Name: Todo o corpo e quantificação Regional de ativo humano marrom tecido adiposo usando 18F-FDG PET-CT (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-04-01T13:30:00.000+00:00
Duration: 10 min 30 s
Description: Aprenda a quantificar tecido adiposo marrom ativo em humanos usando PET-CT com 18F-FDG. Este método reduz falsos positivos e fornece orientação anatômica detalhada para identificação precisa em múltiplas regiões corporais.

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Gostaríamos de agradecer a todos os voluntários do estudo, enfermagem e corpo clínico e as nutricionistas do NIH Clinical Center para a sua participação em nossos estudos de exposição fria e cuidados prestados durante o internamento permanece. Também gostaríamos de agradecer o Dr. Bill Dieckmann para todos de sua ajuda com a aquisição e distribuição das imagens PET-CT para nossos estudos. Este trabalho foi financiado pelo programa de pesquisa Intramural do Instituto Nacional de Diabetes e digestivo e renal doenças subsídios Z01 DK071014 (para K.Y.C.) e DK075116-02 (a A.M.C.).

<ol><li>Bovet, P., Chiolero, A., Gedeon, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Health+effects+of+overweight+and+obesity+in+195+countries%5BTitle%5D)+AND+%22The+New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Health effects of overweight and obesity in 195 countries.</a> The New England Journal of Medicine. 377 (15), 1495-1496 (2017).</li>
<li>Maughan, R. <a target="_blank" href="https://www.surgeryjournal.co.uk/article/S0263-9319(08)00282-2/abstract">Carbohydrate metabolism.</a> Surgery (Oxford). 27 (1), 6-10 (2009).</li>
<li>Cypess, A. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Identification+and+importance+of+brown+adipose+tissue+in+adult+humans%5BTitle%5D)+AND+%22The+New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Identification and importance of brown adipose tissue in adult humans.</a> The New England Journal of Medicine. 360 (15), 1509-1517 (2009).</li>
<li>van Marken Lichtenbelt, W. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Cold-activated+brown+adipose+tissue+in+healthy+men%5BTitle%5D)+AND+%22The+New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Cold-activated brown adipose tissue in healthy men.</a> The New England Journal of Medicine. 360 (15), 1500-1508 (2009).</li>
<li>Virtanen, K. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Functional+brown+adipose+tissue+in+healthy+adults%5BTitle%5D)+AND+%22The+New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Functional brown adipose tissue in healthy adults.</a> The New England Journal of Medicine. 360 (15), 1518-1525 (2009).</li>
<li>Abreu-Vieira, G., Xiao, C., Gavrilova, O., Reitman, M. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Integration+of+body+temperature+into+the+analysis+of+energy+expenditure+in+the+mouse%5BTitle%5D)+AND+%22Molecular+Metabolism%22%5BJournal%5D)">Integration of body temperature into the analysis of energy expenditure in the mouse.</a> Molecular Metabolism. 4 (6), 461-470 (2015).</li>
<li>Cypess, A. M., Kahn, C. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brown+fat+as+a+therapy+for+obesity+and+diabetes%5BTitle%5D)+AND+%22Current+Opinion+in+Endocrinology%2C+Diabetes%2C+and+Obesity%22%5BJournal%5D)">Brown fat as a therapy for obesity and diabetes.</a> Current Opinion in Endocrinology, Diabetes, and Obesity. 17 (2), 143-149 (2010).</li>
<li>Orava, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Different+metabolic+responses+of+human+brown+adipose+tissue+to+activation+by+cold+and+insulin%5BTitle%5D)+AND+%22Cell+Metabolism%22%5BJournal%5D)">Different metabolic responses of human brown adipose tissue to activation by cold and insulin.</a> Cell Metabolism. 14 (2), 272-279 (2011).</li>
<li>Chen, K. Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brown+fat+activation+mediates+cold-induced+thermogenesis+in+adult+humans+in+response+to+a+mild+decrease+in+ambient+temperature%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Clinical+Endocrinology+and+Metabolism%22%5BJournal%5D)">Brown fat activation mediates cold-induced thermogenesis in adult humans in response to a mild decrease in ambient temperature.</a> The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 98 (7), E1218-E1223 (2013).</li>
<li>Ouellet, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brown+adipose+tissue+oxidative+metabolism+contributes+to+energy+expenditure+during+acute+cold+exposure+in+humans%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Clinical+Investigation%22%5BJournal%5D)">Brown adipose tissue oxidative metabolism contributes to energy expenditure during acute cold exposure in humans.</a> The Journal of Clinical Investigation. 122 (2), 545-552 (2012).</li>
<li>Blondin, D. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Contributions+of+white+and+brown+adipose+tissues+and+skeletal+muscles+to+acute+cold-induced+metabolic+responses+in+healthy+men%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Physiology%22%5BJournal%5D)">Contributions of white and brown adipose tissues and skeletal muscles to acute cold-induced metabolic responses in healthy men.</a> The Journal of Physiology. 593 (3), 701-714 (2015).</li>
<li>Ruiz, J. R., Martinez-Tellez, B., Sanchez-Delgado, G., Aguilera, C. M., Gil, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Regulation+of+energy+balance+by+brown+adipose+tissue%3A+at+least+three+potential+roles+for+physical+activity%5BTitle%5D)+AND+%22British+Journal+of+Sports+Medicine%22%5BJournal%5D)">Regulation of energy balance by brown adipose tissue: at least three potential roles for physical activity.</a> British Journal of Sports Medicine. 49 (15), 972-973 (2015).</li>
<li>Bakker, L. E. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brown+adipose+tissue+volume+in+healthy+lean+south+Asian+adults+compared+with+white+Caucasians%3A+a+prospective%2C+case-controlled+observational+study%5BTitle%5D)+AND+%22The+Lancet+Diabetes+%26+Endocrinology%22%5BJournal%5D)">Brown adipose tissue volume in healthy lean south Asian adults compared with white Caucasians: a prospective, case-controlled observational study.</a> The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2 (3), 210-217 (2014).</li>
<li>Lee, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Temperature-acclimated+brown+adipose+tissue+modulates+insulin+sensitivity+in+humans%5BTitle%5D)+AND+%22Diabetes%22%5BJournal%5D)">Temperature-acclimated brown adipose tissue modulates insulin sensitivity in humans.</a> Diabetes. 63 (11), 3686-3698 (2014).</li>
<li>Jensen, M. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brown+adipose+tissue+-+not+as+hot+as+we+thought%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Physiology%22%5BJournal%5D)">Brown adipose tissue - not as hot as we thought.</a> The Journal of Physiology. 593 (3), 489-490 (2015).</li>
<li>Heaton, J. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+distribution+of+brown+adipose+tissue+in+the+human%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Anatomy%22%5BJournal%5D)">The distribution of brown adipose tissue in the human.</a> Journal of Anatomy. 112 (Pt 1), 35-39 (1972).</li>
<li>Chauvie, S., Bertone, E., Bergesio, F., Terulla, A., Botto, D., Cerello, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Automatic+liver+detection+and+standardised+uptake+value+evaluation+in+whole-body+Positron+Emission+Tomography%2FComputed+Tomography+scans%5BTitle%5D)+AND+%22Computer+Methods+and+Programs+in+Biomedicine%22%5BJournal%5D)">Automatic liver detection and standardised uptake value evaluation in whole-body Positron Emission Tomography/Computed Tomography scans.</a> Computer Methods and Programs in Biomedicine. , 47-52 (2018).</li>
<li>Chondronikola, M., Beeman, S. C., Wahl, R. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Non-invasive+methods+for+the+assessment+of+brown+adipose+tissue+in+humans%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Physiology%22%5BJournal%5D)">Non-invasive methods for the assessment of brown adipose tissue in humans.</a> The Journal of Physiology. 596 (3), 363-378 (2018).</li>
<li>Leitner, B. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Mapping+of+human+brown+adipose+tissue+in+lean+and+obese+young+men%5BTitle%5D)+AND+%22Proceedings+of+the+National+Academy+of+Sciences+of+the+United+States+of+America%22%5BJournal%5D)">Mapping of human brown adipose tissue in lean and obese young men.</a> Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 114 (32), 8649-8654 (2017).</li>
<li>Martinez-Tellez, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+impact+of+using+BARCIST+1.0+criteria+on+quantification+of+BAT+volume+and+activity+in+three+independent+cohorts+of+adults%5BTitle%5D)+AND+%22Scientific+Reports%22%5BJournal%5D)">The impact of using BARCIST 1.0 criteria on quantification of BAT volume and activity in three independent cohorts of adults.</a> Scientific Reports. 8 (1), 8567(2018).</li>
<li>Chen, K. Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brown+Adipose+Reporting+Criteria+in+Imaging+STudies+%28BARCIST+1.0%29%3A+recommendations+for+standardized+FDG-PET%2FCT+experiments+in+humans%5BTitle%5D)+AND+%22Cell+Metabolism%22%5BJournal%5D)">Brown Adipose Reporting Criteria in Imaging STudies (BARCIST 1.0): recommendations for standardized FDG-PET/CT experiments in humans.</a> Cell Metabolism. 24 (2), 210-222 (2016).</li>
<li>Rasmussen, J. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brown+adipose+tissue+quantification+in+human+neonates+using+water-fat+separated+MRI%5BTitle%5D)+AND+%22PloS+One%22%5BJournal%5D)">Brown adipose tissue quantification in human neonates using water-fat separated MRI.</a> PloS One. 8 (10), e77907(2013).</li>
<li>Becker, A. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((In-depth+analysis+of+interreader+agreement+and+accuracy+in+categorical+assessment+of+brown+adipose+tissue+in+%2818%29FDG-PET%2FCT%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Radiology%22%5BJournal%5D)">In-depth analysis of interreader agreement and accuracy in categorical assessment of brown adipose tissue in (18)FDG-PET/CT.</a> European Journal of Radiology. 91 (18), 41-46 (2017).</li>
<li>Lee, Y. -H., Hsiao, H. -F., Yang, H. -T., Huang, S. -Y., Chan, W. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Reproducibility+and+repeatability+of+computer+tomography-based+measurement+of+abdominal+subcutaneous+and+visceral+adipose+tissues%5BTitle%5D)+AND+%22Scientific+Reports%22%5BJournal%5D)">Reproducibility and repeatability of computer tomography-based measurement of abdominal subcutaneous and visceral adipose tissues.</a> Scientific Reports. 7, 40389(2017).</li>
<li>Lundström, E., Strand, R., Johansson, L., Bergsten, P., Ahlström, H., Kullberg, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Magnetic+resonance+imaging+cooling-reheating+protocol+indicates+decreased+fat+fraction+via+lipid+consumption+in+suspected+brown+adipose+tissue%5BTitle%5D)+AND+%22PLOS+One%22%5BJournal%5D)">Magnetic resonance imaging cooling-reheating protocol indicates decreased fat fraction via lipid consumption in suspected brown adipose tissue.</a> PLOS One. 10 (4), e0126705(2015).</li>
<li>Gifford, A., Towse, T. F., Walker, R. C., Avison, M. J., Welch, E. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Human+brown+adipose+tissue+depots+automatically+segmented+by+positron+emission+tomography%2Fcomputed+tomography+and+registered+magnetic+resonance+images%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%22%5BJournal%5D)">Human brown adipose tissue depots automatically segmented by positron emission tomography/computed tomography and registered magnetic resonance images.</a> Journal of Visualized Experiments. (96), (2015).</li>
<li>Jones, T. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brown+fat+depots+in+adult+humans+remain+static+in+their+locations+on+PET%2FCT+despite+changes+in+seasonality%5BTitle%5D)+AND+%22Physiological+Reports%22%5BJournal%5D)">Brown fat depots in adult humans remain static in their locations on PET/CT despite changes in seasonality.</a> Physiological Reports. 5 (11), (2017).</li>
<li>Ruth, M. R., Wellman, T., Mercier, G., Szabo, T., Apovian, C. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+automated+algorithm+to+identify+and+quantify+brown+adipose+tissue+in+human+18F-FDG-PET%2FCT+scans%5BTitle%5D)+AND+%22Obesity+%28Silver+Spring%2C+Md%29%22%5BJournal%5D)">An automated algorithm to identify and quantify brown adipose tissue in human 18F-FDG-PET/CT scans.</a> Obesity (Silver Spring, Md). 21 (8), 1554-1560 (2013).</li>
<li>Hibi, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brown+adipose+tissue+is+involved+in+diet-induced+thermogenesis+and+whole-body+fat+utilization+in+healthy+humans%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Obesity%22%5BJournal%5D)">Brown adipose tissue is involved in diet-induced thermogenesis and whole-body fat utilization in healthy humans.</a> International Journal of Obesity. 40 (2005), 1655-1661 (2005).</li>
<li>Hanssen, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Short-term+cold+acclimation+recruits+brown+adipose+tissue+in+obese+humans%5BTitle%5D)+AND+%22Diabetes%22%5BJournal%5D)">Short-term cold acclimation recruits brown adipose tissue in obese humans.</a> Diabetes. 65 (5), 1179-1189 (2016).</li>
<li>Muzik, O., Mangner, T. J., Leonard, W. R., Kumar, A., Janisse, J., Granneman, J. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((15O+PET+measurement+of+blood+flow+and+oxygen+consumption+in+cold-activated+human+brown+fat%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Nuclear+Medicine%3A+Official+Publication%2C+Society+of+Nuclear+Medicine%22%5BJournal%5D)">15O PET measurement of blood flow and oxygen consumption in cold-activated human brown fat.</a> Journal of Nuclear Medicine: Official Publication, Society of Nuclear Medicine. 54 (4), 523-531 (2013).</li>
<li>Blondin, D. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Inhibition+of+intracellular+triglyceride+lipolysis+suppresses+cold-induced+brown+adipose+tissue+metabolism+and+increases+shivering+in+humans%5BTitle%5D)+AND+%22Cell+Metabolism%22%5BJournal%5D)">Inhibition of intracellular triglyceride lipolysis suppresses cold-induced brown adipose tissue metabolism and increases shivering in humans.</a> Cell Metabolism. 25 (2), 438-447 (2017).</li>
<li>Admiraal, W. M., Holleman, F., Bahler, L., Soeters, M. R., Hoekstra, J. B., Verberne, H. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Combining+123I-metaiodobenzylguanidine+SPECT%2FCT+and+18F-FDG+PET%2FCT+for+the+assessment+of+brown+adipose+tissue+activity+in+humans+during+cold+exposure%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Nuclear+Medicine%3A+Official+Publication%2C+Society+of+Nuclear+Medicine%22%5BJournal%5D)">Combining 123I-metaiodobenzylguanidine SPECT/CT and 18F-FDG PET/CT for the assessment of brown adipose tissue activity in humans during cold exposure.</a> Journal of Nuclear Medicine: Official Publication, Society of Nuclear Medicine. 54 (2), 208-212 (2013).</li>
<li>Soret, M., Bacharach, S. L., Buvat, I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Partial-volume+effect+in+PET+tumor+imaging%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Nuclear+Medicine%3A+Official+Publication%2C+Society+of+Nuclear+Medicine%22%5BJournal%5D)">Partial-volume effect in PET tumor imaging.</a> Journal of Nuclear Medicine: Official Publication, Society of Nuclear Medicine. 48 (6), 932-945 (2007).</li>
</ol>

Os autores não têm nada para divulgar.

Desde a confirmação da BAT funcional em seres humanos adultos, houve grande interesse em compreender o papel do morcego na fisiologia humana. No entanto, porque esse tecido termogênico é frequentemente encontrado no estreito aviões fascial, intercalados dentro gordura branca e envolvendo outros órgãos, é difícil de quantificar. Em 2016, um documento de consenso foi publicado por um painel de peritos internacionais morcego com recomendações para relatar características relevantes participantes, critérios para preparação do assunto e um protocolo para a aquisição de imagens de PET/CT21. O painel também identificou a necessidade de mais consistência no processamento de PET/CT para quantificação de morcego, notando que os métodos para identificar o morcego têm variado amplamente e, na maioria dos casos, é fornecida apenas limitado detalhe do processo de quantificação de morcego. Consequentemente, enquanto relatórios no estudo de reprodutibilidade são alta22,23,24, sensivelmente diferente volume de morcego e atividade tem sido relatada por grupos usando métodos de quantificação de diferentes, mesmo quando os participantes são da mesma idade, sexo e IMC25,26. Essas inconsistências dificultam a comparação de resultados e conduziram a uma controvérsia sobre a quantidade de morcego no adulto humano15.
Uma limitação inerente de processamento de imagens de PET/CT é a inclusão de voxels que critérios tanto o PET e o CT, mas estão em localizações anatômicas que correspondem às estruturas diferente de morcego. Perfeito registro co de imagens de PET e CT é quase impossível devido a diferenças na resolução e assunto movimento durante as varreduras. Como consequência, estruturas, fazendo fronteira com ar ou osso e regiões de captação do traçador de alta são frequentemente incorretamente identificadas como morcego ativo. Para limitar a inclusão de voxels positivo falso, deve-se aplicar critérios de PET e CT somente dentro o ROIs que usuários construir. Mas as abordagens atuais para quantificar o morcego com análises automatizadas ou especificado pelo usuário ROIs diferem na quantidade de envolvimento do usuário e o conhecimento que eles exigem. Mostramos que usando um único, bidimensional definida pelo usuário coronal que ROI aplicado para a pilha inteira de imagens pode ser mais propenso a incluindo áreas de positivos falsos19. Vários grupos desenvolveram métodos automatizados para quantificar o morcego que são capazes de processar rapidamente grandes conjuntos de dados sem muita entrada do usuário. No entanto, estes métodos também não incluem todos os potenciais regiões contendo morcego, particularmente na baixa corpo27, ou incorrer em taxas relativamente altas de falsos positivos28 e falsos negativos26. Desde que o volume de morcego humano é geralmente baixo (< 600 mL, ou < 2% do total massa corporal), pequenos erros de quantificação absolutos podem levar a grandes diferenças relativas.
A abordagem mais rigorosa, descrita por este estudo de desenho ROIs em cada fatia de PET-CT axial permite a detecção de morcego em estreitas camadas fascial, proporcionando mais confiança que falsos positivos foram excluídos. Isso produz uma quantificação detalhada em cada individial, ao invés de uma binária avaliação da presença ou ausência de29do morcego. Portanto, pode ser mais apropriado para experimentos controlados em tamanhos de amostra pequena com a intenção de estudar a fisiologia de morcego e/ou efeitos de intervenções. Além disso, a capacidade de definir depósitos de morcego específicas da região pode fornecer mais a introspecção do morcego relevância funcional e origem do desenvolvimento. Acreditamos que estas medidas quantitativas são importantes não apenas para comparação, através do campo, mas também a contribuição do BAT melhor estimativa para o metabolismo energético e termorregulação em seres humanos adultos.
Várias características anatômicas de morcego irão ajudar os usuários de nossa inclusão de limite do método de voxels de positivos falsos. BAT é normalmente encontrado em camadas fascial contínuas e simétricas. Assim, enquanto o desenho e um ROI de refino, examinar as fatias axiais superiores e inferiores para a continuidade e a simetria do tecido adiposo selecionado pode ajudar os usuários maximizar a inclusão do tecido adiposo, minimizando a inclusão do músculo esquelético, osso e outros estruturas de morcego não óbvias. Ativo é também raramente presentes em depósitos de tecido adiposos subcutâneos, então aconselhamos os usuários a evitar essas áreas ao construir ROIs. Como observado no protocolo, morcego é distribuído em várias regiões anatômicas distintas, incluindo a cervical, dorsocervical, supraclavicular, axilares, mediastinal, paraspinal e depósitos abdominais. Estes depósitos são distribuídos tal que um axial slice maio conter mais de morcego de múltiplos depósitos. Por exemplo, uma fatia axial na região torácica pode conter morcego do depósito do mediastino (proximal e anterior), depósito paraspinal (proximal e posterior, ao longo da espinha) e depósito axilar (lateral e perto da linha de meados-antero-posterior). Conhecimento destes depósitos pode ajudar os usuários a criar ROIs em diversas regiões do corpo, desde que eles ocorrem em locais previamente descritos são largamente contíguos, conforme descrito em nosso protocolo. No entanto, porque Incentivamos usuários desenhar apenas um ROI por fatia para evitar a sobreposição ROI, as etapas adicionais de gerar uma máscara de morcego e desenho sagitais ROIs é necessário separar os voxels de morcego previamente identificados em depósitos regionais de distintas, se informações de distribuição de morcego são desejadas, ou seja, separando do mediastino, paraspinal e axilar BAT detectado no mesmo axial ROI em depósitos baseado na posição sagital (Figura 3).
O software visualizador de PET/CT também pode ser usado para quantificar a atividade de tecidos que não sejam o morcego, por exemplo, tremendo músculo esquelético, que desempenha também importante um frio papel induzida termogênese19, ou várias áreas do cérebro ou fígado que foram Sugerido como tecidos de referência para a análise de PET/CT21. No entanto, estes tecidos terão densidades e distribuições anatômicas que diferem de taco e estão fora do foco do nosso protocolo atual. Direcionamos os leitores para o documento de consenso para maiores detalhes sobre estes assuntos,21. Finalmente, aconselhamos a todos os usuários a atualizar ImageJ e visite petctviewer.org para atualizações de plug-in e assistência de software continuamente.
Mas acreditamos que esse método rigoroso é mais preciso do que os métodos automatizados de26,28 e métodos que usam um ROI simplificado, único para estimar o total BAT volume9,30, não é sem limitações. Não há nenhum método ideal de forma não-invasiva quantificar morcego em seres humanos, e 18F-FDG representa apenas absorção de glicose, que não é o mesmo que glicose metabolismo11. No entanto, mesmo que outros traçadores radioativos foram utilizados31,de32,33, 18F-FDG é o mais proeminente tracer costumava estudar morcego humano. Assim, desenvolvendo métodos padronizados para analisar imagens de 18F-FDG PET-CT continuará a ser impactantes no estudo da fisiologia humana do morcego no futuro previsível.
O método que propomos, criando um ROI em cada fatia axial BAT-contendo, evitando áreas de problema comum, é trabalhoso e requer que o usuário tenha algum conhecimento de anatomia subjacente. Também é possível que a rigorosa seleção de ROI pode apresentar falsos negativos, desde que alguns depósitos que contenham BAT podem ser evitados. ROIs de desenho sobre cada fatia axial da imagem fundida PET/CT permite a discriminação cuidadosa entre tecido adiposo e tecidos metabolicamente ativos vizinhos e/ou regiões afetadas pelo derramamento sobre e de efeitos de volume parcial34. No entanto, o tempo que leva para completar a análise de uma única varredura pode variar de três a oito horas, com a possibilidade de encurtar o período de tempo com a prática e experiência. Aprendizado de máquina diferentes abordagens podem ser capazes de reduzir o trabalho e a experiência necessárias para realizar essa tarefa. No entanto, criar um método mais automatizado que pode detectar com precisão BAT e é robusto para falsos positivos criados por limitações de imagem atuais exigirá um grande dataset com indivíduos de composição corporal variada e distribuição de morcego. Esperamos que este método pode ser usado para produzir um atlas de morcego detalhadas que podem servir como um modelo para abordagens mais sofisticadas de grande volume de dados.
Em conclusão, temos demonstrado uma abordagem de análise de imagem passo a passo para quantificar o volume de tecido adiposo marrom humano, atividade e distribuição usando varreduras de FDG PET-CT induzidas pelo frio. Os passos críticos incluem 1) continuamente e sequencialmente analisando ROIs axiais e 2) avaliar depósitos de morcego relevantes por sua localização anatômica, evitando outros tecidos metabolicamente ativos. Esta abordagem rigorosa quantificação pode ser usada por investigadores no campo para estudar a fisiologia de morcego e servir como referência padrão para o desenvolvimento automatizadas abordagens de quantificação de morcego humanas no futuro.

O aumento da prevalência de obesidade em todo o mundo1 levou a uma investigação sobre novas terapêuticas para prevenir e amenizar a obesidade e suas complicações associadas. A obesidade é devida em parte ao excesso de energia armazenado no tecido adiposo branco (WAT) sob a forma de triglicérides2. Tecido adiposo marrom (BAT) difere do WAT, principalmente devido ao seu maior conteúdo mitocondrial, gotículas lipídicas menores e multilocular, distribuição anatômica distinta, maior inervação simpática e capacidade de geração de calor. Embora o morcego foi pensava-se que só existem em pequenos mamíferos e recém-nascidos, foi confirmada a existência de morcego funcional em seres humanos adultos em 20093,4,5. A capacidade termogênica de morcego humano ainda não é conhecida, mas estudo extensivo em pequenos animais tem mostrado que essa termogênese não-tremendo pode constituir até 60% do seu metabolismo durante o frio-exposição6. Como resultado, morcego humano está agora a ser explorado como um alvo para o tratamento e a prevenção da obesidade e distúrbios relacionados7. Vários estudos clínicos têm mostrado que termogênese morcego correlaciona-se com a despesa de energia e absorção de glicose aumento após a ativação pela exposição frio suave8,9,10. No entanto, contribuição do morcego a termogênese induzida pelo frio permanece controverso11,12,13,14, com muito debate centrado em torno de como quantificar de morcego humano15. Para entender melhor se termogênese morcego pode ser aproveitada para combater obesidade, é fundamental ter uma medida exata do seu volume e atividade metabólica.
Obtenção de medidas precisas de morcego é um desafio devido à distribuição de anatômico exclusiva do morcego em seres humanos. BAT é distribuído dentro de depósitos de tecido adiposos brancos no pescoço, tórax e abdômen em sites que são inacessíveis para biópsias simples14. Autópsias foram usadas para caracterizar o morcego anatomicamente16, mas é inviável para a maioria fazer grandes estudos de laboratórios de pesquisa e não pode fornecer informações longitudinais ou funcionais. Desde que o morcego tem uma densidade semelhante a WAT e pode ocorrer em camadas fascial estreitas ou em pequenas bolsas, intercaladas com WAT16, é difícil identificar usando uma técnica de imagem única, convencional. Esta heterogeneidade também torna mais difícil do que a quantificação de homogêneas estruturas tais como o fígado,17quantificação automática de morcego.
Para superar esses desafios, a atividade e volume de morcego comumente são quantificados pelo acoplamento de tomografia computadorizada (CT) e tomografia por emissão de pósitrons (PET). A glicose radiolabeled analógico 18F-Fluourodeoxyglucose (18F-FDG) é o marcador mais amplamente utilizado para estudar a atividade metabólica de morcego18. Tecido adiposo pode ser diferenciado de outros tecidos e ar com base na densidade de informação fornecida pela imagem CT em unidades Hounsfield (HU). Imagens de animais mostram a quantidade de 18F-FDG retomada em um volume de tecido em unidades de valores de absorção padronizado (SUV). MORCEGO ativo pode ser separado do tecido com captação do traçador insignificante, incluindo o WAT e inativo morcego, co registrando imagens de PET com correspondente Tomografias computadorizadas e escolhendo um limiar SUV.
Por este papel, nosso objetivo é fornecer uma abordagem passo a passo com um vídeo de instrução que pode ser usado por pesquisadores clínicos para quantificar o morcego humano usando varreduras de 18F-FDG PET-CT. Esta técnica de análise de imagem é usada idealmente após o sujeito (s) tenha sido expostos ao frio ou tratados com estimulantes de morcego farmacológicas. Especificamente, demonstramos aos usuários sobre como construir regiões de interesse (ROIs), minimizando a falsos positivos, usando um software de processamento de imagem livre, open-source (ImageJ) com um plug-in específico (petctviewer.org). O resultado desta abordagem pode ser usado para estudar o morcego volume, atividade (absorção de glicose) e distribuição anatômica em disciplinas de estudo individual.

<table><tbody><tr><td>Software ImageJ/Fiji</td><td>ImageJ</td><td>https://imagej.net/Fiji/Downloads</td><td>Software de código aberto</td></tr></tbody></table>

todo o corpo e quantificação regional de ativo humano marrom tecido adiposo usando 18f-fdg pet-ct

Whole Body and Regional Quantification of Active Human Brown Adipose Tissue Using 18F-FDG PET/CT

Em animais endotérmicos, tecido adiposo marrom (BAT) é ativado para produzir calor por defender a temperatura do corpo em resposta ao frio. Capacidade do morcego para gastar energia tornou um alvo potencial para novas terapias amenizar a obesidade e distúrbios metabólicos associados em seres humanos. Embora este tecido tem sido bem estudado em animais de pequenos porte, capacidade de termogênico do morcego em humanos permanece desconhecida em grande parte devido às dificuldades de medir o seu volume, atividade e distribuição. Identificar e quantificar ativo morcego humano é comumente realizada utilizando tomografia por emissão de pósitrons 18F-Fluorodeoxyglucose (18F-FDG) e tomografia computadorizada (PET/CT) scans após ativação frio-exposição ou farmacológica. Aqui nós descrevemos uma abordagem de análise de imagem detalhada para quantificar o total-corpo que morcego humano de 18F-FDG PET-CT scans usando um software de código aberto. Demonstramos o desenho das regiões especificadas pelo usuário, de interesse para identificar o tecido adiposo metabolicamente ativo, evitando comuns tecidos não-BAT, a medida morcego volume e atividade e ainda mais caracterizar sua distribuição anatômica. Embora essa abordagem rigorosa é demorada, acreditamos que em última análise, irá fornecer uma base para desenvolver o futuro automatizados algoritmos de quantificação de morcego.

BAT é quantificada através de uma série de etapas de processamento de imagem-aquisição de post como mostrado na Figura 1. Limiares de PET e CT são usados para identificar voxels que são metabolicamente ativas e têm a densidade do tecido adiposo. No entanto, alguns voxels que satisfazem estes critérios pode ocorrer em locais anatômicos não possam conter morcego. Para evitar esses falsos positivos, PET, CT e informações anatômicas devem ser consideradas quando desenho ROIs (Figura 2). Várias regiões comuns incluem e evitar quando quantificar o corpo todo morcego no frio-estimulados temas são mostradas na Figura 2, como metabolicamente ativas morcego cervical vs glândulas salivares, cordas vocais e tiroide (Figura 2A e 2B); supraclavicular BAT vs tremores musculares, perto das fronteiras de ar e tecido sólido (por exemplo, os músculos intercostais) (Figura 2); e abdominal BAT vs os cálices dos rins como eles limpam o rotulado glicose (Figura 2D). Depois que o ROI de cada fatia axial é compilado, depósitos de morcego podem ser segmentados no plano sagital para examinar intra / inter indivíduo diferenças na ativação de morcego regional (Figura 3).
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58469/58469fig1.jpg"> Figura 1. Fluxo esquemático das etapas de processamento de imagem. Primeiro, imagens de PET e CT correspondente são carregados para o PET/CT plug-in (A). Depois de ROIs axiais são desenhadas em cada fatia de PET/CT (B), cada voxel com critérios tanto PET e CT são identificados em azul (C). Uma máscara é gerada a partir destes voxels BAT-identificado (D), que substituirá o original corrigido PET scan (E), e depósitos são segmentados na vista sagital (F). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58469/58469fig1large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58469/58469fig2.jpg"> Figura 2. Seleção de região de interesse do bastão axial e áreas comuns para evitar em vários depósitos BAT. Axiais fatias de uma imagem fundida de PET/CT (colunas 1 e 2) e uma imagem de projeção de intensidade máxima (MIP, coluna 3) com linhas verdes para indicar a altura da fatia de um scan adquirida após frio-estimulação. ROIs verde são drawnaround áreas com densidade de tecido adiposo, alta captação FDG e anatômicas locais possam conter morcego ativo nas colunas 1 e 2. Áreas anatômicas improváveis conter o morcego são destacadas em vermelho na coluna 2. Voxels dos critérios BAT PET e CT são confirmados pelo ImageJ e destacadas em azul. Exemplos são tirados do depósito (A) anterior cervical, depósito (B) cervical ao nível da tiroide, depósito (C) Supraclavicular/axilar nas proximidades de tremores musculares (ou seja, intercostais) e (D) o depósito Abdominal ao nível dos ureteres de os rins. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58469/58469fig2large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58469/58469fig3.jpg"> Figura 3. Segmentação regional dos sete depósitos de morcego na vista sagital. Após a geração de uma imagem de "Máscara de morcego", contendo apenas PET voxels anteriormente identificado como morcego ativo, as seguintes regiões podem ser separadas com ROIs desenhadas no plano sagital: (A) Cervical (C3-C7), (B) Supraclavicular (C7-T3, excluindo as vértebras), (C ) Axilar (T3-T7, excluindo as vértebras), (D) Mediastinal (mediastino anterior), (E) Paraspinal (T1-T12, da borda anterior da vértebra para os processos espinhosos), Abdominal (F) (T12-L3, retroperitoneal) e Dorsocervical (G) (depósito de gordura distinto e posterior ao depósito paraspinal; perto da região cervical). A imagem composta com todas as regiões aparece em (H). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58469/58469fig3large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>

Utilizando software livre, open-source, desenvolvemos uma abordagem analítica para quantificar o volume total e regional adiposo tecido marrom (BAT) e a atividade metabólica de morcego usando 18F-FDG PET/CT.

Todo o corpo e quantificação Regional de ativo humano marrom tecido adiposo usando 18F-FDG PET-CT

In endothermic animals, brown adipose tissue (BAT) is activated to produce heat for defending body temperature in response to cold. BAT&#39;s ability to ...

O uso desse método permite que os pesquisadores obtenham medidas altamente quantitativas do tecido adiposo marrom ativo, ou BAT, em seres humanos. Nossa metodologia foi projetada para evitar falsos positivos comuns e fornecer instruções aprofundadas sobre como identificar e classificar depodas de tecido adiposo marrom. A principal vantagem dessa técnica é a exclusão de falsos positivos e a classificação de depodas de tecido adiposo marrom metabolicamente ativo.Inicie este procedimento com o carregamento e preparação das imagens PET-CT conforme descrito no protocolo de texto. Depois de navegar através de fatias em todas as visualizações, selecione editar no canto superior esquerdo da barra de ferramentas e selecionar gordura marrom, ROIs do menu suspenso que aparece. Na nova caixa de diálogo que aparece, verifique o uso do SUV e use caixas de seleção CT.Em seguida, selecione um dos três critérios de inclusão vauxhall. Selecione o interior para aplicar o algoritmo de detecção de BAT para examinar os vauxhalls dentro da área do ROI. Agora, insira um limite inferior do SUV normalizado à massa corporal magra medida ou prevista do indivíduo e um limite superior suficiente para acomodar altos níveis de atividade.Insira a faixa de densidade bat na segunda linha de campos de texto livres. Verifique a caixa de seleção localizada abaixo dos tempos de volume, de modo que todos os vauxhalls considerados BAT serão destacados em azul enquanto a janela roi de gordura marrom está aberta. Desenhe os ROIs clicando no botão desenhar na caixa de diálogo ROI de gordura marrom.Em seguida, clique em qualquer lugar dentro de uma das três visualizações para começar a desenhar um ROI. Para compilar ROIs e obter o volume total do BAT, defina o limite de fatia inicial e final para a mesma fatia para que o ROI só se aplique à fatia axial atual. Circule um depo de BAT sem completar o ROI.Continue o ROI estendendo uma linha de conexão através do corpo para o segmento distante do BAT. Inclua o segundo depo BAT e clique duas vezes no ponto identificado anteriormente no início da segunda região. Ajuste os pontos do ROI conforme necessário para reduzir ainda mais a possibilidade de falsos positivos.Utilize marcos anatômicos únicos, como forma vertebral, outras estruturas ósseas e a presença de órgãos para identificar a atual região anatômica. Para identificar o BAT na região cervical, navegue até a visão axial na terceira vértebra cervical. Inicie o ROI no lado lateral do depo tecidual adiposo, evitando os músculos do pescoço ao redor do processo espinhoso da vértebra e criando uma borda apenas posterior à borda inferior da mandíbula.Agora, identifique o BAT na região dorsocerúrica, incluindo cuidadosamente tecido adiposo subcutâneo apenas onde a atividade metabólica ocorre. Para identificar o BAT na região supraclavicular, comece desenhando o ROI na lateral mais superficial, perto da região bat altamente ativa. Para identificação do BAT na região axilar, selecione BAT perto de onde o braço começa a se separar do tronco, mas evita costelas e pulmões.Para identificar o morcego na região mediastinal, selecione BAT onde o esterno começa a aparecer no início do T2, perto da região mais anterior da cavidade torácica do indivíduo e continue os ROIs inferiormente até o final do processo xifoide. Identifique o BAT na região paraspinal desenhando ROIs ao redor dos BATs ao redor do corpo, não o processo espinhoso da vértebra. Por fim, identifique o BAT na região abdominal inferior ao T12, rastreando a gordura ativa diretamente ao redor dos rins até que a atividade metabólica não esteja mais presente.Gere uma máscara BAT no editor de ROI de gordura marrom selecionando a guia da máscara e pressione, faça PET mascarado. Feche o visualizador PET-CT, mas deixe as caixas individuais abertas. Em seguida, reabra uma nova janela de visualização PET-CT.Selecione as seguintes caixas de seleção na caixa de diálogo que aparece. O conjunto ct e o último conjunto PET. Altere a visão das imagens PET-CT para sagitar e comece a desenhar todos os ROIs para análise em toda a região a partir da mesma fatia sagital.Em seguida, desenhe e rotule o ROI cervical começando na parte superior do C3 e estendendo o ROI para C7, desenhando uma linha sob o corpo de C7 antes de fechar o ROI. Agora, desenhe e rotule o ROI supraclavicular. Comece em C7, mas não inclua o corpo das vértebras torácicas enquanto estende o ROI para T3. Em seguida, estender a fronteira esquerda do ROI até o topo do manúbrio do esterno.Para desenhar e rotular o ROI axilar, comece em T3, mas não inclua o corpo das vértebras torácicas enquanto estende o ROI para T7. Em seguida, estenda a borda esquerda do ROI pouco antes do corpo do esterno. Desenhe e rotule o ROI mediastinal abrangendo todo o esterno dentro de um único ROI. Em seguida, desenhe e rotule o ROI paraspinal, começando em T1, incluindo todas as vértebras torácicas dentro do ROI.Desenhe e rotule o ROI abdominal começando na parte superior da L1 e inclua qualquer BAT que não tenha sido contabilizado em nenhuma das regiões anteriores dentro do ROI abdominal. Por fim, desenhe e rotule o ROI dorsocervical. Inclua a região de gordura subcutânea dorsal perto da cervical e superior da região paraspinal.Foi aqui que o corpo do sujeito fez contato com a cama de varredura. Confira mostrar tudo para exibir os ROIs de todas as regiões. Agora, alinhe todos os ROIs para evitar sobreposição ou subestimação.Posicione o perímetro de ROIs adjacentes entre si para que nenhum BAT seja incluído em duas regiões e que nenhum BAT esteja faltando em todas as regiões. Para evitar falsos positivos na quantificação do MORCEGO, pet, ct e informações anatômicas devem ser considerados ao desenhar ROIs. Várias regiões comuns para incluir e evitar ao quantificar o BAT de corpo inteiro em indivíduos estimulados a frio são mostrados, como BAT cervical metabolicamente ativo versus glândulas salivares, cordas vocais e tireoide.Além disso, o BAT supraclavicular deve ser incluído, enquanto o músculo tremendo perto das bordas do ar e do tecido sólido deve ser evitado. Finalmente, ao incluir o BAT abdominal, evite os calyces dos rins. Depois que os ROIs de cada fatia axial são compilados, os depósitos BAT podem ser segmentados no plano sagital para examinar diferenças intra, inter, individuais na ativação regional do BAT.As regiões aqui mostradas incluem cervical, supraclavicular, axilary, mediastinal, paraspinal, abdominal e dorsocerviical. A imagem composta com todas as regiões também é mostrada. É importante usar órgãos e estruturas identificáveis dentro do quadro de imagem para entender sua localização no corpo e determinar se uma estrutura é realmente gordura marrom.Em última análise, esperamos desenvolver um método automatizado usando deep learning ou metodologia de IA. Criar um atlas detalhado de gordura marrom é essencial para garantir que o método automatizado esteja identificando o BAT. Usando este método de processamento de imagem, desenvolvemos um mapa quantitativo e não invasivo do tecido adiposo marrom humano.Com este método, os pesquisadores podem fazer comparações mais abrangentes do BAT funcitonal em humanos.

whole-body-regional-quantification-active-human-brown-adipose-tissue

Research

JoVE Journal

Medicine

Medicina

Um método de imagiologia funcional do rato tecido adiposo castanho (BAT), que é descrito no frio estimulada a captação de 18F-fluorodeoxiglicose (FDG) em BAT é avaliada de forma não invasiva com um protocolo padronizado micro-PET/CT. Este método é robusto e sensível para detectar diferenças nas atividades da BAT em modelos do rato.

Imagem Funcional de gordura marrom em ratos com FDG micro-PET/CT

Neste relatório em vídeo, mostramos a aplicação da Cerenkov Luminescence Imaging (CLI) para tecido adiposo marrom interescapular em camundongos sob condições ativadas e deprimidas.

Cerenkov luminescência imagem de Interscapular Brown tecido adiposo

O método aqui apresentado utiliza 18 F-Fluorodeoxyglucose (18 F-FDG) tomografia por emissão de pósitrons / tomografia computadorizada (PET-CT) e água gordura separada ressonância magnética (MRI), cada digitalizada seguinte 2 exposição hr para termoneutro (24 ° C ) e condições de frio (17 ° C), a fim de mapear tecido adiposo castanho (BAT) em seres humanos adultos.

Brown Human Tissue adiposo Depots automaticamente segmentada por Positron Emission Tomography / Tomografia Computadorizada e registrado ressonância magnética

Imagem funcional e quantitação de depósitos de adiposos termogênicos em camundongos usando uma abordagem baseada em imagens micro-PET/MR.

Visualização e Quantificação de Tecidos Adiposos Marrons e Bege em Camundongos usando [18F]FDG Micro-PET/MR Imaging

Aqui, apresentamos um protocolo para quantificar o significado fisiológico do impacto da atividade do tecido adiposo marrom (BAT) no metabolismo humano. Isto é conseguido combinando carga de carboidratos e calorimetria indireta com medidas de mudanças supraclaviculares de temperatura. Esta nova abordagem pode ajudar a desenvolver um alvo farmacológico para a termogênese BAT em humanos.

Usando uma combinação de calorimetria indireta, termografia infravermelha e níveis de glicose no sangue para medir a termogênese do tecido adiposo marrom em humanos

Aqui, apresentamos um protocolo para medir a atividade do tecido adiposo marrom após uma refeição em humanos e animais de laboratório.

Termografia infravermelha para detecção de alterações na atividade do tecido adiposo marrom

Há uma grande necessidade de identificar aterosclerose não-invasiva, e aqui buscamos demonstrar como FDG-PET/TC pode ser usado para detectar e quantificar a atividade da placa aterosclerótica e inflamação vascular.

A quantificação da atividade da placa aterosclerótica e Inflamação Vascular utilizando [18-F] Positron fluorodesoxiglicose Tomografia por Emissão / tomografia computadorizada (FDG-PET/TC)

Um método de enumeração de células CD4, o α-teste, é descrito que utiliza saliva total para fornecer contagens de CD4 rápidos e precisos. As α-teste tostões custos e elimina a necessidade de formação técnica, reagentes caros, tais como anticorpos monoclonais, instrumentação, refrigeração, transporte de amostras, bem como coleta e manuseio de sangue.

O α-teste: Rapid livre de células CD4 enumeração Utilizando saliva total

Apresentamos um modelo de transplante renal de ratos para não-invasiva avaliar a rejeição do enxerto aguda usando tomografia por emissão de pósitrons com 18F-fluorodeoxyglucose.

Imagem não invasivo de rejeição do enxerto aguda após Rat Transplante Renal Usando<sup&gt; 18</sup&gt; F-FDG PET

Os danos cerebrais resultantes da isquemia cerebral podem ser visualizados de forma não invasiva e estudados em ratos usando tomografia pré-clínica por emissão de pósitrons acoplada à sonda radioativa injetável, 18F-fluorodesoxiglicose. Além disso, o uso de ferramentas de software modernas que incluem modelos cerebrais de volume de interesse (VOI) aumenta drasticamente as informações quantitativas obtidas nesses estudos.

Imagem não invasivo e Análise de Isquemia Cerebral em Ratos de Vida Usando Positron Emission Tomography com<sup&gt; 18</sup&gt; F-FDG

Aprenda a quantificar tecido adiposo marrom ativo em humanos usando PET-CT com 18F-FDG. Este método reduz falsos positivos e fornece orientação anatômica detalhada para identificação precisa em múltiplas regiões corporais.

Todo o corpo e quantificação Regional de ativo humano marrom tecido adiposo usando ¹⁸F-FDG PET-CT

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