizando como orientação as marcas das punções cutâneas anteriores. Para o primeiro ramo trigeminal, escolha uma posição no lado lateral da testa para punção da pele, aproximadamente 10 centímetros lateral e um centímetro acima da borda medial da sobrancelha.Para o segundo ramo trigeminal, escolha uma posição localizada aproximadamente um centímetro à frente do trago. Não realize uma punção da pele a dois centímetros ou mais à frente do trago, a fim de evitar lesão das fibras do nervo facial. Para o terceiro ramo trigeminal, escolha uma posição localizada aproximadamente um centímetro à frente e quatro centímetros abaixo do trago.O planejamento correto da inserção do eletrodo é crucial para o sucesso desta técnica, pois a parestesia provocada pela estimulação deve cobrir toda a área dolorosa. Utilize uma agulha de Tuohy de calibre 14 para realizar a punção da pele em uma posição previamente marcada. Como o tecido subcutâneo da região facial é mais fino do que em outras partes do corpo, certifique-se de permanecer meio centímetro abaixo da superfície da pele para evitar perfuração cutânea ou estimulação muscular direta.Realize uma incisão vertical de um centímetro de comprimento na região supra-auricular. E forme um pequeno bolsão subcutâneo. Remova os obturadores das cânulas de Tuohy e faça um túnel subcutâneo com eles do local da punção cutânea até a incisão supra-auricular.Insira outra cânula de Tuohy para tunelar subcutaneamente a partir da incisão supra-auricular até o local da punção cutânea. Em seguida, insira os eletrodos na cânula de Tuohy com os contatos posicionados na área dolorosa. Remova as cânulas de Tuohy e os estiletes dos eletrodos.E insira a extremidade distal do eletrodo na cânula. Remova a cânula de Tuohy enquanto utiliza pinças para manter o eletrodo no lugar. Em seguida, use um fio de sutura de seda não absorvível 3-0 para fixar o eletrodo à fáscia muscular, evitando assim o deslocamento do eletrodo.A seguir, realize uma incisão infraclavicular com seis centímetros de comprimento e forme manualmente um bolsão subcutâneo para acomodar o GIP. Utilize pinças elétricas bipolares para coagular quaisquer vasos sangrantes. Insira uma agulha de túnel na incisão infraclavicular e realize um túnel subcutâneo por trás da orelha em direção à incisão supra-auricular.Realize uma pequena incisão retroauricular para permitir a saída do eletrodo através da pele. Em seguida, faça um túnel com um segundo eletrodo da incisão supraauricular até a incisão retroauricular. Remova os estiletes dos eletrodos.E insira os eletrodos até que fiquem encobertos pelo tecido subcutâneo, sem alças ou dobras. Após passar os eletrodos por meio do túnel até a incisão retroauricular, conduza-os daí até a incisão infraclavicular. Em seguida, remova a agulha puxando-a para fora pela incisão infraclavicular, utilizando pinças para manter os eletrodos no lugar.Conecte os eletrodos ao GIP. E use parafusos de torque para fixá-los. Use um fio de sutura de seda 3-0 não absorvível para fixar o GIP à fáscia do músculo peitoral para prevenir a deslocação do GIP.Realize o fechamento da pele com suturas subcutâneas absorvíveis 3-0 e suturas cutâneas não absorvíveis 3-0 na região facial. E utilize suturas intradérmicas absorvíveis 3-0 no local do IPG. Em seguida, desinfete todas as feridas.Limpe o campo cirúrgico com soro fisiológico. E aplique um campo cirúrgico estéril. Realize os cuidados pós-operatórios de acordo com o protocolo descrito no texto.Em uma série de casos, 10 pacientes que sofriam de dor devido às condições listadas nesta tabela foram submetidos à estimulação de teste para estimulação do campo nervoso trigeminal subcutâneo, ou sTNFS, e receberam implante permanente de eletrodos e um GIP. Após um acompanhamento de 11 meses, oito dos 10 pacientes responderam à terapia, com a dor reduzida de 9,3 para 0,75 na Escala Analógica Visual. Em outra série publicada recentemente, oito pacientes foram testados com sTNFS.Após um seguimento médio de 15,2 meses, seis dos oito pacientes foram submetidos à implantação permanente. E de acordo com a EVA, a dor reduziu-se de 8,5 para 1,4 pontos. A série também é a primeira a descrever uma redução média de 73% no número de crises dolorosas diárias.O gráfico mostrado aqui inclui todos os pacientes com implantes permanentes tratados com sTNFS. Foi alcançada uma redução média de 6,8 pontos na escala VAS e uma redução média de 12,2 no número de crises diárias. A colocação do eletrodo experimental leva aproximadamente 15 minutos.A cirurgia para implante permanente pode ser realizada em até uma hora e os pacientes podem receber alta no dia seguinte. A estimulação subcutânea do campo nervoso trigeminal pode proporcionar um efeito terapêutico sustentado tanto na intensidade da dor quanto na frequência dos episódios dolorosos. A quantidade de medicamento para dor e seus efeitos colaterais podem então ser reduzidas.Após assistir a este vídeo, você deverá ter uma boa compreensão de como realizar o posicionamento experimental de eletrodos e a cirurgia de implante permanente para estimulação do campo nervoso trigeminal subcutâneo.

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Research

JoVE Journal

Medicine

Medicina

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Descompressão microvascular: Salient Princípios cirúrgicos e Nuances Técnica

Fonte: Jakobs, M., et al. Estimulação do campo do nervo trigêmeo subcutâneo para dor facial refratária.  J. Vis. Exp. (2017)Este procedimento demonstra o implante de eletrodos subcutâneos para estimulação do nervo trigêmeo para tratar a dor facial neuropática. Os eletrodos são tunelizados subcutaneamente da região facial afetada para uma bolsa infraclavicular, onde são conectados a um gerador de pulso interno (IPG). O IPG fornece estimulação elétrica, ativando fibras mecanorreceptoras, que por...

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Aprenda a estimulação subcutânea do campo do nervo trigêmeo para dor facial crônica refratária. Este método minimamente invasivo oferece alívio sem destruir tecido nervoso e permite teste prévio de 12 dias antes do implante permanente.

Estimulação subcutânea do campo do nervo trigêmeo para dor facial refratária

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