Gerenciamento otimizado de tratamento Endovascular para acidente vascular cerebral isquêmico agudo

O objetivo geral desse procedimento é otimizar o manejo de pacientes com AVC isquêmico agudo, tornando o tempo desde a admissão hospitalar até a restauração do fluxo sanguíneo cerebral o mais curto possível. Esse método pode ajudar a responder a questões-chave no campo do tratamento do AVC, como minimizar os tempos por procedimento e o AVC isquêmico agudo com um fluxo de trabalho simplificado e trabalho em equipe interdisciplinar. A principal vantagem dessa técnica é que uma abordagem de gerenciamento completa, incluindo diagnóstico por imagem, e o tratamento subsequente no final reduzem significativamente os tempos de perfusão do doutorado Tivemos a ideia desse método pela primeira vez após a publicação dos ensaios de trombectomia endoversa negativa em 2013.

As inscrições para o atraso de tempo foram uma das razões óbvias para os resultados negativos. O trabalho em equipe interdisciplinar e a comunicação entre neurologistas, neurorradiologistas e anestesiologistas são muito importantes para o sucesso desse procedimento. Reuniões e treinamentos regulares da equipe devem ser realizados para manter um bom desempenho.

Primeiro, informe ao neurorradiologista que um paciente com sinais sugestivos de AVC agudo é esperado antes da chegada do paciente. Indique a idade e os sintomas no set, se conhecidos. Além disso, peça ao neurorradiologista que informe o neurorradiologista intervencionista sobre uma suspeita de AVC agudo iminente.

Além disso, informe o anestesiologista sobre o potencial próximo tratamento endovascular, ou EVT. Realizar uma avaliação clínica rápida do paciente na chegada, incluindo a quantificação do comprometimento funcional, de acordo com o NIHSS. Assim, teste o nível de consciência, visão, função motora e sensorial, linguagem e fala, bem como extinção e desatenção.

Enquanto isso, peça à enfermeira do pronto-socorro que coloque dois grandes cateteres venosos periféricos e colete uma amostra de sangue para análise laboratorial imediata. Em seguida, peça à enfermeira do pronto-socorro que conecte os sistemas de monitoramento móvel de ECG, pressão arterial e saturação de oxigênio no sangue ao paciente. Se houver suspeita de AVC, escolha se deseja seguir o cenário a ou o cenário b, com base na pontuação do NIHSS e no tempo desde o início dos sintomas até a admissão.

Obtenha uma mochila contendo equipamentos de emergência e um conjunto completo para trombólise penetrvenosa. Inclua 90 miligramas RTPA, seringas, IV, linhas e uma bomba de seringa no conjunto. Acompanhe o paciente até a sala de angiografia para o cenário a, conforme demonstrado neste vídeo.

Como alternativa, acompanhe o paciente até o local da TC, adjacente à sala de angiografia para o cenário b, conforme descrito no protocolo de texto. Se o NIHSS for sete ou superior e menos de seis horas tiverem decorrido desde o início dos sintomas, realize o diagnóstico por imagem e o cenário a. Posicione o paciente na mesa angiográfica junto com os neurologistas e o técnico em neurorradiologia.

Posicione a cabeça do paciente dentro do suporte da cabeça, de modo que a linha orbitomeatal fique paralela ao plano de rotação. Cubra os olhos e fixe a cabeça com duas tiras para evitar movimentos. Prepare uma tomografia computadorizada padrão de 20 segundos com detector de tela plana rotacional sem aprimoramento, ou FDCT.

Realize FDCT no sistema de angiografia, usando uma rotação de 20 segundos, um ângulo total de 200 graus com aproximadamente 500 projeções, 109 quilovolts, 1,8 micrograys por quadro e uma dose efetiva de aproximadamente 2,5 milisiverts. Em seguida, prepare-se para uma angiografia FDCT biofásica padrão, ou FDCTA, por meio de injeção intravenosa de agente de contraste de 60 mililitros a uma taxa de injeção de cinco mililitros por segundo, seguida por um caçador de solução salina de 60 mililitros na mesma taxa de injeção de cinco mililitros por segundo. Utilizar a veia antecubital do braço direito para otimizar a concentração do bolo alimentar; Use um injetor de energia para injeção.

Execute o FDCTA, usando duas rotações de 10 segundos, ângulo total de 200 graus, 70 quilovolts, 1,2 micrograys por quadro e uma dose efetiva de aproximadamente 2,5 milisieverts. Revise as imagens adquiridas em conjunto com o neurorradiologista intervencionista para descartar uma hemorragia intracraniana, usando o FDCT, e para detectar LVO usando a fase inicial do FDCTA. Use a fase venosa tardia do FDCTA para avaliar o status colateral.

A exclusão confiável do AVC amorágico é crucial. Um neurorradiologista com experiência na avaliação de imagens de TCFC deve revisar cuidadosamente as imagens e, por fim, liberar o paciente para a administração de RTPA e para EVT. Após a exclusão de uma hemorragia intracraniana e a confirmação da elegibilidade do paciente, peça ao neurologista que inicie a administração intravenosa de RTPA.

Ligue para o anestesiologista e confirme um próximo EVT. Tenha dispositivos móveis de monitoramento colocados por dispositivos estacionários presentes na sala de angiografia e inicie os preparativos para o EVT imediatamente. Prepare o paciente para o EVT, juntamente com o técnico neurorradiológico.

Peça ao técnico neurorradiológico que prepare o material necessário para o EVT. Faça a barba e desinfete a virilha do paciente com anti-séptico para a pele e coloque cortinas estéreis para garantir condições assépticas para o EVT. Induza a sedação com cetamina, em combinação com propofol, por via intravenosa, e mantenha uma infusão contínua de propofol para garantir respiração espontânea suficiente e cooperação do paciente.

Se a sedação consciente parecer inadequada devido à agitação ou movimento sustentado do paciente, intube o paciente para que o EVT seja realizado sob anestesia geral. Para realizar o EVT, puncione a artéria femoral direita na virilha, usando uma agulha de punção de calibre 18, e introduza uma bainha guia periférica 8F. Em seguida, inicie o EVT.

O tempo total alvo desde a admissão do paciente até a punção da virilha é de 30 minutos. Confirme a reperfusão bem-sucedida, que é definida como uma trombólise modificada no escore de infarto cerebral de 2b a três da angiografia de controle. Em seguida, execute uma tomografia angiográfica com detector de tela plana. Leia as imagens para descartar complicações do tratamento, como hemorragia intracraniana.

Os tempos médios representativos para etapas individuais entre o início dos sintomas e a reperfusão são mostrados antes e depois da introdução do SOP. A versão revisada inclui a abordagem de gerenciamento completa demonstrada no vídeo. Notavelmente, o tempo médio desde a admissão hospitalar até a punção na virilha foi reduzido após a implementação da primeira versão do SOP.

A revisão do SOP, incluindo a abordagem de gerenciamento de balcão único, levou a uma redução adicional desse tempo médio. Uma vez dominado, esse procedimento pode ser feito em 60 minutos, se for realizado corretamente. Ao tentar este procedimento, é importante lembrar que a abordagem de gerenciamento completa proposta é limitada a hospitais equipados com o conjunto de angiografia de última geração e com equipe experiente em interpretação de FDCT e FDCTA sempre disponível.

Este procedimento está contaminado com as condições do nosso hospital. No entanto, pensamos que a abordagem semelhante pode ser implementada em outros hospitais, apesar das diferenças estruturais. Depois de assistir a este vídeo, você deve ter uma boa compreensão de como implementar uma abordagem de gerenciamento completa para reduzir os tempos de perfusão do médico para pacientes com AVC agudo.